2020年3月11日凌晨1时38许，位于东莞市桥头镇桥东路南五街66号的嘉健包装(东莞)有限公司印后加工部手啤区发生一起机械伤害事故，事故共造成1人死亡。为进一步查明事故原因，明确事故责任，吸取事故教训，做好事故善后工作，根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定及《关于生产安全事故调查处理工作有关问题的通知》（东府办函〔2014〕413号）精神，2020年3月13日，市政府成立了由桥头镇人民政府、监察室、总工会、政法办、公安分局、人社分局、应急管理分局等单位派员参加的桥头镇“3·11”一般机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证，查清了事故发生经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位、责任人员的处理建议，并针对事故原因及暴露的突出问题，提出了事故相关防范措施，现将有关情况报告如下：

一、事故单位及相关人员基本情况

嘉健包装(东莞)有限公司，统一社会信用代码：3CF105，注册资本：陆佰万元人民币，类型：有限责任公司（台港澳法人独资），成立日期：2018年08月02日，营业期限：2018年08月02日至2048年08月02日，法定代表人：马伟武，住所：广东省东莞市桥头镇桥东路南五街66号3栋102室、4栋101室、201室，经营范围：生产和销售纸质包装制品；从事纸质包装产品的批发；货物或技术进出口（国家禁止或涉及行政审批的货物和技术进出口除外）；设立研发机构，研究和开发纸质包装产品。公司员工32人，实际主要负责人为贝宇。

1、马伟武，男，汉族，中国香港人，1944年7月24日出生，港澳通行证号码：，嘉健包装(东莞)有限公司法定代表人，任董事长一职，主要负责公司的业务拓展，常驻香港。

2、贝宇，男，汉族，广东省惠州人，1975年6月5日出生，身份证号码：，嘉健包装(东莞)有限公司行政经理，负责公司日常管理工作，通过该公司的任命文件及组织框架证实，贝宇是公司的实际主要负责人。

3、王观南，男，汉族，江西赣州人，1991年12月11日出生，身份证号码：，嘉健包装(东莞)有限公司印后加工部-啤机机长，该起事故的死者。

4、曾祥涛，男，汉族，广西贺州市人，1985年8月24日出生，身份证号码：，嘉健包装(东莞)有限公司啤机主管，同时为王观南上级主管。

5、张前波，男，汉族，重庆市梁平县人，1985年1月12日出生，身份证号码：，嘉健包装(东莞)有限公司手啤机长，事故发生时，在王观南斜后方作业，是事故第一目击者。

（三）发生事故设备情况

涉事设备公司编号为LKP-501号平压压痕切线机（俗称“啤机”），该设备由力嘉集团于2007年在深圳购入，2018年8月随厂搬至东莞后，分发给嘉健包装(东莞)有限公司生产使用；事故设备型号：PYQ 101D；产品编号：K98-83；生产厂家：上海亚华机械印刷有限公司，出厂时间：1998年8月，规格：mm。设备工作台打开最大角度时，外侧工作台距离地面高度为1.02m，工作台合拢时最高点距离地面高度为1.27m。

事故发生地点位于东莞市桥头镇桥东路南五街66号嘉健包装(东莞)有限公司生产车间二楼手啤区，生产车间作业环境照明充足，无其他异常情况，事故设备左侧墙壁上方设有监控。

涉事设备公司编号为LKP-501号平压压痕切线机，该设备配有脚踏开关（脚刹）一个（设置在地面上）、黑色防护杆一个（啤机机台前面，防止手被夹住）、黄色防护杆一个（啤机上面合拢处）及红色急停开关两个（机台左右侧各一个）等安全防护及紧急制动装置，另操作杆上设有停止键。涉事设备旁贴有作业指导书、机器保养卡、生产单/内核表、机械设备仪器日常保养记录表、安全记录及安全警示标志等。涉事设备设置有独立电源开关箱，配有漏电保护开关；设备上多处张贴有安全警示标志等（见图1、2）。

图2：事故设备旁张贴的资料

事故发生时，该设备操作杆“压切”键被白色胶带缠压（见图3）。

图3：涉事设备操纵杆“压切”键被白色胶带缠压

事故调查组调查人员对事故设备进行测试，正常操作时，设备运转正常；当操作杆“压切”键缠压情况时，设备可一直处在自动运转状态，红色急停开关可切断设备电源，起到紧急停止作用，脚踏开关只有在踩踏时可暂时停止设备运转，但设备一直处于待运转状态，松开脚踏开关后，设备重新启动运转。

二、事故发生经过和事故救援情况

事故调查组通过查看监控录像、事后现场勘察和相关人员的调查询问基本还原事故发生经过：

事故发生当日，王观南于2020年3月10日20时00分开始上班操作编号LKP-501号平压压痕切线机压切胶片，00时00分至3月11日1时30分王观南休息吃夜宵，1时30分重新开始上岗操作平压压痕切线机压压切胶片。工作至1时38分52秒时，王观南发现被压胶片滑落至切线机机台里面，王观南用右脚踩踏脚踏开关，将设备暂时停止运转（此时切线机操作杆“压切”键被胶带缠压，设备处于待运转状态），然后探身进入机台内拿胶片，同时抬起右脚松开脚踏开关，平压压痕切线机突然启动合拢，将王观南头部和上半身被平压压痕切线机反复挤压四次后，停止运转。随后，在王观南斜后方工作的张前波听到背后平压压痕切线机方向有异响，马上跑到现场，看到王观南已经被机器夹住，于是张前波呼喊身边的同事帮忙切断设备电源，并跑到车间办公室向车间主管曾祥涛报告。曾祥涛接报后，马上跑到事故现场查看情况，并拨打120和119等报警求助，等待救援。随后企业相关负责人及相关职能部门赶到现场。2时05分，桥头医院救护车到达事故现场，经救护人员现场检查，王观南已无生命体征。

（二）救援及现场处置情况

2020年3月11日2时00分，消防大队到达事故现场；2时05分，救护车到达事故现场，经救护人员现场检查，王观南已无生命体征；2时47分，桥头应急管理分局接到事故报告后，值班人员立即赶赴现场，了解情况后及时向上级报告事故信息。同时对事故现场进行封闭处理，保护事故现场的同时避免二次事故发生。

（三）善后处置工作开展情况

事故发生后，事故调查组督促嘉健包装(东莞)有限公司全力做好死者家属安抚工作，该公司也积极与死者家属沟通协商善后事宜，并于2020年3月14日与死者家属签订了赔偿协议，事故善后工作得到了妥善处理,没有出现由此引发的社会不稳定因素。

经评估，本次事故应急处置及时、有效。

三、事故伤亡情况及直接经济损失

事故共造成1人死亡，死者情况如下：

王观南，男，汉族、28岁，身份证号： ，住址：江西省赣州市于都县仙下乡乱石村大屋组19号。《居民死亡医学证明（推断）书》载明直接死亡原因为重度颅脑损伤。

经统计，事故造成直接经济损失约162万元人民币。

四、事故发生的原因和事故性质

按照生产安全事故调查处理“四不放过”原则，为进一步查明事故的原因、性质和类型，事故调查组进行了大量的调查询问及取证工作，对事故现场及设备进行详细的内外围反复勘查，收集和掌握了大量的第一手材料，查清了事故原因和性质。

1、根据《机械安全 安全防护的实施准则》（GB/T）第3.34条：“压敏边 用于感测人体或人体部位发生接触的机械致动断开类安全装置...”；第8.5.2.3条：“压敏边的有效敏感区应牢固安装在固定或运动的物体上以便能探测到出现在危险区的人员并启动停机指令。”该公司共有平痕压痕切线机20台，对比编号LKP-501号平压压痕切线机与该公司其他19台同类型设备，调查人员发现LKP-501号平压压痕切线机下侧机台只有黑色防护杆（见图1），缺少安全装置设备压敏边（即俗称“胸刹”，见图4）。

图4：其他19台同类型平压压痕切线机均有压敏边（胸刹），当人体

压到压敏边时，设备可停止运转

2、根据嘉健包装（东莞）有限公司制定的《啤机安全操作规程》第2.4条：“生产过程中，操作员应身体与机器保持一定的距离，并集中精力、眼疾手快。”第2.5条：“作业过程中发现异常情况需要清理及调整时，先踩脚踏开关停机，再按急停开关切断电源，方可进行清理作业。”事故发生时，平压压痕切线机操作杆“压切”键被缠压，致使设备一直处在自动运转状态。当王观南发现被压胶片滑落至切线机机台里面，王观南用右脚踩踏脚踏开关，将设备暂时停止运转，然后探身进入机台内拿胶片，同时抬起右脚松开脚踏开关，但未按操作规程按急停开关切断电源，属违章作业行为。

根据上述技术分析，涉事编号LKP-501号平压压痕切线机安全设备的安装、使用不符合国家标准；王观南缠压操作杆“压切”键，致使设备一直处在自动运转状态，且发现异常时，未按操作规程处理，违反安全操作规程。

（二） 事故发生原因

王观南违反安全操作规程，用胶带缠压平压压痕切线机操作杆上压切键，且在未断开设备电源下，用右脚踩踏脚踏开关暂时停止平压压痕切线机运转，探身进机台后，又抬起右脚松开脚踏开关，导致平压压痕切线机重新启动合拢，挤压王观南头部及上身致其死亡。

（1）嘉健包装(东莞)有限公司安全管理不到位，对王观南缠压事故设备平压压痕切线机操作杆上压切键这一隐患，未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患。

（2）嘉健包装(东莞)有限公司未督促王观南严格执行本单位的安全操作规程。

（3）嘉健包装(东莞)有限公司事故平压压痕切线机缺少必要的安全防护装置，安全设备的安装、使用不符合国家标准。

（三）相关单位及个人履职情况

1、嘉健包装(东莞)有限公司，经查阅该公司安全生产管理档案发现，该公司有对公司员工王观南的安全培训教育记录，并张贴了啤机安全操作规程在事故车间，有进行事故隐患排查治理工作，但该公司未及时发现王观南缠压事故设备平压压痕切线机操作杆上的压切键这一隐患，未采取有效的技术、管理措施，未及时消除事故隐患；未做到督促王观南严格执行本单位的安全操作规程；且事故平压压痕切线机缺少必要的安全防护装置，安全设备的安装、使用不符合国家标准。

2、贝宇，作为嘉健包装(东莞)有限公司的实际主要负责人，有建立、健全该单位安全生产责任制；有组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；有组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；有保证本单位安全生产投入的有效实施；有督促、检查本单位的安全生产工作；有组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案。

3、嘉健包装(东莞)有限公司为规模以下企业，为桥头镇桥光实业有限公司安全办管辖，由安全办负责日常巡查、安全监督等工作。经调查，2019年1月1日至2020年3月10日期间，桥光实业有限公司公司安全办对事故发生单位进行了5次巡查，并要求企业对检查发现的问题进行整改，落实了日常监管职责，且事故发生后桥光实业有限公司安全办能及时到达现场协助救援，发挥了属地管理的救援优势，对救援提供了帮助。

经事故调查组调查认定：桥头镇“3·11”一般机械伤害事故是一起一般生产安全责任事故。

五、事故责任认定及处理建议

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定，建议对桥头镇“3·11”一般机械伤害事故有关责任单位、责任人作如下责任认定和处理：

1、王观南违反安全操作规程进行违章作业，导致发生机械伤害事故，其对本起事故的发生负有责任。鉴于其在事故中死亡，建议不再追究其责任。

2、嘉健包装(东莞)有限公司安全管理不到位，对事故设备平压压痕切线机操作杆上的压切键被胶带缠压这一隐患，未采取有效的技术、管理措施，未及时发现并消除事故隐患；未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程；且事故平压压痕切线机缺少必要的安全防护装置，安全设备的安装、使用不符合国家标准，导致事故发生，对本起事故负有责任。根据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》的相关规定，建议由应急管理部门对其进行行政处罚。

事故涉及其他法律责任，如其他当事方是否构成民事侵权等责任，建议当事各方通过其他法律途径解决。

六、事故防范和整改措施

此次事故发生，反映出了事故单位安全管理不到位，未严格执行隐患排查治理制度，未采取有效技术和管理措施，及时消除事故隐患；安全设备的安装、使用不符合国家标准；未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，缺乏有效管理，最终导致事故的发生。为吸取事故教训，加强安全生产工作，提出以下工作建议，以避免和减少生产安全事故发生：

（一）严格落实安全生产主体责任，汲取事故教训

事故单位应深刻汲取本次事故教训，严格遵守有关法律法规，加大对从业人员安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，健全事故隐患排查治理制度，如实记录事故隐患排查治理工作，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，应对企业内的机械设备安装必要的防护装置，防止同类型的事故发生。

（二）加大事故警示力度，深化预防事故发生

行业主管部门应当加强防机械伤害的相关宣传工作，充分利用双微平台、报刊、电视、安全宣传刊物门户网站进行事故警示，定期开展对企业安全生产宣教会议，深化预防同类型事故发生，针对辖区事故特点以及风险隐患，集中开展重点企业安全警示，通过向企业发送整改通知、短信平台、微信推送、通报事故情况及案例等方式开展对企业安全警示提示。

（三）提升业务知识能力，加强辖区监管力度

行业主管部门应定期开展安全生产培训，提升从业人员对安全设备的安装、使用等方面知识，加强排查辖区内涉及生产、使用数控机床的企业，发现不符合国家标准或行业标准的机械设备，按要求责令整改，加强监管力度，覆盖全镇企业，消除机械隐患，防范和杜绝生产安全事故的发生。

桥头镇“3·11”一般机械伤害事故调查组