李彦闯 董杰 陆阳 丁振平& 付强& 王强
秦皇岛市山海关中铁山桥集团医院(河北 秦皇岛066200)
【摘要】 目的&& 探讨胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植和供区的动脉重建术式。& 方法& 以健侧小腿内侧作供区，以胫后动脉为蒂，切取游离皮瓣修复创面，皮瓣供区利用胫后静脉，用&胫后静脉移植&的简单方法重建胫后动脉。 结果& 43位病人采用了胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植和这种动脉重建术式，全部皮瓣成活。无1例出现术后血管危象而再次手术，皮瓣外观及感觉良好，供侧肢体行走不受影响。 结论& 胫后动脉游离皮瓣的血管粗大，吻合通畅成活质量可靠；&胫后静脉移植&技术重建动脉降低了供区损失，具有良好的运用价值。
【关键词】& 胫后动脉& 小腿内侧皮瓣 胫后静脉移植
［中图分类号］R622&&&&&&& ［文献标识码］A&&&&&&& ［文章编号］(6-02&
&&&&&&& 胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植运用较少的原因是失去了一条小腿的主要供血动脉［１］。而利用皮瓣内的胫后静脉重建供区动脉，则弥补了该缺陷。由于小腿内侧皮瓣供区为非负重区，较为隐蔽，切取该皮瓣对小腿功能无明显影响［２］。自2004年2月&2008年3月我们应用该皮瓣修复四肢各种皮肤缺损43例，均成活，术后效果满意。
&&&&&&& 1 资料与方法
&&&&&&& 1.1& 一般资料
　　本组43例，男21例，女22例；年龄15-48岁，平均32岁。伤情上肢皮肤组织缺损12例，下肢皮肤组织缺损31例，皮肤缺损面积为5.0cm&6.0cm&30.0cm&15.0cm。全部病例均在清创术后5-7天行胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣覆盖创面并同时利用&胫后静脉移植&技术重建供区动脉。
&&&&&&& 1.2& 手术方法
　　按常规对受区创面清创并解剖受区动、静脉血管。
&&&&&&& 1.2.1 利用艾伦试验（ Allen&s test）确定供体远端血液供应情况。
&&&&&&& 1.2.2 皮瓣设计：以胫骨内侧髁中点与内踝与跟腱中点的连线为轴心线，以多普勒定位穿支穿出点并标记，依创面大小设计皮瓣，皮瓣范围较受区大约1cm&2cm。
&&&&&&& 1.2.3 皮瓣切取于皮瓣后缘做切口，达深筋膜下，并将深筋膜与皮肤临时固定，从深筋膜下向前掀起达内侧肌间隔，沿穿支解剖至胫后动脉干蒂，显露出足够长的血管蒂。用血管夹阻断胫后动脉血流，观察足部血液循环良好后，再切断血管蒂。皮瓣内携带胫后静脉及隐神经。供区用中厚皮片覆盖。
&&&&&&& 1.2.4 受区皮瓣吻合及供区动脉重建将皮瓣内胫后动脉及伴行静脉与受区知名动脉及伴行静脉端端吻合或端侧吻合，胫后静脉与受区知名静脉吻合，隐神经与受区皮神经端端吻合，重建皮瓣血运及感觉。于皮瓣供区切取等同血管蒂长度的胫后静脉翻转180&重建供区胫后动脉。
&&&&&&& 2& 术后处理
&&&&&&& 术后按显微外科手术常规方法处理。
&&&&&&& 3 结果
　　术后43例皮瓣顺利成活。供、受区均I期愈合。术后随诊6个月至3年，皮瓣外形良好，肤色与受区接近，痛觉及深触觉存在，小腿留有瘢痕，但下肢功能无影响。供肢Allen&s test阴性。
&&&&&&& 患者男，41岁，因右手腕背部被货物挤压后致右手腕背部约9.0cm&10.0cm大小皮肤缺损，25指伸指肌腱外露，清创术后5天，在全身麻醉下行胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植。皮瓣切取10.0cm&12.0cm。术中将胫后动脉蒂与桡动脉、桡静脉吻合，胫后静脉与头静脉吻合，皮瓣内隐神经与桡神经吻合，利用&胫后静脉移植&技术重建供肢胫后动脉。术后皮瓣血运良好，供、受区创面全部期I愈合。两周拆线。术后6个月随访，皮瓣外形良好，感觉恢复支S3，手及供肢功能满意。
　　患者男，37岁，机器损伤左足至左足大面积皮肤缺损并伸趾肌腱部分缺损，跖骨多处骨折。一期行骨折内固定，术后10天二期切取右侧胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植胫后静脉移植技术重建供区动脉。术中切取跖肌腱移植修复伸趾肌腱，以皮瓣内胫后动脉蒂与受区胫前动脉及伴行静脉吻合，皮瓣内胫后静脉与受区胫后静脉吻合，皮瓣内隐神经与受区腓浅神经吻合，&胫后静脉移植&技术重建右侧胫后动脉。术后皮瓣血运良好，2周创面愈合。术后3年随访，皮瓣外形、感觉良好，双下肢功能满意。
&&&&&&& 4 讨论
&&&&&&& 4.1 胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣的优点：
&&&&&&& 4.1.1 血管口径大，通畅率高，三条大静脉有利于血液回流；
&&&&&&& 4.1.2 皮瓣可切取范围大,临床应用最大面积可达30.0cm&15.0
&&&&&&& 4.1.3 血管行径固定,切取容易；
&&&&&&& 4.1.4 移植血管与供区血管口径匹配，血管吻合操作简单；5血液循环呈生理性，创面恢复较快。
&&&&&&& 4.2 手术注意事项：术前小腿动脉评估是至关重要的，Allen&s test及多普勒检查是必须的。假如没有足够的侧支血供，胫后动脉的切取是禁忌的，否则一旦动脉重建失败，可能导致足部坏死。切取皮瓣时，由于皮动脉口径及分布不恒定，手术时需根据具体情况调整胫后动、静脉及胫后静脉切断的平面。约8％个体胫后动脉缺如，值得注意［３］。
&&&&&&& 结论
&&&&&&& 胫后动脉为蒂的小腿内侧皮瓣游离移植及&胫后静脉移植&技术的供区动脉重建具有低风险、易操作、切取范围大、感觉恢复好，供区损伤小的优点。我们认为只要选择合适，该术式不失为一种有效的修复皮肤组织缺损的方法。
［１］郑文忠，吴珊棚，林其仁，等.小腿内侧岛状皮瓣修复足踝部软组织缺损.中华显微外科杂志，-26.
［2］张世民，徐达传，顾玉东.穿支皮瓣.中国临床解剖学杂志.&35.
［3］蔡锦方，丁自海，陈中伟，主编.显微足外科学.济南：山东科学技术出版社，
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手指皮瓣移植术后注意事项
健康咨询描述：
右手食指第一关节缺失。经交腹皮瓣术3周后断蒂,应注意哪些事项?应做哪些恢复训练?2,多长时间可以吸烟喝酒,吸烟和喝酒分别对环指末节新长上的皮瓣有什么影响?现在断蒂手术后1周,皮瓣较手指发黑,请问多长时间能和手指颜色相近?4,皮瓣现在无感觉,请问多长时间可以恢复感觉?神经能否从新长上末节?&
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&&&&&&病情分析：&&&&&&腹部带蒂皮瓣，因为腹部皮肤的细胞和手部组织不一样，使皮瓣容易肥厚，颜色发重，长毛发，感觉比较迟钝，恢复正常的机会不大。&&&&&&指导意见：&&&&&&术后禁烟酒，患肢保暖，一般禁烟酒时间是4-6周，以免血管痉挛，导致坏死。皮瓣颜色及感觉的恢复，时间很长，需要好几年，甚至不能恢复。
&&&&&&以上是对“手指皮瓣移植术后注意事项”这个问题的建议，希望对您有帮助，祝您健康！
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(足母)趾腓侧皮瓣在前足微小创面的应用
发布时间： 14:14:48
来源：创新医学网编辑部
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　　前足外伤、溃疡或肿瘤切除后的小面积皮肤缺损临床常见。对于这种缺损术中常无法直接拉拢缝合，或即使勉强拉拢缝合也会造成前足或足趾畸形，影响足的负重和行走功能。另外，由于这类缺损常伴有骨、关节、肌腿外露，所以无法采用植皮的方法进行治疗，一般多采用皮瓣修复。　　目前，临床常用的皮瓣修复方法很多，包括局部转移皮瓣交腿皮瓣、逆行足底内侧皮瓣4-5伙逆行拓底皮瓣、逆行附外侧皮瓣侧等，但各种皮瓣均存在不足之处。采用局部转移皮瓣时，供区需要植皮;采用交腿皮瓣时，肢体需要制动较长时间，体位受限制，影响生活质量，且需要二期手术断蒂;采用逆行足底内侧皮瓣和逆行踢底皮瓣时一，虽然转移方便，皮瓣组织结构与前足坏底皮肤相近、耐磨、质量好，但皮瓣切取后，拓底会留有瘫痕，供区感觉恢复差，且如切口设计不合适，会造成断底疼痛;采用逆行跄外侧皮瓣时，转移距离较远，切口长，创伤大，足部牺牲大，且常有血管解剖变异，手术技术难度高，虽然转移皮瓣可以带足背外侧皮神经，但皮瓣不耐磨。另外，采用各种游离皮瓣8修复时，操作复杂，显微外科技术要求高，供区感觉恢复差。而姆趾排侧皮瓣的血供来自于姆趾排侧趾底动脉，神经为踢趾肺侧趾底神经，解剖恒定，切取方便，研究回le-h}分析采用姆趾排侧皮瓣治疗12例前足微小创面患者资料，日的是:(1)探索前足伴骨·、关节或肌键外露微小创面皮肤缺损修复的新方法，(2)总结该方法的适应证、疗效及特点。　　一、一般资料　　2003年9月至2012年6月，采用踢趾胖侧皮瓣顺行转移修复12例前足微小面积皮肤缺损患者，男9例，女3例;年龄1955岁，平均27岁;左侧4例，右侧8例;姆趾背侧3例，断侧9例;均伴骨、关节或肌健外露，且无法直接缝合。创面类型:外伤4例，而_管瘤3例，黑痣1例，溃疡2例，癖痕2例。皮肤缺损面积为1.3cmx0.5cm}2.5cmx2.0切取皮瓣面积为1.5cmx0.8cm}3.0cmx1.5cm(表1)0所有患者皮肤缺损均一期修复)。　　二、手术方法持续硬膜外阻滞麻醉后，患者取平卧位，下肢上气性止血带。　　(一)受区处理　　外伤伤口应彻底清创，如有骨折、肌键断裂可一期修复。肿瘤及溃疡均需要彻底切除，肿瘤切除后送检病理，保证切缘及基底无肿瘤细胞;溃疡应切至正常组织，并做细菌培养。　　(二)供区处理　　山于第一踢背动脉在第一拓骨的近端起自足背动脉，在趾蹼处与第一环底动脉汇合，然后发出姆趾排侧趾底动脉和第二趾胫侧趾底动脉(图la)，所以术前应常规使用多普勒检测足背动脉、第一踢背动脉和姆趾胖侧动脉血流情况。如姆趾排侧动脉缺如，则不能采用此术式;如第一踢背动脉缺如，则切取皮瓣近端不应超过姆横动脉。根据受区形状、大小和缺损的位置，在姆趾胖侧设计皮瓣(图1b)。由于本组病例均是前足微小创面，且前足皮肤有柔韧性，较松弛，所以设计皮瓣宽度较受区创面宽度稍大或一致。　　在第一趾蹼处纵行向远端切开至姆趾末端，切开皮肤及皮下组织后，将皮肤向拓侧牵拉，显露姆趾胖侧趾底动脉及其伴行的神经，紧贴趾骨游离皮瓣，使血管、神经包含在皮瓣内;继续切开皮肤，由姆趾末端沿趾底向近端切开至趾蹼处，完成皮瓣游离(图lc)。如果游离的皮瓣足够转移至皮肤缺损处，则无须切断姆横动脉;否则应切断并结扎姆横动脉。本组2例血管瘤患者因缺损位置较远，皮瓣血管蒂长度不足，故切断并结扎姆横动脉，以&}底动脉为蒂转移修复足底创面。需要说明的是，由于皮瓣回流靠伴行静脉，所以浅静脉一般无须解剖。　　(三)皮瓣转移修复　　皮瓣由供区转移至受区，观察皮瓣血运良好后，直接与受区皮肤缝合。由于本组病例均为小面积皮肤缺损，切取的供区皮瓣宽度均在1.5cm以内，所以供区皮肤均可直接缝合(图1d)。包扎伤口，注意应暴露皮瓣区域，以观察血运;石膏托外固定。　　三、术后处理　　术后卧床，抬高患肢、持续灯烤1周。使用抗生素抗感染，低分子右旋糖普抗凝，婴粟碱抗痉挛治疗。观察皮瓣血运，如出现血管危象则及时处理。术后2周拆线，拆除石膏托，解除足部制动，开始行足趾伸屈功能锻炼。一般3周下地负重行走。　　四、疗效评价　　根据张浩等”制定的疗效满意度评分方法，通过五个方面对术后的疗效进行评价，包括皮瓣愈合、皮瓣感觉、皮瓣形态、供区瘫痕、负重行走感受。其中优为2分，良为1分，可为0分，差为一1分;累加计算总分值，5一10表示满意，0}4分表示一般，_1}_5分表示不满意。　　结果　　本组12例皮瓣术后全部成活，无一例发生皮缘坏死、感染及血管危象。伤口均一期愈合。本组9例患者获得随访，随访时问3一96个月，平均12个月。末次随访时皮瓣质地柔软，皮肤颜色正常，无磨损及破溃，均未行二期整形(图2}4)。由于皮瓣带姆趾胖侧神经，所以术后受区皮瓣感觉正常，两点辨别觉4一10mm本组1例患者术后皮瓣稍臃肿，因不影响行走和负重而末行皮瓣整形。　　供区皮肤直接缝合，切口愈合良好，目_因切口位于姆趾胖侧，即位于第一、二足趾蹼间，故瘫痕隐蔽另外，由于供区为非负重部位，所以未影响患者行走及负重功能。末次随访时，采用张浩等‘n疗效临床满意度评分，患者均对术后疗效表示满意。　　讨论　　一、手术操作注意事项　　术前应明确胫前及胫后动脉是否通畅。可采用多普勒探测$}1底动脉及拓背动脉走行及血管穿支的位置，穿出点一般在趾蹼处)创面应彻底清创，尤其是感染创面，对合并有骨髓炎的病例需要彻底清除死骨组织，为皮瓣的移植提供良好的创面。姆趾胖侧趾底动脉并不在趾底，而是在姆趾胖侧偏趾底的位置，伴行静脉比较细小，解#p}J时应仔细分离。神经、血管束应包含在皮瓣内，且皮瓣设计应合理，长宽可以与创面大小一致;一般皮瓣宽度在1.5cm以内时创面常能直接缝合，故本组患者皮瓣宽度均未超过1.5cm。为减少踌底切口瘫痕，皮瓣远处转移时常通过皮下隧道转移，但应避免血管蒂牵拉、卡压和扭曲。包扎伤口时应暴露皮瓣区域，以观察血运。　　二、木术式的特点、疗效及适应证　　姆趾排侧皮瓣属于微小皮瓣，具有而_管恒定、血供充分、带感觉神经、切取方便、手术时间短等特点。另外，姆:胖侧皮肤与前足环底皮肤相近，具有质地优良、耐磨、供区部位隐蔽、底不留瘫痕、不影响负重、供区可以直接缝合、无需二期整形等优点。同时囚皮瓣多顺行转移，且其内含有姆趾胖侧趾神经，故术后皮瓣感觉止常，利于功能的恢复。　　本组9例患者末次随访时，皮瓣质地柔软，皮肤颜色常，无磨损及破溃，两点辨别觉4一10mtn，供区皮肤直接缝合，切口愈合良好，未影响患者行走及负重功能，患者均对术后疗效表示满意。　　需要说明的是，姆趾排侧皮瓣较小，宽度一般不超过1.5cm。当缺损宽度稍&&1.5cm时，由于足部皮肤柔韧性较大，所以可通过挤压前足的内外侧增大横弓，以缩小皮肤缺损的宽度;本组1例血管瘤患者，切除病灶后皮肤缺损宽度为2cm，虽然勉强牵拉也能直接缝合，但会出现第三趾骑跨在二、四趾上方，影响负重和行走，故我们切取一个宽度1.5cm。　　参考文献　　Amarante J,Martins A,Reis J. A distally based median plantar flap[J].Annals of Plastic Surgery,8-470.　　Bertilli JA,Duarte HE. The plantar marginal septum cutaneous island flap:a new flap in forefoot reconstruction[J].Plast Redonstr Surg,90-1395.　　Morris AM,Buchan AC. The place of the cross-leg flap in reconstructive surgery of the lower leg and foot:a review of 165 cases[J].Br J Plkast Surg,8-142.　　Masquelet AC,Romana MC. The medialis pedis flaps:a new fasciocutaneous flap[J].Plastic and Reconstructive Surgery,5-772.　　毛海蛟,史增元,尹维刚. 足内侧岛状皮瓣逆行转位修复足前部皮肤缺损的解剖与临床应用[J].中华骨科杂志,6-399.doi:10.3760/cma.j.issn.10.04.015.　　胡勇,王增涛,朱小雷. 带感觉神经的足背动脉蒂跗外侧动脉皮瓣修复前足缺损[J].中华显微外科杂志,-92.doi:10.3760/cma.j.issn.07.02.004.　　胡勇,王增涛,李淑媛. 跖底动脉皮瓣逆行转移修复(足母)趾皮肤缺损[J].中国微创外科杂志,5-808.doi:10.3969/j.issn.10.09.013.
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请问像这样的伤情能达到伤残等级吗？
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