去医院看病都知道有医疗保险、生孩子有生育保险，但是能报销多少，怎么计算的，你都知道吗？

门诊医疗费用的结付顺序和标准

参保职工年度内发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用（含定点药店配药，下同），按以下先后顺序划账：

先从个人账户划卡支付；

个人账户用完后，发生费用继续划卡，进入自负阶段，自负段分别为在职职工600元，退休人员300元；

超过自负段以上的门诊医疗费用，继续划卡由统筹基金支付，可报销医疗费用封顶3000元（含自负段），其中在职职工601-3000元，由统筹基金支付80%，个人自负20%；退休人员301-3000元，由统筹基金支付90%，个人自负10%；

超过3000元以上的门诊医疗费用，统筹基金不再支付，由参保人员个人自负。但经批准享受门诊特殊病种照顾或享受医疗救助的参保人员，可按相关规定，继续享受统筹照顾；

享受医疗救助人员的门诊起付线及个人自负部分在2000元以内的费用由医疗救助基金支付85%。

参保人员住院统筹起付标准根据医院等级分别设置：

（1）一级定点医院，起付标准为在职300元，退休200元；

（2）二级定点医院，起付标准为在职600元，退休400元；

（3）三级定点医院及转外地上级医院，起付标准为在职1000元，退休800元；

（4）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准实行补差结算；

（5）参保人员在一个年度内第二次住院起付线标准为首次的50%，第三次住院及以上统一为100元；

（6）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保人员在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。

超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例

（1）起付标准以上至2万元（含2万元）以下的，在职自负10%，退休自负5%；

（2）2万元以上5万元（含5万元）以下的，在职自负5%，退休自负2%；

超过起付标准超过5万元以上的住院费用的结付比例

参保人员住院时还要注意哪些事项

（1）参保人员住院时，先由个人预缴统筹基金起付标准和医疗费用中需要个人负担部分的预付金，出院时医院根据医保政策，按照病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算；

（2）参保人员必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担；

（3）参保人员住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行

特殊医疗和特殊检查政策规定纳入医疗保险结报

先由病人按规定自负20%，其余80%纳入医疗保险结报基数。

（1）各种内窥镜诊疗项目；

（2）彩色多勒普超声检查；

（4）磁共振扫描（MRI）；

（5）X线计算机体层扫描（CT）；

（6）单光子发射计算机断层扫描装置（SPECT）；

（7）核医学中的伽马照相、核素内照射；

（8）经血管介入诊疗；

（11）动态心电图、动态脑电图；

（13）其他单项价格在200元以上（含）的临床诊疗项目；

（14）3千元以上3万元以下国产（合资）人工组织器官和体内放置材料。

先由参保人员自负40%，其余60%纳入医疗保险结报基数：

（1）立体定向放射装置（X刀、Y刀）、超声聚焦刀；

（2）3千元以上3万元以下（封顶3万元）进口人工组织器官和体内放置材料。

哪些特殊医疗和特殊检查政策规定不纳入医疗保险结报

（1）正电子发射计算机断层显像（PET）；

（2）中子刀、快中子外照射；

（3）各类非功能性的修整术、矫形术、修补术、正畸术、再造术、修复术、矫正术等；

（4）各类美容、整容术；

（5）各类器官或组织移植器官源或组织源；

（6）保健型营养疗法、体疗、磁疗等辅助性诊疗项目；

（7）其他未纳入城镇职工基本医疗保险结报范围的医疗和检查项目。

受理部门：服务大厅工伤生育待遇支付科服务窗口

办理时限：每月1号—23号办理，节假日除外

参保女职工申领生育补贴

范围对象：昆山市行政区域内各类企业、个体工商户、民办非企业单位、不属于财政全额拨款的事业单位和社会团体、外地驻昆单位的女职工或女雇工，以及机关、全额拨款事业单位和社会团体中参加企业职工社会保险的女性工作人员，且生育前后单位需为其连续正常缴费生育保险满10个月（生育当月必须缴费）。

（包括正常顺产、头（臀）位顺产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用）

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；

（包括臀位助产、臀位牵引、胎头吸引、胎头旋转、产钳助产。含产程观察、阴道或肛门检查，胎心监测及脐带处理，会阴裂伤修补及侧切及住院医疗费用）

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；

（含剖宫产术及住院费，包括古典式、子宫下段及腹膜外剖宫取胎术的住院医疗费用）

另附：生育多胞胎的，每多生育一个婴儿，增加15天的生育津贴

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证（以上都需原件、复印件）；

1.需填写生育保险待遇申领表；

2. 《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录（以上都需原件、复印件）。

自然流产、药物流产及人工流产

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）、病历原件、结婚证（以上都需原件、复印件）。

中期门诊引产、中期住院引产

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）、病历原件、结婚证、住院需提供出院记录（以上都需原件、复印件）。

（含常规药品费及普通节育器费）

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）、住院需提供出院记录（以上都需原件、复印件）。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）（以上都需原件、复印件）。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）、住院请提供出院记录（以上都需原件、复印件）。

支付标准：男职工符合国家和省晚育规定享受护理假的，享受10天的生育津贴。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.若与其配偶同为我市生育保险参保职工，其护理假生育津贴由社保经办机构在审核女职工生育待遇时，直接拨付至男职工所在用人单位（批准再生育第二个孩子的除外）；若该职工配偶非我市生育保险参保职工，符合申领条件的男职工申报所需材料参照女职工生育申报所需材料。

实行输精管吻合手术的，费用补贴1200，享受14天的生育津贴。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.医事证明、发票（收原件）、住院请提供出院记录（以上都需原件、复印件）。

参保男职工未就业配偶生育

享受生育的医疗费用，见下表：

职工未就业配偶参加城镇居民基本医疗保险或者新型农村合作医疗的，应当按照城镇居民基本医疗保险。新型农村合作医疗和农村孕产妇住院分娩补助政策享受相关医疗待遇，生育保险基金不再支付其生育的医疗费用待遇。

流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。

1、需填写生育保险待遇申领表；

2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生 育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、结婚证，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。

医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部 门出具的符合生育政策证明材料、病历、住院请提供出院记录，另由男职工填写配偶无工作、无收入的情况说明（以上都需原件、复印件）。

失业女职工领取失业金期间生育

流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。

1、需填写生育保险待遇申领表；

2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。

医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或 计生部门出具的符合生育政策证明材料、病历、本人身份证、住院请提供出院记录，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。

流产仅限因生育引起的流产，计划生育的医疗费用不予支付。

1、需填写生育保险待遇申领表；

2、正常生育另需：出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。

医事证明、发票（收原件）、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或 计生部门出具的符合生育政策证明材料、病历、结婚证、本人身份证、住院请提供出院记录，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。

1.需填写生育保险待遇申领表；

2.出生医学证明、《关爱婚育宣传服务手册》（非本市户籍职工提供生育联系卡）、二胎需提供《批准再生育一个孩子生育证》或计生部门出具的符合生育政策证明材料、住院发票（收原件）、出院记录、本人身份证，如需代办带好双方身份证（以上都需原件、复印件）。

1、晚育标准：男年满二十五周岁或者女年满二十三周岁初婚，为晚婚。女年满二十四周岁初次生育的，或者年满二十三周岁结婚后怀孕的初次生育，为晚育。（文件依据：《江苏省人口与计划生育条例》）

2、职工产假或者休假期间，享受的生育津贴低于其产假或者休假前工资的标准的，由用人单位补足；高于其产假或者休假前工资的标准的，用人单位不得截留。

3、女职工因生育而发生的医疗费用，按我市二级医院的定额标准予以结付，其中低于定额标准的按实报销，超过定额标准的部分不予结付。

1、凡未参加昆山市职工基本医疗保险的本市户籍居民均可参加昆山市居民基本医疗保险（在异地已参加基本医疗保险及新农合的居民除外）。

2、昆山市居民基本医疗保险实现年缴费制度，每年年未预缴下一年度个人医疗保险费用。

3、每年的1月1日至6月30日，本市户籍的尚未及办理参保的居民，可随时到户籍所在地劳动和社会保障所办理参保手续，基金补助渠道不变。7月1日后申请参保的，其当年度应筹集的医疗保险费全额由个人承担（新生儿及转役军人除外）。

1、参保地点:居民户口所在地的各镇劳动保障所或街道、社区和村委会。

2、参保手续:以前年度已参保的居民只需携带居民基本医疗保险证至上述参保地点办理缴费手续；新申请参加的，需携带户口簿及一寸照片一张。

门诊医疗费用的结付顺序和标准

参保居民年度内在昆山市二级医院（市一院、市中医院、市二院、宗仁卿纪念医院，下同）和苏州九龙医院（三级医院）发生的符合居民基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用，按以下顺序结付：

先从个人帐户划卡支付。

个人帐户用完后继续划卡结付，进入自负段，自负段分别为：60周岁以下的参保居民600.00元，60周岁(含60周岁)以上的参保居民300.00元。

超过自负段以上的门诊医疗费用，划卡由统筹基金支付，医疗费用封顶3000元（含自负段），其中60周岁以下参保居民601~3000元的门诊费用，统筹基金补助30%，个人自负70%；60周岁以上参保居民301~3000元的门诊费用，统筹基金补助40%，个人自负60%。在昆山市一级医院及基层社区卫生服务站（包括参照一级医院管理的定点民营医院）发生的门诊医疗费用补助比例在市级医院的基础上统一提高15%。

转外门诊医疗费用居民医疗保险基金不予支付（办理门诊特殊病种的居民除外）。

（1）60周岁以下参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准300元；二级医院，起付标准600元；三级医院及转外地上级医院，起付标准1000元。

（2）60周岁以上参保居民起付标准按医院等级设定，其中：一级医院，起付标准200元；二级医院，起付标准500元；三级医院及转外地上级医院，起付标准800元。

（3）定点医院之间转院，以上一级医院起付标准为依据，实行补差结算。

（4）参保居民在一个医保年度内数次住院的，首次住院为标准的100%，第二次住院为标准的50%，第三次及以上住院起付标准统一为200元。

（5）按规定设置的家庭病床，每180天作一次住院起付；参保居民在定点医疗机构连续住院超过120天的，每120天作一次住院起付。

超过起付标准以上至5万元以下住院费用的结付比例

超过5万元以上住院费用的结报比例

（取消大病补充医疗保险基金20万元的年度封顶线）

参保居民住院时应注意的事项

（1）参保居民住院时，先出示医疗保险证和IC卡，并按医院规定预缴部分押金。出院时，按病人住院期间实际发生的医疗费用情况，直接向病人结算病人自负的医疗费用，其他按规定由医保统筹基金支付的医疗费用，由医院向社保中心结算。

（2）参保居民必须遵守医院的规定，不得强行要求住院或拒绝出院，如符合出院条件而拒绝出院的，在医院开具出院通知单后停止记帐，费用由个人自行负担。

（3）参保居民住院期间不得自行到其他医疗机构就医，如需会诊、转院的，由所在医院安排，按医保规定执行。

（1）参保人员转外就医，需持本市定点医院出具的医保转院审批表（经该院医教科审核盖章有效），到市社保中心服务大厅办理登记手续后方可转外就医。未经批准（急诊抢救病人除外）自行外出就医的，医疗费用由本人自负；

（2）转外就医遵循“转上不转下、转近不转远”的原则，在上海、南京、苏州各市外转就诊指定医院中选择。

（3）设在上海市金陵东路“群力草药店”二楼、经上海市医保局批准定点的“上海市黄浦区民办群力中医门诊部”为我市市外转诊指定单位。凡属各类肿瘤病 人，并经过社保中心核准转往该中医门诊部就诊的医疗费用，可凭该门诊部专用发票和病历按规定报支。而在底楼“群力草药店”买药的商业发票，不予报销。

经批准转外就医的医疗费用如何结报

经批准转外就医的医疗费用，先由个人垫支，回来后直接到市社保中心按本市医保政策现金结报。其中：

转外门诊的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、用药明细、相关病历、《医疗保险证》和《基本医疗保险卡》（即IC卡）及转院审批表。所报费用在职工个人账户及门诊统筹基金中支付。

转外住院的医疗费用报销需凭：医疗费用有效票据（商业发票不可报销）、费用明细清单、出院小结、《医疗保险证》和IC卡及转院审批表。所报费用在医疗保险统筹基金中支付。

转外住院费用报销申报时需提供本人身份证原件、复印件（如委托他人办理，需同时提供代报销人身份证原件、复印件），发票必须真实、有效。

符合条件的参保人员在办理异地就医登记手续后，初步实现在苏州大市内符合异地划卡条件的就医地定点医院划卡结算，实时享受参保地的医保待遇。

参加本市职工医疗保险且长期居住于本市行政区域，但参保地和居住地不在同一社会保险统筹地区的人员（不包括在市区统筹范围、吴中区、相城区、工业园区之间异地居住的人员）。

参保人员至参保地办理大市异地就医结算手续，并视就医地社保经办机构要求，办理接收登记手续。

1．参保人员持社会保障卡至参保地社保经办机构提出大市异地就医结算转出申请，填写《苏州市社会医疗保险参保人员异地就医结算申请表》（以下简称《申请表》），参保地社保经办机构审核无误后进行转出登记。

2．参保人员应视就医地社保经办机构需要持参保地发放的社会保障卡、居民身份证和经参保地社保经办机构盖章确认的《申请表》至就医地社保经办机构办理大市异地就医转入接收手续。

参保人员在已实现异地划卡的就医地定点医院就诊的，直接使用社会保障卡划卡结算；在未实现异地划卡的就医地定点医院就诊的，现金垫付医疗费用后凭《申请表》、身份证至就医地社保经办机构报销。

大市异地就医划卡定点医疗机构

全市目前共有25家医疗机构开通了大市异地就医划卡业务，具体名单如下:

注：上述异地就医划卡定点医疗机构名单将视各地就医需求进行调整，具体可咨询就医地社保经办机构。

1、参保人员在就医地定点医疗机构划卡实时享受医疗保险待遇，医疗费用按就医地的医保目录和参保地的医保待遇政策标准进行结算。

2、参保人员需取消异地就医结算，或因居住地搬迁至本市其他统筹地区需变更就医地的，应至参保地社保经办机构办理异地就医结算取消申请或变更申请手续。

3、因目前部分地区尚未全部发放社会保障卡或不能兼容读取部分社会保障卡的问题，参保人员暂时无法实现大市异地就医划卡结算的，可现金垫付后凭《申请表》、身份证至就医地社保经办机构报销。

4、居住地在苏州市区（含市区统筹范围、工业园区、吴中区、相城区）的异地就医人员如要选择在苏州市区的异地定点医疗机构划卡结算，在参保地办理转出登记时，就医地应选择“苏州市区”。

5、如需进一步了解苏州大市异地就医划卡结算业务，可拨打社会保障服务热线：。

昆山市社会保险基金管理中心

联系地址：昆山市前进西路69号

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综合整理，部分内容参考昆山人力资源与社会保障网

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