琅琊区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015版）_滁州市中西医结合医院
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琅琊区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015版）
&&&&为保障新农合基金安全，逐步提高新农合保障水平，进一步调整完善琅琊区2015年新农合补偿政策，根据安徽省卫生和计划生育委员会《关于进一步完善2015年度新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘〔2014〕484号）要求，在《安徽省新型农村合作医疗补偿实施方案（2014版）》（皖卫农〔2013〕19 号）的基础上，结合我区2014年新农合制度运行的实际，特制定《琅琊区新型农村合作医疗统筹补偿方案（2015版）》。
一、指导思想
以国务院“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，结合我区2014年新农合运行的实际情况和2015 年基金总量分析，以“量入为出”为原则，在基金承受能力内最大限度地保障参合农民当年受益最大化。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民一般常见病首先在门诊就诊，确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余，以住院补偿为主，兼顾门诊受益面、大病保险补偿等，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费及购买商业医疗保险等。政府另行安排的公共卫生服务项目建设资金不得从新农合基金中支付。医疗事故、计划生育相关手术及后遗症、并发症等不得纳入新农合报销范围。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
1、当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
2、门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
3、大病保险基金。原则上按5%左右安排，大病保险补偿政策另文规定。
4、医改支持基金（一般诊疗费支付基金）。参合人员在社区卫生服务中心发生的一般诊疗费，新农合基金支付统一确定为每人次8元；在一体化管理的行政村卫生室和社区卫生服务站，新农合基金支付统一确定为每人次5元。医改支持基金实行总额预付，按定点医疗机构上一年度门诊人次乘以一般诊疗费的人均报销标准，以“总额预算、分期支付”的办法支付。
5、住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
四、定点医疗机构分类
目前琅琊区新农合开展即时结报的新农合定点医疗机构如下：
1、区内定点医疗机构：南门、东门、清流、 扬子、琅琊、西涧社区卫生服务中心、平安医院、协和医院；
2、市级定点医疗机构：滁州市第一人民医院、滁州市第二人民医院、滁州市中西医结合医院、皖东人民医院、滁州妇女儿童医院；
3、省级定点医疗机构：安徽省立医院（含南区）、安徽医科大学第一附属医院、安徽中医学院第一附属医院、安徽省第二人民医院、中科院合肥物质科学研究院肿瘤医院。
4、省外定点医疗机构：东南大学附属中大医院、南京爱尔眼科医院。
五、住院补偿
（一）起付线和补偿比例
参合患者在各定点医院住院的起付线及可报费用的补偿比例见下表。
县城一级和二级医院
城市一级和二级医院
城市三级医院
重点监控医院
其它省内区外医疗机构
省外医疗机构
起付线（元）
参照卫农秘[号文件执行
总费用的25%（最低2400、最高20000）
起付线以上的报销比例
注：1、补偿费用等于住院总费用扣除起付线及自费部分后的余额×报销比例；
2、在非定点或被暂停、取消定点资格的医疗机构住院的费用不予报销；
3、实行按病种付费的病种的报销办法另行规定；
4、省外非协议医院按总额费用减起付线后50%直接计算补偿额。
有关说明：
（1）区内各定点医疗机构住院起付线按照Ⅰ类医疗机构住院起付线计算，公式为：起付线=该医疗机构次均住院医药费用×X%×(1+1-该医院可报费用占总费用的比例)，报省卫计委农合办、财政厅社保处备案。经计算区内各定点医疗机构起付线如下表：
定点医疗机构名称
起付线（元）
（2）Ⅱ类以上医疗机构住院起付线执行省卫计委文件规定。
（3）在琅琊区新农合管理中心未签订协议的 “其它省内区外医疗机构”住院的起付线为1200，起付线以上的报销比例为65%。
（4）“其它省内区外医疗机构”和“省外医疗机构”，限指二级以上（含二级）公立医疗机构，在非公立和二级以下医疗机构住院，不予补偿。
非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
（5）在市、区以外的医疗机构住院实行转诊备案制（在外地工作的提供外地居住、工作证明）。如需转诊到市外的医院住院，应持市级医院出具的转诊单到区新农合管理中心备案。急诊病人可由亲属在住院后的三个工作日内办理转诊备案，逾期不予办理。在省外非协议医院住院办理转诊备案的，住院补偿比例上浮10个百分点补偿（60%）。
（6）多次住院，分次计算起付线，起付线以下费用个人自付。五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象及低保对象住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病患者，在省内同一定点医疗机构治疗的，只设一次起付线。根据滁政[2008]13号文件精神，对符合生活困难救助条件的无劳动能力残疾人参加新农合住院医疗的，每段补偿比例提高10%。
（7）参合患者住院实际补偿金额计算方法（系统自动计算）：第一步计算住院总费用中的可补偿费用（即剔除不符合补偿范围的费用），减去起付线后乘以补偿比例。第二步将住院总费用中的“国家基本药物”及“安徽省补充药品”费用和中医药类费用×10%。第一步和第二步相加构成患者当次住院补偿金额。补偿金额与其当次住院总费用减去起付线后的费用相比，如达不到45%，按“保底补偿”有关规定执行（详见后述）。在被处罚的医疗机构住院不享受“保底补偿”待遇。
（8）基于基本医疗保险的普遍原理，鉴于新农合基金承受能力有限以及制度设计的公平性、普惠性的理念，任何特殊情况下的由新农合基金支付的实际补偿比例均不得超过85%。
（9）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。
年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起新农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。Ⅲ类、Ⅳ类医疗机构超出比例的情况由省卫生计生委农合办按季度统一公布，各统筹地区遵照执行。
（10）计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿规定。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。
指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
（11）捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（12）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。
（13）南谯区新农合定点医疗机构参照琅卫字〔2011〕121号文件执行。
（二）大病保底补偿
按住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线后的余额相比，如低于45%，则按住院总费用减起付线的余额×45%（保底补偿比例）计算其补偿金额。对不同额度的住院医药费用实行“分段保底补偿”，各费用段的保底补偿比例如下：
住院费用段
5万元以下部分
5--10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
注：实行按病种付费的住院补偿比例不执行此表，另文规定。
（三）住院补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额（不含大病保险补偿）为25万元。
（四）住院分娩补助（补偿）
参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按45%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿比例执行，但不再享受定额补助。
（五）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗项目目录限制，新农合基金实行定额补偿。琅琊区按病种付费补偿政策另文规定。
（六）意外伤害住院补偿
琅琊区新农合意外伤害住院保险补偿已交付安徽省国元农业保险滁州中心支公司办理，参合患者发生意外伤害住院时请及时拨打保险公司24小时服务专线电话报案，按照保险公司规定的流程办理补偿手续，意外伤害住院保险补偿办法另行规定。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿。
&1、常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为55%。全年累计封顶3000元，可以随时结报，也可累计定期一次结报。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。
2、特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，实行随时结报或定期累计结报。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植后抗排异治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等。
3、上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称“慢特病”）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。常见慢性病的鉴定和认定程序严格按照《琅琊区新农合慢性病管理办法》相关规定执行，“慢特病”的鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（二）普通门诊补偿。
新农合门诊统筹基金依照当年筹资总额扣除10%风险金后，按总资金的20%比例切块，用于参合病人普通门诊和普通慢性病门诊费用的补偿。
门诊补偿必须严格实行“按比例补偿”的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为55%（含对国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），以个人为单位对年度补偿金额实行封顶，全年人均补偿最高限额80元，家庭成员间可以调剂使用。
2015年，继续以街道为单位全面实行门诊统筹总额预算管理。在合理核定中心、村卫生室两级医疗机构年门诊人次和次均门诊费用的基础上，按照“总额预算、分期支付、绩效考核”的办法，由两级医疗机构包干使用门诊统筹基金，具体补偿细则见下表：
定点医疗机构类别
单次补偿比例
单次补偿封顶额
（含药费和一般诊疗费）
社区定点医疗机构
七、大病保险补偿
大病保险补偿（原二次补偿）无需患者申请，患重大疾病个人自付超过2万元的参合患者，可以再享受大病保险补偿，大病保险补偿20万元封顶。
琅琊区大病保险补偿业务由中国人保财险公司滁州市第二支公司承办，保险补偿办法另行规定。
八、其他补偿
（一）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
（二）鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。参合病人在下级医院住院前3日内或住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，可纳入当次住院费用中一并报销。
（三）鼓励家长为预期在参合年度出生的孩子提前缴纳参合资金，孩子在出生后自动获取参合资格并享受新农合待遇。对于预期在参合年度出生但未办理提前缴纳参合资金的孩子，参照省卫计委相关文件规定执行。
（四）参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1700元，每具小腿假肢提高为800元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（五）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加其他类型的国家基本医疗保险制度的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，凭住院医药费用发票原件申请补偿，不得重复报销。
九、有关说明
1. 本方案从2015年1月1日起执行。之前其他文件中与本方案规定相冲突的内容不再执行。
2. 本方案由琅琊区新型农村合作医疗管理中心负责解释。合肥市公布2014年新农合医院名单和住院起付线
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　　1月7日，安徽省合肥市公布了2014年二、三、四类新农合定点医疗机构名单及住院起付线，城乡居民可查询起付线，了解报销水平，合理选择医院就诊。据了解，这主要是为了引导新农合住院病人首选基层医疗机构就诊，控制病人盲目向上级医院流动的趋势。& &&安徽省卫生厅相关负责人表示，按照新规，从2014年起，安徽省将建立按病种付费违规费用核减机制，省内新农合定点医疗机构一旦“犯规”，新农合基金将核减所涉及参合病例的所有新农合补偿费用，不予支付，由定点医疗机构承担，同时向社会公布。另外，各地不得擅自调整新农合定点医疗机构类别，如确需调整的，只能向上级类别调整，并将调整结果报省卫生厅、财政厅备案。附件：合肥地区2014年二、三、四类新农合定点医疗机构名单及住院起付线一览表 &&& & & & & & & & & & &&Ⅱ类医疗机构起付线（注：计算结果低于400元的按照400元设定）&序号医疗机构名称医疗机构类别次均医疗费用可报销占总费用比测算起付线&1安徽省半汤温泉疗养院Ⅱ类4062.310.86630&2长丰县中医院Ⅱ类3813.290.96540&3长丰县人民医院Ⅱ类4367.790.92650&4安徽省水家湖农场职工医院Ⅱ类2284.040.97400&5肥东县妇幼保健院Ⅱ类4226.170.82680&6肥东县中医医院Ⅱ类3685.760.91550&7肥东县人民医院Ⅱ类4875.380.93710&8肥东县第三人民医院Ⅱ类4004.600.96560&9肥东县东泰纺织有限公司医院Ⅱ类3415.120.96480&10合肥市瑶海区龙岗医院Ⅱ类2006.960.81400&11肥西县计划生育服务站Ⅱ类1865.870.92400&12肥西县精神病医院Ⅱ类5317.010.77900&13肥西县人民医院Ⅱ类4277.450.92630&14肥西县保健所Ⅱ类4371.530.88670&15肥西县中医院Ⅱ类3858.320.93560&16巢湖市忠诚中医门诊部Ⅱ类2863.500.95410&17居巢区巢湖康达总医院Ⅱ类4168.870.94600&18巢湖市居巢区妇幼保健所Ⅱ类1902.330.83400&19巢湖市中医院惠民医院Ⅱ类3835.320.95550&20巢湖市道德医院Ⅱ类4360.900.90660&21巢湖市脱氏眼科医院Ⅱ类3676.990.74640&22巢湖市宋庆龄爱心医院(原居巢区巢城中心医院)Ⅱ类3485.470.86550&23安徽省工人半汤温泉疗养院Ⅱ类3125.250.88480&24巢湖市康平妇产医院Ⅱ类3143.150.88480&25巢湖市栏杆集镇骨科医院Ⅱ类3376.250.85530&26庐江县微创外科医院Ⅱ类3832.720.95550&27庐江县中医院Ⅱ类3315.880.90500&28庐江县人民医院Ⅱ类4111.550.86640&29庐江县第三人民医院Ⅱ类5362.490.91790&30庐江县平安康复医院Ⅱ类3104.340.93450&31庐江县庐城镇绣溪社区卫生服务中心Ⅱ类2347.930.88400&&&&&&&&&&&&&&&Ⅲ类医疗机构起付线 （注：计算结果低于500元的按照500元设定）序号医疗机构名称医疗机构类别次均医疗费用可报销占总费用比测算起付线备注1安徽医科大学附属口腔医院Ⅲ类6601.830.771120&2合肥市口腔医院Ⅲ类3750.600.81610&3中铁四局集团中心医院Ⅲ类5497.860.72980&4合肥市第五人民医院Ⅲ类4847.450.71860&5合肥市第一人民医院蜀山分院Ⅲ类6193.590.84990&6合肥市城建医院Ⅲ类3229.030.79540&7蜀山区西园街道社区卫生服务中心Ⅲ类5977.530.721050&8合肥阳光消化病医院Ⅲ类5588.410.83890&9合肥友好医院Ⅲ类7355.380.831190&10合肥现代妇产医院Ⅲ类5042.070.70910&11安徽省计划生育科研所医院Ⅲ类4919.860.88760&12合肥中山医院Ⅲ类6723.420.791120&13合肥瑞康骨科医院Ⅲ类6047.320.85950&14合肥长江医院Ⅲ类5837.590.78980&15合肥瑞金肛肠医院Ⅲ类7102.400.811160&16江淮汽车集团医院Ⅲ类3095.590.88500&17安徽静安中西医结合医院Ⅲ类5075.340.75880&18中国科学技术大学医院Ⅲ类5122.970.78860&19安徽省红十字会医院Ⅲ类4711.660.84750&20巢湖市中医院Ⅲ类2476.350.94500&21巢湖市骨科医院Ⅲ类7343.150.831170&22巢湖市第二人民医院Ⅲ类5124.180.81840&　　　　　　&Ⅳ类医疗机构起付线 （注：计算结果低于700元的按照700元设定）序号医疗机构名称医疗机构类别次均医疗费用可报销占总费用比测算起付线备注1安徽医科大学第二附属医院Ⅳ类15073.370.682750　2安徽省立儿童医院Ⅳ类8346.140.671540　3安徽省立医院Ⅳ类16033.100.633060　4安徽省立医院南区Ⅳ类19708.960.623790　5安徽省肿瘤医院(省立医院西区、分院)Ⅳ类13334.970.612590次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。6解放军第一零五医院Ⅳ类13334.050.762290　7安徽医科大学第四附属医院Ⅳ类8591.580.811400次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。8安徽省胸科医院(原安徽省肺科医院)Ⅳ类14550.710.812390次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。9安徽中医学院附属针灸医院Ⅳ类10938.630.771860　10武警安徽省总队医院Ⅳ类9074.950.771530　11安徽医科大学第一附属医院Ⅳ类18051.490.613500　12安徽中医药大学第一附属医院Ⅳ类12099.240.742110&13合肥市第一人民医院Ⅳ类10997.540.751900&14合肥市滨湖医院Ⅳ类11540.120.672130&15合肥市精神病医院Ⅳ类8111.050.801330&16合肥市传染病医院Ⅳ类10825.790.821750&17合肥市第二人民医院Ⅳ类9288.800.821510&18合肥市妇幼保健院（安徽省妇幼保健院）Ⅳ类7383.270.681360&19合肥名人眼科医院Ⅳ类3435.570.70700&20合肥高新心血管病医院Ⅳ类16610.130.722940&21巢湖市第一人民医院Ⅳ类6134.560.821000　22安徽省第二人民医院（原省立新安和友谊医院）Ⅳ类9858.070.751700次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。23合肥市第八人民医院Ⅳ类8144.650.821320次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。24合肥市第三人民医院Ⅳ类8510.730.821380次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。25安徽氯碱化工集团有限责任公司医院Ⅳ类19764.740.603870次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。26安徽中医大药大学神经病学研究所附属医院Ⅳ类11827.670.672190次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。27合肥仁济肿瘤医院Ⅳ类15961.010.772700次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。28安徽中医药临床研究中心附属医院Ⅳ类11971.490.881830次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。29长征微创外科医院Ⅳ类10356.530.841650次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。30合肥同仁医院Ⅳ类9191.970.811500次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。31合肥市和平创伤骨科医院Ⅳ类9855.860.671830次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。32合肥新民医院Ⅳ类7920.490.671470次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。33合肥东南骨科医院Ⅳ类11040.620.821780次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。34安徽中医学院中西医结合医院Ⅳ类7907.400.761360次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。35中国科学院合肥物质科学研究院肿瘤医院Ⅳ类9544.980.781610次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。36合肥凤凰肿瘤医院Ⅳ类15307.930.722710次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。37合肥中铁精神病医院Ⅳ类9260.770.851450次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅲ类医疗机构。38安徽济民肿瘤医院Ⅳ类13091.950.792170　39巢湖市紫晨手外科门诊部Ⅳ类7654.150.991040次均费用超过全省市属三级医院平均费用水平（7450元）的Ⅱ类医疗机构。
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2015河南农村新农合医疗保险报销范围
　　2015河南农村新农合医疗保险报销范围
　　河南新农合报销范围怎么样?河南省新农合大病保障的病种再增15种,将儿童复杂先心病、苯丙酮尿症等纳入重大疾病保障范围，至此，新农合的大病保障病种增加到了35种。
　　河南省卫生厅、河南省财政厅联合下发通知，要求各省辖市新农合门诊统筹试点将扩大至所有县(市、区)总数的50%以上。试点地区参合农民门诊看病可当场报销。
　　《河南省新型农村合作医疗门诊统筹指导意见(2011年版)》规定，普通门诊费用补偿不设起付线，参合农民单次门诊费用补偿比例不低于40%，乡、村两级定点医院实行统一补偿比例;县级及县外医院暂不作为门诊统筹定点医院，门诊费用不予补偿。门诊报销年度个人封顶线为60元，家庭成员之间可调剂使用;达到封顶线后门诊费用全额自付。门诊统筹补偿实行当即减免，即由定点医院当场为就诊病人垫付应该补偿的门诊费用。
　　河南新农合报销比例对参合住院患者一次性政策范围内住院医疗费用超过5万元的参合患者，新农合实行分段补偿，在河南新农合报销范围内，河南新农合报销比例5万元以内(含5万元)部分按相应级别医疗机构规定比例补偿，5万～8万元(含8万元)部分按80%的比例给予补偿，8万元以上部分按90%的比例给予补偿。此外，对转诊至省外医疗机构住院治疗、实际补偿比例过低的参合患者,继续坚持保底补偿政策,住院医疗总费用去除起付线后按不低于30%的河南新农合报销比例给予保底补偿。
　　参合农民因外出务工、就学以及其他原因在县外医院门诊就诊费用是否纳入补偿范围，由各县(市、区)自行确定。
　　6个病种的患儿医疗费可以报销90%。受益6个病种：儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性房间隔缺损、儿童先天性室间隔缺损、儿童先天性动脉导管未闭、儿童先天性肺动脉瓣狭窄。
　　甲流、重症手足口病都在新农合报销范围内
　　去年，按照国家统一要求，我省在现有的2006版新农合基本用药目录基础上，把国家基本药物目录内品种及部分必要的甲型H1N1流感、重症手足口病救治等必需药品纳入了新农合报销范围。
　　更多河南新农合报销流程、新农合异地报销，河南新农合二次报销等信息敬请咨询医保相关部门。
　　新型农村合作医疗不予报销范围：
　　新农合基金只能用于参合人员的医疗费用补偿。下列医疗费用不纳入新农合基金支付范围：
　　1、应当由公共卫生负担的;
　　2、应当从工伤保险基金中支付的;
　　3、应当由第三人负担的;
　　4、因故意犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残、斗殴等造成的;
　　5、在境外就医的;
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关于印发《明光市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（2015版）》的通知
关于印发《明光市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（2015版）》的通知
各乡镇、街道，市直各相关部门，各新农合定点医疗机构：
根据省卫生计生委、财政厅《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》（卫农秘〔号）文件精神和要求，结合对2015年全市新农合基金收支情况的预测，本着兼顾群众受益和基金安全，体现政策连续性和适应性相结合的原则，市卫生局、市财政局制定了《明光市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案（2015版）》，现印发给你们，请遵照执行。
明光市卫生局&&&&&&&&&&&&&明光市财政局
日&&&&&&&&&日
抄送：省卫生计生委、财政厅，滁州市卫生局、财政局
明光市新型农村合作医疗统筹补偿实施方案
（2015版）
一、指导思想
以国务院&十二五&期间深化医药卫生体制改革规划精神为指导，以贯彻安徽省人民政府关于医改重点工作安排要求为重点，根据《关于进一步完善2015年度全省新型农村合作医疗补偿政策的通知》精神，结合我市2014年新农合运行的实际情况和2015年基金总量，以&量入为出&为原则，在基金承受能力之内最大限度地保障参合农民当年受益最大化。
二、基本原则
（一）着力引导参合农民在县域内就诊，一般常见病首先在门诊就诊；确需住院的，首选当地基层定点医疗机构住院。市外就诊的患者应选择二级及二级以上医疗机构就诊。
（二）对必须到省市级大医院诊治的疑难重病，进一步提高其实际补偿比例，切实减轻大病患者经济负担，有效缓解参合农民看不起病和因病致贫(返贫)现象的发生。
（三）以收定支，收支平衡，略有节余；以住院补偿为主、兼顾门诊受益面；相对统一，分类指导，尽力保障，规范运行。
三、基金用途
新农合基金只能用于参合农民医药费用的补偿，不得用于经办机构工作经费等。应由政府另行安排资金的公共卫生服务项目不得从新农合基金中支付。医疗事故等不得纳入新农合报销范围。
新农合当年筹集基金与历年结余基金全部纳入统筹基金。新农合统筹基金预算总额按以下五个部分进行分配：
当年结余基金（含风险基金）。当年统筹基金结余一般应不超过当年筹集的统筹基金总额的15%（含风险基金）。统筹基金累计结余一般应不超过当年筹集的统筹基金的25%（含风险基金）。
门诊补偿基金。原则上占扣除上缴10%省级风险金后的当年筹集的统筹基金的20%。
大病保险基金。原则上按5%左右安排，大病保险补偿政策具体按明卫字〔号文件执行。
医改支持基金。医改后设立的一般诊疗费、门诊诊察费新农合支付政策按省相关文件执行规定。
住院补偿基金（包括按病种付费的住院统筹基金）。即为扣除上述当年结余基金、门诊补偿基金、医改支持基金、大病保险基金等部分后的剩余基金。
四、定点医疗机构分类
根据省方案规定，将省内新农合定点医疗机构分为五类，分类设置住院补偿比例以及起付线的计算系数。
Ⅰ类：乡镇卫生院及在乡镇(不含城关镇)执业的一级医疗机构。
Ⅱ类：在县城执业的二级以下（含二级）医疗机构和市辖区的区直医疗机构。2014年次均住院医药费用水平已经超过全省县人民医院平均水平的Ⅰ类医院。
Ⅲ类：在省辖市城区执业的二级以下（含二级）医疗机构和省属二级医疗机构；被省卫生厅评定为&三级医院&的县级医院；2013年次均住院医药费用水平已经超过全省市属二级医院平均水平的Ⅱ类医院。
Ⅳ类：在省辖市城区执业的三级医院（含省市属三级医院、社会办三级医院；含三级综合和三级专科）；2014年次均住院医药费用水平已经超过全省市属三级医院平均水平的Ⅲ类医院。
Ⅴ类：被取消定点资格后重新获得定点资格未满一年的或被暂停定点资格后恢复定点资格未满9个月的医疗机构；因违规违纪而受未涉定点资格的处罚未满半年的定点医疗机构。Ⅴ类医疗机构在恢复正常类别之前，必须经省农合办与市县农合办联合现场检查验收。Ⅴ类医疗机构不实行即时结报。
预警医院：因违反医疗服务规范及医疗服务价格行为的省外医疗机构纳入预警管理，预警医院有省农合办、滁州及我市根据实际予以认定。
五、住院补偿
（一）普通住院补偿
（1）Ⅰ类医疗机构起付线由我市按省规定方法测算；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构起付线由省农合办统一按公式计算，由省卫生厅、财政厅另文下达各医疗机构执行，各地不得擅自下调。
（2）省内非新农合定点医疗机构住院，起付线按当次住院费用的20%计算，最低4000元。
（3）省外非预警医院住院，起付线按当次住院费用的20%计算，最低1000元、最高10000元。省外协议定点医院不低于省内同级同类医院，具体按定点协议执行。省外预警医院住院，起付线按当次住院费用的20%计算，最低4000元。
（4）五保户住院补偿，不设起付线。重点优抚对象、低保对象、贫困重度残疾人、孤儿、独生子女户及两女结扎户（限夫妻双方及其不满18周岁的子女）住院补偿，免除参合年度内首次住院起付线。恶性肿瘤放化疗等需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病在同一医院治疗的，只设一次起付线。
（5）免起付线患者，如未经市医院或中医院同意转诊直接到市外医院就诊，或在市外居住、务工、上学直接在市外医院就诊但不能提供有关证明的，均不免起付线。
（1）Ⅰ类、Ⅱ类医疗机构实行分段补偿。即在继续保留起付线的前提下，设置分段值，将起付线以上的可补偿费用按分段值分成低费用段与高费用段，分段计算补偿额。Ⅰ类医疗机构（卫生院）分段值取500元，Ⅱ类医疗机构分段值：市医院和中医院1000元，其他医疗机构800元；低费用段（扣除起付线）补偿比例为50%，高费用段补偿比例Ⅰ类90%、Ⅱ类88%。
（2）Ⅲ类、Ⅳ类、Ⅴ类医疗机构根据可报医药费用扣除起付线后分别按80%、75%、55%补偿。未与我市签订定点协议的省内其他统筹地区新农合定点医院按对应类别降低5个百分点。
（3）省外非预警医院住院执行保底补偿。同时对于省内医院已经实行按病种付费的常见病病种，探索按照不高于本市同病种新农合基金支付&定额&标准,实行&同病同价&定额补偿，具体方案及执行时间另行确定。
（4）省外协议定点医疗机构，参照省内同级医院，具体按协议执行。
（5）预警医院和省内其他（非新农合定点）医院，医药总费用扣除起付线后按20%补偿，补偿封顶1万元，再次到该类住院的不予补偿。
（6）对&国家基本药物&和 &安徽省补充药品&中的所有药品及&新农合药品目录&内的中药、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例增加10个百分点；患者自动放弃在我市定点即时结报医院结算的，补偿比例降低5个百分点；独生子女或两女结扎户（仅限于夫妻双方及不满18周岁的子女）、贫困重度残疾人，因病住院的，凭计生或残联部门证明，其住院医疗费用补偿比例提高10个百分点。
（7）实行市外就医转诊制度。按照分级诊疗制度要求，逐步建立基层首诊和新农合转诊制度，对于在基层首诊并按规定转诊的患者，可按规定的比例报销；对于没有按照程序就医的，降低报销比例或不予报销医药费用，逐步形成未经转诊不予报销的制度。病人在市外医疗机构住院的，符合以下三类情况之一，按本通知规定对应类型的补偿比例计算。
一是经市医院或中医院救治，确需转外治疗并按时办理转诊转院手续，原则上转至省内三级医疗机构救治，省内三级医院无条件救治再转往省外三级医院；二是因急诊、急救在事发地的市外医院住院；三是在市外务工、上学或在市外常住人员就地住院的，须提供下列证据性材料之一：用工单位开具的务工证明、务工者暂住证、自营业者的营业执照、学生证、房产证、长期租房合同或其它可信的证据材料。
凡不符合以上情况在省外非预警医疗机构住院的，或在省内市外非协议定点医疗机构住院的，在本方案规定的保底补偿比例基础上下降10个百分点。
在任何情况下，由新农合基金支付的实际补偿比均不超过85%。
保底补偿是按前文描述的住院补偿规定计算的实际补偿所得金额与住院总费用减起付线的余额相比，如低于保底补偿比例Y，则按（住院总费用-起付线）&Y计算其补偿金额，即从医药总费用中扣除起付线后，再乘以对应的保底补偿比例,具体计算如下：
住院费用段在1万以下部分的按40%、1&5万段按50%、5&10万段按60%、10万以上部分按80%计算。
在Ⅴ类医疗机构、重点监控医疗机构、省内其他非定点医疗机构、省外预警医疗机构住院的不执行保底补偿。
年度补偿封顶线
参合患者当年住院获得补偿的累计最高限额25万元（不含大病保险补偿）。
（二）特殊情况住院补偿
计划生育特殊困难家庭（指独生子女三级以上残疾或死亡、且未再生育或收养子女的家庭）补偿。对确需实施辅助生殖技术的，由指定医疗机构提供相应技术服务，其基本项目的服务费用纳入新农合支付范围，执行同类别住院补偿规定，最高支付限额暂定为2万元。指定医疗机构名单及基本项目由省卫生计生委另文公布。
捐赠器官移植手术的参合供者住院医药费用（不含器官源或组织源费用以及院外配型、检测检验、运输、储存等相关费用）纳入新农合基金支付范围，执行同类别住院补偿规定。
（三）住院分娩补偿
参合产妇住院分娩实行定额补助，平产500元、剖宫产600元，同时实施结扎手术的增加200元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按45%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
（四）按病种付费住院补偿
实行按病种付费的住院患者补偿，不设起付线，不设封顶线，不受药品目录及诊疗目录限制，新农合基金按病种实行定额补偿。按病种付费重大疾病患者的定额补偿费用不计入当年新农合封顶线计算基数。按病种付费补偿政策具体由省、滁州市和明光市另文分别规定，新农合基金支付比例原则上在60-85%范围内。
（五）意外伤害住院补偿
对有责任的各种意外伤害（如：交通肇事导致的他伤和自伤、刀枪伤、搏斗伤、酗酒、吸毒、服毒、在工厂（场）或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿。
对无责任的意外伤害（如：在农田喷洒农药或除草剂等中毒、食管异物、气管异物、动物抓咬伤、烧烫伤、煤气中毒、食物中毒、溺水等），学生校园内意外伤害（学校出具受伤者无自身责任证明），特殊群体无责任的意外伤害（如：7周岁以下（含）儿童、70周岁以上（含）老人、五保人员、低保人员、重度残疾人员、孤儿、优抚人员），可参照同类别医院普通住院补偿政策执行。以上意外伤害如有他方责任的则不予补偿。
对在明光市内发生的第2项所列情形或人员以外的无他方责任的意外伤害补偿：
（1）因在农业生产中使用插秧机、播种机、犁地机、收割机、农用车等发生的无他方责任意外伤害，其住院医药费中可补偿费用扣除起付线按40%比例给予补偿，年补偿封顶线均为2万元，不执行保底补偿。
（2）因自己驾驶机动代步工具摩托车、电瓶车、助力车导致的自身或家庭户内成员伤害，经公安部门出具他方无责证明的，按其住院医药费中可补偿费用扣除起付线按40%比例计算补偿，年补偿封顶为1万元。对于无法提供公安部门出具他方无责证明的，同时确因家庭困难，并经村、镇出具特困证明的，本着公平、可控的原则，酌情适当给予补偿，住院医药费中可补偿费用扣除起付线后，1万元以下部分按20%计算、1万元以上部分按10%计算，年补偿封顶为1万元，不实行保底补偿。
（3）除上述（1）和（2）情形或人员以外的无他方责任的意外伤害，按其住院医药费中可补偿费用扣除起付线按40%比例给予补偿，年补偿封顶线为2万元；若调查后仍无法判定有无责任的意外伤害，其住院医药费中可补偿费用扣除起付线按30%比例给予补偿，年补偿封顶线为2万元，不实行保底补偿。
对在明光市境外发生的第2项所列情形或人员以外的无他方责任的意外伤害补偿，本着公平、公正和可行、可控的原则，酌情给予补偿，住院医药费中可补偿费用扣除起付线在1万元以下部分20%计算、1万元以上部分按10%计算，年补偿封顶为1万元，不实行保底补偿。
对因遭抢劫、袭击或机动车辆事故导致的重大意外伤害，在伤害发生时及时报警，经公安部门侦破无法查找责任人（犯罪嫌疑人），并出具证明，无人履行赔付责任的，酌情给予补偿，起付线为5000元，其住院医药费中可补偿费用扣除起付线按40%比例给予补偿，年补偿封顶为2万元，不实行保底补偿。
因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按疾病住院补偿政策执行，申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节证据。
参合农民发生意外伤害住院，需及时到乡镇新农合管理站提出补偿申请，如实填写《明光市新农合意外伤害申请补偿登记表》，供乡镇新农合管理站调查用。
申请补偿时必须提供其患者参合证、身份证、当次外伤住院医药费用发票原件、病历复印件（加盖经治医院公章）、《明光市新农合意外伤害申请补偿登记表》以及乡镇新农合管理站调查笔录等。
乡镇新农合管理站对意外伤害进行调查、核实并公示。公示结束无异议后，市新农合管理中心集体会审，报请卫生局、财政局批准方可发放补偿款。
意外伤害首次出院后再住院所发生的费用，其补偿待遇仍按首次住院补偿类型执行，补偿额计入年度封顶。
意外伤害住院补偿不实行即时结报。
对于弄虚作假，编造事由，申报补偿的伤害原因同住院诊疗情况或实际调查结果不一致的，不予补偿。
六、门诊补偿
（一）慢性病门诊补偿
常见慢性病门诊补偿不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为50%。年度补偿总额封顶6000元，经市计划生育主管部门认定的特定疾病封顶增加1000元。补偿可随时结报，也可定期累计结报。
常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎等。
（二）特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊费用补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同类别医院住院补偿政策执行，享受保底补偿待遇。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、重性精神病、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后、丙肝等。
上述常见慢性病和特殊慢性病（以下合称&慢特病&）的可补偿费用是指针对该病必须（或专用）的药品、检查和治疗项目的费用。其鉴定和认定程序要严格按照《安徽省新型农村合作医疗慢性病及特种疾病鉴定程序和管理办法》执行。
（三）普通门诊补偿
根据统筹基金总量，合理确定门诊统筹基金预算，使统筹基金年终结余符合有关规定。按照&总额预算、分期支付、绩效考核&门诊统筹的管理办法，对医疗机构实行&总额控制、超支不补&，对病人实行&按比例补偿封顶&的方式，双向控制门诊费用，力求基金平衡。
门诊补偿严格实行&按比例补偿&的费用分担共付机制。单次门诊的可补偿费用（不含一般诊疗费）的补偿比例为50%（含国家基本药物和安徽省补充药品以及《目录》内中药增加的补偿比例），门诊补偿实行单日封顶（不含一般诊疗费支付基金），市内门诊定点Ⅱ类医院为25元、卫生院或社区卫生服务中心20元、村卫生室为10元，单日补偿封顶累计25元。参合农户门诊补偿实行限额封顶，年度限额为户内人均110元。
（四）大额普通门诊补偿
对患者在二级以上医疗机构大额普通门（急）诊费用年度累计超过1000元，不属于慢性病或特殊慢性病补偿范畴的，按照可报费用的50%予以补偿，起付线1000元，按户年度封顶线为6000元。患者凭门（急）诊病历、发票原件（含费用清单）到户口所在地乡镇卫生院新农合办公室申报办理。
七、其他规定
（一）新生儿出生当年，随父母自动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。
（二）住院期间使用的新农合基金支付部分费用的诊疗项目，单次（项）特殊检查（治疗）费用按80%计入可补偿费用；单次（项）特殊治疗性的材料费用，国内生产的材料按80%、进口材料按60%计入可补偿费用。
（三）院外检查。患者在市内医院住院期间，因缺乏相应检查设备需要到外院检查的，所发生的检查费用应纳入当次住院费用，一并按政策规定报销。
（四）院前检查。患者在就诊的定点医院住院，入院前三天内的，该院的、本次住院疾病相关的门诊检查费用计入当次住院费用，一并计算和补偿。
（五）参合残疾人的假肢和助听器等补偿比例为50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢为1700元，每具小腿假肢为800元，参加新农合7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只为3500元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用补偿比例为50%。
（六）自行购买商业医疗保险的参合患者在非即时结报的定点医疗机构住院，可凭住院医药费用发票复印件和保险公司结报单据等材料申请补偿，新农合补偿待遇与未购买商业医疗保险的参合患者同等对待。同时参加两种及两种以上国家基本医疗保险制度的参合患者，原则上凭不予补偿。在校学生或外出务工人员如已获得其他国家基本医疗保险补偿再申请新农合补偿的，应提供加盖医保结算部门公章的结算补偿凭据、发票复印件、费用清单、出院小结等，同时外出务工人员应提供务工地居委会证明或务工单位证明，学生应提供在校证明。新农合对其补偿后的余额进行审核结算，扣除起付线1000元，按45%比例计算补偿，且两种补偿累计不得高于其医药费用总额。
（七）新农合基金对二类疫苗一律不予补偿。非医疗机构发生的医药费用、非新农合定点医疗机构发生的医药费用、新农合定点医疗机构发生的非医药费用均不纳入新农合基金补偿范围及保底补偿范围。
（八）对于参合农民使用虚假医疗票据申请补偿的，一经发现则取消其参合资格，情况严重构成犯罪的，移交司法部门处理。
八、有关要求
（一）Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ类医疗机构对不设起付线病人的收治人数占出院病人的总数的比例分别不得超过15%、10%、5%、5%、5%。超过规定比例的住院人次的所有费用，由收治医院承担患者的报销待遇。年度内同一病人在同一医疗机构住院不超过4次，第5次起农合基金拒付（分疗程间断多次住院的病种除外）。
（二）各级各类定点医疗机构须严格控制2015年次均&三费&同比涨幅。实行药品零差率销售的医疗机构&三费&同比涨幅应控制在5%以内，未实行药品零差率销售的医疗机构&三费&同比涨幅应控制在8%以内（县域外住院病人数占全县住院病人总数的比重明显下降的情形下，对县级医疗机构的&三费&控制指标可考虑酌情放宽1&2个百分点）。超过控制涨幅以上的部分，从即时结报回款或总额预算中扣减。扣减计算办法如下：某统筹地区不支付某医疗机构的&三费&费用＝（该医疗机构次均&三费&涨幅-控制涨幅5或8）%&2015年度（或某季度）该统筹地区在该医疗机构的参合住院人次数&该医疗机构2015年度（或某季度）次均三费。
按病种付费、按床日付费等执行支付方式改革的病例不纳入统计与计算范围。
（三）各地、各有关部门要加强新农合政策宣传，通过政务公开栏、政策宣传栏、网站等广泛告知参合农民，各定点医疗机构在公示栏张贴新方案，着力引导参合农民首选当地基层医疗机构就诊，理性选择定点医疗机构就诊，减少医疗广告对参合农民就医的误导。
（四）市卫生局及新农合管理中心要及时组织各定点医疗机构负责人学习新方案精神，理解新方案中的定点医疗机构分类、起付线设计的重要意义，努力控制住院费用不合理增长、减少不可报药品和诊疗项目的使用、努力提高可补偿费用的比例，把农民的利益与医疗机构自身的利益融为一体。
（五）本方案由市卫生局、市财政局共同负责解释。
（六）本方案从日起执行，过去与本方案规定内容冲突的不再执行。
信息发布:刘宝飞
信息审核: 谢敬松
主办：安徽省明光市人民政府　承办单位：明光市政务公开办
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