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2012年度宁国市城乡居民合作医疗保险管理办法
第一章　总 　则
第一条 根据《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》（中发〔2002〕13号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发〔2007〕20号）、《中共安徽省委、安徽省人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（皖发〔2009〕17号）精神，结合本市实际，制定本办法。
第二条　本办法所指城乡居民合作医疗保险，是由政府组织、引导、支持，居民自愿参加，个人、政府等多方筹资，全市统筹，以解决大额医疗费用补偿为主的城乡居民合作医疗保险互助共济制度。
第三条　实施城乡居民合作医疗保险制度应遵循以下原则：
（一）以收定支，收支平衡，略有结余，实现可持续运行；
（二）以家庭全员为单位自愿参加，按时足额缴纳合作医疗经费；
（三）以大病统筹为主，兼顾参合居民受益面；
（四）实行公开、公平、公正运行机制，吸纳居民代表参与管理和监督。
第二章　实施范围和对象
第四条　凡属本市范围内的居民均可参加城乡居民合作医疗保险。鼓励孕妇提前为未出生的小孩缴纳参合金。
第三章　管理机构及职责
第五条　市城乡居民合作医疗保险管理委员会是全市实施城乡居民合作医疗保险制度领导机构，市新型农村合作医疗管理局（以下简称市合管局，挂靠市卫生行政部门）是全市城乡居民合作医疗保险行政管理部门。
第六条　市卫生行政部门（市合管局）主要职责是：
1、贯彻落实中央及各级政府有关新型农村合作医疗及城镇居民基本医疗保险方针政策，结合本地实际制定具体规定和制度；
2、每年对定点医疗机构进行资格审定，并对乡镇、街道办事处经办机构以及参合对象开展日常监督检查，查处各种违反规定的行为；
3、受理有关业务咨询，会同有关部门裁决城乡居民合作医疗制度执行过程中的有关争议；
4、承办城乡居民合作医疗保险基金预决算，办理医疗费用补偿和结算手续，及时编报各类统计报表；
5、根据城乡居民合作医疗保险运行情况，提出改进建议和意见；
6、及时向市委、人大、政府、政协报告城乡居民合作医疗保险运行情况。
第七条　市合管局在各乡镇、街道办事处设立城乡居民合作医疗保险管理站（以下简称合管站），作为本地城乡居民合作医疗保险经办机构。其主要职责：
1、贯彻执行城乡居民合作医疗保险各项政策规定，负责参合人员信息录入、参合金的归集与上缴；
2、协助市合管局受理医疗费用审核与补偿，支付补偿金；
3、负责信息报表的报送，及时公布帐目，收集和反馈居民对实施城乡居民合作医疗保险的意见与建议；
4、协助上级主管部门做好辖区内定点医疗机构管理及参合居民服务工作。
第四章　基金筹集
第八条　居民以家庭全员为单位参合，每人每年缴费标准60元，由乡镇政府、街道办事处负责资金筹集，村委会（居委会）具体实施。居民缴纳参合金属个人消费支出，不应视为增加居民负担。参合对象参合金按时足额缴纳后，开具由财政部门监制的收款凭证。
第九条　2012年起各级政府拟将提高配套补助标准，具体补助标准按照省有关文件执行，其中本级财政配套补助标准按照高于当年省规定值7元配套补助。
第十条　五保户、低保户、重点优抚对象参合金由市民政部门从医疗救助基金中解决，城镇低收入家庭60周岁以上困难居民及家庭中未成年人参合金由市财政按照年人均40元/人标准对参合对象进行补助，市民政局具体实施；重度残疾人参合金由市残联从残疾保障金中予以解决，残联具体实施；农村独(双)女困难户参合金由市计生委从财政预算专项经费中解决，计生委具体实施。
第十一条　乡镇合管站在筹资结束后，及时足额将居民缴纳的城乡居民合作医疗参合金上缴至市合作医疗基金财政专户，各级财政补助资金直接汇入基金财政专户。
第十二条　乡镇、村及相关集体经济组织对城乡居民合作医疗保险的扶持资金可直接缴存到市合作医疗保险基金财政专户。
第五章　基金分配及医疗费用补偿办法
第十三条　城乡居民合作医疗保险基金分为统筹基金和风险基金，分别按照基金总额的90%和10%提取设立。统筹基金分为住院统筹基金和门诊统筹基金，住院统筹基金不少于统筹基金的75%。住院统筹基金和门诊统筹基金分别核算、分开管理。
第十四条　参合人员在定点医疗机构就诊时，所发生的符合城乡居民合作医疗保险补偿规定支付范围内的医疗费用，按以下标准进行补偿：
1、市内乡镇卫生院（含社卫中心）、市外非协议医院起付线分别为100、500元；市内二级医院、市内一级医院、省内城市二级协议医院、省内城市三级协议医院起付标准由省卫生厅、财政厅根据各定点医疗机构的次均费用水平高低设置（多次住院，分次计算）（其中市内二级医院不低于400元）。起付标准以下自付（对五保户、低保户、重点优抚对象、重度残疾人、农村独（双）女困难户、城镇低收入家庭60周岁以上困难居民及家庭中未成年人参合人员不设起付线，补偿比例按起始段别比例执行）；参合人员在乡镇卫生院（含社卫中心）、市内一级医院就诊的住院费用，单次补偿封顶额为6000元。参合人员在市内二级医院就诊的住院费用实行分段累积补偿，在市内乡镇卫生院（含社卫中心）、市内一级医院、市外协议医院、市外非协议医院就诊的住院费用按统一比例补偿（补偿比例见附表）。参合人员年累计住院补偿所得封顶额为200000元。
2、市内一般门诊费用由定点医疗机构直接垫付补偿，对定点医疗机构实行总额预算管理，各定点医疗机构门诊补偿费用核定的最高限额由市合管局测算下达，实行总额预算、分期支付、绩效考核、年终决算管理办法。市外一般门诊费用，由乡镇、街道办事处合管站直接兑付补偿。具体补偿办法按照市合管局制定的《宁国市城乡居民合作医疗保险门诊统筹总额预算管理实施方案》执行。
3、对住院分娩（含手术产）实行定额补助，补助标准为500元。
4、参合人员在市内医院住院治疗中中医、中草药和民族医药及“国家基本药物目录”费用补偿比例提高10%（不重复计算）；
5、参合人员在市外医院住院治疗住院费用超过5000元以上的实行保底补偿，比例为40%（不含补偿起付线）；
6、参合学生，校方责任险以外的，因意外事故或者疾病导致身故的一次性补助10000元；
7、市内被处罚定点医疗机构起付线和补偿比例参照Ⅴ类执行，不得实行住院即时结报。
8、纳入按病种付费管理的有关病种补偿政策，由市合管局另行制定。
住院费用补偿比例
市内乡镇卫生院（含社卫中心）
市内一级医院
市内二级医院
非协议医院
起付线以上
起付线以上
起付线-20000
起付线以上
起付线以上
第十五条 市合管局对经市城乡居民合作医疗保险专家组鉴定的慢性病患者发放《宁国市城乡居民合作医疗保险慢性病就诊证》，参合居民持证就诊方可享受慢性病补偿待遇。一般慢性病补偿按照年度补偿限额的10%设立补偿起付线，补偿比例为50％，并分病种设定补偿封顶线（见附表），实行一般慢性病市内定点医疗机构直接补偿。特殊慢性病门诊费用按照同级住院补偿比例执行（累积补偿），年终时由市合管局办理补偿（纳入按病种付费的病种除外）。本办法所称一般慢性病系指：①2级以上高血压病（含2级）；②心脏病并发心功能不全；③饮食控制无效的糖尿病；④失代偿期肝硬化；⑤脑出血、脑梗塞恢复期；⑥风湿性关节炎；⑦类风湿性关节炎；⑧慢性肾功能不全（非透析治疗）；⑨结石病；⑩慢性阻塞性肺气肿；11肺心病；12结核病；13精神病；14癫痫；15肝豆状核变性；16帕金森氏病；17脑瘫病；18甲状腺功能亢进或减退；19强直性脊柱炎；20慢性溃疡性结肠炎；21慢性肾炎。特殊慢性病系指：①恶性肿瘤门诊放化疗；②需血液（腹膜）透析的肾功能不全；③系统性红斑狼疮；④再生障碍性贫血；⑤血友病；⑥器官移植抗排治疗；⑦重症肌无力；⑧心脏换瓣膜术后；⑨血管支架植入术后。
一般慢性病病种、起付线及补偿限额表
甲状腺功能亢进或减退
心脏病并发心功能不全
风湿性关节炎
饮食控制无效的糖尿病
慢性肾功能不全（非透析治疗）
2级以上高血压（含2级）
慢性溃疡性结肠炎
类风湿性关节炎
失代偿期肝硬化
脑出血（脑梗塞）恢复期
肝豆状核变性
慢性阻塞性肺气肿
帕金森氏病
强直性脊柱炎
第十六条　慢性病患者住院补偿和慢性病门诊补偿所得年封顶额为200000元。
第十七条　参合人员在市内定点医疗机构所发生的医疗费用由各定点医疗机构实行即时结报（含纳入按病种付费的病种）；在非定点医疗机构发生的医疗费用（含住院费用和慢性病门诊费用），城乡居民合作医疗保险基金不予支付；在省内实行即时结报的定点医疗机构发生的住院费用，实行出院时即时结报；在省外医疗机构及省内未实行即时结报的定点医疗机构发生的住院费用先由个人支付，持二代身份证（16岁以下无身份证居民凭户口本）、医疗病历、收费清单、市外住院转诊证明及缴费凭据等相关资料到当地合管站办理费用补偿。合管站自受理之日起，实行“全程代理”服务，常日制受理，参合人员也可直接到市合管局办理费用补偿（常日制受理）。
第十八条　参合人员因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、交通事故、工伤、医疗事故、性病、职业病等所造成的医疗费用；医学美容、非功能性整容、矫形手术和生理缺陷等非疾病治疗项目所造成的医疗费用，自购药品（材料）、使用滋补营养品等非基本医疗支出以及特大自然灾害等人力不可抗拒所造成的医疗费用；参合人员自出院之日起一年未办理补偿的费用城乡居民合作医疗保险基金不予补偿。城乡居民合作医疗保险用药按照《安徽省新型农村合作医疗用药目录》执行。
第六章　基金管理与监督
第十九条　城乡居民合作医疗保险基金实行收支两条线管理。在商业银行设立基金财政专户和支出户，财政专户用于接收各级财政补助资金、参合农民缴存资金及拨付医疗费用补偿资金，支出户用于医疗费用补偿支出。各帐户实行专户管理、专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用，经办机构人员和工作经费列入同级财政预算，不得从基金中提取。各合管站设立银行存款帐户，归集和上缴参合金，接受市合管局预拨资金和支付参合人员费用补偿。
第二十条　建立城乡居民合作医疗保险基金管理财务会计制度和内部审计制度，市合管局定期向市城乡居民合作医疗保险管委会汇报基金的收支使用情况，并向社会公布。
第二十一条　成立市城乡居民合作医疗保险监督委员会，由市人大、政协领导、参加城乡居民合作医疗保险的人大代表、政协委员和农委、监察局、审计局、物价局等部门负责同志组成，定期检查、监督基金使用和管理情况。市合管局定期向市人大常委会、市政协常委会和监督委员会汇报工作，主动接受监督。审计部门每年对城乡居民合作医疗保险基金收支和管理情况进行审计。
第二十二条　各乡镇、街道办事处成立城乡居民合作医疗保险领导组（5-7人组成）和监督组（7-9人组成）。领导组由党政主要领导、分管领导、参合的居民代表及相关职能单位负责人组成，负责城乡居民合作医疗保险的组织引导、资金筹集和管理；监督组由人大专职主席或副主席牵头，由参合居民的人大代表、政协委员代表或居民代表组成，负责基金的监督，并提出相应的监督管理意见。乡镇、街道办事处合管站定期向领导组和监督组汇报基金使用情况，定期以村为单位公布帐目。各村成立城乡居民合作医疗保险领导小组（3-5人组成）和监督小组（5-7人组成），领导组负责资金的筹集与管理，监督组负责收集与反馈农民对实施城乡居民合作医疗保险过程中的意见和建议。
第二十三条　建立咨询、投诉与举报制度，设立意见箱，公布城乡居民合作医疗保险监督举报电话，经办机构、定点医疗机构服务质量纳入行风评议，实行舆论监督、群众监督和社会监督。
第七章　就医及医疗服务管理
第二十四条　参合人员应遵守城乡居民合作医疗保险各项规章制度，可在本市范围内各定点医疗机构就医，不得将相关证件转借他人使用。不得授意医护人员作假，不得私自涂改医药费收据、病历、处方等。
第二十五条　参合人员未经市合管局批准转诊，在市外医疗机构发生的医疗费用，城乡居民合作医疗保险基金不予补偿。参合人员外出务工（或探亲期间）因病住院，须在3日内向市合管局报告，方可享受市外医院住院补偿。
第二十六条　定点医疗机构应将参合人员门诊处方和住院每日费用清单交患者或亲属（委托人）签名，否则患者有权拒付医药费用，城乡居民合作医疗保险基金不予补偿；定点医疗机构不得向参合人员提供虚假发票，或伪造病历，否则将严肃追究医生和定点医疗机构领导责任。
第二十七条　具备定点资格的医疗机构，要定期与市合管局签订医疗服务协议书，明确责任、权利和义务。
第二十八条　市合管局定期公布定点医疗机构名单，并制发定点医疗机构标牌。各定点医疗机构要将标牌悬挂于醒目处，以方便参合居民就医。
第二十九条　各定点医疗机构要加强对医务人员城乡居民合作医疗保险有关政策和规定的宣传，严格遵守有关规章制度，增强费用控制意识。要公布收费标准，坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、规范收费，门诊一次用药控制在3日量内（慢性病控制在2周内），出院带药控制在7日量内，切实为参合居民提供优质、高效、低耗、便捷的医疗服务。
第三十条　各中心乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心、一级医院和市内二级医疗机构要成立专门的城乡居民合作医疗保险管理机构，配备专兼职人员和必要的设备，积极配合市合管局和合管站做好定点医疗服务管理工作。
第八章　奖 惩
第三十一条　对在城乡居民合作医疗保险工作中成绩突出的单位和个人，市政府予以表彰和奖励。
第三十二条　市卫生行政部门会同有关部门对违反本办法及相关配套规定的行为进行查处，对经办机构工作人员及医疗机构工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，造成重大影响和严重后果者，给予直接责任人党纪、政纪处分，直至追究单位领导责任。构成犯罪的，移送司法部门追究法律责任。
第三十三条　定点医疗机构不遵守管理规定，导致管理混乱，服务质量低下的，市合管局取消其定点医疗机构资格。
第三十四条　参合人员不遵守管理规定，弄虚作假，虚报冒领，一经查实，除追回损失资金外，全市通报，同时取消当年及次年参合资格。情节严重的，依照有关法律法规严肃处理。
第九章　附　则
第三十五条　各有关部门根据本办法，结合实际制定相关配套管理办法。
第三十六条　本办法由宁国市卫生行政部门负责解释。
第三十七条　本办法自二〇一二年一月一日起施行，原《关于印发二O一一年度宁国市城乡居民合作医疗保险管理办法的通知》（宁政〔2010〕112号）、《关于修改二O一一年度宁国市城乡居民合作医疗保险管理办法部分条款的通知》宁政〔2011〕4号文件同时废止。
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安徽宁国市职工医保政策调整亮点纷呈&
稿件来源：安徽宁国市人社局
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为进一步完善该市城镇职工基本医疗保险政策，近日，宁国市人社局对城镇职工基本医疗保险政策进行了调整，并从今年1月1日起开始实施，此次调整呈现以下三大亮点：
一是支付限额提高。统筹基金封顶线由原来的51120元上调为60000元，大病补充医疗封顶线由原来的200000元上调为250000元，也就是说参保职工一个年度住院及慢性病总报销额可达到250000元，明显领先于周边县市。二是报销比例提高。政策范围内住院报销比例上调为94%、95%、96%，慢性病报销比例由原来的70%提高至85%。三是慢性病病种范围扩大。慢性病病种由原来的21种增加到27种。
此次医保政策调整，提高了该市城镇职工基本医疗保险保障水平，减轻了参保职工的个人负担，有效缓解了因病致贫、返贫现象的发生。
崔光宝 唐世兴
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宁国市健全制度保障新农合平稳运行
&&&&&&& 自2003年实施新农合制度以来，宁国市采取多种有效措施，加强对定点医疗机构监管，强化对参合居民的服务，确保了新农合基金安全有效运行。
　　为方便参合居民就诊，宁国市选择规章制度健全、业务管理规范、服务质量好、社会评价高的医疗机构作为定点医疗机构,并与定点医疗机构签订责任状，明确十三项定点医疗机构责任。目前，全市共有一级以上定点医院35家，村级卫生室(卫生服务站)180家，市外8家协议定点医院。
　　同时，该市对定点医疗机构实施日常督查制度，对病人住院真实情况、医院身份识别情况、检查治疗合理情况、公示及其他管理情况等进行监督检查，重点加强对费用和人次上涨较快、患者投诉较多的医疗机构实施监管；实行意外伤害及可疑病例复核调查制度。2010年，全市共调查4583例，查出不符合补偿规定的共有467例；实行以控制次均费用为重点的月度考核和以规范管理为重点的年度考核。考核结果与补偿资金拨付、单位评先评优、定点资格校验挂钩。
　　为了更好地履行监管职能，宁国市还建立、完善了合作医疗信息管理系统，实现了网上监审。公布投诉、举报和咨询电话，并在网上及时答复网民提出的相关问题。将该市所有住院补偿病例情况印制成《补偿通报》，发放到各乡镇(街道)、村(居委会)，并在乡镇、村公开栏按月公示。各定点医疗机构也将本单位补偿情况进行公示，接受群众监督。
主办：中共宣城市委组织部 承办：宣城市党员电化教育中心 协办单位：宣城市农村综合经济信息中心　中国宣城网
皖ICP备号 地址：安徽省宣城市 联系电话： 邮件：&&
公安备案号大厦坚实避风雨――宁国构建新型社会保障体系-社会保障-中安在线-安徽新闻
　　　　　　　　　　　　　　　　　　
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大厦坚实避风雨――宁国构建新型社会保障体系
日04时54分
中安在线-安徽日报
　　家住宁国市甲路镇枫山村的周年宝患性心脏病已有十多年，住院做手术是他多年最大的心愿，可6万多元的医疗费用是他这个生活在山区的农民不敢想像的。实施农村医疗试点后，去年3月20日，在花费了61037.8元成功做完手术后，他得到了34551元的医疗费用补偿。
　　像周年宝这样的情况在宁国还有很多。今年，宁国市农村合作医疗的参合人数达到290790人，参合率95.48%，农民不仅住院看病能报销，就连门诊看病也能得到一定的补助。这是宁国市在加快发展过程中，全面构建新型社会保障体系的一个缩影。
　　早在1996年，宁国市就在全省率先实行了农村最低生活保障制度。通过抽样调查，用“市场菜篮法”确定最低生活保障线的标准，实行差额补助。制度实施的第二年，全市就有1876户，4281人得到生活补贴，解决了这些家庭和个人的生活困难。接着，该市又不断扩大保障和抚恤对象范围，将计划生育并发症患者和省级以上劳模纳入最低生活保障范畴给予全额保障，对独生(双)女户困难户及因公益建设需要而失地的农民也进行保障，到今年，全市保障人数增加到7607人，保障面2.5%。近两年来，宁国市为稳定基层干部队伍，又对村干部、老党员、退休老村干进行一定的生活补助，解决他们的后顾之忧。
　　关注民生，共建和谐社会，是宁国市多年来的追求。1997年，全市启动了“低水平、广覆盖”的农村合作医疗试点，2000年在部分乡镇启动大病统筹试点，2003年，被卫生部和安徽省确定为新型农村合作医疗试点县市。现在，每年的11月份，参加农村合作医疗的农民交纳15元的“参合费”后，就可报销相应费用。到去年底，宁国市共补偿49664人次，补偿2829.37万元，补偿金额超过万元以上的215人，参合农民受益面达51.9%。
　　近年来，宁国市县域经济发展快速，综合实力一直位居全省前列。这一方面为社会保障体系提供了更多的资金保证，更重要的是，经济的快速发展为全社会提供了越来越多的机会。宁国市委书记黄东升说：“宁国市一直以加快发展、不断提升县域经济的实力和水平，来为构建社会保障体系提供动力，建设和谐社会；社会稳定、和谐又为全市的经济创造了更加良好的发展环境。”(记者徐建 通讯员唐明晖)
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