中国村医生存现状调查
　　为村医呐喊
　　1965年，中国的卫生工作迎来一个重要拐点——医疗服务的重心开始从城市转向农村。
　　是年6月26日，毛泽东得知中国140多万名卫生技术人员70%在大城市、20%在县城、10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%等情况后，措辞尖锐地批评：“卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”
　　毛泽东发出指示：“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去!”这就是当日震动天下、至今余响不绝的“六·二六指示”。
　　此后至1980年的15年间，一大批“头戴草帽、肩背药箱、双手老茧、两脚泥巴”的赤脚医生，活跃在农村的田间地头，为农民防病治病作出贡献，并赢得世界赞誉。
　　当时光进入20世纪80年代，中国农村经历了以家庭联产承包责任制为代表的体制改革，人民公社的解体、集体经济的式微，瓦解了以集体经济为依托的村卫生室。伴随村卫生室的纷纷倒闭或转为个体经营，农村卫生工作出现滑坡，农民因病致贫、因病返贫的矛盾凸显。
　　也在这一时期，国家提出建立赤脚医生考试制度，对考试合格者，颁发“乡村医生”证书，考试不合格或未参加考试者则统称“卫生员”。1985年，卫生部通令停止使用赤脚医生的称谓。
　　时至今日，虽然赤脚医生更名为乡村医生，但其“农民”的身份并未发生根本改观，致使大部分地区的乡村医生在工资收入、福利待遇、教育培训、职称评定等诸多方面遭遇歧视。一个广为流传的顺口溜是：乡村医生难，开诊先筹钱;诊病无设备，全要凭经验;看病多赊账，微利大风险;疗效不明显，连本都不见;民师能转正，兽医有保险;村医人渐少，今后怎么办?
　　这个关于“今后怎么办”的问号，在新医改推进两年多来的今天更为夺目——乡村医生承担的工作不断增加，相应的制度安排欠缺依旧，令不少本该“救人”的乡村医生疲于“自救”，甚至默然出走。
　　此外，由于不少地方政府的财政补助未能及时、足额跟进，以及国家对村卫生室的性质、定位界定不明等因素，一些村卫生室收不抵支、运转艰难。
　　而村卫生室是农村三级卫生服务网的网底，乡村医生则是村级医疗卫生服务的主要提供者，这一个“硬件”、一个“软件”，正肩负着广大农村居民卫生防疫、常见病诊治等各项任务，对新医改目标的实现举足轻重。
　　从这个意义上，倘若乡村卫生“人走网破”，不独新医改将面临重重阻力，农民的健康亦将濒于失守险境。
　　于是，要不要让乡村医生“农”转“公”，要不要明确村卫生室的公益属性等问题，正日益引起学术界和决策层的重视。
　　可以说，村级卫生组织的发展走向，已经成为新医改的一道哥德巴赫猜想。中国90多万乡村医生、60多万所村卫生室，会在新医改的征程中迎来命运的再次转折吗?
　　【“赤脚医生”的归宿】
　　牙几乎已经掉完、说话时连嘴都兜不住的高令典握着记者的手说：“我也活不了多少年了，只希望政府能够适当补助点，给碗饭吃，能老有所养，我就知足了。”
　　轮椅上的高令典转动车轮，吃力地爬上一个不到20度的斜坡。侄女想去推一把，他摆摆手说：“我自己能行。”
　　64岁的高令典曾是山东省泰安市东平县沙河站镇乔村卫生室医生。
　　1967年，初中毕业的高令典在镇卫生学校学医3年后，背起药箱走家入户，开始了自己40多年的乡医生涯。
　　在血吸虫、麻疹、疟疾、伤寒等疾病流行的20世纪70年代，高令典承担着农业生产和医疗服务的双重任务;在“非典”肆虐的2003年，他每天数次为外地归来的民工测量体温、消毒，没有一分钱报酬。
　　2009年7月，这位穿梭于村落、救死扶伤了一辈子的老乡医患上偏瘫，再也站不起来，不得不告别干了一辈子的村卫生室。
　　作为中国最早的一批乡村医生，如今的高令典没有积蓄，也没有固定的经济来源，唯有依靠侄子、侄女赡养。
　　高令典所在的乔村约1000人，现有3位乡村医生。也就是说，这3位乡村医生，正身体力行着新医改让农民“小病不出村”的改革目标。那么，高令典的现况将从微观上向新医改折射何种信息?
　　仅次于毛选的发行量
　　乡村医生的身份，曾给高令典带来莫大的满足和荣耀。
　　他现在还能背出那个时代流行于农村的顺口溜，显示了当年在农民眼中的地位名次：一是权、二是钱、三是听诊器、四是方向盘、五是供销社的营业员。
　　因此，1964年，当村里通知18岁的高令典去沙河站镇卫生学校学医时，他打心眼里高兴，左邻右舍也对这个自幼腿脚不好的穷小子刮目相看。
　　3年后，高令典毕业，回村当起了乡村医生。“那个时候，乡村医生没有工资，和普通群众一样挣工分。尽管我有残疾，但生产队每天仍给我记一个壮劳力的工分，仅次于当时的生产队长。”
　　在高令典的记忆里，那个时候“没天没黑地忙”，“没事，就和大伙一块种地，有病人了，拎起药箱子就走。”
　　高令典说，当年乡医看病的准则是：送药上门，看服到口，不咽不走。“我们看病都是服务到家。”
　　在血吸虫病流行的上世纪70年代，高令典说，他每天晚上都要挨家挨户去采血，夜里12点以后回家，第二天一大早再将采集到的血液送到镇卫生院检测。“工作之紧张，常人难以想象。”
　　他还经受了疟疾、麻疹、伤寒等疾病爆发流行的考验。
　　高令典在这一次次战役后收获了良好口碑。一位姓李的大爷还记得当时高令典挨家挨户采血的事情，他告诉本刊记者：“那年头，大夫可了不得，哪一家用不上人家?”提起高令典，他竖起大拇指：“老高头，那是这个!”
　　其实，乡医身份给高令典带来的荣光，有着特殊的时代背景。
　　史料记载，日，卫生部部长钱信忠向毛泽东汇报工作。得知中国有140多万名卫生技术人员，其中70%在大城市，20%在县城，只有10%在农村，高级医务人员80%在城市，医疗经费的使用农村只占25%时，毛泽东发怒了。
　　毛泽东说：“卫生部只给全国人口的15%工作。而且这15%中主要是老爷，广大农民得不到医疗，一无医，二无药。卫生部不是人民的卫生部，改成城市卫生部或老爷卫生部，或城市老爷卫生部好了。”
　　毛泽东提出，“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去!”“培养一大批‘农村也养得起’的医生，由他们来为农民看病服务”。
　　日，《人民日报》转载《从“赤脚医生”的成长看医学教育革命的方向》。这篇文章第一次把农村半医半农的卫生员正式称为“赤脚医生”，毛泽东批示：“赤脚医生就是好。”
　　一年之后，乡医群体登上了国家庆典的中心舞台。从新闻纪录片《庆祝伟大的中华人民共和国成立二十周年》可以看到，一个由数百名年轻姑娘组成的队伍进入了检阅区，她们背着斗笠、挎着药箱，挽着裤脚，队列的前边是“把医疗卫生工作的重点放到农村去”15个大字。这个方队即代表着当时分布在全国的数百万农村医护人员。
　　在乡医声望达到高峰之时，《赤脚医生手册》的发行量仅次于《毛泽东选集》。
　　在经济非常困难的这一时期，依靠合作医疗、赤脚医生、农村三级卫生保健网这“三大法宝”，中国为数亿农民提供了最基本的医疗服务，并赢得世界赞誉。
　　“超龄服役”
　　大好形势在20世纪70年代末80年代初发生变化。
　　彼时，伴随家庭联产承包责任制的启动，生产队纷纷解散，依托于生产队的乡医群体亦不得不自谋生路。
　　干了多年乡医的高令典对这份工作已经产生深厚感情，他决定继续自己的行医之路。
　　高令典从原来生产队分配给他的办公场所搬出，在自己家中开门营业。
　　他表示，因为出诊没有出诊费，病人来诊所也没有挂号费，所以他的职业收入主要依靠注射费和药品差价。
　　本刊记者了解到，患者需要打针吃药时，乡村医生一般提取药费的10%～15%。不过，由于乡村医生治疗的多是常见病、多发病，而这些病的用药本身就非常便宜，所以药品利润很是微薄。
　　高令典的同学——沙南村村医郑灿明举例说，他为患者打一针，药品利润也就一毛钱，注射费是2元，扣除0.5～1元的针管成本，利润大致在1～1.5元之间。
　　即便如此，村民还是会有赊欠，所以乡村医生基本属于当地比较贫穷的群体。
　　高令典说，从上世纪80年代到现在，他每月的收入基本上在200元左右浮动，最高的一个月收入也不过300元。
　　郑灿明表示，他每个月的收入基本在400元左右，效益好时可以拿到500元。“这是因为我们村人口相对较多，所以收入情况略好。”郑灿明说。
　　十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳告诉本刊记者，根据他在2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，其平均职业收入是每月342.7元，收入最低的一位乡医每个月仅有50元进账，大多数生活极为困难。
　　马文芳说，他自己的月收入也不过几百元。
　　65岁的郑灿明至今还在给村民看病。
　　谈起自己不“下岗”的原因，郑灿明说：“为什么现在还在干?多少还能挣个钱，儿女们孝顺给你个(钱)，如果他自己都没钱，拿什么给你?”
　　实际上，郑灿明自己已经是一身疾病。“高血压、冠心病、糖尿病，我现在每天都在吃药。”
　　高令典更为艰难。收入微薄、腿脚不好的他，一辈子未能娶上媳妇。他自己种着1亩7分地，每年两季，一季小麦、一季玉米，基本上够自己食用。瘫痪之后，地也种不了了，完全依靠侄子、侄女赡养。
　　“老人家一辈子啥也没捞到，就落了个好名声。”他的一位晚辈评价说。
　　马文芳的调查结果亦说明乡医“超龄服役”的情况比较突出：这100名乡村医生，其平均年龄为63.14岁，最长者78岁，最年轻的也已53岁，他们的行医时间平均43.6年，最长者已经行医60年，从业最短者也有31年。
　　本刊记者在山东、河南、河北等省的农村了解到，乡医们坚持下来的理由大致有两种：其一，一些老乡医干了一辈子，对这份工作已经饱含感情，尽管收入不多，但他们仍渴望发挥余热;其二，一些中年乡医则大多因为缺乏一技之长，又无能力从事体力劳动，只得“委身”于村卫生室。
　　作为农村三级医疗卫生服务网络的基础，村卫生室的作用不容小视——村医承担着农村常见病、多发病的诊断治疗、儿童计划免疫、妇幼保健、健康知识宣传等诸多卫生服务任务。
　　在2003年的“非典”危机中，像历史上多次流行性疾病一样，乡医再次冲锋在前。高令典和郑灿明都说，那段时间，他们是一天到晚难有空闲时间。郑灿明回忆说：“每天蹲在车站外面，出外务工的民工一下车，我就得过去量体温，看正不正常，一天三到六次。同时，我们还要到农民家中定时消毒。”
　　至于报酬，郑灿明说他没有拿到一分钱。高令典表示，他收到了当时村委会负责人写的一张100元的欠条，但这张欠条至今未能兑现。
　　在疫病流行期之外，乡医的日常生活也并不轻松。在郑灿明看来，他自己“一年365天，一天24小时，随时准备着”，“不管冬天多冷，下雨下雪，村民一声招呼，我撂下筷子就得走”。
　　郑灿明说，今年大年初一，因为流感，全村十几个人发高烧，他和同事赶紧跑到卫生室，给病号一个个输液，连年都没过好。“人家来砸门了，乡里乡亲的，咱能不去吗?”
　　马文芳说他的最高纪录是一晚上起来6次去给乡亲看病。他记得，有一次下大雪，雪把一户人家的菜窖口埋住了，他没注意，一下掉进冰冷的菜窖中，爬也爬不出来，喊也无人答应，在菜窖里蜷缩了大半宿，直到第二天天亮才被发现，赶紧送到县医院去抢救。
　　政策“歧视”
　　更困难的是，乡医们日渐感受到政策的“歧视”。
　　按照全国推行乡村医疗一体化管理的要求，农村应当建设标准化的卫生室，否则将被取消执业资格。
　　国务院办公厅2010年出台的《关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》规定：“鼓励各地在房屋建设、设备购置以及人员培训等方面对村卫生室给予一定扶持，并采取多种形式对乡村医生进行补助。”
　　事实上，由于地方财力有限等原因，村级卫生室建设和购买医疗设备目前多由乡医自行出资，仅部分地方政府会有所资助。
　　此种情况下，有些乡医因为无力负担，干脆自动下岗，个别乡医则偷偷在不合格的村卫生室里营业——一旦被发现，他们将面临高额罚款等处罚。
　　高令典说，2005年，为了建设符合标准的卫生室，他和4个同事共需投入6万元，每人摊1万余元，而他一年的收入不过两三千元，倾毕生积蓄仍是不足，最终不得不向侄子伸手。
　　郑灿明没有钱建设新的标准化卫生室，遂和3个同事每年花费3000元租下村里的几间房子，将之进行简单改造。
　　东平县接山乡鄣城村卫生室医生徐衍全是山东省泰安市唯一一个“全国优秀乡村医生”。
　　本刊记者在该县宣传部门的材料中看到对徐衍全的介绍：“跟随岳父学医的他，在卫生室起步阶段，卖掉了家里值钱的物件，依靠村里给的几间破瓦房开起了门诊，卫生室的基本设施只有一张桌子和一铺床。为了省更多钱买药，徐衍全连药箱都没有买，把药放在房间里，用纸箱装起来，医疗器械是跟岳父借的。”
　　徐衍全告诉本刊记者，从医20多年来，他大部分时间每月的收入都在几百元，2005年村卫生室一体化管理后，他和同事的收入有了一定提高，基本每月都在1000元以上，办公条件也有了明显改善。但他并没有什么积蓄，因为钱都投入了卫生室建设，卫生室里价值30余万元的医疗设备都是他和十几个同事集资购买的。为此，徐衍全连声感叹：“坚持到今天不容易。”
　　乡医们还要时刻谨小慎微，以防出现医疗风险。
　　本刊记者了解到，我国目前对乡医群体缺乏医疗风险分担制度。这意味着，一旦出现意外事故，乡医需要独自承担责任。这很可能是一笔让他们倾家荡产的费用。
　　郑灿明讲了一个他自己亲身经历的事情。2009年的一天，村里一个妇女带发烧的孩子来诊所看病，他马上给打了一针退烧药。结果，两人刚出门，孩子突然口吐白沫，郑灿明赶紧租车将其送到县医院抢救，幸好只是虚惊一场，孩子安然无恙。
　　想起当时的紧张场面，郑灿明仍心有余悸。“一直到现在，我在接诊时都非常注意，稍有疑虑，就劝说病人到更大的医院诊治。”
　　此外，由于乡医临床执业缺乏防护措施，出现执业性感染的风险很大。但乡医群体普遍缺乏相应的健康险、责任险。一则他们自己收入不高，难以自行购买相应保险，二则对于很多地方政府而言，乡医的退休保障问题尚未能很好解决，遑论保险。
　　“我也活不了多少年了”
　　养老已经成为高令典们的一块心病。
　　一般认为，乡村医生和民办教师都是乡村福利和社会服务的提供者，都曾面临不公、陷入困境，堪称中国特定时期的“双胞胎”。然而，他们的命运轨迹却大为不同。
　　1979年10月，国务院决定将全国136个边境县的8万余名中小学民办教师转为公办教师。民办教师的身份、待遇等历史遗留问题由此开始得到解决。截至2000年，民办教师彻底退出了中国的教育舞台。
　　在民办教师问题获得妥善解决的10年后，乡医群体仍遭冷落。
　　郑灿明说，科、教、文、卫本来是一样的待遇，可现在乡医和教师根本没法比。他的妹妹郑秀娟就是一名乡村教师，如今，退休的郑秀娟每个月的退休金有3000多元。“她每天的生活就是哄哄孙子，享受天伦之乐，我还不得不为了每月几百块的工资起早贪黑地忙活”。
　　对于哥哥这类老乡医的处境，郑秀娟颇为同情，她对本刊记者说：“你们多呼吁下吧，确实应该帮帮他们。”
　　郑灿明告诉本刊，为养老问题，他和一些老乡医曾试图上访，结果问题不但没解决，还为此写了检讨书。
　　其实，不但年龄大的老乡医希望老有所养，中青年乡医同样关注养老保障。
　　但据本刊记者了解，对如何解决乡医的后顾之忧，国家层面尚无明确政策，地方也还处在探索阶段。
　　东平县卫生局副局长瞿庆元告诉本刊记者，东平县参照城镇企业职工的标准为乡医办理了养老保险，为了让尽可能多的乡医受惠，县里特别出台相关政策，将参保乡医的年龄由45岁提高到48岁。目前，县里符合要求的乡医基本上都已经参保。而对一些超过参保年龄的乡医，瞿庆元介绍，当地主要采取鼓励其参加新农合养老保险和由村卫生室进行生活补助的办法。
　　对此，受访乡医表示，新农合养老保险标准较低，难以从根本上解决问题，而村级卫生室大多经营困难，在岗乡医工资尚且较低，更不可能拿出钱补助退休的乡医。
　　郑灿明说他从不敢奢望会获得和妹妹郑秀娟一样的待遇，他只希望政府每月能多少给一些补贴，“能过得去生活，也就可以了。”
　　马文芳说：“我们这些老家伙，干了一辈子，不容易啊!”随后又补充道，如果国家把老乡医的后顾之忧解决了，“俺这一辈子也不亏了。”
　　在今春的全国两会上，马文芳已就此提交议案。他建议，国家应该出台配套政策，根据从医年限，给予办理按月领取一定的养老金，出台乡医养老保险指导意见，逐步建立乡医养老保险、聘用与退休制度，切实解决乡医老有所养的问题。
　　同时，加快乡村卫生一体化管理，明确乡村医生身份，将乡村医生的人事关系纳入乡镇卫生院管理，规范用人程序，明晰乡村医生医疗卫生职能的法律地位，提升乡村医生对农村卫生事业的职业归属感，提供一定的工作经费和人员工资，保障工作人员基本生活。
　　本刊记者临走时，牙几乎已经掉完、说话时连嘴都兜不住的高令典握着记者的手说：“我也活不了多少年了，只希望政府能够适当补助点，给碗饭吃，能老有所养，我就知足了。”
　　【肖建文“传奇” 】
　　肖建文是乡医群体中的“特例”。
　　在多数乡村医生为每个月数百元的收入奔波时，肖建文的卫生所月营业额已经超过5万元，纯收入也有一两万元。
　　肖建文是江西省吉安县横江镇良枧村卫生所医生。年仅33岁的他已是当地家喻户晓的名人。
　　他的诊所尽管不大，但每天来看病的人络绎不绝——肖建文拥有一手熟练的小针刀技术，对顽固性颈肩腰腿痛，颈、腰椎间盘突出症，颈椎病等农村常见病效果颇佳，且费用相对低廉。
　　据肖建文介绍，腰酸腿痛在农民中很常见，但乡镇卫生院和村卫生室则大多没有医生会做小针刀手术，县市大医院的医生会做，但其收费标准是360元，肖建文做一例小针刀手术一般才收100多元，最便宜的40元，因而获得患者青睐。
　　肖建文说，现在每天来诊所进行小针刀手术的患者不下一二十人，有的来自周边县区乡镇，甚至市区。
　　吉安市下属的近100个乡镇卫生院及县医院的负责人都曾到他的小诊所参观学习。肖建文记得，一位乡镇卫生院院长在看到诊所的红火景象时感叹“开个卫生院，还不如你这个卫生室”。
　　2008年，肖建文购入一辆“五菱之光”，2010年，他又花7万多元买了一辆“捷达”。
　　而在十多年前，当肖建文独自在外学习小针刀疗法时，他并没想到会有今日的成绩。
　　1998年，肖建文从江西光明中西医结合专修学院毕业，回乡当起乡村医生。
　　肖建文回忆说，当时他的状况并不好，每月收入不足千元。后来，他从《江西卫生报》上看到介绍小针刀的报道，该报道说小针刀对腰酸腿痛、腰间盘突出等病效果特别好，起初他并不完全相信，但他随后发现村民尤其是老年人患这些病的非常多，吃药效果不佳，大医院费用又非常高，农民大多负担不起。
　　肖建文觉得这是一个机会。2000年，他揣着攒下的2000元钱独自去南京学习小针刀。
　　他清楚记得，学费1280元，学期半个月。
　　交了学费后，囊中所剩无几的肖建文只好节衣缩食，“人家住几十块钱的旅馆，我就住几块钱一晚的。”
　　此后，他又自费到一些小针刀手术先进的医院实习请教。在江苏泰兴一家专门做小针刀手术的卫生院，肖建文看到，该卫生院每天做小针刀手术达170多个，一天业务收入四五万元。
　　这让肖建文下决心要把这门手术学好学精。“学习非常重要，它没有什么设备，关键是要(在技术上)不断地更新”，肖建文说他每年实际花费在进修上的费用就有上万块钱，为了学习，宁可损失一定收入，让诊所暂时休业。
　　看到肖建文的成绩，周边一些乡村医生甚至乡镇卫生院的医生也开始学习小针刀疗法。
　　肖建文说现在经常有其他地方的乡医向他讨教经验，甚至他还接到一位四川乡医的电话。
　　这让肖建文产生新的想法：能不能把自己的诊所扩大为一个培训机构，把小针刀疗法发扬光大，能够让更多人掌握，使小针刀这种手术就像看常见病一样?
　　为此，肖建文准备继续他的“充电”之旅。他告诉本刊记者，7月份，他准备去南方一所医科大学进修，5天的费用就是6000元。但在肖建文看来，“花这个钱，值”。
　　【乡村医生“人走网破”之忧 】
　　“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底面临着‘人走网破’的威胁。几年后，这些古稀之人何以开展工作，村民健康由谁来保障？”
　　5月6日下午3点，李维盘迎来当天第二位病人。患者买了一盒药，花费3.8元。
　　69岁的李维盘是山东省泰安市东平县沙河站镇董堂村村医。
　　本刊记者看到，他的诊所是一间面积不过30平方米的小屋，病床是两张铺着草席的木床，办公桌是陪伴了他数十年的“老古董”，医疗设备则是体温计、血压表、听诊器这“老三件”。
　　李维盘说，由于医疗条件简陋、设备缺乏等原因，他的诊所经营困难，每月收入仅200多元。
　　在近年政府加大对村卫生室硬件设施投入的大背景下，类似这样的村卫生室目下并不多见。
　　但国家第四次卫生服务调查数据显示，村卫生室收入的主要来源是业务活动的开展，补助收入比例很低，仅占1.5%，有9.6%的村卫生室收不抵支。
　　“从长远考虑，村级卫生室经营困难甚至倒闭，将直接威胁到乡村的公共卫生服务。”十一届全国人大代表、河南省开封市通许县大岗李乡苏刘庄村医生马文芳向本刊记者坦言。
　　而通观2009年出台的新医改方案，其对完善农村三级卫生网络建设提出了机构建设、人员建设和管理建设等三个方面的要求，但近期工作重点主要放在县医院和乡镇卫生院两个层面。
　　换言之，农村卫生服务体系的重要组成部分、有“网底”之称的村级卫生服务机构，尚未获得足够的政策考量。这将给新医改带来何种影响?
　　陈竺的“不满意”
　　与李维盘的诊所相比，马文芳的诊所堪称“豪华”。
　　本刊记者在这座白色的二层小楼看到，楼前的小院里种着各种各样的花草，透着勃勃生机，一楼是体检室，里面装满了心电图仪、B超机等崭新的医疗设备，二楼是宽敞整洁的办公室，墙上挂满了马文芳和国家领导人、卫生部官员、河南省领导等的合影。
　　据悉，这栋小楼由当地政府出资修建，医疗设备则是一些企业的捐赠。马文芳的诊所之所以“豪华”，盖因其特殊的身份——他是中国目前90万乡村医生中唯一的全国人大代表。
　　根据乡村卫生一体化管理的有关要求，各地应建设标准化的卫生室，配备基本的医疗设备，以满足“小病不出村”的要求。
　　本刊记者调研发现，由于卫生室的建设和设备的添置基本靠乡医自身负担，乡医对此往往缺乏积极性。一些无力建设新卫生室的乡医只好选择租村民的房子，然后再进行简单改造，一些乡医则干脆退休，与此同时，医疗设备严重老化，多数乡医使用的还是上世纪的装备。
　　其背景是农村卫生资源薄弱的老问题。
　　卫生部发布的《2009年卫生统计公报数据解读》指出：“卫生事业发展的基础薄弱，卫生资源配置总量不适应城乡居民日益增长的医疗卫生服务需求，特别是农村卫生发展欠账太多。2008年农村居民人均卫生费用不足城市居民的1/4(城市居民人均1862元，农村居民人均455元)。”
　　卫生部部长陈竺在今春全国两会接受采访时亦称，“我觉得欠账还是比较多，特别是在农村、在基层”，这令他“不满意”。
　　近年政府对农村卫生已经作了一定努力。
　　2003年实施的《农村卫生服务体系建设与发展规划》首次提出对边远村卫生室进行政府投入建设，各省通过省、市、县等各级财政自筹资金，对村卫生室进行了一定的建设。
　　2009年医改实施方案出台后，中央按照每村卫生室5万元的标准(其中设备10000元)，又投入12.5亿元对中西部偏远、民族、边境、贫困及重大传染病和地方病流行地区的25000所村卫生室进行房屋设备建设。其中，中央投资10亿元全部用于房屋建设，地方政府配套2.5亿元用于设备建设。
　　针对农村基本公共卫生服务长期缺乏的矛盾，国家决定从2009年启动6项重大公共卫生服务项目，其中包括农村妇女“两癌”(乳腺癌、宫颈癌)检查项目、农村改水改厕项目等。今年，国家决定将人年均基本公共卫生服务经费标准由15元提高至25元。这是政府对逐步缩小城乡、地区和人群之间的差距，促进城乡居民逐步享有均等化基本公共卫生服务的又一重要安排。
　　青黄不接
　　乡村卫生的又一隐忧是乡医队伍老化、后备人才匮乏。
　　马英豪一直跟着父亲马文芳行医。他告诉本刊记者，他现在已经动了转行的念头。
　　马英豪说，35岁的他已经结婚数年，但至今没有一栋属于自己的房子。“宅基地都批了好多年了，就是没钱盖。”因此，他和妻子一直住在诊所里，连孩子都没要。
　　马英豪表示，他本来是学计算机的，后在马文芳的“鼓励”下转行学医，并在诊所给父亲做帮手。然而，每月几百块钱的收入让他难有积蓄，特别是马文芳被选为全国人大代表后，由于频繁地参加会议、出外调研，诊所生意一落千丈，收入更少了。
　　马英豪的姐夫已经跟随马文芳行医20来年，但在两年前也离开了诊所。在马英豪看来，原因就是，收入太少，“实在受不了了”。现在，开饭馆的姐夫每月有几千元的收入，几乎相当于其从医时的全年收入。
　　山东东平县接山乡鄣城村村医徐迎秋告诉本刊记者，他每个月能有约1200元的收入，但他在村里服装厂工作的妻子每月的收入则是1500元，自感愧疚的他在家里总是抢着干家务。
　　徐迎秋刚刚26岁，毕业于山东淄博卫生学校。他说自己回乡从医时有三个原因：一是自己是本地人，守乡守土;二是乡医在当地还受到尊重;三是自己学医花了3万多元钱，感觉不干这一行浪费了。但他表示，当初班上50多名同学，如今真正回乡行医的很少，大部分都在卖保健品或进入药材公司。
　　本刊记者采访发现，如今从业的40岁左右的乡医多是上世纪90年代接父辈的班开始行医的，但目前，这拨人的下一代已经鲜有人再愿意接班。
　　马文芳对此忧心忡忡。根据他2010年对河南、山东、湖南三个省100个村级卫生室和100个乡村医生的调研，乡医的平均年龄已经超过63岁。马文芳所在的河南省通许县，共有687名乡村医生，其中51岁以上者占了总数的87.7%，40岁以下的只占12.3%。
　　显然，乡医队伍青黄不接的矛盾已经凸显。
　　对此，山东省东平县卫生局副局长瞿庆元在接受本刊记者采访时表示，为了补充新鲜力量，当地出台了相关规定，鼓励乡医的后代接班，主管部门可以优先安排聘用他们为村卫生室医生。
　　但放眼全国，尽管乡村医生正承担起越来越多的基本医疗和公共卫生服务任务，但长期以来缺乏政府投入，同时无法获得正当待遇和社会保障等政策，严重影响了乡村医生工作的积极性和队伍的稳定。
　　新医改“冲击”
　　更严峻的是，守护亿万农民健康的乡村医生们，正受到一些新医改政策的冲击。
　　自2003年启动、现已基本覆盖全国的新型农村合作医疗制度(下称新农合)，其主旨是缓解农民“看病难、看病贵”，已在实践中收获一定成效，却给原本经营困难的村级卫生室造成一定压力。
　　由于新农合主要以大病统筹为主，全国不少地区并未将乡村医生提供的服务纳入其补偿范畴。换言之，新农合提供的补偿主要针对村级以上医疗机构发生的医疗费用。因此，为了能够报销医疗费用，农民往往选择去乡镇卫生院、县医院就医。
　　受访乡医说，新农合实行后，他们的收入状况或多或少受到一定影响。即便有些地区的村级卫生室也被纳入新农合的补偿范围，但报销比例远低于乡镇卫生院，仍然面临患者流失。
　　此外，国家为减轻农民看病负担而力推的药品零差率政策，也在加剧村卫生室的经营困境。
　　原因在于，村卫生室的主要收入来自药品的加价销售，在缺乏政府补偿的情况下，倘若要求村卫生室单方面执行药品零差率，村卫生室就失去了生存空间。然而，如果村卫生室继续延续药品加价销售的做法，那么，其药品价格就会高于已经执行药品零差率的乡镇卫生院，这会进一步导致病源流向更高层次的卫生机构。
　　在不少地方政府财政补助未能及时、足额跟进的背景下，村级卫生室已经陷入两难境地。
　　本刊记者调研发现，距离乡镇行政中心或县城越近、交通越方便的村落，其村卫生室的经营状况就越差。原因恰在于病人更倾向于选择乡镇卫生院或更大的医院，以报销更多的医药费。
　　这种情况已经在学界引起关注。《中国乡村医生的历史回顾与现状研究》课题组主要负责人之一、大连医科大学荏苒教授撰文指出，一些地区在新农合实施后，乡镇卫生院和县医疗机构的作用得到强化和放大;相比之下，村卫生室则功能弱化，作用萎缩。
　　马文芳说，村卫生室的收费项目较少，收费标准很低，药品利润微薄，导致一些村卫生室运转困难，有些村庄甚至已经出现了村医的“空白村”。他警告说，这不仅会增加村民看病难的问题，且从长远观察，还会威胁到农村卫生服务网底的安全。
　　“村民健康由谁来保障？”
　　在马文芳看来，他自己就是村民“活”的健康档案。
　　这也是他心目中乡医和村卫生室存在价值的重要理由。
　　马文芳表示，乡医队伍的稳定关系着乡村卫生的未来，也对农民的健康举足轻重。
　　他解释说，作为农村三级医疗网点的基础单位，村卫生室具有不可替代的作用。“没有卫生室，有个病就去乡里、去县里，这符合逻辑吗?所以，网底不能破了。”
　　今年2月，卫生部部长陈竺在接受媒体采访时表示：“从我国现阶段的国情看，乡村医生队伍将长期为农民群众服务。深化医改五项重点工作离不开他们，农民群众离不开他们。”
　　但摆在面前的问题是，一些地区财政补贴经费数额较低。马文芳在今春全国两会时提出议案指出，目前一般在60～120元的公共服务经费与乡村医生的付出实在不相符。
　　马文芳认为，乡医未来的重心应该是做好乡村公共卫生服务，侧重于各种疾病的预防以及常见病的诊治，一方面减少乡村的发病率，缓解大医院的压力，节省医疗资源，另一方面，国家将投入到公共卫生服务经费中的一部分补偿给乡村医生，以解决其收入问题。
　　马文芳在他今春的议案里写道：“老村医退了，年轻村医补充不进来，乡村医生队伍后继乏人，农村三级卫生服务网络的网底面临着‘人走网破’的威胁。几年后，这些古稀之人何以开展工作，村民健康由谁来保障?”
　　李维盘也在发愁——5月6日那天，李维盘一直到下班，也没有等来第3位病人，他这天的营业额是10.3元。
　　【“村级卫生组织的问题不容回避” 】
　　“我说的这些情况其实大家都知道，但一直解决不了。我们分析，根子就是乡村医生这个群体的身份是农民。”
　　王禄生正致力于一件事：为村医呐喊。
　　他指着办公桌上的一叠信件说：“从这些村医的来信看，农村基层的卫生政策还存在一些问题。”
　　这些问题让王禄生颇为警惕：“如果不重视村医的问题，导致村医队伍垮了，那么我们为之努力的新医改是要出问题的。”
　　王禄生现任卫生部卫生发展研究中心副主任。曾在农村基层当过临床医生，后在省级卫生行政部门从事卫生管理的他，在1993年调入这家隶属卫生部的国家级研究机构后，一直致力于农村卫生的研究。他曾主持完成过卫生部及国家有关部委、国际组织等委托的多项政策研究课题。这些涉及农村卫生服务体系建设、农村医疗保障制度建设等的研究成果，已有多项转化为政府决策。
　　目前，王禄生将研究方向聚焦于村级卫生组织：“新医改5项重点工作中有4项与村级卫生组织密切相关，但目前对村级卫生组织的政策安排还不到位，在一定程度上影响着村级卫生组织的发展，也影响着新医改的成效。”
　　6月10日，王禄生接受《瞭望》新闻周刊专访时，用两个多小时的时间，畅谈了他对村级卫生组织的研究和思考。在他看来，“新医改进行到现在，我们对村医的政策已经不可回避，对村级卫生组织的问题也不可回避，他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策，以便可持续发展，改革同样需要他们，否则改革难以到底。”
　　“村医的身份和他们从事的职业是矛盾的”
　　《瞭望》：我们在采访中发现，乡村医生队伍后继乏人的矛盾已经凸显。你怎么看?
　　王禄生：这种现象确实存在。我们曾做过调查，乡村医生50岁以上的占23%，40～49岁的占24%，两者相加为47%。这意味着，将近一半的乡村医生超过40岁。很可惜的是，20～29岁的乡村医生只有7%。这就说明乡村医生队伍的确有青黄不接的问题，队伍老化的情况是存在的。
　　《瞭望》：乡村医生的队伍为什么会老化?
　　王禄生：一方面是职业留恋，老乡医对工作有了感情，就干下来了;另一方面，年轻人接不上，不愿意干，他也只有继续干下去。
　　《瞭望》：年轻人为什么不愿意当乡村医生?乡村医生的执业环境怎样?
　　王禄生：应该说，乡村医生的执业环境不是很好。
　　我们的调查显示，乡村医生的收入水平不高，平均每个月1000元左右。如果跟外出打工的农民比，他们的收入比技工，如电焊工等都要低，大致跟普工，比如砖瓦工等差不多。如果跟农村的类似行业相比，如小学教师，那就差远了，大概要差一倍。
　　我说的这个收入，包括业务收入，也包括政府给的补助等。
　　当然，村医的收入水平因人而异，一些小有名气的收入还不错，但这毕竟是少数。而且你要看到，外出打工的农民工，其收入都在涨。所以年轻人不愿意从事这个行业，我们也发现已经有村医不干了，到外面打工挣钱去了。
　　再说社会保障，比如养老，村医基本77%都没有养老保险，今年可能好点，村医可以参加农民的养老保险了，但这个保障水平很低。
　　可以说，乡村医生的福利待遇、养老保障等确实是很差劲，所以年轻的不愿意进来，年老的只好守着岗位。
　　《瞭望》：那又是什么原因导致今日乡村医生执业环境这么“差劲”?
　　王禄生：我说的这些情况其实大家都知道，但一直解决不了。我们分析，根子就是乡村医生这个群体的身份是农民。
　　我国的很多政策是按照行业、身份来制定的。从行业看，教育有教育的政策，卫生有卫生的政策，从身份看，工人和干部的政策也不一样。
　　村医的根本问题就在于，他过去叫赤脚医生，现在叫乡村医生，但他的身份始终没有改变，仍然是农民。所以，凡是对农民有的政策他就可以享受，凡是对农民没有的政策他就不能享受。
　　更具体地说，虽然他们做着医生的工作，但并不属于600万国家卫生技术人员，是另类，所以国家对卫生技术人员的一切政策到他们这里就打住了。
　　比如，国家对医疗机构及其人员的一些政策，乡镇卫生院不用争、不用吵，自然就有份，但村卫生室及村医就没份。再如，如果是乡镇卫生院的医生，经过自己的努力，他们的职称可以往上升，但村医干一辈子还是村医，没有职称。
　　换言之，村医的身份和他们从事的职业是矛盾的。
　　《瞭望》：一般认为，乡村医生是半农半医的。
　　王禄生：是的。乡村医生最早叫卫生员，在1965年至1980年叫赤脚医生，是很典型的半农半医身份。
　　那个时候，他们一半时间都在务农，一半时间给农民看点小伤小病。这也没错，毕竟那个年代一穷二白，没有那么多医生，建国初期县上能有个县医院，能派得出医生就不错了，更别提村了，村里能有个人看病总比没有强，所以，当时的情况决定我们用了一些卫生员或半农半医的医生。
　　现在的情况已经发生很大变化。我们曾做过调查，从乡村医生的工作时间来看，他们一年365天，从事医疗服务的时间是217天，搞预防保健是98天，务农的时间只有45天。这意味着，假设刨掉节假日，他们实际上就是全职乡村医生，不是半农半医。
　　“新医改越来越离不开村医”
　　《瞭望》：既然乡村医生如此被忽视，那他们还有没有存在的必要?
　　王禄生：我认为我们离不开乡村医生。
　　最新的调查是，2008年年底全国共有61.31万所村卫生室，其在行政村的覆盖率已达到89.4%。
　　如果考虑到相当一部分行政村在乡镇卫生院的所在地，按照卫生部要求，乡镇卫生院的所在地不设村卫生室，那么，村卫生室的覆盖率还是可以的。
　　再从村卫生室的服务半径看，东部、中部地区平均2.5公里左右，这基本能够实现世界卫生组织对卫生可及性(出门步行半小时能找到卫生机构)的要求，但西部地区平均是5公里以上。
　　如果拿掉村卫生室，让农民都到乡镇卫生院去看病，那么，乡镇卫生院的服务半径平均在十几甚至几十公里，西部更大，这就不可能实现对可及性的要求。
　　再从服务人口看，平均每个村卫生室服务约2000人，每个村医服务约1000人。研究显示，如果小于这个数，服务利用不足，高于这个数，则服务不过来。
　　所以，村卫生室不可取消。既然村级卫生组织在，那这个庙里就该有和尚，这个和尚就是村医。我们离不开村医，以后的发展还要靠村医。
　　《瞭望》：你说离不开村医，能否谈谈新医改两年来，村医对农民健康的作用?
　　王禄生：很多人，包括一些领导同志都认识到，新医改越来越离不开村医。
　　我们可以算一下，新医改的5项重点改革，除公立医院改革跟村医关系不大之外，其他4项都跟村医密切相关。
　　基本药物制度没有村医参与行吗?光在乡镇卫生院实行药品零差率，不在村卫生室实行药品零差率，是一个完全的药品零差率吗?
　　从公共卫生均等化来说，根据我们的统计，几乎这里面的活儿，一半都要村医去做。以慢性病管理为例，乡镇卫生院的服务人口平均在2万多人，如果没有村医，乡镇卫生院能完成定期测血压、测血糖等各项工作吗?
　　还有基层卫生服务体系建设，乡和村是典型的基层，村卫生室如果垮了，网底就垮了，基层能强吗?
　　至于新农合的保障制度，村医给农民提供的门诊服务更是不可缺少。我们的调查结果是，农村病人在村卫生室首诊的比例高达57.3%，而且这个数据还在上升。
　　显然，新医改也好，农民的健康需求也好，都离不开村医这支队伍。如果这个队伍搞不好，让它垮了，那么新医改的很多任务可能就执行不下去了。
　　但遗憾的是，目前出台的新医改政策，关于村医的活儿有，但有关村医的政策则没有多少。
　　我了解到的情况，不是卫生部等部门忘了村医，而是不知道怎么写、怎么说村医的政策。因为村医的身份是农民，所以即使大胆地提出一些政策，只要一说到村医的农民身份就没法与有关部门对话了。
　　但这个问题回避不了。比如新医改要求在乡镇卫生院实行药品零差率，对村卫生室是否实行则模棱两可。但如果只在乡镇卫生院实行药品零差率，那么在这样两个体制下，不要说选择在村卫生室首诊的近60%的农民都到乡镇卫生院去看病，即使只有一半跑到乡镇卫生院，乡镇卫生院受得了吗?
　　因此，一些地方已经接受了这个事实。比如北京，给村医每个月补助800元钱，这里面就包含着对其实行药品零差率的补偿，不让村医的收入下降。
　　有的地方愣让村医实行药品零差率却不给补助，只靠公共卫生服务的钱给村医少量补助，导致村医收入明显下降，结果一些村医就不干了，出去打工了。好在地方政府一看村医队伍要散了，赶紧把钱补上。这个钱要是不补，村医队伍就要垮，那就要出问题。
　　终结“让农民给农民看病”
　　《瞭望》：你认为村医队伍的问题该如何解决?
　　王禄生：我在卫生部委托的一个课题报告中明确提出，要在“老退、优晋、劣汰、严进”这8个字的框架下，彻底解决村医的身份问题。
　　所谓老退，就是建立退休制度。有老村医盯着岗位是好事，但换个角度，位置总被占着，年轻人进不来，也是问题，所以到年龄就要退休。当然，退要有个人性化的妥善政策，根据各地情况，可以实行老人老办法，新人新办法，对老人可以给退休金，也可以一次性给一笔钱，总之不要一脚踢出去，那样太伤人心了。对现在在岗的人员和今后新进的人员要参加社会养老保险，在建立制度的基础上，逐年慢慢往下退。
　　所谓优晋，就是让有一定文化基础或有一定学历的青壮年村医获得上升空间。比如，假设村医能考上执业助理医师执照，那就给他一定的激励政策，入编转公也好，补助提高也好，总之让他有个奔头。当然，执业助理医师的考试内容要变，过去的毛病是用考大医院专科医生的题去考乡村医生，这不公平，应该是用考全科医生的题去考他，但水准不能降，否则进来的是没水平的人。
　　所谓劣汰，针对的是那些文化水平低又不好学，工作表现也不行的人，这部分人大致在10%左右。通过村医的考聘机制逐步淘汰，淘汰机制一定要有，这种退出机制有利于反激励村医好学上进，努力工作，但一定要给他们一定的时间，要控制在最小范围。
　　所谓严进，就是提高准入门槛，保证今后进入的人具有一定的专业学历，具备考执业助理医师的资格，经过一定时间的工作经历即可考取执业助理医师或执业医师。
　　头6个字是对现有队伍的改造，后2个字是针对后来进入的人士。我们希望通过这8个字的政策，用10年的工夫，最终让村医队伍实现两个转变，一是转身份，二是入编转公，彻底换血，实现更新换代。
　　《瞭望》：这个事情不是很迫切吗?为什么强调用10年的时间慢慢去转?
　　王禄生：的确，我国的民办教师曾经在一夜之间实现了“民”转“公”，这当然是个好事，但也暴露出一些问题，就是有些教师的水平实在太低，他们往上晋升非常困难，但既然已经转了“公”，那国家就得养着了。我们的思路是要通过转换实现村医的升级换代，不是简单地换个名字和简单地转“公”。
　　《瞭望》：有没有测算过村医转“公”可能带来的经济负担?
　　王禄生：当年百万民办教师一夜之间也就转了。
　　我们算过账，90万村医不是一年转，而是分10年来转，每年转9万，再分摊到全国2000多个县，大概平均每个县每年增加财政支出也就30多万元。
　　当然，这个数是累计的，可能第一年是30多万元，第二年就要60多万元，就累计上去了。当前可以先在具备经济条件的地方实行，西部贫困地区中央应给予支持。关键是现在要出台这样的政策，10年逐步实现。
　　还要看到，我们国家10年后的财力跟现在会不一样。如果我们回过头看，在“非典”流行的2003年，全国财政收入才第一次突破2万亿元，2010年已经是8万多亿元。
　　我老想不通，我们国家已经发展到这个时候了，我们怎么还是维系农民给农民看病?我想问，农民给农民看病的现状准备延续到什么时候?
　　我认为，这是对农民的不公平。为什么城市的社区医生都是正经八百的卫生技术人员或执业医生?为什么农村就是农民给农民看病?这难道不是一种歧视政策，是对农民的不负责任吗?
　　要知道，让农民给农民看病，如果说过去还可以理解，那么现在就说不过去了。我认为，这不是财力的问题，是认识问题，干不干的问题。
　　《瞭望》：有人认为，民办教师是纯公益性的，但乡村医生要卖药挣钱，他们不是完全公益性的。
　　王禄生：那究竟是让村医纯公益性还是不让?的确，乡村医生有医疗、药品的收入，这是在政府不给任何补助的情况下，村医要生存、村级卫生组织要存在，那他就要从医疗、药品，其实主要是从药品上获得收入，如果政府对村医像对教师一样发工资，村医完全可以药品零差率，这也就是改革的目标。
　　政府给村医的补助一直很少，这两年情况有所好转，但各地的补助标准也是高低不一，有的只有100多元钱，有的是800多元钱。
　　实际村医的工作是公益性的，只是因为政府没给相应补助，他不得不靠药品收入维持生计。
　　我们以前总说“重医轻防”，其实这是以药养医的政策补偿机制决定的。试想，没有政府补偿，不重医行吗?重防哪有钱?
　　现在就拿公共卫生服务均等化来看，村医以前做公共卫生是不给钱的，现在按每人15块钱给，那么村医干活就有钱了。这个制度设计相当好，既有钱又有事，而且事非常具体，做什么事、做到什么程度都很明确，而且补助的钱也要求在乡、村两级。于是，以前乡镇卫生院只有一两个人搞预防保健，现在抽一组人搞预防保健还忙不过来。今年政府在这一块加了钱也加了活儿，形势很好。
　　而且，新医改以来，为了体现公益性，实行了药品零差率。目前在很多地方，村医的收入主要靠三块：一是提供公共卫生服务，从15元钱中分得几元钱，二是医疗收入，从一般诊疗费中分得几元钱，三是政府的一定补助。
　　我还想说，即便是在新医改以前，也不能说村医是营利性的。在政府保工资的情况下，农村中小学不是也有屡禁不止的一些收费吗?这并不能说学校是营利性的吧?
　　村卫生室可不可以走市场
　　《瞭望》：你认为村卫生室应该如何定性、定位?
　　王禄生：现在的问题就是村卫生室属性不明。到底是公益性的，还是私人诊所，并不明确。
　　乡镇卫生院的公益属性是早已明确的。村卫生室也应该走这条路，应该规定每个行政村由政府或村集体办一个公益性的村卫生室，承担基本公共卫生和基本医疗服务。其他称私人诊所。
　　现在的情况是，村卫生室名义上是集体办的，实际上有些是个体办的——房子是自己家的，设备是自己买的，集体、政府都没给钱。这种情况下，你让人做公共卫生服务，你怎么说?
　　当然，现在做公共卫生服务还给点钱，过去都是白做，都是强行让做，不做就别当村医了。
　　我想，将来还是应该明确村级卫生组织的公益属性，由政府来举办。
　　至于定位，村卫生室目前非常尴尬，没有法人，有的是村委会主任任法人，那么一旦出了事故，村委会主任就是冤大头。
　　我们认为，应该在一体化管理的框架下，将村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构，由乡镇卫生院作为它的法人。
　　只要这个体制能够转变，刚才那8个字的方针、村医身份转变等问题就好落实了。比如，一旦村医考上执业助理医师执照，那就自然成为国家卫生技术人员，也就进入了乡镇卫生院卫生技术人员的列编，政府的预算自然不仅仅是乡镇卫生院本部，也应包括乡镇卫生院的派出机构，包括村医，这样一切问题就都解决了。实际上有些地方现在已经在这样做，如苏州市、重庆市的有些区等。
　　《瞭望》：有人有不同意见，村卫生室为什么非要政府去办?为什么不能走市场，让私人去办?
　　王禄生：能够发挥市场机制作用的地方当然可以用市场。比如城市，你可以办医院、诊所，可以走市场。但市场在有些地方是失灵的，比如市场在村和乡就是失灵的，尤其越是边远地区、越是人口少的地方，越是没人办私人诊所。
　　原因很简单，市场以利益为先导，有利益才有市场。我们不排除市场，不排除社会资本，但村卫生室还是应该政府去办，因为村卫生室承担着大量的基本公共卫生服务和基本医疗服务，是最基层的服务组织。
　　我认为，对文化事业，文化产业的划分非常好，文化事业界定到城市的社区、农村的乡村文化室、文化站;还有九年义务教育要政府办，界定在中小学。
　　卫生的基本就在基层。农村的基层就是乡和村。
　　《瞭望》：在你看来，改变农村卫生状况的关键因素有哪些?
　　王禄生：首先是政府投入。只要政府投入到位，我相信形势会很快转变。
　　其次是人才队伍。农村基层的设施条件已经得到很大改善，目前关键是卫生队伍建设。
　　第三是要建立一套好的机制，包括补偿、运行、监管等，让农村卫生组织可持续运行。
　　我想，新医改进行到现在，我们对村医的政策已经不可回避，对村级卫生组织的问题也不可回避，他们不能游离于新医改之外。他们需要改革的政策，以便可持续发展，改革同样需要他们，否则改革难以到底。
　　【告别赤脚医生之后 】
　　曾是世界卫生领域标兵的中国，为何陷入医改的困境
　　在新医改“不断深化”的两年后，有人开始疑惑：改革的“彼岸”为何不是日渐清晰，而是模糊依旧?
　　公众尤其不解：在中国GDP已然世界第二，政府财政亦大幅增收的背景下，为何一些人还要面对“小病扛住，大病等死”的阴影?为何不少人还要在患病时经历四处找关系、送红包的折腾?
　　这些问号令人尴尬——特别是这个国度曾在经济非常困难的情况下，仍能用合作医疗制度为数亿农民提供最基础的医疗服务，并赢得过世界赞誉。
　　昔日赤脚医生的温暖回忆为何演变成今天医疗卫生领域纠结的万象?且随与中国医疗卫生体系紧密互动的《瞭望》新闻周刊，寻找这一转折演进的逻辑。
　　中国的医疗卫生体系，曾经是一面高高飘扬在全球卫生领域屋脊上的旗帜。
　　1950年8月，新中国召开第一次全国卫生工作会议，确定“面向工农兵、预防为主、团结中西医”的卫生工作方针。
　　在1952年12月召开的第二次全国卫生工作会议上，经政务院批准，卫生工作方针变更为“面向工农兵、预防为主、团结中西医、卫生工作与群众运动相结合”。
　　这4项方针沿用到1990年。在其指导下，新中国作出发展适宜技术、强调预防和初级保健、集中精力实施公共卫生计划等决策。
　　今日看来，这是一个异乎寻常的决定。
　　当时，世界上其他面临同样问题的国家往往青睐西方模式，其主要特点为，依赖高投入培养出的高技术医生，强调较高的医疗技术水准和以治疗为主的导向，更加关注个人医疗服务而不是公共卫生等。
　　中国却通过最基本的公共卫生保障，令公民健康水平大幅提高。以国际通用的衡量国民健康状况的两大指标——平均预期寿命和婴儿死亡率来看，从新中国成立时到1981年，中国人均预期寿命从35岁升至67.8岁，新生儿死亡率从千分之二百左右降低到千分之三十七点六。
　　在毛泽东“应该把医疗卫生工作的重点放到农村去”的号召下，旨在根本解决农村缺医少药矛盾的合作医疗制度渐具雏形。
　　在中国首个农村合作医疗试点——湖北省长阳“乐园公社杜家村大队卫生室”，农民每人每年交1元医疗费，大队再从集体公益金中人均提取5角钱作为合作医疗基金，群众看病每次只交5分钱的挂号费，看病吃药就不要钱了。这种农民看病吃药不花钱的合作医疗制度，被毛泽东称为“医疗卫生战线上的一场大革命”。
　　合作医疗制度被迅速推广到全国90%以上的农村，亿万农民的就医用药难题得以初步解决。
　　这一低投入、广覆盖的农村基本医疗服务制度，被世界卫生组织和世界银行誉为“以最少的投入获得了最大的健康收益”的中国模式。1980年，世界卫生组织和世界银行在一份考察报告中说：“中国农村实行的合作医疗制度，是发展中国家群体解决卫生保障的唯一范例。”
　　然而，这样一个曾经广受农民拥护、备受世界肯定的制度，在上世纪80年代初至本世纪初的中国却黯然失色，覆盖率从鼎盛时期的90%跌至低谷时的5%左右。
　　土生土长却在本土受挫，盖因1979年农村家庭联产承包责任制的快速推行，令中国从1950年代以来依靠农业合作化和人民公社化发展起来的集体经济解体。
　　家庭联产承包责任制的实行，人民公社的解体，集体经济的式微，瓦解了农村合作医疗制度的经济基础，农村合作医疗制度失去了资金筹集的重要来源，面临着“网破、线断、人散”的局面。
　　而在农村合作医疗瘫痪、基层卫生组织衰落之时，针对可能重现的缺医少药难题，有关部门未能采取系统化措施，给卫生工作带来严重后果——
　　农村公共卫生、预防保健工作削弱，一些已被控制和消灭的传染病、地方病，如肝炎、肺结核、血吸虫病等死灰复燃;
　　农民因病致贫、因病返贫的问题凸显，1998年调查显示农村的因病致贫率达到21.61%，贫困地区甚至达到50%以上。
　　种种迹象表明，农村的医疗卫生状况千钧一发。此时的城市医疗卫生体系，同样积重难返——“看病难”的矛盾已无法听之任之，“看病贵”的伏笔也已悄然埋下。
　　1988年，《瞭望》刊发专题报道“城市医疗卫生改革的现状与前景”，直指当时医疗需求和医疗服务能力难以协调。
　　文章援引北京市的调查称，“1986年全市需要住院的110万病人中，有54万住不上院，一些需要做心脏手术的甚至要排队2
3年”，“在大部分城市，看病、计价、交款、取药都要排‘长龙’，为了看好病、住上院，一些病人只得层层托关系，送红包，有的红包金额竟达数千元!”
　　事实上，自改革开放以来，中国卫生领域面临的问题即是：一方面，医院赔本经营，越办越穷;另一方面，社会“看病难、住院难、手术难”。
　　此种境遇下，1988年，当时的卫生部部长陈敏章在接受《瞭望》专访时强调：“卫生改革只能前进，不能后退”，并提出靠按劳取酬、多劳多得的政策等去调动医务人员的积极性，促使其提供大量服务以实现医疗卫生工作的社会效益。陈敏章甚至表示：“纵使出现少数人偏离方向，抛弃医德‘向钱看’，也不能否认业余、超额劳务提成的合理性。”
　　彼时，财政对卫生的投入日渐萎缩，为维持医院运行，政府采取了“少给钱、给政策”的措施，比如允许医院对药品加成一定比例“以药补医”、大型设备检查高于成本定价等。这无异于推动医院把经济压力转移给患者。
　　这是一剂猛药——它有效解决了当时医院效率低下、服务供给不足问题，也伏下了后来医院过于注重经济利益的线索。
　　从1980年代后期开始，医院普遍实行各种或明或暗的承包制，将医院收入和医师报酬挂钩，若干能够带来效益的新鲜经验，诸如点名手术、特殊病房等，开始在医疗系统流传，副作用也日渐棘手——大处方、大检查等种种不合理创收行为开始泛滥，“看病难、看病贵”怨声响亮。
　　1992年，《瞭望》刊发《“药品贵”追踪采访录》，直言：“看一次病只花几毛药钱的时代一去不复返了，近年来，人们对药价越来越高的抱怨声随药费涨而涨。”
　　该报道通过对药品生产、流通、消费等环节的“顺藤摸瓜”，调查出在“黄金有价药无价”的背后，既有新药特药合理涨价的因素，亦有医院为创收“择利”进药的趋利动机。
　　药品回扣的黑幕逐渐为人所知，对此，《瞭望》在1995年连续刊发《医药“回扣风”追踪录》《药品回扣：听听北京的医院怎么说》等报道。在《药品回扣：听听北京的医院怎么说》一文中，本刊记者走访北京同仁医院、北京友谊医院、北京医院、阜外心血管病医院、人民医院、北京天坛医院等多家医院，掌握大量事实，揭出医药圈内公开要回扣业已成“风”、回扣游走在“优惠”和“受贿”之间等重要问题。
　　显然，中国的医疗卫生体制需要新的转折。1997年，《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》定调，“我国卫生事业是政府实行一定福利职能的公益事业。”
　　然而，这份纲领性文件未能锁住医院的逐利之门，其对医治医疗沉疴的理论安排亦未收获太多实效。
　　医疗保险改革系此次改革的突破口。《瞭望》在1999年发表八千多字的《建立新医疗保险制度系列报道》等文章，梳理、审视该项改革。但在医疗系统内营造出“山雨欲来”的氛围后，此项改革归于沉寂。中国的医疗卫生状况则继续下行的颓势。
　　2000年，世界卫生组织向中国发出警告：在其对191个成员国的卫生总体绩效评估排序中，中国位列第144位;在对成员国卫生筹资与分配公平性的评估中，中国居倒数第4位。
　　2003年非典型性肺炎暴露出的中国医疗卫生体制弊端，更令社会对医改的反思和质疑从潜伏转向公开。
　　2005年，《瞭望》刊发专题报道“夹生医改”，独家披露国务院发展研究中心等机构对医疗卫生体制改革的研究成果，该项研究对中国医改得出“从总体上讲，改革是不成功的”结论，引起强烈反响。
　　由此，医改成为最具热度的词汇之一，走上了不同观点的辩论台。这是卫生领域一场空前的超级大讨论。其最主要的议题有二：“政府主导”还是“市场主导”?“补供方”还是“补需方”?
　　由于分歧过大，原定的新医改方案出台时间一再推迟。
　　日，历经三年等待，《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》亮相，新一轮医改正式启动。
　　这份酝酿已久的新医改文件并未收获一锤定音的效果。事实上，即便是在新医改推进两年后的今天，在对一些基本问题的诊断上，社会仍然聚讼纷纭。比如，对中国医疗卫生领域暴露的种种问题，“政府主导”派认为是“市场化”之过，“市场主导”派则坚称“市场”从未真正获得机会，恰恰是“市场化”不够所致。
　　这直接导致新医改在公立医院这一主战场上斩获不多。有评论甚至认为，作为集纳全国最优质医疗资源的公立大医院，本应是新医改论述的核心，却在此番改革中“作壁上观”，新医改的前景也因之暗淡。目前，中国公立医院尾大不掉的确令人焦头烂额，但这种局面未来或许能够避免。
　　2000年，时任卫生部新闻宣传处处长的张斌，应约在《瞭望》发表《我国医院将分公立私立》一文，提出根据《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》，中国要将医疗机构分成非营利性(即公益性)和营利性(即私立性)两大类。“这一改革，意味着我国现有6万多所公有制医疗机构中有半数将成为营利性的私立医院。”
　　此文引起轩然大波，让人始料未及——据言，当时的卫生部领导大为震怒，张斌本人黯然去职。
　　一些卫生圈的专家回首这段往事，往往感慨，如若此议得以实施，公立医院的垄断局面恐怕早已土崩瓦解，民营医院就不会是今日“掺沙子”、“跑龙套”的状况。
　　在张斌的设想里，“国家财政对医疗机构补偿不足，动员社会各方面的力量多渠道筹集资金创办卫生事业是必由之路”，其主张是，将营利性医疗机构让位于民营资本投入，非营利性医疗机构真正做到保防保、放医疗，保科研、放一般，保基本、放特殊，将有助于形成国有资本与民间资本相互接替和补充的办医结构，更快更好地增强我国医疗卫生事业的综合能力。
　　这些提法与2009年新医改方案有关表述相比，内在精神并无二致。新医改方案支持多元化办医的姿态，更被推为亮点。
　　在有着悠久私人行医历史的中国，不少业内人士对医疗格局开放的企盼，比以往更加强烈。而开放的医疗格局，势必要求革除“管办不分”的体制痼疾。
　　这恰恰是张斌文章论及的另一主旨。在张斌看来，政府应迅速从“办医院”转型为“管医院”，与医疗机构建立一种“只管医院不办医院，你办照我审批，你经营我监督，你违规我处罚，你盈利我收税，你倒闭我验收”的关系。
　　遗憾的是，在张斌文章问世11年后的今天，这种单纯的关系仍是憧憬。甚至在一些人看来，两年多来的新医改，在“医药分开”、按病种付费等技术性改革措施的掩护下，“管办分开”这个真正要命的改革目标，却被有意无意地回避。
　　这让人担心：新医改能否穿越险恶的丛林，抵达理想的“彼岸”?
　　【医生会值得信赖吗 】
　　不治疗病了的机制、凉了的人心，就看不到医患关系和解的未来
　　没到过全国政协医卫界的讨论现场，你很难想象医务界对医患关系的忧虑。
　　全国政协委员、首都医科大学宣武医院教授凌锋告诉《瞭望》新闻周刊：“我国医生的社会地位处于世界较低水平，医闹已达到史上最为严峻的时刻。”
　　而在医闹升至“史上最为严峻”的关头，公众对医生的信任也几乎降到“史上最低水平”。
　　于是，医生接诊怕患者找茬碰瓷、患者就医怕医生不负责任医患关系俨然成为一个雷区，没有人敢轻易通过。
　　此种局面已经引起决策层的关注——在今年的中央政府工作报告中，“完善医疗纠纷调处机制，改善医患关系”的相关表述赫然在目。
　　机制作怪
　　在凌锋看来，医院是救死扶伤的特殊场所，少数患者家属在医院内挂横幅、设灵堂甚至行凶等行为，严重干扰了正常医疗秩序，对医护人员的生理和心理都造成伤害，医生无法集中精力为患者看病。她建议制定《医院治安管理处罚条例》，以保护医院和医生正常行医治病。
　　全国政协委员、辽宁省糖尿病治疗中心院长冯世良亦看到医患纠纷的严重性，但他坚称，医生对患者更加负责才能真正消除双方的不和。“病人闹医院肯定是不对的，可是我们想想，有多少病人本意就是为了闹医院?他们是来看病的，不是来找事儿的!这些年一些医生做了一些不合适的事儿，药厂请吃喝，埋单的是患者。误诊误治了，受伤的还是患者。”
　　全国政协委员、卫生部副部长黄洁夫表示，“医闹”横行医院肯定不对，但也要看到医疗纠纷背后的复杂原因。
　　从许多患者的角度看，红包、回扣的行业潜规则使他们在就医之初就提心吊胆，生怕医生为一己私利对自己痛下“黑手”——用“大处方”、“大检查”使自己多花钱、花冤枉钱，以获取不正当利益。而在诊治的末期，倘若一切尚属顺利，患方纵然心里存有不快，往往也还能以“花钱买平安”的态度自我安慰，但若是花了大钱还没能治好病，患方的不平衡感会急剧增加，认为医生和医院“图财害命”，希望通过“闹”来避免“人财两失”。
　　而医方普遍认为，医学是一门充满局限性和风险性的学科，远未达到包治百病的程度，对大多数疾病来说，医生只能是缓解、拖延，而不是治愈。在不少医生看来，患方对治愈的要求近乎苛刻。至于态度生硬冷漠，那是工作繁忙所致;红包回扣，在一些医生眼里是对这个岗位“高风险、低收入”的灰色补偿。
　　显然，这涉及到中国公立医院当前急需转变的运行机制。据黄洁夫介绍，在公立医院中，政府投入约为医院收入的7%～15%，剩下的运营费用都要靠医院去挣。而医院最重要的挣钱手段是药品收入和检查收入，于是，众多医院纷纷制定相关政策，把医生收入与病人缴纳的费用挂钩。
　　一旦出现医患纠纷，目前有三种通行解决方式：一为“私了”，即患者借助私人力量和医院达成解决协议;二为“官了”，即在卫生行政部门的主导下，按照正常程序达成解决协议;三为“司了”，即通过司法的介入等达成解决协议。
　　现实中，患方青睐的往往是第一种解决途径。这与公众对主管部门和医疗鉴定机构不够信任有关——卫生行政部门是医院的“老子”、医疗鉴定人士是医生的“兄弟”。从根子上说，依然是体制使然。
　　人文缺失
　　中国60%以上的医疗纠纷由医务工作者的服务态度引起。这是全国政协委员、中日友好医院院长许树强提供的数据。
　　医务界流传着这样一个“四句话说死病人”的故事。一位农村患者好不容易借上钱，去他认为“水平高”的县医院挂了一个专家号。专家见面看了看检查报告，接连说了三句话：“你来晚了”，“没治了”，“回家吧”。这时病人的精神快受不了了，急忙央求医生：“大夫，您给看看还有没有其他办法，求求您了。”医生又说了第四句话：“你早干什么去了?”病人当即站不起来，没出医院大门就一命呜呼了。
　　前述案例或许比较极端，但常见的情况是，如果患者多问几句，就很可能遭到医生的白眼，不少患者受过类似教训：“你只需要照我说的做，问那么多干什么?”“我是医生还是你是医生?”
　　一些医生的这种“知识傲慢”、“技术傲慢”，很容易让患者产生权利被漠视的感觉。而在后续的医疗过程出现问题时，这种沟通的不顺畅将迅速点燃患方情绪。
　　西方“医学之父”希波克拉底曾说过，医生有三件法宝——语言、药物、手术刀。然而在当前的中国医界，“语言”已经被相当一部分医生抛至脑后、逐渐淡忘了。
　　许树强说，人文关怀在实际工作中收效不大，其重要原因是医院缺少人文关怀制度的建设和政策导向，缺少由人文关怀理念转化为实际行动的环境。他建议，在对医务工作者的教育培训中，要加大对伦理、法律、心理、沟通、社会学等体现人文知识的内容，引起医务工作者对医学人文的重视，并变成自觉的行为。
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