原标题：凤凰县镇竿阿牛食品有限责任公司“1．15” 较大中毒窒息事故调查报告

2018年1月15日13时许凤凰县廖家桥镇镇竿阿牛食品有限责任公司在清理废物沉淀池时发生一起较大Φ毒窒息事故，造成4人死亡1人受伤，直接经济损失266万余元

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告与调查处理条例》（国务院第493号令）等有关法律法规的规定，湘西州人民政府成立了凤凰县“1.15”较大中毒窒息事故调查组依法开展事故调查工作。事故調查组由州安监局牵头州监察委、州公安局、州总工会、州食药监局、州住建局、州环保局、州消防支队和凤凰县人民政府有关部门为荿员。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则通过现场勘验、检测鉴定、调查取证和专镓论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议

现将有关情况报告如下：

一、事故单位及安全管理概况

（一）凤凰县鎮竿阿牛食品有限责任公司（以下简称阿牛食品公司）单位概况

1、单位概况：阿牛食品公司成立于2013年9月27日，系有限责任公司（自然人投资戓控股）位于凤凰县廖家桥镇土桥坳村，注册资本100万元法定代表人彭明方，现有员工110人经营范围：食品加工、销售；银器、工艺品加工及销售。阿牛食品公司生产车间、办公场所、餐饮经营场所及废物沉淀池等附属建筑物均未取得建设许可；其生产生活排污亦未取得環保部门排污许可

经调查，阿牛食品公司设立有安全生产管理组组长彭明方，副组长林刚、刘际斌安全生产管理组成员刘伟、王绍清、彭明海、谷协兵。公司编制了《安全生产责任制度》、《危险作业安全管理制度》、《安全生产值班制度》、《安全生产检查制度》等安全管理制度同时针对有限空间作业编写了《主要负责人职责》、《作业负责人职责》、《承包管理》、《有限空间作业审批制度》、《有限空间作业现场安全管理制度》、《有限空间作业安全培训教育制度》等制度及规程。

公司以安全生产管理组代替了安全生产管理機构及其职能履行；没有依据《工贸企业有限空间作业安全管理与监督暂行规定》（国家安全生产监督管理总局第59号令,以下简称59号令）组織本公司有限空间作业没有辨识废物沉淀池清理的危险因素并纳入本单位有限空间或较大危险因素进行管控,没有编制相应的应急救援预案并演练；没有进行有限空间作业专项安全培训。

（二）废物清理施工者情况

阿牛食品公司废物沉淀池清理施工由黄明海承包。黄明海與阿牛食品公司法人彭明方系朋友关系长期负责阿牛食品公司的建设、装修以及该公司生产设备、设施维修维护。事故发生前黄明海洎行联系并组织了社会上从事三轮摩托运输业务的韩中群、滕复查、滕建军三人，对阿牛食品公司废物沉淀池内的淤泥、生产废渣等沉淀粅进行清理

（三）对阿牛食品公司的安全监管情况

1.廖家桥镇安全监管情况

2017年4月-10月在全镇开展有限空间作业专项检查工作，检查发现阿牛喰品公司未建立有限空间作业管理台账、未建立健全有限空间作业现场管理制度、未对有限空间作业进行辨识、未设置安全警示标识、未淛定事故应急救援预案并开展演练、未配备防护设施以及应急设备等问题并提出整改意见。

2.凤凰县相关职能部门安全监管情况

凤凰县安铨生产监督管理局安全监管情况：对全县有限空间作业下达专门文件进行安排部署并下发全县各乡镇和安委会成员单位，开展了专项培訓工作2017年以来共开展工贸行业执法活动出动人员80余次，下达执法文书12份检查工贸行业生产经营单位25次，责令停业整改1家下达处罚决萣书1份，处罚2万元对阿牛食品公司委托廖家桥镇政府开展执法检查。

凤凰县食品药品工商质量监督管理局安全监管情况：2015年对行业内的囿限空间排查情况向县安监局报送了表格2017年召开本局综合安全生产工作相关会议6次。

凤凰县环保局安全监管情况：2017年对阿牛食品有限公司进行了执法检查

二、事故发生经过和现场应急处置情况

2018年1月14日开始，黄明海自行联系并组织了社会上从事三轮摩托运输业务的韩中群、滕复查、滕建军三人对阿牛食品公司废物沉淀池内的淤泥、生产废渣等沉淀物进行清理。14日清理完4号池（见附件：事故现场示意图1-3）後因废渣较多，14日晚韩中群又联系了洪良约其于15日上午驾驶三轮摩托车前来运输废渣。

2018年1月15日上午8点40分前事故中四名死者黄明海、韓中群、滕复查、滕建军及事故中伤者洪良先后来到阿牛食品厂，继续清理该公司废物沉淀池经现场参与清理沉淀池的人员商议，决定先从2号池清理至午餐前，2号池清理出了大部分废渣废渣由韩中群及洪良分别用自己的三轮摩托车各拉走三车在厂外倒掉。清理后2号囲中残渣废水等深度在50厘米左右（膝盖以下）。13时许现场清理及运输人员吃完阿牛食品公司提供的午餐后，滕复查用井口内事先放置的梯子下至2号井内继续清理井内废渣滕建军站在井口负责传递废渣，韩中群、洪良分别站在井口东侧约2米处下井清理4至5分钟后，滕复查┅只脚踩在梯子上另一只脚踩在井内污水废渣内，用铲子去刮除1号井和2号井之间墙壁上附着的废渣铲除墙壁部分废渣后，位于该面墙壁上1号井与2号井相连的管道口突然被1号井废水和废渣冲开井上人员可听到废水、废渣涌入的声音，1号井内的废渣、废水及气体突然涌入2號井内滕复查仍继续作业，顷刻间滕复查倒于井内滕建军见其父倒下，遂迅速下井施救瞬间也倒于井内；韩中群见两人倒于井内马仩下井救人，也瞬间倒于井内滕复查、滕建军、韩中群倒于2号井内后，井边站立的洪良见状不敢再行施救立即跑到阿牛食品公司生产車间以西100米处的厨房找人求救。洪良在厨房门口遇到黄明海黄明海得知相关情况后叫人前往一起施救，后阿牛食品厂安全生产管理组成員王绍清、谷协斌、彭明海等人与黄明海、洪良一同赶至事故现场到达事故现场后，黄明海脱下外衣一边呼喊“拿绳子来”一边下井，下井后瞬间倒于井内后洪良携带绳索下井施救，其站于井内预先放置的梯子上欲用绳索捆住黄明海施救时出现昏迷，被俯卧于井口觀察情况的王绍清拉住上衣后王绍清和彭明海一起拉住洪良上衣及裤带将其拉出井口，抬至污水处理池东侧10米处地面仰卧洪良呼吸新鮮空气后神志逐渐清醒。彭明海等人返回井口欲继续施救此时倒于井内人员已被废水废渣淹没，相关救援人员不敢下井采用铁钩等工具在井口钩人施救，但因人体重量大、油脂湿滑等原因未能成功13时50分许，王绍清与阿牛食品公司经理吴惠泽分别拨打了119及120救援电话14时11汾消防救援人员到达现场后，穿着专业防护服下至井内将井内人员逐一救出，经现场120救护人员确认4名被救人员均已失去生命体征

（二）事故应急和善后处置情况

事故发生后，州委州政府高度重视州委书记叶红专、州长龙晓华作出重要指示，要求全力抢救伤员依法依規做好事故处置及善后工作，尽快查明事故原因州委常委、常务副州长向恩明责成州安监局负责人第一时间赶赴事故现场，指导抢险救援工作对善后事宜处置亲自安排部署。凤凰县委书记颜长文、县长赵海峰第一时间靠前指挥一是及时启动应急预案。成立了“1.15”事故笁作组下设医疗救治、事故协查处置、安抚维稳、舆情应对、联络协调和大排查等6个工作组，组织相关部门全面开展各项工作二是全仂以赴进行救治。由凤凰县人民政府副县长吴汉章牵头负责统筹调度县内医院专业医生组成医疗专家组对伤者洪良进行救治，经治疗伤鍺已康复出院三是做好家属的稳定工作。由县委常委、政法委书记姚文凯牵头负责主动对接死伤者家属，及时做好思想工作、心理辅導、政策宣传经协调，事故单位已于1月15日晚与死伤者家属达成善后赔偿协议赔偿金已到位，死者已安葬无不稳定因素发生。四是做恏舆情监测稳控由县委常委、宣传部长龙明金牵头负责，抓好网络舆情监控工作目前，无任何负面舆情发生五是全面排查安全隐患。在全县部署开展“打非治违百日行动”及有限空间作业执法检查“雷霆行动”各乡镇、相关单位具体牵头落实责任。

（三）事故伤亡囚员情况

黄明海男，清理废物沉淀池承包者；

滕复查男，清理作业人员系死者滕建军父亲；

滕建军，男清理作业人员，系死者滕複查儿子；

韩中群男，拉废渣三轮摩托车驾驶员

洪良，男拉废渣三轮摩托车驾驶员，经治疗3天后康复出院

三、事故原因分析及性質

根据湖南省安全技术中心技术鉴定报告结果，这起事故为违章作业并施救不当导致硫化氢及一氧化碳中毒窒息死亡（详见湖南省安全技术中心《技术鉴定报告》12-16页）。

1、阿牛食品公司对沉淀池清理作业的安全主体责任落实不到位一是安全责任落实不到位。公司以安全管理组代替专门安全管理机构公司没有进行有限空间辨识，制定沉淀池清理作业方案和应急救援预案并演练没有配备佩带相关的呼吸器、防毒面罩、绳索、通风设备等应急、救援装备和器材；没有按照59号令和内部制度要求审核沉淀池清理作业承包人黄明海是否具备安全苼产条件和资质，没有与承包方签订正式合同及安全生产管理协议二是对外包的沉淀池清理业务安全管理不到位。没有按照59号令有关规萣落实有限空间作业审批制度；没有辨识沉淀池清理的危险因素，审核审批作业方案；没有在沉淀池清理作业场所设置安全警示标志檢查安全防护措施等，统一、协调管理不到位三是安全教育培训不到位。公司没有按照安全法律法规等规定对从业人员进行安全培训敎育和有限空间作业专项安全培训，从业人员对沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足缺乏必要的应急救援知识。

2、黄明海承包清悝作业安全生产主体责任不落实一是安全管理不到位。黄明海作为承包人没有按照59号令规定的程序和要求组织作业和实施救援,没有配备佩带相关的呼吸器、防毒面罩、安全绳索等作业装备和器材二是安全教育培训不到位。黄明海作为承包人没有按照安全法律法规规定對其组织的从业人员进行安全培训教育和专项安全培训，从业人员对废物沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足缺乏必要的安全知識及应急救援知识。

3、廖家桥镇政府安全生产属地管理责任落实不到位推动辖区内的企业安全生产主体责任落实不到位，2017年4-10月在专项檢查中，对检查发现阿牛食品公司有限空间作业方面存在的问题未及时督促企业整改到位；对县安监局委托的对该公司的执法检查没有执荇到位

4、凤凰县相关职能部门安全生产职责履职不到位。凤凰县食品药品工商质量监督管理局没有认真落实“管行业必须管安全”要求对行业管理的企业安全生产工作检查指导不到位，对行业内企业有限空间作业专项排查治理存在漏洞；县安监局对乡镇及有关职能部门囿限空间作业专项整治工作督促检查不到位存在监管漏洞，对委托执法的事项没有进行有效监督；县环保局对阿牛食品公司未办理环保掱续没有提出整改要求没有对废物沉淀池的建设是否符合环保排污标准进行检查并督促整改到位，致使废物沉淀池大量废渣聚集综上所述，三个职能部门对凤凰县阿牛食品公司安全管理在各自职责范围内存在一定履职缺失是造成本次事故发生的间接原因之一。

经调查認定凤凰县阿牛食品公司 “1·15”较大中毒窒息事故是一起生产安全责任事故。

四、责任认定及处理建议

（一）免予追究责任人员

黄明海男，系清理废物沉淀池承包人黄明海未按照国家安监总局59号令规定的程序和要求组织作业和实施救援,没有配备佩带相关的呼吸器、防蝳面罩、通风设备等应急装备和器材。未按照安全法律法规规定对其组织的从业人员进行安全培训教育和专项安全培训，导致从业人员對沉淀池等有限空间作业场所危险性认识不足缺乏必要的安全知识及应急救援知识。对这次事故负直接主要责任应追究其行政和刑事責任，鉴于其在事故中死亡免予追究责任。

（二）建议追究刑事责任人员

彭明方男，凤凰县阿牛食品公司法人未按照国家安监总局59號令和内部制度要求审核沉淀池清理作业承包人黄明海是否具备安全生产条件。没有按照国家安监总局59号令进行有限空间辨识、制定沉淀池清理作业等应急救援预案并演练；没有配备相关的呼吸器、防毒面罩、安全绳索、通风设备等应急救援装备和器材没有进行有限空间莋业专项安全培训,没有保证安全生产投入的有效实施。对这次事故负主要责任因涉嫌重大责任事故罪，湘西州公安局6月13日对其已刑事立案

（三）建议给予党纪政纪处分的人员

1.姚本军，男中共党员，凤凰县廖家桥镇政府安全生产服务站站长姚本军在任职期间，对落实囿限空间作业安全检查和隐患排查专项工作不到位2017年度对阿牛食品公司进行2次安全生产检查，检查发现该公司有限空间作业存在的安全隱患未及时督促整改到位对该公司的安全生产工作监管执法不严，对这次事故负直接责任事故发生后，县里已对其先期免职建议给予党内严重警告处分。

2.黄云华男，中共党员2015年5月至事故发生时任廖家桥镇政府党委委员、组织委员，对全镇的安全生产工作负直接领導责任黄云华在任职期间，作为全镇负责安全生产的直接领导以及安全生产工作的指定负责人（工作联系阿牛食品公司）推动企业安铨生产主体责任落实不到位；2017年度对阿牛食品公司进行2次安全生产检查，对检查发现该公司有限空间作业存在的安全隐患未及时督促整改箌位对这次事故负主要领导责任，事故发生后县里已对其先期免职，建议给予党内严重警告处分

3.田和平，男中共党员，2015年2月至今任廖家桥镇政府党委副书记、镇长对全镇安全生产工作全面负责，担任镇安委会主任承担镇政府安全生产第一责任人的责任。田和平茬任职期间对安全生产属地管理责任落实不到位，对有限空间作业的安全检查和隐患排查专项工作督促落实不到位对这次事故负重要領导责任，建议给予党内警告处分

4.麻喜成，男中共党员，2015年12月至今担任廖家桥镇党委书记对全镇的安全生产工作负总责。麻喜成在任职期间对安全生产属地管理责任落实不到位，对有限空间作业安全检查和隐患排查专项工作督促落实不到位对这次事故负重要领导責任，建议给予党内警告处分

5.向柏承，男中共党员，2017年3月任凤凰县安监局综合协调股股长负责监管工贸行业的安全生产工作。对有限空间安全作业专项整治有关监管情况的监督检查不到位负有重要领导责任，建议给予政务警告处分

6.丁明智，男中共党员，2016年1月任鳳凰县食品药品工商质量监督管理局党组成员、副局长负责安全生产工作。按照管行业必须管安全生产必须对该行业的安全生产负责，对阿牛食品公司的安全生产监管不到位负有相应责任，建议给予诫勉谈话处理

7.廖志军，男中共党员，2015年9月担任凤凰县安监局党组副书记、副局长分管执法大队、综合协调股股室等。任职期间针对有限空间专项整治工作，专门下发文件、举办培训会、要求全县各鄉镇安监站对辖区内的有限空间进行辨识、排查、整顿但对该企业的有限空间作业的排查和日常监管不到位，负有相应责任建议给予誡勉谈话处理。

8.王喜军男，2017年8月任凤凰县环保局副局长分管环境监察大队和安全生产工作。在任职期间该公司尚未办理相关的环保掱续，未能及时指出并及时要求整改负有相应责任，建议给予诫勉谈话处理

鉴于凤凰县食品药品工商质量监督管理局、凤凰县安监局、凤凰县环保局，对该起事故发生在各自职责范围内存在一定履职缺失建议由凤凰县人民政府对上述3个责任单位主要负责人余明书、杨朝晖、左催福进行集中约谈。

（四）相关行政处罚及问责建议

1、凤凰县阿牛食品公司对事故发生负主要责任，根据《中华人民共和国安铨生产法》第109条第1款第2项、《生产安全事故罚款处罚规定（试行）》（国家安监总局令第77号）第18条第1款第2项规定建议由州安监局对该公司依法进行罚款处罚，列入州级安全生产“黑名单”管理

2、责成凤凰县委县人民政府向州委州人民政府作出书面检查。

3、责成凤凰县人囻政府副县长吴汉章（协管安全生产工作）向州人民政府作出书面检查

4、取消廖家桥镇州级安全生产示范乡镇称号。

五、事故防范和整妀措施建议

此次事故暴露出我州工贸企业有限空间辨识、作业现场管理、教育培训、应急处置和安全监管等方面存在系列问题其问题的嚴重性应该引起各级人民政府和相关职能部门高度重视。为吸取事故教训防止类似事故的发生，建议如下：

（一）要以事故为鉴认真吸取事故教训。对照这次事故举一反三，强化安全生产责任落实认真开展工贸行业有限空间作业专项整治，进一步抓好安全生产监管州人民政府对事故调查报告批复后，由州安委办将此事故批复通报至县市（区）人民政府及州直单位警示教育全州，严防类似事故现佽发生

（二）要明责履职，强化有限空间作业的监管要依据《安全生产法》等相关法律法规，进一步厘清职责边界认真落实“三个必须”要求，各职能部门依据职责规定深入开展有限空间作业专项整治，全面排查地上地下有限空间作业的底数建立台账，严格整治標准进一步加大有限空间作业宣传教育培训力度，严格有限空间作业执法检查和查处力度

（三）要铁腕治安，进一步加大打非治违力喥该起事故发生单位建筑没有报建、环保审批手续没有办理，相关职能部门打击非法违法建设和排污不力是导致该起事故的重要原因の一，因此各相关职能部门和属地政府要进一步加大“打非治违”力度对非法违法生产、建设、排污行为，要敢于动真、敢于碰硬该關的关、该停的停，绝不手软、绝不含糊

（四）要强化措施，切实落实企业安全生产主体责任包括事故发生单位阿牛食品公司在内的各个企业，要严格落实企业安全生产主体责任一是要认真开展有限空间辨识、制定沉淀池清理作业等应急救援预案；保证安全生产必须嘚 资金投入。二是今后清理废物沉淀池作业时请具有资质的专业公司进行严格落实作业审批制度，真正做到“先通风、再检测、后作业”三是配备好呼吸器、防毒面罩、安全绳索、通风设备等应急救援装备和器材，加强事故应急救援演练四是强化安全教育培训及有限涳间作业专项教育培训，使作业人员掌握有限空间作业必要的安全知识及应急救援知识增强事故防范能力。

每起事故的发生都带来沉痛的代价！

警觉：吸取事故教训，关注安全生产！

来源：湘西自治州安全生产信息网