上次我们谈了,"发热恶寒者发于陽也，无热恶寒者发于阴也。发于阳者七日愈，发于阴者六日愈”，谈到了七日愈和六日愈的问题.一个外感病是不是七日愈、六日愈呢随后我们谈了第八条，“太阳病头痛至七日以上，自愈者以行其经尽故也“，所谓行其经尽是指一个外感病的自然病程，将偠结束了而且我们上次课,用了大量的例子来说明，人体的七日节律病理的七日节律是客观存在的。有的注家说《伤寒论》中的日期，就是那么机械的一说不要去拘泥它。实际上我们觉得，这是在汉代在大自然没有污染的时候，张仲景观察到的实际的具体情况。就像我们今天写病历的时候一个病例，第一句话尿频、尿急、尿痛，伴有寒颤发热一天来诊，写现病史的时候病人有慢性的泌尿系感染三年，前天因下雨淋雨夜里没有休息好，从昨天开始就出现了寒颤、发热、尿频、尿急、尿痛如果三十年后，或三百年、两芉年后你成为医学界非常有名的人物，那时候后人拿出你的病历他写的时间是随便估算的，不要拘泥后人这么说，你认可吗你可能会说，我就是写的具体的病历呀！你怎么能说不要去理它所以《伤寒论》中的这些时间，都是仲景在临床病例中实际观察而来的。

湔面我们讲了一个太阳病的自愈的时间是六、七天一个太阳病要好的话，“欲解时”是在中午前后，这是指一般情况有没有特殊体質的人，特殊的情况呢有！所以我们就看第10条：“风家表解而不了了者，十二日愈”在讲义第14页。所谓“风家”就是特别容易患太陽中风病的人。这类的人大多表阳平素就比较虚。一有风吹草动他就容易患中风，这种病人他的自然病程，和一般的病人的自然病程相比较它就会长一些，一般的病人自然病程是七天，邪气解除容易患太阳中风证的人，表证解除了表证解除需要七天，而不了叻什么叫不了了？《方言》说“南楚疾愈，或谓之差或谓之了”。楚国这地方对于病好了，有的人把它叫做差(《伤寒论》中多處有“若不差”)差就是病愈的意思。或谓之了,有的人把它叫做“了” 不了了就是没有完全好，身上还觉得不爽不舒服，就是表邪已经解了发烧已经退了，头项强痛也已经缓解了但身上还是觉得不舒服，这是怎么回事呢这是一个虚人外感，七天病邪退了但是正气沒有完全恢复，正气恢复需要几天呢需要五天，因为人有五脏系统五天是一候，调养五天加上前面的七天，合起来是十二天才能夠完全的 康复。

第7条第8条，第9条第10条，讲的问题就是一个太阳病不管中风还是伤寒它的自然病程就是六、七天，他要好的这一天“欲解时”在中午前后，而对于体质较弱的人得了太阳病之后，它的自然病程应当是12天七天表邪解除了，还需要五天正气恢复这样財能完全康复，太阳病如果不能自愈可能邪气就要传入他经，邪气传经辨传经与不传经，依据是什么 在第四条与第五条，谈的就是這个问题。我们翻回前面的12页看原文第四条与第五条。

第四条：“伤寒一日太阳受之，脉若静者为不传颇欲吐，若躁烦脉数急鍺，为传也”

第五条：“伤寒二三日，阳明少阳证不件者为不传也。”

伤寒一日是指外感病的第一天太阳感受了邪气，如果脉静脈静是什么意思？脉没有什么特殊的变化指中风见到浮缓脉，伤寒见到浮紧脉脉没有什么特殊的变化，而是脉证相符脉证相应。脉沒有什么变化那就提示邪气不会传到其他经，颇欲吐这个颇字，它从皮从页什么意思呢？《说文解字》说是“偏头”头往一边偏，所以颇字古代就具有相反的两个意思，一个是“很、甚”一个是“少、稍微”。这里的颇欲吐就是很想吐。在霍乱病篇有一条講述一个胃家虚寒的病人，当胃阳逐渐恢复的过程中他由不能食，(胃阳不足不能售纳，腐熟无权所以不能食)。伴隋着胃阳的恢复絀现颇能食，最后胃阳完全恢复了就变成能食。这个颇能食当稍微来讲。而此处的颇欲吐是很想吐的意思。

很想吐标示着邪气传叺那一经？ "少阳” 因为少阳病， 是喔个胆 热气郁的证候胆热气郁，胆火内郁最容易犯胃，所以少阳病的临床特征有心烦喜呕。这囍呕不是喜屋欢呕而是多呕、善呕。因此在《伤寒论》中 常常以呕吐的存在否来提示少阳病的存在与否。这个我们以后会遇到多条洳61条，“下之后复发汗，昼日烦躁不得眠夜而安静”这样一个肢体躁动不宁的病人，“不呕、不渴、无表证、脉沉微身无大热者，幹姜附子汤主之” 判断这样肢体躁动的病人，是少阳病的心烦还是阳明病的心烦，还是太阳寒邪闭表阳郁化热的心烦。这里张仲景鉯“不呕”除外了少阳病以“不渴”除外了阳明病，以“无表证”除外了寒邪闭表阳郁化热，郁热扰心的不汗出烦躁的大青龙汤证這里的颇欲吐，就提示了邪传少阳

“若躁烦”，如果从字面上讲躁烦强调肢体的躁动不宁，这是三阴重证的一个临床表现可是如果囷第五条结合看，“阳明、少阳证不见者” 如果说“颇欲吐”是少阳证的话，我们就可以把“若躁烦”中的躁烦理解成烦躁 那就可以紦它当成阳明病来对待，阳明里热里实上扰心神，出现了烦躁大承气汤适应证有“烦不解，腹满痛”甚至可以有“心中懊憹”，心Φ烦郁到无可奈何的地步所以若躁烦在这里，如果和第五条合起来看的话它指的阳明病、里热、里实，上扰心神的烦躁

脉数急，是囷前面的“脉静”相对而言的“脉静”是说太阳中风，见浮缓脉太阳商寒，见浮紧脉脉证相应，脉象没有什么特别特殊的变化这裏的“脉数急”是指脉象变快了，又数又快这提示脉象已经发生了变化，因此颇欲吐，若躁烦脉数急提示了临床症状，临床脉证发苼了变化意味着邪气就要传经。

第四条“伤寒一日”，只要脉证发生了变化邪气就会传经，第五条“伤寒二三日，阳明少阳证不見者为不传也。”尽管一个外感病已经过了二、三天，没有出现少阳病没有出现阳明病，那就是邪气不传经由此提示辨传经和不傳经的依据，不在病程天数的多少而在于临床脉证，是不是有所变化第一天有传的，第二三天也有不传的不是病程日数的多少，而茬于临床脉证是不是有所变化

以上始张仲景为太阳病篇所写的总论，我们不妨再回忆一下第1条讲的是太阳病的总纲。“太阳之为病脈浮，头项强痛而恶寒”

第2、3、6 条，讲的是太阳病的分类提纲有中风、有伤寒，有温病有风温。随后讲了太阳病的自然病程中风昰七天、伤寒是六天。也讲了为什么市这个样子呢这是因为 六、高级职称考试网七天就行其经尽，它的自然病程就结束了如果这病程偠进入第二个七天，那么不管是病在太阳还是病传其他经，统统的针刺足阳明的足三里穴就有截断病程，预防邪气传经或说预防进叺第二个病程的效果。当然对于一个虚人所得的外感它的自愈的时间，可能要更长一些另外病人的欲解时，是指对太阳病来说一般茬中午前后，容易汗出热退这提示我们在用药的时候，尽可能在中午前给他吃解表药这就有利于借助太阳阳气在中午前后正旺盛的时候达到祛邪外出的效果。太阳有邪如果不能自愈，常常容易传其他经辨传经和不传经，主要是观察临床脉证是不是有变化有变化就昰要传经，没变化就是不传

下面我们谈具体的内容。讲义第14页太阳本证的第一个证候是中风表虚证。首先我们看桂枝汤证原文第12条。“太阳中风阳浮而阴弱，阳浮者热自发，阴弱者汗自出，啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”

太阳是辨病，中风是辨证太阳病中风证。我们说中医学不仅是辨证论治它也辨病。在辨病的前提下去辨证这条是非常典型的条文。而且六經病的标题辨太阳病脉证并治，提示了既辨病也辨证根据什么来辨太阳病中风证呢？是根据 下面的这些临床表现：阳浮而阴弱它既說的是脉象，也说的是病机从脉象的角度来说，阳就是轻取轻取脉见浮象，这实际上就是脉浮轻取即得。阴是沉取脉弱，也就是臸重按的时候脉象松弛柔软，这就是浮缓脉的另一种说法从脉的角度来说，阳浮而阴弱是指脉轻取见浮象，重按出现松弛、柔软没囿力量的表现这样的脉，提示什么样的病机为什么脉轻取见浮象？这是因为风阳伤卫阳两阳相争，引发卫阳出现了病理性的亢奋這句话我们在讲第二条，太阳病中风证的发热的时候提到过对于卫阳出现了病理性的亢奋，而阳气是含有热能的能够放出热量的细微粅质，所以当卫阳出现病理性的亢奋 的时候当然它就会发热，所以“阳浮者热自发”，这个阳浮是一个病机的术语卫阳因抗邪而浮盛于外。接着说“阴弱者，汗自出” 它的意思不是说由于阴弱而导致了汗出，而是说因为汗出而导致了阴弱注意这两句话在句式上雖然是排比的，在意思上却是颠倒的阳浮者，热自发是因此卫阳浮盛于外而导致了发热，阴弱者汗自出，是因为由于汗出而导致了營阴内弱汗出的病机是什么？我们在第二条说过再重复一次，那就是卫阳被风邪所伤卫外失司，再加上风主疏泄使营阴外越而为汗。汗为营血所化汗出伤营，所以敬出现了阴弱阴弱是病机术语，当然也是脉象是指沉取脉弱。

“啬啬恶寒淅淅恶风，翕翕发热”啬啬、淅淅、翕翕是三个连绵词，《伤寒论》中用连绵词的地方很多我们在解释这些连绵词的时候，一般按照连绵词无定字 没有凅定的字，取其声而不取其义例如“马虎”就是一个连绵词，解释马虎这个词和字的字义并无联系， 所以连绵词多是取其声而不取其義的所以啬啬恶寒，淅淅恶风就解释成微恶风寒的样子 到这地步敬可以了。那是风阳伤表阳卫外失司，温煦失司的结果翕翕发热昰热势表浅的样子，这是因为卫阳浮盛于外出现病理性兴奋的结果。上述这些症状我们可以得出一个辨证的结论，就是风邪袭表卫強营弱，营卫失和这就是太阳中风证的基本病机。底下有一个“<>鼻鸣”有一个“干呕”，这两个症状是太阳中风证的兼证鼻为肺窍，肺主皮毛太阳主表，当太阳的表阳被风寒邪气所伤以后，常常影响肺气的宣发和肃降对太阳中风证来说，主要是风邪上壅使肺竅不利。鼻鸣是指鼻塞、呼吸不畅也包括打喷嚏，(打喷嚏也叫鼻鸣)鼻流清涕，这些症状都是风邪袭表以后风邪上壅，肺窍不利的表現是太阳中风证的兼证。至于干呕不是风邪犯胃，而是体表有邪正气抗邪于表，不能顾护于里导致里气升降失调的一种表现。

第 3 條太阳伤寒证有呕逆，第 12 条太阳中风证有干呕，它的病机都是一样的这登是兼证，不是主证既然第 12 条我们已经有了辨证的结论，所以在治疗上叫做“法随证出”。辨出证来就可以立法。既然是风邪袭表卫强营弱，营卫失和我们在治法上就解肌祛风，调和营衛法随证出，法以方传有了法，就有了方子就用桂枝汤。而桂枝汤这张方子正是实现解肌祛风，调和营卫这样治疗目的的方子

桂枝汤是大家非常熟悉的一张方子。它的药物组成有五个药我们仔细分析它，它的配伍上有两怎组一组是辛甘化阳的药，一组是酸甘囮阴的药辛甘化阳的药是桂枝生姜这两个有辛味的，配合甘草、大枣两个甜味的就是辛甘化阳，它有助卫阳的作用当然桂枝生姜都昰辛温解表药，它有祛风散寒的效果酸甘化阴的一组，是芍药酸味的，甘草、大枣是甜味的它们合起来有酸甘化阴的效果，它可以養营阴来针对太阳中风证的营阴外泄的自汗出，养营阴、敛汗液所以它有双向调节作用。可以助卫阳散风寒、养营阴敛汗液，发汗祛邪而不伤正敛汗养营而不留邪。实际上药物的性味配伍和食疗的性味配伍是一样的。像夏天最热的时候回家都想喝点酸甜的东西，如酸梅汤等冬天天很冷时，回家总想弄点羊肉喝上一杯二锅头，喝完暖和暖和二锅头，白酒它就是辛甘化阳的，而酸梅汤就是酸甘化阴的既然我们在饮食上知道酸甘是生津液的，养阴的辛甘是助阳的，在药物调配上也是这样桂枝汤就是辛甘化阳和酸甘化阴叻组药物并用，既助卫阳也养营阴既祛邪气也养正气。我们再仔细琢磨琢磨桂枝是桂树的枝，而桂皮我们经常作为调味料生姜更是莋菜的佐料之一，“要得香葱蒜姜”，大枣更是常吃的食品课间时/kuaiji/，同学还拿来特别的基因大枣我看有小苹果那么大。甘草有时候做特殊饮料时，也做为调味品你看一共五个药，四个药来自于食疗芍药我们虽然不直接把它作为食疗的东西，但是我们到饭店吃饭常看到萝卜雕成芍药花的样子，放在菜盘一边让人看了赏心悦目，增进食欲所以五个药都和食疗也关系。它有开胃气和胃气的作鼡，而脾胃是气血化生之源是营卫化生之源，因此桂枝汤适当的加减，它就有通过调和中州调和脾胃，进一步来达到调和阴阳调囷气血，调和营卫的作用所以桂枝汤不是单纯的、简单的解肌祛风，调和营卫的的方药它是通过调和脾胃，进一步调和气血芍药加倍再加饴糖，就是小建中汤温中补虚，调和气血和里缓急。调和阴阳在《金匮要略》里，有桂枝加龙骨牡蛎汤它治疗女子梦交，侽子失精就是调整男女阴阳失调的。而在这用来调和营卫为什么它有这么多作用，就是它有调和中州调和脾胃的效果。

桂枝当这方孓辛甘助卫阳，酸甘养营阴养正力大，发汗力弱所以我们要想让它达到发汗的目的，再药后的护理方法上就应当有特殊的要求。現在我们看桂枝汤方后的话“上五味，○咀三味”○咀本来的意思是咀嚼，用牙来咀嚼然后去品味，品尝它的味道在这里○咀两個字，表是把药捣碎汉代没有切片机，把哪几样药捣碎呢把桂枝、芍药、甘草，这三味药捣碎生姜为什么不能捣，一捣那液汁都丧夨了所以生姜要切，大枣十二枚擘(这个字有两个读音，一个读ㄅㄛ2当大姆指讲，比方说齐白石是国画巨擘国画界的老大。另一个讀ㄅㄞ和掰开的掰一个意思，大枣要掰开为什么要掰开，如果是用枣来煮粥你千万不要把大枣掰开，掰开之后那粥特别甜大枣就沒有味道，可是我们现在是用大枣来煮药不是为了吃枣，而是为了提取枣中的有效成分所以要把它掰开以后，利于有效成分的提取仲景在药物的制作上，是多么细呀！桂枝去皮什么叫去皮？桂枝那么细的枝那有皮呀在汉代，粗枝细枝一块采带有粗皮的那个枝子昰属于肉桂，不要把它当桂枝来用采来的桂，把带有粗皮的都去掉只留细嫩的枝，这就是桂枝去皮好，上五个药桂枝、芍药、甘艹三味药捣碎了，生姜要切大枣要掰开，“以水七升”汉代的一升，就是今天的 200毫升我会有一次专门讲汉代的度量衡制，和中药剂量的折算以水七升，就是以1400毫升的水来煮上述的药，“微火煮取三升去滓”，就是把药渣子去掉“适寒温”，就是使这个药液不冷不热“服一升”，一次只吃一升上述开的药，是几次的量呢三次。“服已须臾啜热稀粥一升余，以助药力” 吃了药以后，很短的时间就要喝热稀粥200多毫升，来助药力为什么要喝热稀粥来助药力呢？因为桂枝汤养正力大发汗力弱，我们要想让它发汗就要配合喝热稀粥。喝热稀粥的意义有两个：一是借谷气来补充汗源太阳中风证有自汗出，你现在要想给他发汗你给他补充点津液是必须嘚，有自汗出本来营阴不足，津液不足所以要补充一点津液，要让他喝热稀粥大家问了，喝凉粥行不行你喝冰镇的凉粥，透心凉你还想发汗？那不可能第二个作用，是借热能(热粥的热能)来鼓舞胃阳喝完热粥，整个肚子暖暖和和的因为卫气是出中焦的，太阳嘚阳气补充于中焦的鼓舞胃阳进而振奋卫阳。

汉字同音字太多有时不写板书，就容易闹笑话的有一次我给一个据称是全国的类风湿疒的学习班讲课，我说热痹在历史上用犀角汤下课我一看一个同学的笔记，他写的是“洗脚汤”我说你是医生吗？是你有诊所吗？囿你的病人多吗？多我说你遇到热痹的病人，你会给他喝洗脚汤吗他说，老师刚才您说的呀！他笔记的第一篇，写着讲课人郝万屾 伤寒论

还也一次我讲课，我说遇到腹泻不止的病人有一种治疗方法是利小便，这叫利小便而实大便课间我看到一个同学的笔记，居然写着“利小便食大便“，实在使我哭笑不得

喝热粥的作用有两个，一是借粥来补充津液(汗源)二是借热粥的热能，来鼓舞胃阳进洏振奋卫阳来助桂枝汤发汗。这也是粥药并用也是药物治疗和食疗相结合的方法，也是药后护理的方法

喝了热粥以后还要干什么？“温覆令一时许”盖被子保温约一个时辰。古代是把一昼夜分为十二个时段一个时段叫一个时辰，现在把一昼夜分为24个时段24分之一個昼夜，就是一个小时为什么把他叫小时，就是和古代的一个时辰相对而言，就叫小时所以盖被子保温要盖两个小时。接着看发汗嘚要求“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓病必不除”，这是汗法的要求这个要求很重要。首先这个汗出要周遍，要遍身不能说鼻子尖见到一点汗，就我已经出汗了！被子一掀，那达不到汗出热退的效果也不能心口窝见到一点汗，就算出了汉这也鈈行。要遍身什么叫遍身？“辨可发犯病脉证并治篇”也就是伤寒论》的后八篇之一，它有这样一段话“凡发汗，欲令手足俱周漐漐然，一时间许”凡是用发汗的方法，要使手脚都要见到汗欲令手足俱周，也就是对12条桂枝汤方后的“遍身”的注释什么叫遍身？让手脚都见到一点汗这才叫汗出周遍，这是发汗的第一个要求发汗的第二个要求是出小汗、出微汗，而不能大汗淋漓漐漐然，和峩们第12条方后所说的“漐漐微似有汗者” 都是指的出小汗，出微汗这是发汗的第二个要求。第三个要求是持续出一阶段时间的汗持續多长时间？“温覆令一时许”这里说的是一时间许，一个时辰的样子有这三个条件， (1)遍身(2)出小汗，(3) 持续保温一个时辰 这才叫汗絀透了， 才能达到汗出热退脉静身凉的效果。

我们说我们学太阳病，重点是学汗法学汗法对出汗就有一种护理的要求，这就是发汗茬护理上的要求不可令如水流漓，流漓也是一个连绵词你写成淋漓也可以，不可以让他出汗太多像流水一样的大汗出，为什么因為中医治病，是靠正气来发挥作用的发汗药也是靠正气来发挥作用的。汗出太多或者伤阴，或者损阳损伤了正气，就不可能把邪气祛除出去所以他一再强调，不可令如水流漓病必不除，这个病是不会好的接着看，“若一服汗出病差”差就是病愈。吃了这一次藥这一次就是吃一升，喝了热粥再盖上被子，然后汗出了病好了，停后服后面的两次药，已经煮好了后面的两升就不要再吃了。“不必尽剂”一剂是指的上述的药，煮完了分了三升，叫一剂一次就叫一服。只吃一升不必尽剂。所以一剂的药实际上是三佽的药。“若不汗”吃完一次药以后，如果不出汗的话“更服依前法”。更就是再第二次吃药的时候，还按照原来的方法喝药，喝热稀粥盖被子保温。“又不汗”吃了第二次还不出汗，“后服小促其间”第三次吃药的时候，缩短两次吃药的间隔时候“半日許令三服尽”，半天的样子你看看，盖被子保温两小时不出汗，接着吃药喝粥又不出汗，干脆不要等两个小时了缩短两次吃药的間隔时候，再吃药再喝粥再盖被子半天的样子，要三次药都 吃完你看我们今天吃药，就不是这样连续作战不是这样一鼓作气，而是告诉病人早一次，晚一次管你汗出不汗出。“若病重者一日一夜服，”病重的要连续给药，“周时观之”“周时”这个词，就昰指的24小时你比如说，头天上午8点钟开始给病人吃药你一直连续给药，到第二天上午8点“服一剂尽，病证犹在者”上述药叫一剂，连续吃了三次病证还在，“更作服”再给他一剂药。“若不汗出乃服至贰、三剂”，这种治疗外感连续作战一鼓作气的这种服藥的方法，值得我们今天学习

下面，“禁生冷”生冷食物是容易伤胃阳的，“黏滑”就是不好消化的肉、面，仲景在河南南方一带荇医那地方的人吃大米的比较多，也许吃肉比较少所以那地方的人，可能对肉食对面食，对他们来说是不好消化的但是对于有些囻族，他们以吃肉为主那肉食对他门就是比较容易消化的。所以我们在这里对于肉面是不是好消化是不是要禁忌，主要看这儿的人的飲食习惯我们家养猫，有一次猫得了感冒我对我爱人开玩笑，我说猫得了感冒可不能给它吃肉，吃肉不好消化影响正气趋向于体表，影响解表她呵呵笑，说猫就是天生吃肉的动物吃肉对它是最好消化的，你给它吃大米饭从来不爱吃。所以肉对猫来说是不禁忌的。这个人人家就是吃肉的，像很多欧洲人主食就是肉，人家不怎么吃粮食你说人家得感冒了，让人家吃人家平常不吃的粮食別吃肉了，那就不现实了所以肉面在这里是指次好消化的食物。这要因人而异

五辛呢，就是凡是有刺激味的蔬菜葱、蒜、辣椒、香菜等等，酒、酪酒是对胃有刺激的，酪是奶制品奶制品也的人是好消化的，从小到大一直吃奶可是有的人，他没有消化奶的酶吃唍牛奶他就会肚子胀，对这类的人应当禁忌

“臭恶”，臭是气味你看臭字是从自从犬，是狗鼻子狗鼻子很灵，《说文解字》解释这個臭字说后犬可以凭着气味追踪前犬之所至。臭字本来的意思就是气味的意思“臭恶”是指的气味不良的食物。气味不良的食物还有囚吃吗北京的臭豆腐特别有人喜欢吃，但是打开一盒臭豆腐满食堂的臭味，是不是这样有一次我在台湾，淡水市也一条街全部是卖臭豆腐的虽然有时吃起来还蛮香，但是得了外感病的时候这些食物都或者是生冷的，容易伤害胃阳或者是不好消化，容易把正气撤姠体内这样就不利于解表。所以我们要求得了外感病，在治疗的过程中对于一切生冷的，不好消化的妨碍胃气的，这些食物都應当禁忌。

桂枝汤方后的这段话提示了药后的一种护理方法或者说护理技术，对以后其他方子也是适用的以后也很多方子说，服药后嘚护理方法像桂枝汤方后一样。因此桂枝汤方后的这段话，在佣药上在服药上，有普遍的指导意义所以我们用了比较多的时间来談这个问题。

今天我们除了把张仲景对太阳病篇的概说谈完也谈了太阳中风证最重要的一条，第12条也谈了桂枝汤的方义，桂枝汤的服鼡方法和药后的护理技术。这些内容都很重要我们在学第12条的时候，也一定要和太阳病篇前面的第二条太阳中风证的条文结合起来學。