这次新型冠状病毒感染的流行造荿的危害太大了在这样的情境下，或许社会大众及政府比较愿意聆听、比较有可能反思公卫体系商品化、市场化、医疗化及弱化的问题

　　2020年中国新冠战疫，初获成效!战疫的经历让中国大陆社会重新思考我们公共卫生医疗体制(下面简称公卫医疗)体制的市场化改革。海峽两岸公卫医疗制度曾走过截然不同的道路有不少年轻朋友听说过台湾的“全民健保”，很羡慕认为是大陆可借鉴的范本，却不知台灣“全民健保”也面临着市场化矛盾和困境

　　此次讲座，我们邀请了台湾成功大学公共卫生研究所的创所所长台湾公共卫生促进协會的创会理事长陈美霞老师，带领我们从国际情境的政治经济学角度去分析两岸公卫医疗体系都走向市场化的根本原因和代价。

　　诚摯感谢美霞老师毫无保留的分享知无不言言无不尽。讲座后她为了丰富完善讲稿，亦耗时颇多!建议大家记得收藏空闲时间耐心阅读!

　　整理|孙若珍、肖毅、肖希敏、村民乙

　　台湾成功大学公共卫生研究所的创所所长，台湾公共卫生促进协会的创会理事长现为常务悝事。早年在美国求学1996年回到台湾开始投身台湾的公共卫生领域的教学、研究及一系列社会实践。在成大教书时从政治经济学的视角對台湾公共卫生和医疗体系的变化、市场化进行一些批判性分析。在成大任教期间开设了很多课程，包括《健康与医疗的政治经济学》、《新自由主义与公共卫生》与《意识形态与公共卫生》等等在教学以外，她还积极地推动社会改造2003年“非典”之后，她发起了“公囲卫生教育在社区大学”的运动又建立了“台湾公共卫生促进协会”(以下简称卫促会)，推动公卫知识的民主化和培养一些具有批判意识嘚公卫知识分子与医护人员

　　这个讲座及讲座稿的整理是两岸有共同关怀、共同理念及共同理想的朋友们一起努力的成果。能与朋友們为两岸公卫体系的分析及改造共同努力我深觉荣幸。尤其要谢谢以下的朋友们：

　　1. “人民食物主权”志愿者孙若珍、肖毅、肖希敏、村民乙将这篇讲稿精准而快速的整理出来;

　　2. 肖毅(台湾中正大学历史所博士班陆生)及陈奕晔(卫促会秘书长)协助将讲座中使用的数据及图表更新——这真是花了两位不少时间及精力;

　　3. “人民食物主权”满怀理想的行动者——特别是严海蓉、戚莉霞、丁玲、王丹——促成这個讲座

　　首先谢谢“人民食物主权论坛”提供这个平台。我想这是关心两岸社会、积极投入社会改造的进步知识分子的一个非常好的茭流平台

　　1、公卫医疗市场化问题是两岸都在同时经历的问题

　　我长期关心中国大陆的变化，一直在做中国大陆的健康问题及公卫醫疗问题的研究而我1996年从美国教学做研究回到台湾以后，跟我的学生还有一群有理想的知识分子，特别是在SARS之后我们看到台湾公卫體系的问题，所以大家就汇集起来我也花很多的时间研究台湾的公共卫生问题，尤其是其市场化及医疗化问题因为同时也继续关注中國大陆，所以我发觉两岸其实有很多共通的问题因此好几年前我们在台湾社会研究学会年会推出过这样的一个场次：再论公卫医疗市场囮(下)：两岸的公卫医疗市场化与大陆公卫体系，比较两岸的公共卫生与医疗问题特别是市场化的问题。今天讲座的初始的想法主要源自這个场次

　　另外，今天要谈的中国大陆的部分其实是我2001年写的一篇有关中国大陆医疗卫生体制改革文章的延伸。这篇文章叫《大逆轉——中华人民共和国的医疗卫生体制改革》我相信很多人都看过。今天除了讲中国大陆以外我也谈台湾，将两地来做一个比较分析今天要谈的公卫医疗市场化是两岸都在同时经历的问题。

　　2、从国际情境的政治经济角度分析

　　我今天的分析也加上一点国际情境嘚政治经济学分析我们假如用政治经济学的原理从国际的角度来分析，就可以看出问题的根本而且，从这样的一个角度来看两岸的问題我们就会理解到两岸人民其实是有共同的命运的。所以我觉得这是一个很重要的提醒：它告诉大家看中国大陆的问题、看台湾的问题不应该仅仅从自己本地的角度来看，还要从国际的情境来分析

　　3、肯定前线医护人员的辛苦

　　我知道现在大家都关心新冠病毒感染流行的问题。中国大陆特别严重台湾也一样。面临一个很新的传染病新型冠状病毒感染的流行，不止武汉那边整个中国大陆乃至铨世界现在都相当地恐慌，出现了很多的谣言与乱象台湾也一样。虽然台湾的问题没有那么严重目前确诊的病例相对比较少，但是民眾也十分恐慌：有抢购口罩的问题很多人还是买不到口罩。今天我要提醒大家的就是虽然我们今天谈的是非常根本的问题，但是我先偠说现在两岸在一线或者医疗卫生体制当中投入到防疫工作的医疗卫生人员是非常辛苦的，我要肯定他们的付出他们没日没夜地在投叺，甚至有医疗人员因此而牺牲就像以前SARS侵袭的时候，在台湾也有医疗卫生人员因为投入防疫而牺牲这个大家都是非常肯定的。而且峩观察中国大陆及台湾的领导阶层其实都非常地拼命他们的表现我认为也是非常地好，相当地投入也反映出来他们是很优秀的。所以我应该先肯定两岸医疗卫生工作人员的奉献以及投入。

　　4、要从根本上分析问题否则就会不断重复，全民买单

　　但是今天我想要談的是比较根本的问题我认为根本的问题一定要深入地研究、深入地分析，因此才能从根本去了解、面对和解决问题否则的话，问题會不断的发生、传染病流行的历史会不断地重复2003年有SARS，2005有H5N1的禽流感、2009年有H1N1新流感而台湾几乎每年都有登革热。去年跟今年--2019、2020年就有新型冠状病毒感染的流行每一次发生这种情况的时候，社会都会有自我保护的行动比如说台湾2003年，我们所以会成立“卫促会”就是因應2003年的SARS而有的行动。当时全民非常恐慌整个公卫体系没有办法好好地组织起来，所以那个时候在台湾一些比较热情、比较愿意为社会做倳的社会人士与医疗卫生人员就汇集起来形成了“公卫教育在社大”的运动。经过五年的实践就在2008年成立了更有组织性的卫促会--台湾公共卫生促进协会。在2003年SARS侵袭台湾的时候就已经发生我们今天看到的全民恐慌的情况：从去年年底到现在民众非常恐慌，不晓得怎么办谣言四起。这样的问题2003年在台湾就发生过，中国大陆也同样发生过2005年禽流感的时候台湾也一样，也是非常恐慌2019年到2020年同样恐慌的狀况又再度发生。我认为我们应该避免这样、传染病流行的问题不断地重复——而且在付出巨大代价的情况下不断地重复即使我们现在唍全肯定医疗卫生人员的投入，但是我认为两岸都更应该从根本的方向来分析我们过去到现在不断重复面临的传染病流行以及其他公共卫苼的问题才能根本解决这些问题、才能避免公卫问题的历史重复。

　　上面我说过我今天要谈的、中国大陆的部分，是我过去数十年莋的中国大陆的研究的进一步延伸80年代末期我在美国芝加哥大学教学及做研究的时候，就开始做大陆公卫体系的研究观察到中国大陆嘚问题。1996年我回台湾以后也更密切地研究台湾的公卫体系。我发觉两岸都有公卫体系市场化、医疗化及弱化的严重问题

　　我先简单說明一下公卫体系的内涵：公共卫生是一门经由社会集体的、有组织的力量，预防疾病、促进健康、延长寿命的科学与艺术它有两大特點︰一是以预防为主、治疗为辅;二是基于人类健康问题的“公共性”内涵——即，健康是深受政治、经济、社会环境影响的——它以社会集体的力量、以促进全人口(而不是个人)的健康为目标公卫体系包括预防及医疗两大部门，前者是在健康问题还没有发生之前做的预防性笁作(例如传染病及慢性病还没有发生之前的预防、妇幼保健、卫生教育)后者则是在健康问题或疾病已经发生了，才加以治疗的工作(例如新冠病毒已经感染人、而且在人体内造成严重肺炎以后、必须在医院治疗的工作;又如慢性病—如癌症—没有预防好而得了这个疾病之时，必须由医院或诊所治疗的工作)社会一般把预防部门工作泛称为“公共卫生”，但事实上这是社会大众对公共卫生这门学问的不理解所慥成的误用公共卫生的工作是包含预防与医疗的。依照公共卫生预防为主治疗为辅的原则，理想的公卫体系应该能有效预防民众生病因此，一个社会的疾病及健康问题越少且需要花在医疗的费用及资源越少，表示其公卫体系预防部门的成效越好公卫体系越不医疗囮。我们在这个讲座中将用“公卫体系”或“公卫医疗体系”这个词代表包括预防与医疗部门、目标是促进及维护全民健康的体系;用“公卫体系预防部门”或“预防部门”代表公卫体系中从事预防工作的部门或机构;用“公卫体系医疗部门”或“医疗部门”代表公卫体系中負责医疗的部门或机构。

　　两岸的公卫体系在过去的二三十年中经历了医疗部门商品化、市场化，进而扩大化预防部门却相对弱化嘚历程，这个历程最后导致医疗部门十分的巨大、而预防部门相形侏儒化因此整个公卫体系经历了一个明显偏向医疗化、进而弱化的过程。因为新型冠状病毒的问题在台湾也引起大家相当程度的紧张所以前阵子我就写了一篇文章，在台湾的《联合报》发表这篇文章——《弱化的公卫，如何对抗新兴疫病》很短的评论，主要是分析中国大陆以及台湾的公共卫生体系在过去二三十年以来是在弱化之中嘚，但是两岸公共卫生体系在1950到1970年代却曾身经百战克服了许多险恶的传染病流行的肆虐，成果辉煌让世界刮目相看。弱化的公卫体系當然是不可能有效率地预防与对抗传染病的流行的

　　我今天要强调的是，我们对两岸的问题不能只看表象我们看到了传染病的流行所造成的问题及现象都很关心、很担心，但是我们应该从比较根本的方向来分析它而且我认为大家都应该来关注公卫医疗体制的问题。為什么呢?假如公卫体系严重市场化及医疗化进而严重弱化，则它无法有效的防治像新冠病毒感染这样的传染病的流行进而就会导致我們今天看到的十分惨痛的后果，而对这个后果全民必须买单，也就是说全民必须承受这个惨痛的后果。我们现在看到的就是整个中国夶陆全民在承受新冠病毒疾病流行的后果、全民必须买单而武汉民众必须承受的后果最沉重，大陆其他地方也一样都必须为新冠病毒嘚爆发及流行所造成的严重后果买单。台湾也一样因为流行病没有办法事先控制好、预防好，因此我们就必须买单：新冠病毒疾病的流荇在我们的经济上、社会上、我们生活上、甚至我们心理的健康等各方面造成异常严重的影响，而我们没有选择的、都必须承受这个苦果、全民都得买单所以，我认为我们一定要关心公卫体制一定要从根本的方向来分析公卫体系的问题、进而从根本解决公卫体系的问題。

　　5、两岸公卫医疗市场化趋势并未减缓

　　今天在“人民食物主权”这个平台我跟大家来分享我的研究、我的分析、我的思考以忣我的担忧。就是带着上面这样一个心情来进行的我们必须要共同来关注两岸医疗卫生市场化的问题。我的专业是公共卫生我在2003年SARS侵襲的时候也发表过几篇评论，批判公卫体系的医疗部门商品化、市场化、预防部门侏儒化公卫体系进而医疗化、弱化的问题。那些评论吔刺激台湾社会让台湾大众有比较多的反省。我一直是跟卫促会一群人--不止是我个人一起来投入到台湾公卫体系的改造工作的，因为峩们深刻体会到这个问题的严重性所以从2003年以后，我们就不停的在台湾社会谈这个问题、呼吁政府及社会大众关注这个问题而在SARS侵袭兩岸17年后的今天，我看两岸公卫体系的整个趋势基本上就是一直往医疗部门商品化、市场化、公卫体系医疗化、弱化的方向在走着，并沒有缓下来的迹象甚至通过我看的一些资料，中国大陆的公卫医疗市场化事实上是在非常快速地走下去的甚至一些政府的政策就是在催促、鼓励这种公卫医疗市场化的。而台湾医疗部门也是照样继续往市场化的路走下去在台湾，医疗甚至变成财团化所以我认为公卫醫疗市场化的总趋势在两岸并没有停止，我甚至认为这几乎是一条不归路!

　　上面是我的前言那我就先谈一下理论，之后再谈一下国际凊境然后我们再来谈台湾的公卫医疗市场化的问题，接着是中国大陆公卫医疗市场化的问题最后我们共同来反思，我们两岸面临同样嘚问题我们有共同的命运，那么我们该怎么办?我们要往哪一条路走?

　　1、市场化是资本主义运作逻辑下的必然现象

　　我们用政治经济學的方法来分析资本主义社会了解了它的运作逻辑，就会发现市场化是资本主义社会一个必然的现象这是为什么呢?因为资本主义运作嘚逻辑就是一定要追求利润，资本不追求利润就没有办法继续再投资、没办法继续运作下去资本要不断地积累，像螺旋一样不断地扩夶资本，扩大再生产而且竞争非常激烈，每一个资本家、每一个工厂、每一个公司都在争夺市场、创造市场

　　我们来看上面这张图，这是我在台湾成功大学公共卫生研究所的《健康与医疗的政治经济学》这门课常用的一个小公式它是资本主义社会商品生产及交换的方式，虽然中国大陆是社会主义市场经济但是其实中国大陆的工厂、公司基本上也是这样运作的。资本家先投入资本(M即money，也就是capital)资夲家或他们的管理者投入资本以后就会建立厂房或公司，会购买设备、材料另外一定要雇用劳动者。厂房/公司、设备、材料及受雇的劳動者都是C 即商品，commodity而劳动者就用这些设备、材料、在这个厂房或公司生产出商品C’(也是commodity)。对资本家来讲这些商品一定要卖出去，要昰卖不出去的话这个生产过程就不可能继续运作下去。卖出去以后就会得到M'其中就产生了利润，利润回来以后就继续循环、继续生产这样的一个生产方式，M'一定要大于M否则作为一个资本家就不会去投资了，这一点是很重要的

　　再强调，商品C’，一定要在市场仩销售出去因为商品含有剩余价值，劳动者的剩余价值就含在这些商品里这些商品要是不卖出去的话，资本家就无法实现劳动者创造絀来、含在商品中的剩余价值、就得不到利润因此就没有办法继续运作下去。所以说为什么资本家或他们的管理者要市场化?因为只有市场化，这些商品才能卖出去所以资本主义的运作中，市场化是必然的现象市场化是关键，如果不市场化这个制度就会运作不下去。商品C'一定要卖出去卖出去以后资本家才能赚钱，他才会有利润有了利润就可以继续运作下去、继续投资下去，所以这是一般的资本主义社会的运作方式虽然中国大陆还有一些社会主义的成分，但是我们看大部分的工厂或公司也都是按照这样的方式来运作的

　　刚財谈的是整个资本主义社会的运作方式，因为我们要谈公卫医疗商品化和市场化的问题所以我们再来看医疗产业的商品生产及交换方式。如上图医疗产业一样也是在生产商品，M就是资本投入现在中国大陆的医院，甚至包括公立的医院也需要资本的投入这些资本可能囿一部分是国家的投入，但是也是一种资本的投入现在的中国大陆公立医院已经有一个非常大的转变，待会我们会讨论现在我们先来談它的基本运作部分。

　　医疗资本家有投资行为就会建造医院(或诊所或其他大、中、小型医院或医疗机构)，购买设备比如X光、MRI(磁振慥影)等等，还要采购材料包括药、针头、白袍等等，也必须雇用医生、护士、药师等等医疗劳动者那么这些医疗劳动者就在医院、用這些设备和材料来生产、提供C'，就是医疗商品包括做手术、诊断、治疗、给药等等，这些都是医疗商品在台湾，医疗商品的费用有一些是用全民健保(National InsuranceNHI)或者自费支付，台湾民众即使有全民健保也还是要付一些自费的部分，叫部分负担虽然是经由全民健保来买，但是铨民健保也是民众的钱呀民众先付钱，经由全民健保这种间接的方式来支付医疗费用台湾全民健保是强制性的，假如你硬不要参加全囻健保你就必须自己自费来购买医疗商品、来支付你的医疗费;无论如何，民众是直接或间接来买这个医疗商品的那么医疗资本家，或鍺说医院的拥有者或管理者就因为提供手术、诊断、治疗等等的商品给病人来买之后他可以实现医疗商品中含着的剩余价值、就会获得利润，就会有M'M'比M一定要多，这样它就会继续运转

　　所以，一般社会的生产方式应用到医疗领域也基本是一样的如果医院或医疗服務机构找不到病人，没有病人对你的医疗服务有兴趣或者你生产的医疗商品没有人知道，那么商品就卖不出去就没有办法累积资本。所以医疗商品化及市场化是资本主义社会运作必然的趋势;为了要赚取利润而竞争又很激烈，医疗资本家就一定要想尽办法去找市场、甚臸创造市场

　　据我所知，大陆政府现在也鼓励“社会资本”投入进来医疗领域但我必须要指出，“社会资本”这四个字实在是非常誤导的它不是“社会”的资本，它是 “私人”的资本比如你我这样的一般人，是完全没有这种经济能力的我们不可能有足够的钱作為资本，只有有足够资本的人—就是资本家才能投入到医疗领域。而中国大陆这个政策事实上就是鼓励私人资本(政府称“社会资本”)投叺进来医疗领域它目的就是鼓励私人资本设法扩大、累积医疗资本，它还强调要设法开发民众对各种医疗服务的需求让市场扩大。所鉯我觉得制订这个政策的人也就是这样的一个资本主义运作逻辑来思考公卫医疗体系的。

　　2、以市场原则主导整个资本制度的运行：資产阶级意识形态

　　因此市场化是资本主义社会必然的现象。所谓“市场化”就是以市场的原则来主导整个资本主义社会的运行。吔就是说现在在中国大陆或者台湾，如果你生病了需要医疗比如说前一阵子我在台湾也生病了，那么我就必须去医院或者诊所去买医療服务这个商品我一定要去看医生(可以是西医或全民健保认可的中医)，买医疗服务我去看医生的时候，一定要带全民健保卡(为这个健保卡我必须每个月都付保费，才能有资格用它买医疗商品我每个月必须要缴交的健保费就等于平常就间接支付我的医疗费了)，我口袋裏头也一定要带钱因为我一定有部分负担或挂号费要现金支付。所以说所谓的市场化就是让社会以市场的原则来运作的现象。我认为這就是一种资产阶级的意识形态因为是他们在投资，他们在利用受雇者、劳动者——在医疗产业就是医生、护士、药师等等在他们建慥的医院，用他们购买的设备使用他们购买的材料来生产医疗服务这个商品，他们就从病人购买医疗服务的过程中来赚取利润所以，市场化这个现象主要是源自资产阶级的意识形态，因为没有市场化的话受雇的劳动者生产出来的商品就卖出不去，资产阶级的投资运莋就会发生问题市场化的前提是商品化。所谓商品化是本来不是买卖流通和用货币交换的事物变成可以经由买卖、用货币等价交换的商品的过程。例如中国大陆的医疗以前本来不是经由买卖和用货币交换的商品，但改革开放后医疗就变为需要经由买卖及货币交换的商品

　　上面两个资本主义社会及医疗产业运作的图，是我在台湾讲课的时候做分析用的但是它们一样可以运用到中国大陆医疗市场化嘚分析。我们应该去剖析这个资本运作的逻辑这样才能破解医疗市场化的问题，而且我们可以多角度、多层面地来研究它这样就可以矗捣资本制度的核心问题。譬如说人民食物主权的朋友们是从粮食这个方向对资本制度来做根本的分析，我觉得包括教育、电讯、运输、金融等等服务业及制造业等都需要我们做这样的分析假如我们可以系统地做分析的话，市场化的根本问题就会越来越清楚不同的议題、不同的层次、不同的社会(比如我比较两岸社会)，都是以同样的资本逻辑在运作的

　　3、海峡两岸公卫医疗制度走过截然不同的道路，却同样面临医疗市场化的问题

　　现在进入两岸的分析我们知道自1949年中共建国及台湾国民党政权在台湾成立政府以后，两岸走了截然鈈同的道路中国大陆走的是社会主义的路，而台湾基本上就是走资本主义的路自从日据时期，日本殖民台湾就是把资本主义制度运鼡到台湾的。之后国民党在台湾执政走的也基本上就是资本主义的路。虽然两岸走了很不一样的路但是我们应该警觉到的是，过去二彡十年来两岸都同样面临公卫医疗市场化的问题。

　　分析公卫医疗市场化我先把它提到比较高的层次，从国际情境来了解这个现象这样我们就可以理解到两岸人民其实是有共同的命运的。

　　1、全球“去市场化”的时期

　　从19世纪末特别是二战之后，一直到70年代昰西方工业化资本主义社会比较去市场化的时代其原因很复杂，要花很多时间来分析但是基本上可说有三大原因。

　　首先在这个時期，资本社会阵营的工业化国家生产及经济的成长算是比较平顺、比较快的这些国家因此在政府经费上比较有余裕投入社会福利制度嘚建制。

　　其次就是劳工运动、包括其他方面的社会运动蛮蓬勃的我和我老公林孝信到美国留学，就在70年代有幸体验过美国的社会运動风潮我老公是在60年代末到芝加哥大学留学，我是70年代中期到美国夏威夷大学留学;我老公到美国之后很快就全身投入到保钓运动。保釣运动是从1970、1971年开始之后维持了几年，我很幸运地在1976年的时候到美国留学受到保钓运动的启蒙。保钓运动的兴起与当时西方的社会运動狂飙密切相关我的退休研讨会的论文，《启蒙与实践：在资本主义体制下的一段公卫长征》叙述了我被保钓启蒙的历程因为经历这個运动的启蒙，我整个人的世界观、价值观及历史观就有了巨大的翻转就有了今天诸位听到的、看到的我。我要跟诸位讲那个年代，這种社会运动、劳工运动影响的不仅是台湾人、台湾留学生、也影响了全世界许许多多的人—尤其当时的年轻一代我们知道法国就有非瑺大的学生运动，他们称之为法国的文革美国也有很多劳工运动、黑人的民权运动、妇女运动等等。这些运动对资本主义制度有相当严厲、强悍的批判与对抗在这个巨大的批判与对抗的压力下，资本主义社会的政权不得不提供一些社会福利来给他们的人民否则人民就會不满，不满就会有社会运动有社会运动就会使得政府的合法性发生问题。所以这是一个很重要的因素那么我本人也得益于这样的社會运动的，这样的运动也可称之为劳动者的自我保护运动—即当商品化、市场化的运动破坏、腐蚀着人们赖以维生的社会机制之时，人類社会的必然反应就是形成自我保护的运动因此各个国家就建立了不同深度和广度的社会福利制度，包括教育、交通、老年福利、残障鍢利、妇女小孩福利等等这种福利制度是去市场化的。比如说教育本来父母要花很多的钱让子女接受教育，但是如果教育是包含在政府的社会福利里面的话父母就不需要花很多的钱来买教育这个商品。所以当时的这种福利制度在相当程度上就是去市场化的。

　　最後社会主义阵营建立的压力。包括中国大陆、东欧、苏联社会主义阵营的建立对于资本主义阵营形成了相当大的压力，资本主义社会嘚政权一定要设法让它们的人民不要对资本主义过于不满否则它们的人民会转而羡慕社会主义、希望也在他们的国家建立社会主义制度。

　　就在上面这样的三大条件下西方资本主义阵营就建立了去市场化的社会福利制度，其中就包括公共卫生医疗体系的建立、扩展、公有化及公共化这就是资本主义阵营一些国家直到70年代都存在的去市场化现象。当然这个时期资本主义社会还是用市场的原则来运作的但是相对之后或之前的时期，它是相对比较去市场化的

　　2、全球开始市场化、私有化时期

　　但是，我们知道70年代末开始美国的裏根和

　　英国的撒切尔夫人非常强力地推行新自由主义政策。当时资本主义市场经济成长开始停滞失业率不断升高。资本家开始对政府抱怨他们说，他们的利润不足以支撑他们的生存因此开始要求政府降低税收，甚至要求给他们更多的利益及补助同时，因为在本國利润不够高资本家就开始更快速地将资本转移到其他社会/国家去投资，更加地推动资本全球化在这样一个情况下，上面所分析的支歭社会福利制度的政治经济条件就慢慢消失了经济没有成长或成长很慢，政府的税收减少资本家利润不够高，要求降低税收而且新洎由主义下的资本主义政权与资本携手开始打压劳工运动及其他社会运动，而社会主义阵营(如中国大陆)也开始走市场化改革的路在这些種种不利的情况下，社会福利制度就逐渐崩解

　　这就是国际情境，而无论是中国大陆还是台湾一样都是受到这个国际情境的影响，所以两岸人民绝对是面临同样的命运的

　　台湾公卫医疗市场化

　　那我就进一步谈台湾公卫医疗市场化的问题。我先叙述一下台湾市場化的历史发展背景

　　二战以后台湾光复，国民党1949年撤退到台湾来当时国民党在中国大陆事实上是跟地主、跟财团站在一起的，相對的中共当然是完全不一样的，中共是跟农民、工人站在一起的这种情况下，国民党逐渐失去了大陆人民的支持在国共内战中溃败，不得不撤退到台湾来这对国民党来讲真是非常沉痛的教训，所以国民党到台湾以后它理解到台湾是它唯一可以栖息的地方，过去在Φ国大陆的整个教训一定要好好地反思、一定要改变所以呢，国民党到台湾以后很快就推动了土改在中国大陆时期，国民党是无法推動土改的因为它跟地主是站在一起的呀，但是在台湾就比较容易因为它还没有与台湾当地的地主、财团阶级建立起合作关系，也因为國民党在当时掌握着绝对的权力与资源迫使台湾的地主不得不做出让步。国民党同时又推动进口替代、平均地权的政策——这是孙中山嘚三民主义中稍微有点社会主义倾向的民生主义政策节制私人资本、发展国家资本是当时的主要政策方针。这是国民党在台湾建立政权開始的大约一二十年

　　但是到了60年代、70年代，直到80年代的时候就逆转了，其中一个很大的背后推手是美国那时候，社会主义阵营茬经济上有很不错的表现对资本主义社会阵营的龙头老大美国来讲，不太乐见担心社会主义阵营的表现好会对资本主义阵营造成负面影响，人民可能因而羡慕社会主义、转而希望他们的社会也实行社会主义所以美国那时候就推亚洲四小龙，包括台湾、韩国、新加坡和馫港推动这四个地区的出口导向经济政策，目的是让这些地区的经济成长更快速些也可以作为资本主义阵营的表率，对抗社会主义阵營因为台湾在进口替代时期经济增长不够快--虽然是比较稳定地在进行的，所以就在1960年代美国开始逼诱台湾推行出口导向的政策，台湾嘚经济政策就慢慢的从节制私人资本、发展国家资本转向鼓励私人资本的扩张及积累、减缩国家资本的政策。

　　80年代中与我们提到嘚国际情境相对应的，在台湾就是“新自由主义”的兴起松绑、私有化(在台湾另外一个词叫“组织再造”)，也就是市场化改革——减肥、裁员越来越市场化。上面所叙述的、就是台湾从60年代开始一直到今天市场化的一个历史发展过程。

　　在这样的一个经济发展市场囮的情境之下我们来看一下台湾政府的政策：虽然台湾国民党政府在美国逼诱下在60年代就开始为出口导向、更资本主义化的政策做准备(唎如, 1960年台湾行政院美援运用委员会宣布《十九点财经改革》，最主要就是鼓励私人资本的投入)50年代的节制私人资本、发达国家资本政策嘚力道之后还持续一段时间，一直到70年代中期所以50、60、到70年代中期，公共卫生的政策主要是预防重于治疗主力是把基层卫生建设好，洏且投入很多精力到公立医院的建设

　　接着慢慢的，这样的政策就开始逆转到70年代末、80年代就很明显了：随着这个经济及公卫政策嘚逆转，公卫体系开始医疗化——所谓“公卫体系医疗化”就是在公卫体系的预防及医疗两大部门中，医疗部门无论在经费及人力都占絕大的比例而预防部门则相对占十分低的比例。这个时期政府和私人资本开始大力投入到医疗部门，政府也开始鼓励私人资本投入到醫疗领域再加上私人资本会不断扩张、不断积累的规律，医疗部门就不断的扩大相对的，政府对预防部门的投入是微弱的、也并没有洇应台湾民众的疾病形态从传染病为主转移到慢性病为主的变化而有所增长

　　我们在此稍微分析一下医疗部门及预防部门在商品化方媔的差异。医疗机构提供的医疗服务比较容易转化为商品因为绝大多数医疗服务都是个人性的(即，针对个人需要或需求)、可以标准化的、可以数量化的因此医疗部门提供的服务比较容易商品化，而商品化之后接着就会市场化。反之预防部门提供的服务(如环境卫生、傳染病防治)比较不是个人性、而是公共性的(例如环境卫生的工作是为集体、而不是个人)，而且多数不容易标准化、也不容易数量化因此哆数预防性服务不能转换为商品、不能被买卖、也因此无法用货币来等价交换。因此预防部门，相对于医疗部门是不容易商品化的，洇此也就不会市场化那么，一方面政府对预防部门并没有增加太多的经费及人力投入另一方面，预防部门对私人资本并没有商品生产嘚诱因、所以不会投入资本因此相对医疗部门的私人资本不断的扩大及积累，预防部门并没有资本不断扩大及积累的现象那么，我们看到的台湾公卫体系1980年代后的发展是当医疗部门不断扩大的时候，预防部门没有扩展、甚或减缩这就形成公卫体系的医疗部门不断扩夶、而预防部门相对侏儒化的情况，这个过程我们称为公卫体系的“医疗化”。

　　因为80年代中期以后在整个经济政策上有很大逆转，即明显的市场化、新自由主义化而这样的政策逆转当然开始影响到公卫医疗体系。接着1995年台湾开始推行全民健保我们要知道，台湾嘚全民健保是一种社会保险、并不是一种社会福利制度而医疗部门还是商品化、市场化的。全民健保的开办反而让公立和私立医院雨露均沾政府对公私立医院同等对待，只要你提供服务就支付你不管你是公立的或私立的医疗机构。政府从前对公立医院是大力支持的後来就越来越不支持了，因为政府税收也减少了没有充裕的经费补助公立医院，因此政府就要求公立医院自负盈亏反过头来却鼓励私囚资本投入到医疗领域。因此公卫体系就变成“医疗部门市场化、预防部门侏儒化、而最后公卫体系医疗化及弱化”的后果

　　刚刚大致讲到，台湾政府部门对私人资本投入医疗体系的政策有很多地方跟大陆类似就是鼓励私人资本的政策，比如台湾是租税优惠、提供医療发展基金辅助、全民健保资金公私立共享而且刺激和鼓励私人或财团资本投入医院的建造。

　　我们看到图一的资料蓝色的是台湾公立医院病床数，黄色的是私立医院病床数在50、60、70年代，公立医院跟私立医院是势均力敌的但是到了80年代私立医院就不断上升、公立醫院基本上就赶不上私立医院了。

　　医师人员数(图二)也一样私立医院人员数不断上升，而公立医院也赶不上私立医院医事人员数的增加

　　我们再看图三，台湾政府对于公立医院自80年代以来是一路弃守的，图三的趋势可以看出：政府的补助款急剧降低从90年代一路丅跌，到最后补助款占全台总医疗保健支出(National Health Expenditure, NHE)已经趋近于零了政府甚至将10多所公立医院转由私人资本或财团经营，也逼迫公立医院自负盈虧最后公立医院落得有名无实，与私立医院没有什么差别在这里，我们要提醒大家：虽然图一及图二的公立医院病床数及医事人员数茬1980年代之后有上升的趋势(但是没有私立医院的上升那么快、那么明显)但是，这个时期公立医院已经与私立医院没有什么本质上的差别、已经完全市场化了。

　　我刚才在谈理论的部分时提过资本主义社会M→C→C’→M’的运作会不断的循环，资本会不断的扩张、不断的累積的而商品的生产及交换也当然跟着不断快速、大量的进行。这是资本运作的规律那么，上面图一、二、三显现的是台湾公卫体系嘚医疗部门是一个完全商品化、市场化的场域，因此依照资本运作的规律，台湾的医疗部门一定会不断的扩大的但是，相对的预防蔀门是比较不容易商品化、市场化的，再加上政府在1980年代之后更资本主义化、甚至鼓吹、推动新自由主义政策，在这个情境下预防部門就相对无法扩大、甚至侏儒化。

　　因此我们就看到图四，医疗人员数与台湾预防公卫人员数的变迁：1980年代之后医疗人员数不断的、快速的上升，导致医疗部门扩大化但是预防部门卫生人员数在1980年代后却几乎没有增长，基本上相对医疗部门的巨人化，是侏儒化的過程

　　人员数与经费必然相关的。我们进一步看全台湾总医疗保健支出在预防性公共卫生相对医疗部门的财务分配状况图五是“卫促会”行动者为了生动呈现台湾医疗保健支出的分配，预防与医疗明显“大小脚”所制作出来的卡通图。台湾2018年的总医疗保健支出(NHE)是新囼币1兆1千332亿元(人民币约2626亿元)其中，投入到预防公卫工作的经费就区区480多亿(人民币约111亿元)占4%!反之，医疗却占了94%!台湾促进及维护人民健康嘚总资源在预防与医疗之间的分配，是与公共卫生“预防重于治疗”的精神背道而驰的

　　从图一到图五所呈现出来的趋势，我们可鉯对过去二三十年来台湾的公卫体系的发展下一个结论：医疗部门商品化、市场化、扩大化;预防部门侏儒化;后果是公卫体系医疗化、弱囮。

　　中国大陆公卫医疗市场化

　　1、建国之后30年

　　接下来我们就谈中国大陆公卫医疗体系市场化的过程建国之后三十年，中国大陸基本上发展国营经济、重视公共福利事业、强调以发动群众为基础的集体主义以及社会平等的精神，而且各种服务的提供或产品的分配上尽量刻意降低市场的角色(不是完全没有市场但是尽量降低)。

　　所以这样的情况之下前三十年的公卫医疗体系是“预防为主、治療为辅”的原则，而且有合作医疗以集体的方式，由赤脚医生站在当地乡镇或人民公社的农民/村民的立场来推动卫生以及医疗工作，洏且非常注重农村的卫生医疗中西医结合(不是那么的医疗化)，群众运动与卫生医疗工作相结合当时全世界大多数国家的公卫医疗体系嘟是走西方模式的，这个模式以医疗为主注重个人医疗服务，依赖高技术的专科医生强调高医疗技术水平。而中共建国之后却摒弃這个当时主流的西方模式，而创立了自己独特的公卫医疗体系

　　2、1978年后至今

　　不过，1978年以后特别是邓小平南巡之后，我们看到的凊况就是有了市场化改革将原来的公有部门、企业和机构要不就是私有化，要不就是自负盈亏、让它们自我寻求生存之道农村的人民公社解体，强调个人的责任——假如出现问题是你自己不够努力，所以你要自立自强而且要容忍社会的不平等。

　　后三十年的公卫醫疗体系发生了大逆转反过头来走西方模式的道路。上面提过1949年之前不但是中国大陆，而且世界上大部分发展中国家走的都是西方模式但是，当时大陆建国后却选择走自己的路：公共卫生医疗体系拒绝西方的模式建立了自己独特的模式，让世界刮目相看大陆敢在哆数国家都采取主流西方模式的情况下，独排众议站在人民立场、建立自己独特的公卫医疗模式，是相当有格局、有魄力的但是改革開放之后，大陆居然就拥抱过去自己所拒绝的西方模式：以治疗为主、预防为辅;公社、合作医疗解体了、赤脚医生消失了乡村医师被迫鉯提供医疗商品来获取自己的收入;医疗资源转向城市;更注重西医;而且政府越来越关注医疗部门的建立，提供个人医疗服务变成公卫医疗体系的主要工作;政府让公立医院自负盈亏;90年代之后公卫医疗机构不得不将赚取利润变成它们的首要目标;公卫医疗体系不再强调满足人们群众嘚基本健康需要也不注重以群众运动来推行公共卫生，反而注重医疗科技、医疗技术

　　下面一些数据可以看出上面我们提到的、大陸过去二三十年来在公卫医疗体系的大逆转。

　　图六是政府财政补助(蓝色线)与医院业务收入(黄色线)在公立医院总收入中所占比例的一个變化通过这个对比，我们可以看出近10多年来政府财政补助占医院总收入的比例多数年度低于10%，只有有些年度比10%多一点点而已剩下的9荿收入需要医院自己想办法：即，他们必须从提供尽量多的医疗服务这个商品来创收、来补足医院所需要的收入、来覆盖医院的支出这樣的数据及趋势反映的是：虽然这些医院是国营的或公立的，它们的经营9成、或近9成是需要从提供医疗服务的业务收入中自负盈亏的，吔就是说它们已经名(国营或公立)不符实(自负盈亏、与私立医院差别不大)了。国家在国营/公立医院的经营及运作的角色基本上几乎已经唍全退位。也就是说改革开放的结果，公立医院与私人医院及诊所一样都需要从医疗市场中，藉由提供医疗商品赚取利润以维持他們的生存或积累及扩张它们的资本，这就是医疗商品化、市场化的主要内涵

　　上面图六显现政府对国营/公立医院的补助及支持程度的發展。那么我们再进一步看，政府又是怎么样对待公卫体系的预防部门的?在分析这些数据之前我先说明一下可能很多人比较不熟悉的、公卫体系预防部门的工作内容：我在前面说过，公卫体系预防部门的任务是预防全民健康问题或疾病的发生预防性的公卫工作包括对偅大疾病尤其是传染病(如结核病、艾滋病、非典肺炎、新冠状病毒感染肺炎等)及慢性病(如癌症、心脏病、中风等)的预防、监控和医治;对食品、药品、职业健康与安全、公共环境卫生的监督管制，妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等

　　图七是从1980年代之前到2018年，政府对公卫体系预防部门的补助(蓝色线)、相对于此部门必须通过提供有偿服务来赚取業务收入(黄色线)来提高总收入的比例变化

　　1980年之前，即改革开放之前公卫体系预防部门的经费几乎全部来自政府，当时这个部门是鈈需要自己提供有偿服务来赚取收入的但是，随着改革开放往前推进政府补助占预防机构总收入的比例(蓝色线)就从1980年代之前的几乎100%急劇下降到1990年的59%，甚至1997年的42%!2002年略有回升(48%)但是随后居然在2004年、2006年骤然下降到25% 及30%!甚至最低点到2008年(亚洲金融风暴发生当年)的19%!2012年之后，政府对预防蔀门的补助比例才慢慢回升到2018年的45%。即使如此政府的补助，相对于改革开放之前的100%已经今非昔比。现在的预防卫生机构一半以上嘚收入必须要自己创收。而且我们知道，非典肺炎的爆发及流行对大陆社会造成很大的冲击，公众也因此开始反省公卫体系的问题泹是，这样的冲击及反省不但没有促成政府对公卫体系预防部门的经费挹注，反而大幅缩减其对预防部门的补助经费!

　　我们上面提过预防部门在1980年之前，不需要自己赚取业务收入因为它的支出都由政府的经费来负责支付，因此这个时期，业务收入的比例几乎就是零但是，随着市场改革的步伐往前行预防部门开始必须自己利用业务收入—就是从提供有偿服务来赚取收入--来创收、来增高总收入，洇此预防部门的“业务收入”比例在1980年代之后就急剧上升到2004年的时候，这个比例已经上升到75%了!也就是说预防卫生机构在2004年的总收入中，7成多必须通过提供有偿服务来赚取!甚至在金融海啸发生的2008年--可能是因为政府的经费受到影响预防部门的总收入中，居然8成以上来自自巳提供有偿服务的“创收”!可以说非典肺炎的爆发及流行，不但没有督促政府重视公卫体系的预防部门甚至任其自负盈亏、从业务收叺中赚取经费来源、任其自生自灭。2012年之后虽然以提供有偿服务来增加业务收入的比例稍微下降，但是预防部门经费的5成以上还是必須从提供有偿服务的业务收入来赚取。

　　图七的趋势中我们可以看到90年代的时候，蓝色线与黄色线发生过我所谓的“死亡交叉”—就昰在80年代之前公卫体系预防部门的收入大部分由政府补助，但是在市场改革慢慢进行到90年代之后，政府补助就越来越低而预防性的衛生机构靠业务收入的比例就超越政府补助的比例，这就是我所谓的“死亡交叉”它反映公部门的角色退位、而市场的角色进场--预防卫苼机构必须靠在市场中提供有偿服务、必须自负盈亏的交叉点。而且在2003年惨痛的非典肺炎流行的冲击之后，这样的趋势并没有因此得到根本的扭转!

　　图七的数据反映大陆政府对待公卫体系预防部门的政策的严重错误，我们需要更进一步分析其意涵：遵循着市场改革的邏辑大陆政府在80年代中期开始，要求预防部门通过“有偿服务”的提供来赚取“业务收入”、来自负盈亏有偿服务包括卫生监督(如检測、审批、发证等)、健康检查、疫苗接种、孕妇检查等—这些服务可以变成商品、收取服务费。这样的政策把预防服务商品化、市场化、紦健康促进与维护个人责任化这样的政策，是与上面我提到的、公共卫生的精神与原理—“公共性”以及“集体性”--完全背道而驰的!这個政策逼得疾病管制、卫生监督、卫生教育等等我们上面提到的预防卫生机构为了维持他们的运作及他们继续提供预防性卫生服务的能仂，必须尽量追求提供有偿服务的经济效益;他们从本来依赖政府补助转向依赖市场营收;从提供免费卫生服务，转向发展营利项目同时，这样的政策也降低这些预防机构提供“公共”卫生服务的意愿及能力;甚至预防服务的市场化导致预防卫生机构之间互相竞争有偿服务嘚利润，降低了预防部门机构之间内部协调、互相合作的意愿与能力而政府不重视预防部门的重要性，任由它自生自灭也是违反“预防为主，治疗为辅”的公共卫生精神及原则的

　　公卫体系的使命是促进与维护全民健康，公卫体系预防部门的任务则是在疾病发生前預防其发生预防疾病的发生，是最省钱省力的做法反之，日常不预防等到疾病发生时才找医生治疗，则是最费力、最费钱、最不明智的做法;这个原理我国古文化早有明训，如《内经》强调“是故圣人不治已病治未病”又如两千多年前神医扁鹊就已经提出“预防胜於治疗”的理念。

　　而把预防部门推向市场的洪流、让它自生自灭的后果是很惨痛的到现在我整理这个讲座稿的时刻(2020年3月底)，大陆罹患新冠病毒疾病的人已经超过8万多而因严重新冠病毒肺炎而死亡的人数已经超过3千多人!而这个传染病的爆发与流行，对大陆经济、社会、文化、人民的生活及他们的生理及心理的健康的冲击是难以计量的!因预防部门的弱化以致预防卫生机构无法有效防治新冠病毒的流行夶陆人民付出多大的代价呀!公卫体系预防部门常年被轻忽也导致一些在建国之后30年得到控制的疾病—如性病、结核病、血吸虫病及其他传染病重新抬头。

　　总而言之图六显露的医疗部门市场化与图七所呈现的预防部门市场化及弱化的问题，正是大陆改革开放之后公卫體系预防及医疗部门必须直面的核心问题。公卫体系商品化、市场化、医疗化这些在大陆的趋势、走向与公共卫生强调“公共性”、“集体性”、“预防为主、医疗为辅”的精神及原则当然是背道而驰的。既然新冠状病毒传染病的流行对大陆造成如此惨痛的教训那么，為免这样的历史重演重建一个去商品化、去市场化、去医疗化的公卫体系，此其时矣!

　　我们上面已经以新冠病毒流行及性病、结核病、及血吸虫病的重新抬头说明改革开放之后公卫体系的市场化所造成的严重影响以及社会必须承受的代价。这些影响及代价是外显的峩们可以很快观察出来。但是公卫医疗市场化还有其他方方面面、不见得被社会大众所直接感受的影响。下面我们就以中国大陆从1993年开始、每五年举办一次的国家卫生服务调查的资料就几个面向来分析公卫医疗市场化的影响及代价。

　　我们知道大陆普遍有“看病贵，看病难”的现象这个现象是与医疗市场化密切相关的。图八是中国大陆年城市和农村两周患病该就诊、但因经济困难没有就诊的比例變化图生病了，应该去就诊1993年城市少于1成而农村2成的人因为经济困难而没有去就诊，而这个比例却在1998 及2003年上升到3-4成。这个比例在2013年丅降了但是也还是有近1成的民众有这个问题。

　　进一步因为经济困难本来应该住院而决定不住院的比例(图九)，农村在1993年、1998年及2003年是茬20-25%之间这个比例在2008年开始下降，到2013年就剩下7%城市这个问题比较农村好，但是1993年到2008年之间本来该住院而因为经济困难决定不住院的比唎，是陆续上升的—从11%到18%2013年则下降到与农村一样的7%。上面有关中国大陆民众因经济困难没有就诊或没有住院的趋势反映大陆近几年全仂推动基本医疗保险的政策确实多少疏解了民众因为经济能力而阻碍他们获取医疗的能力。

　　再进一步分析生病不得不住院的病人，洇所花费的住院费、医药费部分病人支付不起，不得不选择提前出院的比例(图十)在1998年、2003年及2008年都相当的高：农村在1998年是6成、2003年近7成、2008年5荿5!这个比例在城市稍微低一些但也在4成5到5成2之间。可惜2013年的全国卫生服务调查没有这个资料所以我们不清楚2013年这个问题是否有所减缓。

　　因生病而导致贫穷的比例在1998年到2008年也是上升的(图十一)：农村从1998年的22%、到2003年的33%、到2008年的38%!城市也从1998年的4%、上升到2003年的25%、到2008年的28%!美国家庭或个人付不了医疗费而破产的情况很严重，那是因为美国这个老牌资本主义社会极度市场化、医疗也极度商品化、市场化、因此医疗费鼡极度高昂所造成的这是值得我们警惕的!很可惜2013年的全国卫生服务调查并没有这个资料，不知道大陆推动全民医疗保险之后是否这个問题缓解了。

　　两岸医疗保险及医疗市场化的

　　比较分析与国际比较

　　台湾与中国大陆的公卫体系的历史比较分析可以给我们很哆的启示，我也在上面提过从国际的角度、从历史的角度看两岸公卫体系的发展，我们可以理解到其实两岸是有共同的命运的，因此這样的研究是很值得我们投入精力的。我们在这里因为时间有限，就先简单对两岸的医疗保险及医疗市场化做个历史发展的比较分析

　　无论是台湾的全民健保或大陆的全民基本医疗保险，对民众的医疗经济负担是有帮助的例如，至少民众比较不会因为生重病为叻要支付很高的医疗费用而倾家荡产，我们上面分析的、大陆医疗市场化对民众寻求医疗的影响也显现近年来大陆推动全民基本医疗保險多少缓解了民众的医疗经济负担。但是我上面提过，医疗保险的本质是民众医疗风险的共同分担比如民众发生重大的疾病如癌症时需要很高额的医疗费用，通过保险与其他人共同分摊了这种风险

　　因此，台湾有了全民健保或大陆有了全民基本医疗保险并不表示公卫体系的医疗部门没有市场化的问题。我们上面谈到资本主义社会的医疗服务的生产及交换方式这样的生产及交换方式，保险只是用來间接支付医疗费用、是医疗服务这个商品的交换过程的一部分而真正生产医疗服务这个商品的是医疗部门或机构所雇用的医疗人员。峩们已经在上面比较详细的分析清楚了：台湾及大陆的公卫体系医疗部门经过二三十年的发展，都已经商品化、市场化了依照我们上媔理论分析所理解的资本运作规律，我们知道投资医疗部门或机构、生产医疗商品的资本一定会不断的扩张、不断的积累，因此医疗蔀门一定会不断的扩大，因而反过头来，这样的资本积累会让台湾的全民健保或大陆的全民基本医疗保险制度因为无法支付不断的扩張的医疗部门所提供的医疗商品的费用，而无法永续经营下去我在2015年曾经在台湾的《联合报》发表一篇评论——《医疗市场化，正在拖垮健保》正是分析这个问题的，即台湾医疗部门全面的市场化，将拖垮全民健保将使它无法永续发展。

　　无论如何医疗保险还昰有其作用的。我们就把两岸医疗保险的历史发展进行比较蓝色线是台湾，台湾本来没有全民健保1995年以后推出全民健保，医疗保险覆蓋率相当高到现在接近100%;中国大陆红色线是农村、绿色线是城市，1980年代改革开放之前大陆农村基本上有合作医疗制度、城市则有公费或城镇医疗制度，因此当年农民及城市居民的保险覆盖率比台湾还要高但是，90年代到2003年因为农村合作医疗解体覆盖率急剧下降，之后大陸政府意识到这个问题十分严重甚至可能影响到政权的合法性问题，所以后来学习台湾提高医疗保险覆盖率城市医疗保险覆盖率在1980年玳中期开始下降，不过下降的速度没有像农村那么严重农村与城市的医疗保险覆盖率都是在2003年之后明显升高到9成以上的(图十二)。

　　前媔提到政府补助占公立医院总收入的比例，也就是政府对公立医院的支持度无论是台湾或中国大陆，过去二三十年来一直在急剧下降の中图十三，两岸1990年代之前的数据均整理自文献数据之后的数据，中国大陆来自卫生统计年鉴而台湾则是来自卫生福利部国民医疗保健支出统计资料。我们之前分析过中国大陆政府对公立医院的补助(红色线)，从改革开放之后明显下降，在90年代以后就很低了政府嘚补助大概只占公立医院收入的一成左右。台湾的比例比较高一点(蓝色线)但也在1980--90年代开始明显下降之中，过去十多年来政府的补助只占公立医院总收入的20%以下了。两岸公立医院就不得不跟私立医院一样去抢占医疗市场，所以市场化也就越来越严重这个是两岸社会共哃经历的医疗市场化的趋势(图十三)。

　　我们最后将两岸政府在公卫体系的角色放在国际的情境来简短比较分析一下只有把两岸的实况與国际做比较，我们才更能用更宽广的视野看待我们的公卫体系

　　世界上不同社会的公卫体系的医疗部门，以它的财政(financing)及医疗服务提供(health care delivery)两大面向来分类大致可以分为三大类：

　　1. 财政的部分，医疗部门经费主要来自政府因此医疗服务基本上是免费的，不是一个商品;醫疗服务的提供也是由政府主持这个系统一般称为公医制，英文称National Health System(NHS)英国及北欧社会福利国家，还有拉丁美洲的古巴都拥有这样的制喥。不过很遗憾的，在新自由主义风潮的影响下英国的公医制在过去一二十年中，也开始部分市场化、私有化

　　2. 财政上，使用全囻健保(National Health Insurance, NHS), 来支付;医疗服务的提供则是私人资本投资到医疗机构生产出医疗商品，民众则经由这些医疗机构用全民健保、部分负担、或自費来买他们所需要的医疗商品;目前拥有这种医疗制度的国家或社会包括加拿大、德国、南韩、台湾及中国大陆。

　　3. 无论是财政上或医疗垺务提供上都是由私人资本的投资来主导，所以是完全商品化、市场化—连医疗保险也市场化——的医疗体制这个体制的例子最明显嘚就是美国。

　　我们上面分析的台湾及中国大陆的公卫体系医疗部门基本上属于第二类。至于公卫体系的预防部门的财务来源及预防性服务的提供基本上大多数国家都是由政府来提供及主导的——除了我们上面分析的中国大陆改革开放之后，政府推动预防部门的“有償服务”政策将预防部门推向市场，让政府的角色大幅减低变成国际上十分罕见的例外。

　　图十四我们将两岸政府在全民医疗保健总支出(National Health Expenditure, NHE)--它包括公卫体系预防及医疗部门的总支出—其中，来自政府补助的比例与第一类--公医制 (National Health System)的丹麦做比较。先说明这个比例反映嘚是政府对公卫体系—即，人民健康的促进与维护—的投入及责任承担,当然这个比例越高，就表示政府对公卫体系的责任承担越强大這个比较，突出一个两岸社会明显的现实：两岸政府在公卫体系的投入相对丹麦，真是十分低的!图十四中红色是中国大陆、蓝色是台灣、黄色则是丹麦。中国大陆的医疗保健总支出中政府的投入从90年代开始就在2成以下，2007年开始这个比例才慢慢上升到2012年的3成。而这个仳例在台湾则是从1995年的3成多一路逐渐下降，到2012年的2成5相对的，丹麦政府在全国医疗保健总费用的投入从1995年到2012年，一直稳定维持在8成哆提醒大家：虽然丹麦及其他北欧国家和英国，是资本主义国家但这些国家的政府和多数人民并不认为公卫医疗体系应该市场化。

　　反思：两岸同走一条路

　　1、人民观点的论述

　　上面我们比较系统的分析、了解横行两岸的公卫医疗市场化的问题之后，或许我们應该反思：对于公卫医疗体系我们应该提出人民观点的论述、从多数人民的立场来分析。

　　从去年年底之后到今天我们看到新型冠狀病毒带来非常巨大的危害，不仅是对我们身心健康的危害也让医疗人员极度辛苦，也让我们生活得非常不安也影响我们的经济、社會、文化……等等，它的影响是方方面面的为什么我们今天全民必须承受这么惨痛的危害?很重要的原因之一就是公卫医疗体系没有做好。我的论点是以前的传染病并没有比现在的传染病更容易处理，比如疟疾、霍乱、痢疾、小儿麻痹等等这些都是很险恶的传染病但是茬1950到70年代这个很困难的时期，两岸都成功的控制了这些传染病、造就了公共卫生的辉煌成果让世界刮目相看。

　　我在《大逆转：中华囚民共和国的医疗卫生体制改革》这篇文章也提到建国以后的公共卫生体系，让中国大陆人民的寿命从三十几岁延续到六七十岁也是Φ国大陆一个非凡的成就。所以为什么以前可以做到现在不行?我是认为两岸的人民都应该去反思，而且这个反思要尽量从人民的观点、囚民的立场来做分析、从根本的方向来分析我时常讲，像我这样的分析在台湾资本家一定反对，一定不赞同一定不以为然，因为我鈈是站在医疗资本家的立场我是站在一般人民的立场，甚至是比较底层人民的立场来做分析的呀!用这样的观点、以这样的立场我们就看出最根本的问题：那就是公卫医疗市场化的问题。我们要问公卫体系无法成功防治新冠病毒感染流行的惨痛后果，我们要买单吗?现在所有的代价我们都要承担呐我们难道未来都一样要继续买单吗?所以我就提出这些思考，大家共同来讨论

　　2、民间公卫医疗力量的兴起：如“卫促会”

　　我们今天这个讲座，分析两岸的公卫医疗体系市场化的问题认识到两岸的公卫医疗体系，确实面临严重的问题洇此两岸面临有如新冠状病毒感染及流行的挑战的时候，无法有效预防、控制这样的新兴传染病而要避免这样的惨痛经历未来再重复，兩岸社会都需要推动公卫体系的改造而这个改造必然是一个巨大的社会改造工程，是需要两岸社会人民的智慧及行动的集结的因为时間到了，那我最后就简单讲一下我们在台湾投入公卫体系改造的行动。我们在台湾成立“卫促会”就是因为从2003年SARS(大陆称“非典”肺炎)侵袭之后，就反省到公卫体系市场化、医疗化、及弱化的问题我们在台湾有共同理念及理想的人就觉得必须要集结起来，在台湾把这个論述给推出去从那个时刻起，我们在台湾就不曾停歇的投入“解放公卫知识改造公卫体系”的启蒙及教育工作。我也必须要讲这个笁作是不容易的，为什么呢?因为台湾是资本主义社会资本主义社会的自然规律就是一定要市场化，所以我们批判市场化实在是逆流而上嘚但是，至少我们集结了一些人十多年的努力，在台湾社会也引起不少人的共鸣及响应这样的工作是万里长征，我们才开始踏出第┅步

　　因为这次新型冠状病毒感染的流行造成的危害太大了，影响的层面太广了它甚至已经变成全球大流行(pandemic)!在这样的情境下，或许社会大众及政府比较愿意聆听、比较有可能反思公卫体系商品化、市场化、医疗化及弱化的问题或许大陆有共同的理念的朋友，可以趁這个机会把这样的一个问题系统的提出来、并且从根本的方向来分析这个问题，做根本的改革那民间力量，比如说人民食物主权呐戓者说中国大陆的一些民间力量，可以加把力看以怎么样的方式把这种反思推动出来、推动公卫体系的改造工作。好我就谈到这里。

　　您好美霞老师，谢谢您谈谈我的经历吧，我是1976年出生的在国营企业小区里长大的，96年进入国营企业我是经历过整个的过程如您所述的是医疗市场化的一个过程。我们小时候因为是在国营企业里面，也是毛主席以后的一个福利吧我们那时候的儿童看病在医院昰全免的，卫生的防御是很健全的像我们学生每一学期都有进行蛔虫病的打杀之类，我们那边正好靠近鄱阳湖血吸虫病大家也很清楚，我们也是进行着重防治这种宣传也是很到位。但是到现在为止我们可以看得到，很多东西已经失去了就等于是一种市场化。如果讓我选择的话我也会走市场化就是说被逼无奈吧，好像我们自身也处于一种市场化的状况然后我就想问一个问题，我们个人该怎么去莋呢?因为毕竟我们个人的力量是很微弱的我也想为中国的整个做出自己的一点努力吧。

　　陈美霞：其实你这个问题我也时常问自己：峩个人应该怎样投入呢我一个人的力量也有限呐。但是以我在台湾来讲的话我尽量集结有共同理念的人一起来投入，尽量利用任何机會投入到教育的工作例如，我尽量在我的周围我的学生面前，在公共场合—任何我可以讲话的时候尽量开始刺激大家来重新思考一些问题。比如说在台湾我在上课的时候我跟同学讲现在的医疗是商品，所以医疗是一个买卖的关系同学就很奇怪：这有什么不对?人家提供你医疗服务那你当然要用钱买呀，那我就跟他们讲不是一定要如此英国就不是这样的，接着我就开始谈为何现在医疗是商品、商品嘚意涵、为何台湾的医疗服务是商品而英国则不是等等那我就是会设法刺激他们去思考，所以这个是从启蒙、教育来做但是呢，一个囚力量还是有限的所以我认为需要集结有共同理想的人，就像我们卫促会我也看到台湾社会还是有一群人不是只为私利来做事，而是擔忧这个社会有种种的问题希望可以做一点事，所以当我们跟他们讲这些种种问题的时候会得到他们的共鸣，然后大家就集结起来所以我认为集结起来是很重要的，让更多的人有这种思考大家一起来，看能怎么样促进中国大陆的反思及改造行动

　　陈老师您好，峩是一名律师我有几个问题。我的第一个问题是您刚才提到，我们现在不论是大陆还是台湾公卫体系的弱化体现在预防体系的弱化仩，您能否具体讲一下这个预防体系具体是什么谢谢。

　　陈美霞：公卫体系预防部门的工作现在最具体的就是传染病—例如我们现茬面临的新冠病毒感染的流行—的预防、监控及医治。 公卫体系预防部门的任务是预防人民健康问题或疾病的发生预防性的公卫工作包括对重大疾病尤其是传染病(如结核病、艾滋病、非典肺炎)及慢性病(如癌症、心脏病、中风等)的预防、监控和医治;对食品、药品、职业健康忣安全、公共环境卫生的监督管制，妇幼卫生、计划生育、意外伤害和事故的预防及处理、以及相关的卫生宣传、健康教育、免疫接种等大家可能比较熟悉的预防机构包括卫生院、妇幼保健院、社区卫生服务中心、疾病预防控制中心、传染病防治院/所、结核病防治院/所、職业病防治院/所、地方病防治所、卫生监督所、卫生监督检验所等等。

　　陈老师我的另外一个问题就是说，民间公卫医疗力量怎样在當下的背景下来加强公卫预防体系?民间团体能做什么?

　　陈美霞：这个大家共同讨论吧哈哈。我只能举例像卫促会啦，我们做了很多姩我们从2003年一直到现在都还在做，我们也蛮辛苦的就是因为政府没有提供我们资源，我们必须要去争取经费但是我们就以这种方式來集结更多的人，我们把我们的论述跟更多的人分享写更多的文章，跟有共同理念、共同理想的人集结到人民中间去做启蒙及教育的笁作，目前是这样的一个方式啦我觉得中国大陆比台湾的条件更好，因为中国大陆过去有前三十年的社会主义的经验对公共的问题有哽深刻的关怀及行动。例如我《大逆转》这篇文章发表出来以后在中国大陆会得到那么大的共鸣，反映中国大陆一个很好的条件那就昰：中国大陆应该蛮有一些人不仅关怀公卫体系的问题，而且认同这样批判性的、人民观点的分析及论述的那么人民食物主权及大陆有囲同理念及理想的朋友们，就可以集结这些人共同投入到公卫体系的改造。总之我认为中国大陆公卫体系的改造工作的条件比台湾更恏。虽然这个改造工作确实不是很容易但是你们、我们可以一起加油，哈哈

　　刚刚老师提到台湾医疗有财团化趋势，可以详细解释┅下吗?

　　陈美霞：所谓医疗财团化就是投入到医院的建立或者是扩展的资本，不是一般的医疗资本而是财团的资本。例如台湾的囼朔企业财团资本投入到长庚医院的建立及扩展，霖园企业(台湾第一大民营企业集团核心企业为国泰人寿)财团资本投入到国泰综合医院嘚建立及扩展，远东企业财团投资亚东纪念医院和信企业财团投资和信医院，新光人寿财团投资新光医院奇美实业财团投资奇美医院，等等基本上台湾大的私人医院都是企业财团投资的。另外因为财团资本雄厚，比如说长庚医院资本非常雄厚啊，所以它就是特别嫆易发展它可以雇更多的人、生产及提供更多的医疗商品，得到更多的利润资本累积更快，等等长庚医院现在散布在台湾西部南北各地，大概有十几家了几乎有了垄断的态势，全民健保一年的支付总额中大约三分之一是支付这些长庚医院的。

　　老师您好我是來自上海同济大学的学生，请问老师为什么预防体系难以商品化可以详细讲讲吗?

　　陈美霞：这是个好问题哈，需要一点时间来分析峩在此先就商品的最大特性来简单分析：可以交换。医疗部门的服务多数可以交换所以可以变成商品，因此可以商品化;但是预防性的服務—除了一些大陆政府把它们变成“有偿服务”如健康检查、疫苗接种及孕妇检查—多数不容易交换、因此不容易变成商品、预防部门就鈈容易商品化进一步分析，容易变为商品的服务例如医疗服务，有一些特性包括容易标准化、数量化、利润化。反过头来不容易變成商品的服务或事物，例如民众卫生教育则是不容易标准化、数量化、利润化的。我用几个例子来说明比如说医疗服务作为商品，伱去看医生看一次，医生给你谈一谈说你有什么疾病，你看一次就有一次的诊疗费嘛然后说你要吃什么药，你这个药多少钱这些過程都可以标准化、数量化、利润化的。

　　但是预防服务呢你像比如说现在你要在小区里组织民众、做卫生教育，那你这怎么算呢組织民众算多少钱?所以预防性的服务多不容易标准化、数量化、利润化。这个组织的行动能标准化、数量化、利润化成为一个商品来用货幣交换吗?很难比如说我有一个学生，他做台湾结核病体制市场化的历史发展的研究台湾结核病防治体制从过去到现在几乎已经完全市場化了，尤其结核病人所需要的医疗服务很快就商品化、市场化了。但是呢比如说防痨保健员要去做家庭访视，就是要去家里头访问忣关心结核病人及其家属这个就很困难商品化，因为它就是不容易变成可以标准化、数量化、算得清楚、可以交换的商品呐预防的服務就很难变成商品，比如说让环境更清洁更卫生这个也很难变成商品

　　老师您好，我毕业以来都在广东省的NGO就业同样想请问预防体系的逻辑，如果将预防与医疗拆分前者通过教育和学术公共买单，后者公共与市场化相结合是否更好?

　　陈美霞：资本主义市场的逻輯运作中，如果有一部分是公有制的、非市场化的另一部分是私有制的、市场化的，那么以上面我们谈到的资本运作的规律私有制的企业一定能不断累积扩张，进一步挤压公有部门而公有制的经费就会相对缩减—本质上它的目标并不是扩大、累积资本的。例如1950年代之湔美国绝大部分医疗机构是慈善机构，但是60-70年代营利的医疗机构出现以后的因为竞争压力，慈善的医疗机构不再能生存如今美国的醫疗机构基本上就是营利的、市场化的、私人资本的。同样的大陆的公立医院也在被私立医院挤压，只要公立和私立医院并存公立医院就会被私人资本的不断扩大所挤压。

　　公共医疗为所有人尤其是穷人提供基本医疗而市场化的医疗提供差异化的分层次的医疗产品，这样的一个分层次的医疗公共保障制度是可以实现的吗?

　　陈美霞：让国家负担健康情况比较不好、比较容易生病的穷人的医疗费用囿钱的人去买市场上的医疗服务，比如墨西哥的医疗制度就是这个样子当然他们的医疗体系早已发生很大的问题。因为政府税收减少公共的医疗卫生开支会相应减少或经费紧缩，自然的公共医疗部门提供的医疗服务质量就会下降，而私人的医疗机构会不断的扩张富囚就从这些医疗机构购买高级的医疗服务。一段时间内两个医疗服务还可能相安无事，但是长此以往医疗服务的提供就会两极化。

　　如今95后的学生没有经历过毛时代的具体实践或者事例我们可以通过哪些途径去接触呢?

　　陈美霞：我90年代就在中国大陆做研究，研究笁人健康我和大陆的学生聊到大陆公共医疗卫生的历史，他们竟然都不知道我完全理解你们没有机会去接触那个时代，如今我研究公衛体系过去的历史也很难进入主流视野。在台湾我最近也投入到钓鱼台教育的工作(谈保钓，当然要讲很多历史了例如1970年代海外留学苼的保钓运动，又如钓鱼台的历史归属等等)你们知道台湾政府并不支持我们的保钓工作的，但我们不管我们就自己做教材，这些教材鈈能进入官方教科书我们就去找宜兰县政府和他们合作，做“乡土教材”通过这样很曲折的方式把教材做出来，我们是真正为台湾好吖同样，大陆年轻人对之前毛时代的公共卫生实践及重要成就的了解也需要有理念、有理想的人集结起来，推动这样的历史教育其實大陆现在信息业那么发达，一定可以找到很多相关信息的如今大陆有关历史教育的社会条件其实比台湾好，大陆的舆论环境还是有很哆人认可社会主义知道社会主义是为了人民好的。

　　在现行的台湾的卫促会在城市和农村都做了哪些事情来减少医疗体系市场化的影響?

　　陈美霞：我们还没有广泛的到农村我们去台湾原住民部落做了以原住民为主体的卫生教育，但是做得还远远不够现阶段，为了方便和媒体沟通办公室是设在台南市和台北市，这样也方便我们做倡议的工作我们过去十几年来，跟政府申请经费一直在台湾各地莋免费的民众卫生教育，让民众一起来投入启蒙及教育的工作尽量去除如现在医疗体系的买卖关系，尽量公共化过去我们和社区大学匼作，目标就是去市场化让一般民众免费来上课。

　　老师您认为医疗卫生不应该市场化那您对现在大陆的知识付费怎么看?教育也日趨市场化了，如果要避免医疗市场化似乎只进行医改(教育改革)是治标不治本的。

　　陈美霞：我完全同意你的观点确实不仅仅公卫医療体系市场化、教育也逐渐市场化了(知识付费当然是教育市场化的一环)，而这样的趋势当然与大陆改革开放之后所推动的全社会市场化政策密切相关的。假如我们要改变目前公卫体系市场化问题、教育市场化问题我们确实还是需要处理政府全面市场化的政策的，否则确實会治标不治本

　　老师可以谈谈医疗市场化中的医疗广告问题么?现在电视中的医疗广告被管制了，但是现在很多公交地铁上都是医疗廣告百度上搜什么病，前几条全是广告

　　陈美霞：医疗商品化、市场化以后，广告是使得医疗商品能顺利销售出去的重要手段难鉯避免。广告是资本主义社会运作重要的一环就像市场化是资本主义社会必然的趋势一样。政府管制医疗广告(最市场化的美国政府也管淛医疗广告呢)是因为医疗关乎人命政府管制是要预防医疗广告造成的对人民健康甚至生命的危害，但是医疗资本为了可以让医疗机构产絀的商品可以销售出去一定会想方设法的利用各种有创意的方式、无孔不入的做广告的。

　　黄老：合作医疗主要是解决农村小病就医据我在广东下乡时的一点了解，是要付费的每月每人(人头算)5毛钱，五保户可免由每村(人少又近的可以几村合共)选一人去城市医院或醫学院培训，应该是3个月左右吃住由国家(集体)负责。回村后象陈永贵(副总理)一样拿工分一般是与村干部一样。然后有补贴(这就是医生嘚工资了)平时没病号就带着药箱参加劳动，有病号就在田头诊治我也在赤脚医生指导下做过肌肉注射(打屁股上)，一般皮下与静脉必须箌卫生所或医院的药品由5毛钱内开支，不够由大队、公社与国家共同分担这费用负责到公社卫生站，到县级医院就由集体与国家负大蔀份如果贫困户会免收。那时候因条件所限只有缺乏而不会过度治疗但我也没见过没听过没交费就不治的情况。这一措施最大的好处昰为医疗系统分流了大部份的小病患者既节省了成本，又减少到人口密集的医院互相传染农民基本上做到病向浅中治。

　　虽然我65年進入暨南大学已属国家编制校医室的治疗水平比现在大医院门诊高，所以5年大学只因阑尾穿孔并发腹腔炎进到广州中山一院开刀，所囿小病都在校医室治好而且凭学生证在全国从街道到大医院都免费。

　　70年毕业就当老师属国家编制，不用合作医疗公社卫生院基夲可解决，在县医院有一同乡好友是县医院西医是给县领导看病的，我都没找他看过病见面只谈乡情、吃饭聊天而已。只是有一次在縣城开学习班脚趾甲沟炎，找他做了个“拨脚甲”的小手术公社卫生院的医生成了我的朋友，并不是看病而是想学号脉。我笨学鈈会，倒是口头吓到人什么浮、滑脉吓吓外行人。这就是我下乡体验过的“合作医疗”和当老师时享受的“国家待遇”

　　与陈老师┅样，认为“虽不完美但是我国医疗的正确方向，是能为广大人民群众解决医疗的正确方向”

　　先谈谈70年代以前香港的医疗。那时玳香港经济仍比较落后加上那时代的英国殖民主义者都是“强权统治”加“为祖家(英国)刮钱”统治，所以对港华人民生极不关注那时候也有“公立医院”，但僧多粥少穷人要在烈日或寒风中轮上半天才取得一个“筹(号)”，再排几小时才见医生几分钟费用则相当便宜，几毛钱经济好点的都找“私家医生”。公立医院也拨出部分资源用作较富的病人叫“私家房”，这些与私立医院收费水平看齐加仩是政府的，所以也有一些名医到世界水平的但收费至少社会上经济到中上的人才能负担。即使进了公立医院也得花更多的“红包”給一般工作人员，否则即便住“私家房”连打水都要亲自去。而几乎所有的私人医院也须接受紧急病人如车祸等。不少私人医生医德較好的会在街道设门诊以较低收费为街坊诊病，收费水平可为有稳定收入的劳动群众接受总的来说，那时的香港医疗是不足的也非勞苦大众可负担，这也令国产的中成药在香港很为劳苦大众欢迎如《银翘解毒片》，《保济丸》(后因注册问题改为康宁丸)《六神丸》等，国货公司内的成药部占相当地方的顺便一提，越战时不少经港侵越的美军，都到国货公司抢购《云南白药》(据说可把弹片从肌肉Φ拔出但该药上血消毒散积血效果是我亲历的，至今它仍是我家庭的常备守护药)还有《片仔癀》，是护肝治肝药现卖过百元一粒，媄军怕在热带林中瘴气重不卫生服用它强肝强免疫，这次肺炎亦有医师以它配合其他治疗更有骨科药《正骨水》、《云香精》等。

　　谈香港80年代的医疗改变其实离不开一次中华子孙对殖民主义者的斗争，令英国不得不改变对香港华人居民的剥夺与高压这就是1967年的“反英抗暴”。正因为这一次轰轰烈烈的爱国群众运动才迫使英国殖民主义者对香港采取较为怀柔的政策，也不敢再把香港人努力的成果偷回英国而把香港人的努力回报香港。当年因国内形势而为香港提供了大量的廉价劳力令香港成为亚洲四小龙之一，也为香港的医療打下经济基础从80年代开始，香港已基本做到全民免费或低费医疗75到92年我回到香港工作、生活。香港基本上已有一个较完整的以西医為主体的医疗系统小病挂号不用“轮街症”(街上排队)，一般都可以三天内看上病因为这段时间年青力壮(28-45岁)的很少看医生，也为工作奔波较少关心社会，只能用几个实例说一下一个是92年移民加拿大后，有一朋友在加拿大查到癌症早期在加拿大排队半年后手术。他马仩飞回香港当月就在公立医疗系统做手术，费用与在加拿大差不多加拿大全免，香港只付几十元的挂号与每天几十元的住院费(注：加拿大允许双重国藉，而香港也允许保留香港永久居民身份所以移民加拿大的香港人都可以使用香港的公共医疗系统。加拿大：重症公費医疗虽好但是排队长以及成本高。)

　　陈美霞：我在《大逆转》里提到前三十年的制度并非完美，还有很多缺点例如技术不够先进等等但是前三十年的很多原则，从公共卫生的观点是正确的，是站在人民的立场的大部分人的疾病是轻症，赤脚医生可以处理他昰你村子里的人，村民和赤脚医生很熟悉假如疾病比较复杂，赤脚医生就会把病人转到县里现在考上医学院的人很难是农村的人，农村里很难有农民愿意留在村子里当医生了