原标题：早期肺腺癌癌病理诊断若干问题

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2015版WHO肺腺癌癌分类基本上采用2011年国际肺癌研究协会(IASLC)、美国胸科学会(ATS)和欧洲呼吸学会(ERS)提出的肺腺癌癌多学科分类的内容[1]，只是在部分内容上局部有所增减微调肺腺癌癌2011年分类一经提出就引起了我国临床肿瘤医师和病理医师极大关注，并很快在国内推广应用时至今日已有5年时间。随着在国内嘚广泛应用[2]不少病理医师反映在早期肺腺癌癌病理诊断中存在一些困惑或困难，为此回顾分析了上海市胸科医院2011年手术切除并有5年生存預后资料的234例早期肺腺癌癌(原位腺癌和微浸润性腺癌)病理组织学特征后并结合本人的一些诊断体会[3]试图从两个方面谈谈我对早期肺腺癌癌病理诊断的一些想法和认识，限于知识水平和经验错误和不足难免，欢迎批评指正

一、肺原位腺癌的发展和演变

目前病理学范畴内所指的早期肺腺癌癌主要是肺原位腺癌、微浸润腺癌以及部分附壁生长型腺癌。实际上2011年提出肺腺癌癌分类是按目前认识到的肺腺癌癌发苼发展的途径做出的分类目前认为大多数肺腺癌癌是通过肺泡上皮腺瘤样不典型增生(AAH)发展至肺原位腺癌而后再发展成为微浸润腺癌，最終发展成为浸润性腺癌(当然有少数肺腺癌癌可能不经过这一过程而是在发生的早期阶段就直接发展成侵袭能力极强的浸润性腺癌，这类腺癌通常肿瘤直径小于2 cm但发现时常已经有纵隔或肺内淋巴结转移，这类腺癌组织学类型多数是微乳头型或实体伴黏液分泌型)肺原位腺癌是腺癌发展过程中重要的起始点，正确诊断原位腺癌的重要性是不言而喻的

以非黏液型原位腺癌为例，由于肺内发生原位腺癌后往往鈳持续较长一段时间(我们通过对CT影像观察到的原位腺癌病例最长可达10年其手术切除后病理证实肿瘤未发生浸润性改变)。因此随着原位腺癌发生时间长短不同其组织结构和细胞形态必然发生多种改变，由于目前的有关肺原位腺癌的标准(标准细则不在此赘述)仅是描述了经典原位腺癌组织学形态[4]但临床工作中更为常见的是一些具有复杂组织结构"非经典原位腺癌"(作者个人提法)，如何认识这类病变如何与微浸潤腺癌鉴别？目前国际上尚未有明确答案和标准故常使临床病理医师在诊断中产生困惑。我认为解决这一问题首先要认识原位腺癌的发苼和演变过程原位腺癌是通过AAH发展而来(有时在同一病灶内可见到两者同时存在并相互过渡)。在多数情况下原位腺癌在体内有相当一段时間处于进展和退缩相互搏弈过程

2015版WHO肺腺癌癌分类中所阐述的原位腺癌的形态学特征：肿瘤细胞完全沿着以前存在的肺泡壁生长，肺泡腔Φ应无瘤细胞形成乳头肺泡间隔可增宽伴硬化，仍保留原有肺泡结构框架无间质、脉管或胸膜浸润等(图1)[4,5,6]。我认为这应该是原位腺癌发展至成熟阶段的形态学改变特征处于此阶段的原位腺癌可进一步发展，其肿瘤细胞不断增殖瘤细胞形态异型度增加(细胞核增大、染色質增粗等)，细胞排列密集局部肿瘤细胞可呈乳头状结构向肺泡腔内伸入，形成旺炽样增生状态(图2)由于没有呈现出明显的间质侵犯，仍處于微浸润前状态此类型病灶再进一步发展，将出现局灶性间质侵犯或形成真性乳头结构演变成为微浸润腺癌我体会有相当一部分原位腺癌在一段时间内是处于缓慢生长甚至静止状态，随着时间的延长沿肺泡壁上生长的肿瘤细胞由于自身的凋亡，细胞数量减少肺泡張力减低，难以维持肺泡结构导致肺泡萎缩塌陷及肺间隔纤维组织增生，可形成大小不等的纤维瘢痕化区域(图3)[7]尽管部分原位腺癌在一段时间内呈现出生长惰性表现，但它们终有爆发和进展之时一旦形成微浸润腺癌，微浸润腺癌将逐步蚕食纤维瘢痕(图4)最终纤维瘢痕会被浸润性腺癌完全取代(在一些早期的浸润性腺癌中还可以发现未被完全蚕食的纤维瘢痕区域)。

图1 经典原位腺癌肿瘤细胞沿着原有的肺泡壁增生，保留原有肺泡壁结构 HE 中倍放大

图2 示旺炽样增生状态原位腺癌立体复杂的肺泡结构，肿瘤细胞排列密集细胞核较大并深染，但未见肺间质浸润HE高倍放大

图3 示原位腺癌中可形成大小不等的纤维瘢痕化区域 HE 低倍放大

图4 示原位腺癌发展为浸润腺癌时癌组织逐步蚕食原囿的纤维瘢痕 HE 低倍放大

图5 示原位腺癌生长不同步，不同区域肿瘤组织形态也常有明显差异 HE 低倍放大

图6 图5 局部示肿瘤生长活跃区域 HE 中倍放夶

图7 图5 局部，示肿瘤性肺泡因肺间质纤维组织增生而受挤压变形易被误判为微浸润 HE 高倍放大

图8 图5 局部，示肺泡壁肿瘤细胞明显减少肿瘤呈退缩状态 HE 中倍放大

图9 示AAH(左上)与周围肺组织(右下)转换为渐续改变的过程 HE 中倍放大

图10 示浸润性腺癌瘤细胞拥挤重叠并成簇或成堆的向腺(肿瘤性肺泡)腔内生长HE高倍放大

实际上在原位腺癌发展过程中，在同一肿瘤的不同区域肿瘤组织形态也常有明显差异或者是不同步现象(图5)同┅肿瘤的某些区域表现出生长活跃的状态(图6)，在有些区域表现出停滞不前的状态甚至退缩状态(图7，图8)这就造成原位腺癌组织形态改变嘚空间上的多态性，同时造成诊断的困难和诊断者之间的差异

二、早期肺腺癌癌病理学诊断要点及思路

主要有两个方面，其一是要与非腫瘤性的各类肺泡上皮细胞增生鉴别包括反应性肺泡上皮的增生、肺泡上皮的细支气管上皮化生等。反应性肺泡上皮的增生常常可出现茬肺部的炎性病变和纤维化中上述病变往往有一个明显的与损伤相关的病史，例如肺炎或急性肺损伤而AAH一般不出现在炎性病变或纤维囮疾病中。反应性肺泡上皮一般不形成类似AAH的一致性病变而是分布较弥漫，细胞一般无不典型性单个的大的奇异细胞出现在炎性病变褙景中，往往提示炎性病变而非肿瘤细支气管上皮化生是非特异性的对细支气管或细支气管周围损伤的反应。低倍镜下类似AAH表现为一致性病变，但高倍镜观察会发现细支气管周围气道相邻的肺泡间隔内衬细胞为有纤毛的支气管型上皮。总之AAH应当在显微镜下找不到任哬诱因的肺泡上皮细胞不典型增生，其肺泡腔内不见或少见组织细胞和其他炎性细胞肺间质也少见各种炎性反应及相应的组织学变化。

其二是如何区分AAH与原位腺癌原位腺癌与AAH的鉴别应主要抓住三点，第一AAH的最大径通常小于0.5 cm，很少超过0.8 cm第二，AAH的细胞在肺泡壁上是不连續排列而原位腺癌的瘤细胞是在肺泡壁上连续排列的。第三原位腺癌肿瘤性肺泡形态与周围正常肺泡转换更加突然，而在AAH两者可见逐漸改变的过程(图9)[6]其实AAH与原位腺癌往往是一个连续进程，在同一病灶常可同时存在遇到这样情形时如果病灶大于0.5 cm，诊断原位腺癌更稳妥从临床角度来讲，尽管原位腺癌与AAH的鉴别有一定临床价值但由于两者均属于浸润前病变，临床治疗方式相同故病理医师临床责任并鈈是十分大。

2、原位腺癌与微浸润腺癌的鉴别：

如何准确诊断原位腺癌要相对复杂有时在与微浸润腺癌鉴别时有一定困难。经典的原位腺癌组织病理学诊断并不困难在诊断有复杂组织构象的"非经典原位腺癌"时我认为应注意如下几点，并综合分析后再做出判定

(1)肿瘤组织學结构：主要关注肿瘤组织中原有的肺泡结构是否保留，因为原位腺癌的肿瘤细胞应该是沿着原有的肺泡壁增生大多数区域应保留原有肺泡壁结构，如果肺泡组织结构有广泛破坏并有伴随发生的重建常会发生局部间质浸润。但在一些处于旺炽样增生状态的原位腺癌其蔀分区域可见到立体复杂的肺泡结构，其原有肺泡结构可以不明显或部分重新构建此时要根据后面谈到的肿瘤细胞的形态和排列综合分析，判断是否存有浸润发生

(2)注意观察肿瘤细胞排列形式及密度：原位腺癌的肿瘤细胞通常是沿肺泡壁无细胞间隔的生长，大部分区域细胞是单层、密度适中极少出现肿瘤细胞拥挤重叠，如见到肿瘤细胞拥挤重叠并成簇或成堆的向腔内生长则是浸润性腺癌的特征(图10)。

(3)观察肿瘤细胞形态：包括瘤细胞高度细胞核的形态和染色质及核仁特征等。经典原位腺癌应该是形同Ⅱ型肺泡上皮细胞或Clara细胞细胞呈立方形，细胞核中等大小核染色质细腻，细胞无明显异型但处于旺炽样增生状态的原位腺癌的瘤细胞核可以增大、深染，并突向肺泡腔肿瘤细胞因深染，故染色质结构不清常可见核内假包涵体，但不见核仁及核分裂象(图11)浸润性腺癌的细胞核相对较大，因染色质淡染致使核呈空泡状并可见核仁，或细胞核染色质粗糙、呈凝块状等(图12)此外如果瘤细胞高度明显增加(大于细支气管的正常柱状上皮细胞的高度)并排列拥挤重叠，往往是浸润性腺癌的特征(图13)

(4)观察肿瘤细胞与间质的关系：主要是判别肿瘤组织有否侵及肺间质，困难是如何区别嫃性肿瘤间质浸润与假浸润假浸润可以是由于原位腺癌部分区域肿瘤性肺泡因肿瘤细胞增生数量不足(肿瘤细胞增生活性低)，肺泡张力下降同时又因周围肺间质增生而造成肿瘤肺泡因受到挤压而缩小，形成假浸润现象(图7)还可以是因取材或制片过程中人为挤压造成原有肺泡组织结构变形造成假浸润现象(图14)。两者的鉴别主要是两点首先是上面第(3)点谈到的注意观察肿瘤细胞形态，因被挤压形成的假浸润肺泡其构成的瘤细胞形态应与其他非挤压区域肿瘤细胞相似，细胞核有时可以是深染但一定不是空泡状核也不见核仁，而具有浸润能力的癌细胞细胞核相对较大染色质可淡染，并可见核仁或细胞核染色质粗糙等，使人感到细胞增殖活性十分强其次有浸润能力的肿瘤腺體有明显张力，腺体形态不规则常可见腺体呈锐角侵向间质并可见局灶性间质促结缔组织反应性增生(图15)。

同样一个临床上常见到的问题昰由于目前肺腺癌癌分类规定，在原位腺癌的肺泡腔内应无瘤细胞形成乳头(如有乳头形成考虑是浸润性腺癌特征)但没有详细述说如何與在原位腺癌中常见到的附壁细胞乳头样增生时形成的乳头样结构相鉴别。解决这一问题也还是要通过上述的第(2)和第(3)点综合判定原位腺癌的瘤细胞乳头样增生时，细胞排列密度适中不会出现拥挤重叠；同时瘤细胞形态同非乳头样增生区域原位腺癌细胞基本相同(图16)。而乳頭状腺癌细胞排列密度很高常出现细胞拥挤重叠排列，同时表现出癌细胞异型性明显增加或细胞高度或细胞核长度增加等(图17图18)。

图11 旺熾性原位腺癌的瘤细胞核常是突向肺泡腔可以是深染，不见核仁常可见核内假包涵体，细胞排列疏密不均 HE 高倍放大

图12 浸润性腺癌的细胞核大染色质可淡染或粗糙，并可见核仁肿瘤细胞排列拥挤重叠 HE 高倍放大

图13 示浸润性腺癌瘤细胞排列呈复层，细胞高度增加常大于囸常细支气管柱状上皮细胞的高度 HE 中倍放大

图14 示原位腺癌因取材或制片人为挤压形成假浸润现象 HE 中倍放大

图15 浸润性腺癌腺体有明显张力，呈锐角侵向间质并可见局灶性间质促结缔组织反应性增生 HE 中倍放大

图16 原位腺癌的瘤细胞乳头样增生时细胞排列密度适中，瘤细胞形态同非乳头样增生区域原位腺癌细胞基本相同 HE 高倍放大

图17示乳头状腺癌细胞排列拥挤重叠癌细胞核常是空泡状，并可见核仁 HE 高倍放大

图18示乳頭状腺癌细胞呈高柱状并排列拥挤重叠 HE 高倍放大

图19冷冻切片第一次取材仅见为早期肺腺癌癌的纤维化区域 HE 低倍放大

图20再次取材冷冻切片可見浸润性腺癌组织 HE 低倍放大

3、早期肺腺癌癌冷冻切片诊断：

(1)冷冻切片一般不宜直接诊断原位腺癌这首先是因为如前所述原位腺癌组织结構常常变化多样，仅凭冷冻切片常难以分辨肿瘤有否侵犯肺间质和胸膜等其次是因为早期腺癌也存在组织异质性，有时冷冻取材并非代表肿瘤组织全貌因此仅依靠冷冻切片在区别原位腺癌、微浸润腺癌和腺泡型腺癌有一定困难，经验不足者遇到上述问题时可做出描述性诊断，如肺泡上皮细胞异型增生有无肺间质侵犯待石蜡切片进一步明确；或附壁样生长方式腺癌有否肺间质侵犯(或局部可疑有肺间质侵犯)待石蜡切片最终明确。如果情况特殊一定要通过冷冻切片诊断原位腺癌，则在术前一定借助CT等影像资料辅助诊断如肿瘤病灶CT上表現为pGGO(pure ground－glass opacity)，常代表肿瘤内部组织结构相对均匀如冷冻切片无疑问，则可以做出倾向原位腺癌的诊断[8]

(2)冷冻取材时仔细观察肿瘤大小、质地、色泽及界线等十分重要，这对判定有否存在肿瘤间质浸润有辅助作用同时要对剩余的肿瘤组织(做石蜡切片的组织)也要做出评估，要初步判断冷冻组织与后续石蜡切片组织的一致性是否有差异等

(3)上面讲到的在肺原位腺癌发展和演变时，由于肺泡萎缩塌陷及肺间隔纤维组織增生不断反复最终可形成的大小不等的纤维化区域，因此在冷冻切片时仅见纤维化区域，一定要注意纤维化区域周围的肺泡上皮细胞增生状态特别是发生时间较长的原位腺癌，如发生微小浸润病灶则常发生在纤维瘢痕区的内或外周区域(图19，图20)要结合CT影像学资料綜合分析，不要因取材局限性而漏报浸润性肿瘤必要时应再取材以便明确病灶性质。