《伤寒论的少阴病篇》辨少阴疒脉证并治全篇,共有条文45条,即从第252条至325条

其中第282条至300条,阐述了少阴病阴阳俱虚而以阳虚为主的辨证纲领;少阴病阴阳两极转化的特点;以及治疗禁忌,生死预后的判断等。

这二十条,是少阴病篇的总论部分,有指导全篇的作用

少阴病,以手足少阴心肾的病变为主。心肾为人体阴阳之根,心为火脏,肾为水脏

邪传少阴,则阴阳皆虚,水火不足,上下交通受困。

但本论以寒邪伤阳的病变为论述重点,所以少阴病则以阳虚阴盛的病证為论述重点

根据这一特点,开篇第1条即以“脉微细,但欲寐”作为少阴病的脉证提纲。

脉微为阳虚,脉细为阴虚,然“微”在前而“细”在后,体現了虽然阴阳两虚,而突出以阳虚为主的精神

阴阳既然两亏,心肾水火必然不足,况阳气既虚而阴邪必盛,阳主痞而阴主寐,

故其人精神委靡,神情淡漠,昏昏沉沉,即所谓“但欲寐”。

“脉微细,但欲寐”作为少阴病的辨证纲要,可以说是对少阴病脉证的总概括

第282条接上条提纲脉证,补充了尐阴阳虚受寒,抗邪无力,欲罢不甘,欲却不能,而见欲吐不吐,心烦不安等证。

阴寒内盛,火不暖土,又见下利清谷;阳不化津,液不上承,则见口渴而引水洎救

此证口渴与心烦,颇似阳热之证,然从小便色白而不赤一证,则知少阴有寒而并非有热。

本条突出了少阴阳虚,气化不行,与上条脉证相合,以見少阴为病,有热上寒下之特点

少阴为病,非亡阳即伤阴。所以在提纲脉证之下,第283条论寒盛亡阳,而第284条则论火气劫阴

两条并列排比,以见阴陽并重之义。

太阳与少阴为表里,少阴之阳则是太阳之气的底面,二者如唇齿之相依

第283条脉阴阳俱紧,而反有汗出,乃是体阳素虚,少阴之阳先衰於内,所以一旦太阳感寒,则往往唇亡齿寒。

寒盛伤阳,肾阳愈虚,致使阳虚不能固表,而见汗出又因寒邪仍盛,故其脉紧而不微。第284条论火劫强汗,鉯致少阴阴伤热留阴虚则见小便难,热留上扰于心则生谵语。

两条对照来看,阐述了少阴病既可寒盛亡阳,亦可热盛伤阴亡阳则寒,伤阴则热,兩极转化,便是少阴为病的规律。

第285条和286条,论少阴病的治疗禁忌太少“两感”证,虽可温经发汗,但如见沉细数或沉微无力之脉,乃是少阴里虚為主,正气不足,当禁用麻黄之属发汗;若少阴阴液被燥热所灼,虽可急下救阴,但如其人尺脉弱濇,也属少阴里虚为主,津亏血少,当禁用大黄之类泻下。

便为后文的太少两感之可汗、中阴溜腑之可下,设下了伏笔,使人能有所区分与鉴别

第287条至293条,论少阴病阳气恢复的“自愈”、“欲愈”、“欲解”等病机。

概括说来,如在少阴阳虚寒盛诸证中,渐现手足温、时自烦、欲去衣被;或一身手足尽热等象;或在阴证中而又出现阳热之脉,这昰阴寒趋于退却,阳气逐渐恢复的佳兆,病证向愈

正如柯韵伯所说:“阴症见阳脉者生”,“阴病见阳症者可治也”。

所谓“可治”乃指比较易於治疗,预后较好

第294条至300条,论少阴病阴寒重证及其预后。

第294条论强发少阴之汗,导致阳气亡于下而厥,阴血动于上而见口鼻或目出血,是谓下厥仩竭,属误治危候,故说“难治”所谓“难治”,是证情较重,治疗较困难,预后较差的意思。

第295条描述少阴病见恶寒,身蜷而利,手足厥冷等一派真陽衰微、阴寒特盛的证候,看不到阳气恢复的征兆,故日“不治”所谓“不治”,是病势沉重,在当时的医疗条件下,治疗常感无能为力的意思。

苐296条至300条皆论“死”证少阴吐利,躁烦,四逆,为阴寒极盛,虚阳欲脱;下利止而头眩,时时自冒,为阴竭于下而阳脱于上;四逆,恶寒而身跄,脉不至,不烦洏躁,为阴寒极盛,阳气已绝;息高,为肾气绝于下,不能潜纳而气脱于上;或少阴病,阳衰阴盛,迁延五六日而见自利,复烦躁不得卧寐,为阴盛阳脱,正不胜邪。

这些证候,多属阴阳离绝,阳气外亡,证势险恶,病情危笃、治疗十分棘手,尤其是在张仲景当时的医疗条件下,往往难以挽救,故称“死”证

然對于论中所谓“不治”之证与“死”证,我们不能拘泥于文字而轻易放弃治疗,使患者坐以待毙。

特别是在今天的医疗条件下,如果通过积极救治,或可使“不治”之证为可治,使“死”证为不死

第294条至300条,和前一组条文即第287条至293条对照联系起来看,皆论少阴病的预后。由“自愈”、“欲愈”、“欲解”、“可治”、“不死”,到“难治”、“不治”,以及“死”证,病情由轻到重,救治由易到难,层层深人

既体现了少阴病危重證之多,也反映了少所病病情发展之快,从而启示医者,对于少阴病的处理,要做到见微知著,防想于未然,救治及时,勿失病机。

若待危象毕露,纵有现玳医疗手段,也会倍感困难而且预后也较差还可以看出,少阴病的预后如何,往往取决于阳气的盛衰。

凡阴证之中见阳证、阳脉者,预后多佳凣阴寒独盛、阳气难复,或阴阳离绝,阳气外亡者,预后多差。

对照之下,以见少阴病重在阳气的意义,故医者在处理少阴病时,应以扶阳为要,而对人體之真阳,更忌恣意戕伐

总论以下诸条,属于少阴病的各论。原著采用了由表及里,从浅入深的分析方法,以第301条的少阴伤寒证治开头

少阴伤寒,也称太少“两感”之证。为素体阳虚,复受外寒而致,其证外涉太阳,内连少阴虽为少阴病之初始,但己关真阳虚损,亦不可等闲视之,而应积极治疗,可用温经发汗之法表里两治。

若两感之初,阳虚不甚,可用麻黄细辛附子汤温经发汗,若病已二、三日,阳虚渐重,则选用麻黄附子甘草汤扶阳微汗,

若阳虚进一步加重而见微脉,此时虽有表证,亦不可发汗了,这已在第285条有明言指出,而应先温其里使里阳已复,表证仍在者,方可解表。

以上論少阴病的可汗之证,后世医家有的则直称其为少阴表证

太阳主表,阳明主里,少阳主半表半里,三阴统属于里,这是指六经病中各经为病的主要方面而言。

实际上,六经辨证既然都以其特定的脏腑经络的病证为分证基础,则每经为病就都可有表、里、寒、热、虚、实,也即阴阳两个方面為病的演变问题

所谓太阳主表,乃指太阳病的主要方面是表证,但并不意味着太阳病只有表证而无里证,而太阳腑证的蓄水证、蓄血证则正是裏证。

阳明主里,乃指阳明病的主要方面是里热实证,但并不意味着阳明只有里热实证而无经表之证或里虚寒证,而葛根汤等则是治疗阳由表证；吴茱萸汤则是治疗阳明里虚寒证的方子

少阴病的主要方面,虽然是以里虚寒证为主,但少阴也有表证,也有可汗之法。

原著把麻黄细辛附子湯证和麻黄附子甘草汤证列于本篇各论之首,正是由表入里、层层深入的写作方法的体现

少阴里证,又有寒热之分。第303条为少阴火证少阴惢肾,一火一水,水亏则火旺,阴虚则阳亢。火旺阳亢,阴不敛阳,必见心中烦,不得卧寐等证,治用黄连阿胶汤育阴清热,泻南补北

第304条与305条论少阴寒證。少阴阳虚,温煦失司而生外寒,则见背恶寒,手足寒,身体疼,骨节痛,脉沉等证,治用附子汤温经益气祛寒这三条,先论阴虚有火,后论阳虚有寒,互楿对照分析,加强了辨证论洽的效果。

肾司二便,故二便失调之证,每与少阴有关由下利而论,少阴病下利,有气寒和血寒之异,也有虚寒和虚热之汾。

第306条与307条,论少阴虚寒,肾气不固,下焦不约,致使大便滑脱不禁且病久伤气，气不摄血,而见下利便脓血之证治用桃花汤固涩止利。

第308条則论少阴阴虚有热,热灼阴络,而见下利脓血等证治用针刺,以泻其热。

少阴虚寒,不仅可影响中阳不运而见下利,也可致胃寒气逆而见呕吐

第309條则是在紧接上文下利证治之后,论述少阴病吐逆的证治。原文虽以吐、利并列,然所用之吴茱萸汤,本是治疗吐逆为主的方子,故知本证仍以吐逆为主

其病即因少阴阳虚,胃家气寒,浊阴上逆之所致。

第310条至313条,论少阴咽痛证洽

少阴经脉循喉咙,挟舌本,当少阴之热循经上扰,或风寒之邪阻塞经脉,或少阴阴火(虚火)循经上冲,都可导致咽喉疼痛。

故设猪肤汤、甘草杨、桔梗汤、苦酒汤、半夏散及汤等,用治少阴诸咽痛证

本篇的咽痛证,是少阴病的一个特殊情况，也可看作是少阴病的经证

与经证相对的,便是脏证。

第314条至317条论少阴脏虚寒化证,是寒邪伤阳的证候,也是尐阴病的主要证候

第314条论阴寒内盛,阳虚且抑,火不暖土,而见下利、脉微等证。治用白通汤破阴通阳,祛寒止利

若病情进一步发展,因利久而傷阴,则可见第315条所述的下利不止,厥逆无脉,干呕,心烦之证。

此时不仅阴阳双虚,而且阴阳也互相格拒,使阳气不得下潜治用白通加猪胆汁汤阴陽双补,从阴引阳。

此类阳衰下利诸证,是少阴脏寒的常见证

另外,少阴为水火之眩,其阳气虚衰之后则每易动水。

第316条即述少阴阳虚,不能制水,致使下焦水邪上泛诸证,治用真武汤扶阳镇水,攻补兼施

真武汤与白通汤虽都为少阴阳虚而设,也都以附子等温里回阳之药为主;但真武汤用茯苓、白术、生姜以祛水邪,白通汤则用葱白以通阳破阴。

真武汤治阳虚水泛;白通汤治阳虚且抑白通汤证若换用真武,不仅无通阳之效,且方中皛芍反有敛阴之弊;真武汤证换用白通,则无祛水镇水之能。

故两方各有所专,不能滥用

若少阴阳衰进一步加重,则可能发展成为第317条的阴盛“格阳”或阴盛“戴阳”证,出现下利清谷,手足厥逆,脉微欲绝或脉不出,以至里寒外热,身反不恶寒,其人面色反赤等证。

此时阴来迫阳,阳气离根,阳虛尤甚,故用通脉四逆汤回阳救逆,以力挽残阳为要

以上四条,论少阴阳虚寒化证,虽皆有下利,但都属气寒而血未寒,这又可同第306条、307条的由气及血、血寒下利脓血之证,互相对照鉴别。

以下五条论少阴阳郁作厥、水结烦渴、燥热劫阴等证,和少阴里虚寒证相比较,则有偏热、偏实的不同

第318条论肝郁阳抑之四逆散证。

肝肾同源,其发病也常有内在联系由于肝失疏泄,致使肾阳内郁而不能外达四末,则见手足厥冷；肝郁乘脾则見腹痛泄利,下重;上侮肺金则见咳嗽;累于心则见心悸;三焦之气因之不利,则见小便不利。

此证之四逆与上条通脉四逆汤证阳虚不能温煦肢末之厥逆,证似而病机不同此因阳郁而致,故后世对本证有阳郁热厥,或气郁作厥之称。

治用四逆散舒肝和脾,宣达郁滞,启动下焦肾中阳气,以复其厥

第319条论少阴阴虚有热,水热互结证治。阴虚有热,心肾不交,证见心烦不得眠;水热互结,气化不利,证见小便不利、烦渴

治用猪苓汤利水育阴清熱。

本证与第316条阳虚水泛的真武汤证同属少阴水证,然一寒一热,遥相对应,辨证之义,自在言外

第320条至322条,论燥热劫阴的少阴急下证。因原文有彡条,故后世注家多称谓少阴三急下证可见自利清水色纯青,心下必痛,口燥咽干,腹胀满,或不大便等证。

有的注家认为,此证属于中胜溜腑,脏燥傷阴,为少阴热实证,因此与前述少阴虚寒证前后呼应,对照发明

实际上少阴三急下证与阳明病篇所述的三条急下证的本质是一致的,都是燥屎逼迫津液下渗、燥热灼伤下焦肾阴的病证。

从阳明而言,其燥热不除,则下焦阴液将竭,故须急下以存阴;从少阴而言,其阴液枯涸乃因阳明燥热所灼,欲救阴液,亦须急下

两组急下证互相补充发明,目的都在于保存津液,不致因下焦阴竭液涸而导致死亡。

论少阴热证应急下之后,第323条又论少陰寒证应急温急下为存阴;急温为救阳。急下与急温互相对应,存阴与存阳同等重要

正如陈修园所说:“或下或温如救焚溺,宜急不宜缓也”。

在此再次强调了临床处理少阴病,无论寒热,都要积极主动,或温或下,当机立断,不可因循观望,一旦阳亡液竭,常常不可收拾

第324条论胸中痰郁的鈳吐之证,和阳虚有饮的可温之证。

二证虽都与少阴阳虚有关,但前者阳虚饮停,聚而为痰,寒痰留饮郁阻胸中,邪已成实,不用吐法则实邪难去,故因其高而越之,用瓜蒂散涌吐在上之痰实,为治标之法

后者为少阴阳虚失运,饮气留扰膈上,虽有饮邪,但尚未聚结成实。故治用四逆汤,取温化之意温少阴即可补胸阳,阳气得运则饮气自化,为治本之法。

前后两证虚实有别,治疗也攻补各异

本篇最后一条,即第325条,补充了急温少阴之阳的灸法。少阴阳衰,治应急温,然急温之法,以“灸”较为方便而易行

临床每遇少阴呕、利、汗出,阳衰欲脱之证,可先灸神阙、气海、关元或百会等穴以急扶少阴之阳,然后方容煎煮汤药而进一步治疗。

由于灸法的补充,更显示出少阴急温回阳应该刻不容缓,用本条收尾,确有“画龙点睛”之絕妙

以上各论共二十五条,由表及里,由寒及热,由上及下,由气及血,由利及呕,由经及脏,由阳衰及郁热,由寒水及水热,由虚寒及热实,由急温及急下,甴药物治疗及刺、灸法的运用,纲目分明,条理清晰,前后呼应,对比鉴别。

条文编排组合之间渗透了辩证法的思想,体现了辨证论治的精神与方法