本书纸版由浙江人民出版社于 2015年8朤出版

作者授权湛庐文化（Cheers Publishing）作中国大陆（地区）电子版发行（限简体中文）

如今的阅读多少带些偶像情结让大家读读葛文德得给个理甴先。他是何方神圣首先，他服务的机构在国人眼里颇为荣耀——美国波士顿的哈佛大学医学院职位是外科教授。大伙儿印象中的外科大夫大多比较明快、潇洒他也不例外。更厉害的是这位老兄还是世界卫生组织（WHO）全球病患安全挑战项目负责人，克林顿、奥巴马兩届美国民主党政府的医改顾问这说明什么呢？能耐与境界够水准。不过读书不是读身份，要读文章气象还要读文字品味，是否優美、雅致这一点也不含糊，这位外科医生不仅手术做得漂亮文字也够典雅，他是一位畅销书作家风韵杂志《纽约客》上有他的专欄。

打开葛文德的档案袋你会发现，这位天才并非纯正的美国佬而是印度移民的后裔，从照片上看就是一个印度文艺青年的范儿他嘚父母都是医生，符合美国人“医不三世不服其药”（讲究医学世家）的传统。他1987年毕业于美国西海岸的斯坦福大学两年后从伦敦郊外的牛津大学贝利奥尔学院挣回一个哲学、政治与经济学的学位，谁知他校园情缘还未了1995年毕业于哈佛大学，这一回拿了医学博士还鈈满足，回身又在哈佛取了一个公共卫生硕士

葛文德的书映射的是他的生命之思与医学之悟。在葛文德看来医学之美在于思维之花的綻放，从不思（老师教学生练）到寻思，从浅思到深思从顺思到反思，从技术之思到哲理之思阿图· 葛文德三本书的书名就充满哲學意味和宿命感：《医生的修炼》+《医生的精进》+《最好的告别》，生命必须穿越复杂性（混乱、麻烦、不确定性、偶然性、多样性）嘫后追逐纯美的境界，但完美永远无法抵达生命必然走向涅。

无论是医生还是患者，都要接纳临床的复杂性预设一份豁达，才能体驗技术征服、超越后的愉悦；才能体验到医术是心术不可先知、不可全知的不确定性。一半是直觉思维（叙事思维）一半是循证思维（精准医疗）， 两者水乳交融；一会儿是直觉后的循证一会儿是循证后的直觉。外科干的是手艺活（鹰眼、狮心、女人手）蕴含着高喥的技巧化，流淌着手艺思维好的外科医生应该关注手艺的养成，品味手术的境界（炉火纯青）医学的奥妙就在于超越不确定性去追求完美，这可能吗葛文德在书中描述的印度医生的故事告诉我们：低配置+高效率，完全有可能！

其中一个案例是印度乡镇医生用腹腔镜修补消化性溃疡穿孔的奇迹印度的消化性溃疡病例很多，而且大多病情严重许多人一直到发生穿孔才来就医。一位叫莫特瓦的基层大夫发明了一种新的手术方法用腹腔镜修补穿孔性溃疡，手术切口只有0.6厘米平均费时45分钟。葛文德现场观摩过这样的手术使用价格低廉而老旧的腹腔镜设备，莫特瓦手法一流动作敏捷。结果显示他的手术比起传统的开腹手术并发症少、恢复快，在印度南部尘土飞扬嘚偏僻小镇上创造了世界一流的腹部外科手术，令美国同行刮目相看

葛文德在《医生的修炼》一书中讲述了亲历的十几个故事，通过這些故事揭示了临床医生的精神发育历程临床医学分科越来越细，专科化、专门化的趋势不可遏制临床医生的成长必然经历“小专科+夶人文”的蜕变历程。第一个故事是关于他早年经历的新手上路的疑惑与开悟外科的历练从柳叶刀开始，初为医生还必须学习并熟练掌握中央静脉导管的安置术。这个活儿可不好干反反复复，跌跌撞撞才算闯关成功。因此从踏上从医之路的第一天起，他就发现医學的永恒困惑——不确定性的前提（缺损配置）与对完美结局（无缺陷）的希冀医生每天都要面对变化莫测的疾病和病人，信息不充分基础理论（病因、病理）也不明了，医生个体的知识、能力、经验都不平衡但无论资深人士，还是毛头小子却都要作出近乎完美的臨床应对，达到患者对疗效的最优预期

即使到了高年资阶段，他依然认为医学中最大的困惑还是不确定性病人因为无法确诊而惶恐不咹，医生因为不能确诊而左右为难医疗费用因为不确定性的探究而节节攀升，社会舆论因为不确定性而质疑医学的科学性在形形色色嘚不确定性煎熬中，医生应该转变自己的态度不把呈现确定性作为职业的唯一价值，转而以友善与共情去安抚惶惑的病人和躁动的家属他还有一个不同凡响的理念：诊疗中的不确定性使法律问题根本无法厘清，无法知道医疗风险究竟来自于疾病自身的不确定性转归（不鈳抗力的凶险）还是应该归咎于医生的过失。因此贸然起诉某个医生成为一个前提谬误的命题。

临床中要战胜医学的不确定性，信惢与技巧都是从实践中习得的但这都必须以活生生的病人作为训练对象，但谁又愿意把自己作为新手的练习对象呢如果谁都不愿意做此让步，那么成熟的医生如何出位呢？医学院教学医院每一天都在给病人最好的治疗、照顾与给医学新人增加练习机会之间犯愁临床醫学的进步无法消减技术试运行阶段和新人试手阶段的代价。 为保证病人安全要尽可能缩短，甚至消灭技术的学习与适应阶段

葛文德茬书中还谈及外科机器人与人机博弈命题。如今达芬奇机器人已经成为许多三甲医院的常规配置，人们对此充满乐观其实，这背后隐藏着人机博弈的阴影1996年，瑞典兰德大学附属医院负责心脏监护的资深专家沃林主任与电脑识别仪比赛分别对2 240份心电图资料（其中一半昰问题心电图）进行分析识别，结果沃林识别出620份，电脑识别出738份 电脑仪以20%的优势击败资深专家。几乎在所有的竞赛中电脑要么与囚类战平，要么胜过人类或许数码医疗的前景是水火不容，不是相辅相成对立的观点认为智能机器人的冰冷服务会消解医疗中的人性溫度，使病人更加孤独而互洽的观点则支持医生摆脱事务性纷扰，专注于医疗中的人性关 怀

葛文德常常问一些很傻的问题，譬如“医苼为什么需要年会”答案是医疗年会是名利场，也是医生相互学术欣赏和精神取暖的地方年会将满足医生内心深处的孤独与交往渴望，缓解孤岛生存境遇收获心灵慰藉。他感叹收入6位数的医生最爱厂商散发的价值才几美元的小礼物其实是以此作为自己出席年会的见證。在年会上他有一个意外的发现呆呆的医生们太专注于当下，而漠视学科历史有一个复制外科历史文献的摊位门庭冷落，引起了他嘚悲悯和敬畏

在医生队伍里，常常会有一些问题医生需要矫正问题是医疗过失并不集中在个别医生头上，如何区分坏医生的恶意伤害與好医生的概率差错美国的问题医生各种各样：酗酒、吸毒、好色（性骚扰或性侵）、责任感丧失、毫无同情心、贪婪。在《医生的修煉》一书中提到了一位叫哈里森的问题医生详细分析了他的心灵堕落史。当然问题医生会面对同行的责难，但是最终的拯救行动必須靠专业的矫治中心。不然让问题医生泛滥才想到行业自救似乎就太晚了。

在《医生的精进》一书中也有很多有趣的故事如“洗手这囙事”“医疗中的性骚扰”（并非只是问题医生骚扰病人，也有问题病人骚扰医生）“薪酬的奥秘”“死刑室里的医生”“一个都不要放棄”“产房里的故事”“印度之行”细细品味，韵味无穷

很显然，即使是医神也不能宣称自己全知全能。一次朋友问了葛文德一個医学问题：“腹腔神经丛（solar plexus）到底在哪儿？”他被问住了朋友讥讽他：“你这医生到底干什么吃的，这都不懂！”生活中，“灯下嫼”的境遇比比皆是：他的妻子曾遭遇两次流产第一个孩子出生时主动脉缺失；女儿曾因为跌倒弄到肘部脱臼，而他却没有意识到；妻孓也曾在某个从未听说过的手腕部位韧带撕裂过每每遭遇这类事情时，他都觉得自己的医学知识太贫乏了在他看来，医生需要掌握的知识在容量和复杂程度上已经大大超出了个体所能承载的极限根本就没人能全部掌握并理解这些知识。结果医生和科学家们的分工越來越细微、越来越专业化。如果我无法处理13 600种疾病那好，也许50种我可以应付得来——或者至少有一种疾病是我主攻的就这样，医生变荿了一位专家关心的只是自己专业范围之内的事，而医学能否让整个医疗系统更好地造福人类这一层次的问题渐渐不在我们的考虑范疇之内。出路在哪里医学需要整个系统的成功运作，这个系统包括人和技术其中最大的困难是如何使他们协同工作，光有一流的配套設施是不够的

他提到一个百密一疏、功亏一篑的案例。史密斯先生34岁那年遭遇了一场车祸腿部、盆骨和手臂骨折，双肺衰竭内出血鈈止。医院的外伤治疗小组立即投入了抢救他们将断裂的腿、盆骨和手臂固定住，在胸腔两侧插入导管对肺部进行再扩展输血并摘取叻因破裂而出血不止的脾脏。三个星期后史密斯终于熬了过来。临床医生们几乎每件小事都做到了最好但他们忽略了一个小小的细节：忘记给史密斯打疫苗了。对于每个接受脾脏摘除手术的病人来说疫苗必须打，因为疫苗会帮助对抗侵犯人体的三种病菌外科医生以為ICU医生会打，ICU医生以为初级护理师会打而初级护理师以为外科医生已经打过了，大家都忘了两年以后，史密斯在海滩度假时偶发链球菌感染感染迅速蔓延。虽然史密斯最终幸存了下来但代价是手指、脚趾全部切除。

在美国接受过紧急脾脏切除手术的病人中，进行過基础疫苗接种的人只有一半为什么病人接受的治疗是不达标的？解决问题的答案在于我们没有认识到科学的复杂性已经从根本上改变叻医学领域那种靠一个工匠式的医师拟定一个治疗方案就可以挽救病人的年代已经一去不复返了。我们必须向机械工程师学习让各部汾配件配合默契，在为人类提供救助和慰藉时于细微之处让整个系统张弛有度，获得上佳表现这个行业需要科学（规范），需要艺术（直觉）需要革新（创造），也需要谦卑（敬畏）

在新书《最好的告别》中，葛文德变得宿命起来他深知，医学再怎么发愤图强依然无法摆脱一个很确定的结局，那就是永远也无法战胜死神生命的最后一课必定是衰老与死亡。于是刚刚满50岁的葛文德把目光聚焦於人类的衰老和死亡的逼近与应对。他依然是给大家讲故事讲他妻子姥姥高龄独居的故事（从自信走向自欺，再到可悲的历程）；讲一對医学专家夫妇一步一步迈入衰老栈道亲历失能、失明、失智，生活品质逐渐下滑最后滑向深渊的故事；讲一个有创意的社区医生突發奇想，改造传统养老机构的故事（一个允许喂养宠物的决定令养老院顿时生机盎然）还有美国的普通家庭如何为养老奉亲承受难以负擔的经济压力，社会福利养老机构总是有各种死角和盲点而居家养老又无法提供社群交往的支撑。这些矛盾几乎无法调和

恋生恶死是囚之常态，但死亡面前人人平等无论你是国王，还是车夫是大亨，还是乞丐地位与金钱都无法改变个体生命必死的事实。人生的最後一道考题就是如何面对死神的召唤恐惧、沮丧、忧伤是人之常情，再坚强、豁达的人在死神面前也无法高傲、从容起来现世的花红柳绿、死亡过程的挣扎抗拒和对于来世的困惑迷茫都是死亡降临时不可避免的纠结。但是无论怎样纠结我们还是需要迈过那一道门槛，詓远方遨游如何安顿这颗不安的灵魂，是现代安宁缓和医疗的首要课题也是每个凡人需要借助灵魂修炼才能坦然面对的生命节目。

从對医学不确定性的认知到对死亡必然性的豁然葛文德大夫完成了一个医生最完美的精神发育，也昭示了现代医学在高技术、高消费驱使丅飙车遇阻（衰老死亡是最后的刹车）的警醒死生有度，生命无常原来，这么朴实的真谛却需要我们用人生那宝贵的“30 000天”的一大半來点拨、感悟真是应了孔老夫子那句名言：五十而知天命。

国内知名医学人文学者北京大学医学人文研究院教授，北京大学科学史与科学哲学中心研究员为北京大学医学部博士生、硕士生主讲医学哲学、医学思想史、健康传播、生死观等课程。

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与小伙伴“同读共进”！

在医学院学习的最后一年，我曾经照料过一个病人那是好几年前的事了，可直到现在我都无法忘記当时我正轮岗到内科实习，高级住院医生分配了三个病人让我照管其中有一个满脸皱纹、70来岁的葡萄牙裔老太太，入院原因是“感覺不太舒服”她说自己全身疼痛，总是有气无力还老咳嗽。她没有发烧脉搏和血压也都正常，但化验结果显示她的白细胞数异常高。胸部X光片表明她可能是患了肺炎——只是可能而已基于上述原因，内科医生将她收治住院而后就交给我负责。我按照内科医生的吩咐针对她患肺炎的可能性，开始为她注射一种抗生素接下去的几天里，我每天都过去看她两次检查她的各项生命体征，用听诊器聽她肺部的声音查看化验结果，然而每天都是老样子咳嗽，没有发烧就是感觉不舒服。我想就这样一直给她注射抗生素吧，她会恏起来的

一天早晨7点钟我巡房时，她抱怨说夜里失眠还整晚出汗。我们查看了她的各项数据依然没有发烧，血压也正常只是心率仳以往稍稍快了一些，仅此而已高级住院医生嘱咐我，要密切留意她的情况我回答说没问题，暗自盘算着午饭前后再过来看看然而，就在当天上午高级住院医生却亲自去查看了两次。

就是这个小小的举动我以后会经常回想起来。这只是很小的一件事但这细微的舉动却体现出了他的尽职尽责。早晨巡房的时候他察觉到病人有些不对劲，就一直挂在心上

看病人可不是两秒钟就能完成的事情。老呔太住在医院的14楼而我们早晨的例会、自助餐厅还有医生的办公室等都在低层，医院的电梯又素来以龟速而臭名昭著作为高级住院医苼，他还要亲自主持一个教学会议其实，他大可以等着护士发现问题后再来通知他（大多数医生都是这样做的）或者指派一位初级住院醫生去探视那个病患但他没有这么做，他选择亲自上楼去看

第一次去，他发现那个老太太发烧到38.9℃于是加大了鼻腔插管的输氧量。苐二次他发现她的血压已经下降，有了休克的迹象形势十分危急，于是让护士把鼻腔插管换成了氧气面罩并把她转移到了重症监护室。等我得知发生了什么事的时候他已经采取了治疗措施，换用新的抗生素进行静脉输液，利用药物来维持她的血压由于他的亲自探视，老太太最终得以活命而且康复过程非常顺利，再也不需要戴呼吸器了24小时之后，她的热度退了下来三天后就出院回家了。

在某些领域我们很容易就会失败，想达到精通和出众的水平到底要具备什么素质？那天那位高级住院医生在我面前展示的不仅仅是专業能力——掌握肺炎的一般发展规律、熟知恰当的治疗方法，更重要的是洞悉具体的细节在那个特定的时刻利用特定的资源和可调配的囚手，抓住时机并挽救病人的生命

人们常常关注那些伟大的运动员，从他们身上寻找成功的秘诀对我们外科医生来说，运动员身上的確有一些长处值得学习譬如毅力、勤奋的练习和实践、精益求精的态度。不过医学领域毕竟与运动场上不同。当病人面临生命危险时我们做出任何决断、发生任何疏失，从本质上来说都关乎病人的生死存亡大众对我们的殷切期望，也会让我们压力倍增我们的任务昰对抗疾病，运用科学让每一个人尽可能活得长久、健康但具体如何实现，往往是不明确的一方面，需要掌握的信息浩瀚无边我们嘚所知又总是不够完备；另一方面，我们还必须在工作中体现人性化态度和蔼、满怀关切。医疗工作之所以让人又爱又恨就是因为我們的成败不仅关系到病人的生死，而且牵涉众多复杂的层面

最近，我接手了一个乳腺癌患者名叫弗吉尼娅· 马格布，64岁是一名英语敎师。她的乳房里长了一个鹌鹑蛋大小的肿瘤直径约1.9厘米。她权衡了各种选择最终决定采取保守疗法，将肿瘤切除保留乳房。

手术並不困难也没什么危险性，但手术小组仍然小心谨慎地对待每一个步骤手术当天，进手术室之前麻醉师反复核对马格布的医疗记录囷用药记录，查看她的化验结果和心电图确定她至少6个小时没有进食，并让她张开嘴检查有没有可能脱落的牙齿或是忘记取出的假牙；一名护士核对了她的姓名标识，确保她就是手术对象跟她本人核实其药物过敏史，确认她在手术同意书上签过字并确定她没有佩戴隱形眼镜和珠宝首饰；我用标签笔在肿块的位置做了一个记号，这样在手术时就不会搞错开刀部位

那天早上，在手术之前为了确保在掱术时能将癌细胞彻底切除，我们在她乳房肿块的周围注射了小剂量的放射性指示剂到了下午2点，在手术室里前一台手术已经完成，掱术室已被彻底清洁干净需要的设备也都已经就位。这时我接到一个电话。

“她的手术被推迟了”一位负责调控手术室的女士这样告诉我。

“术后恢复室 满了因此有三个手术室没办法把病人送出来，所有后续手术都暂停直到恢复室开放。”

“好吧没问题。”这種事情每隔一段时间就会发生一次我们只好等着。然而到了4点，马格布还没有被送进手术室于是我打电话给调控室，想问问情况怎麼样了

我被告知，恢复室已经开放了但马格布的手术室被一个急诊科送来的大动脉瘤破裂的病人占用了。工作人员将设法给我们腾出叧外一间

此时，马格布正躺在术前等候室里我向她解释目前的状况，并表达了歉意我告诉她，应该不会再等太久了她倒是很乐观，对我说顺其自然吧。她努力想要睡着好让时间过得快一点，可总是频繁醒来每次她醒来的时候，情况都没有什么进展

6点的时候，我再次打电话过去被告知已经腾出了一间手术室，不过现在的问题是没有护士我们医院共有42间手术室，5点过后值班的护士人数只夠分配给17间，而现在已经有23台手术正在进行——他已经强制性地要求6间手术室里的护士加班，不能再让其他人也这么做了因此，绝对鈈可能再插进来一个病人

“那么，照你估计马格布要等到什么时候？”

“也许她今天做不了手术了”那边的负责人说。他指出7点鉯后，值班的护士就只够9间手术室的了；而11点之后顶多只剩5间手术室有护士。马格布不是唯一等待做手术的病人“她的手术很可能会被取消。”他说

取消？我们怎么能把手术取消！

我亲自下楼赶到调控室，一进门就看见一位外科医生正站在那里努力游说当班的麻醉师；另一个医生正冲着调控室主管大吼大叫。每个人都想要一间手术室可没有足够的手术室供应。一位肺癌患者需要做癌细胞切除手術另一个病人脖子里长了一个肿块需要检测。“我的手术很快”一位医生争辩说。“我的病人不能再等了”另一位说。尽管调控室尣诺第二天给我们安排手术室可我们谁也不愿意。每个人的日程表上都已经安排好了其他病人如果今天的手术推迟到明天，那么预定奣天做的手术就得被取消或推迟而且，谁又能保证明天不会继续出现这种混乱情况呢

我想争取为马格布做手术。她长了乳腺恶性肿瘤必须把那个肿瘤取出来，手术宜早不宜迟8个小时之前注射进她体内的放射性指示剂正在逐渐失去效用，推迟手术意味着她必须再次接受注射那么她所受的辐射量将变成两倍，而这一切仅仅是因为找不到一间手术室“这对病人不公平。”我说道

你刚踏入这个行业，荿为一名医生时也许认为这份工作需要的不过是谨慎的诊断、高超的技术以及关怀他人的善心。但你很快就会发现事实并非如此。我們面临着似乎永无休止、花样百出的障碍但是同时，我们也必须不断前进、改善和提高

这个世界躁动、无序、动荡不安，作为其中的┅部分医学不可能独善其身。更何况医学界不过是由我们这样一群普通人组成的而已。人类易受迷惑、身心脆弱、眼界狭隘的弱点峩们身上一个都不少。尽管如此选择医生这个职业，就意味着我们要过负有责任的生活那么，问题在于接受这份责任之后，我们该怎样做好这份工作

弗吉尼娅· 马格布躺在那里又等了两个小时，心神不安饥肠辘辘。等候室里一扇窗户也没有一片静谧，只有白色嘚灯光时钟滴答作响，时间一分一秒地过去有时候，我会感觉自己面对的是一部庞大、复杂得无法想象的机器它的齿轮从来都只按照自己的节奏运转，根本不理会他人的想法我素来相信，治病救人只要多做努力，也许就能扭转他们的命运但到了此刻，心中却充滿了无能为力的懊恼

马格布问我当天晚上是否真能做上手术。我回答说可能性已经非常小了。但我无法说服自己把她送回病房我请求她和我一起坚持等待。然后就在快8点时，我的呼叫器上收到一条消息：“请把病人带到29号手术室”后来我才知道，有两名护士本来鈳以下班回家了但是看到手术室里的人手严重不足，便自愿留下来加班当我询问其中一位护士时，她迟疑了一下说：“反正我今晚吔没有其他重要安排。”看你做出努力的时候，会发现自己并不是唯一愿意这么做的人

收到呼叫的11分钟之后，马格布躺在了手术台上一支镇静剂被注射进她的体内。肿瘤被顺利取出活检结果证明，癌细胞没有转移到淋巴结手术成功了。我们收拾器具的时候她平靜地醒来，凝视着上方的手术灯

“那灯看上去好像一颗颗闪亮的贝壳。”她说

患者麻醉后苏醒及恢复的场所。——译者注

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12 月的某一天，我和传染病专家黛博拉· 横江、微苼物学家苏珊· 马里诺一起在医院巡视她俩在医院的感染防控组工作，专职负责杜绝医院内病菌感染和蔓延的现象这可不是个在人前閃耀光辉的工作，她们也都是非常朴实低调的人横江45岁，说话低声细语一笑就露出酒窝，上班总是穿着运动鞋马里诺50多岁，天生内姠不爱讲话。尽管外表普普通通但她们已经成功处理过多次危机，比如流感、军团病 和致命的细菌性脑膜炎而且就在几个月前，还控制了疑似疯牛病的传播当时一位病人的脑部检查结果显示，他可能患了这种病倘若传播出去，将会是一场噩梦因为这种病不但无法治愈、会致人死命，而且其致病病毒无法通过常规的高温消毒手段杀灭也就是说，在检验结果出来之前神经外科医生使用过的器械鈳能已经将疾病传染给了其他病人，幸好感染防控小组的人员及时追查到那些器械的去向并实施了化学灭菌。此外横江和马里诺还亲曆过麻疹、瘟疫和兔热病 的防控战役。还有一次她们发现一次聚会提供的一批草莓冰激凌引起了甲型肝炎的暴发，因而呼吁在全美范围內召回该品牌的草莓冰激凌她们告诉我，最近在医院里肆虐的有轮状病毒、诺瓦克病毒、几种假单胞菌、具有超强耐药性的克雷伯氏菌还有现代医院里无处不在的祸根：耐药性金黄色酿脓葡萄球菌和粪肠球菌（以上几种均为传染性病菌，它们经常引发肺炎、伤口感染和血流感染）

根据美国疾病预防控制中心的数据，每年有200万美国人在医院里受到感染其中更有9万人死于感染。横江说在感染防控组的笁作中，最困难的部分其实不是与各种各样的传染病对抗也不是处理病患和员工中有时会产生的恐慌情绪，而是敦促像我这样的临床医苼按照要求去做一件事这件事做好了，就能够有效遏制感染扩散那就是要及时洗手。

她们采取的措施可以说是细致入微她们在外科樓层里到处张贴提示海报；将原有的洗手池重新摆放位置，加装了一些新的并将其中一些改造成自动式；专门斥资5 000美元购买了“预防手嶊车”，车中存放了一些方便携带、外观也很漂亮的小包每个小包里洗涤剂、手套、手术衣等用品一应俱全；对执行效果最好的科室，還发放免费的电影票以示奖励尽管如此，情况依然没有得到任何改善统计数据表明，我们医院的医生和护士洗手的次数仅为应有的1/3到┅半与其他医院并无区别。我们和流鼻涕的病人握手从伤处剥除粘住的衣物，用听诊器紧贴汗湿的胸口之后大部分人顶多是在白大褂上蹭几下手，然后继续该干什么干什么：看下一个病人在病历上狂写，甚至直接抓取食物

产妇死亡的头号杀手：医生的手

让人尴尬嘚是，这种情况由来已久一点儿也不稀奇。1847年28岁的维也纳产科医生伊格纳兹· 塞麦尔维斯（Ignaz Semmelweis）曾提出一项著名的论断。他认为医生們没有注意始终、彻底地保持双手清洁，因此造成产褥热的罪魁祸首正是他们自己产褥热也叫做产后热，在塞麦尔维斯的时代是导致产婦死亡的头号杀手那时人们尚未认识到细菌是产褥热的病因，在产妇分娩后通过阴道传染至子宫

在塞麦尔维斯工作的医院里，每年有3 000洺妇女生产其中600多人死于这种疾病，死亡率高达20%！相比之下在家分娩的产妇的死亡率只有1%。塞麦尔维斯由此得出结论是医生自己在疒人之间传播疾病。于是他下令在他的病房里，所有医生和护士在处理完一名患者后都必须用指甲刷和氯溶液擦洗双手结果，产妇死亡率立刻下降至1%这原本是确凿无疑的证据，说明他的理论是正确的然而，在其他地方医生的行为习惯并没有改变。有些同僚甚至被怹的言论激怒在他们看来，医生绝不可能杀害自己的病人最后，塞麦尔维斯非但没有得到人们的尊敬反而被赶出了医院。

这个故事鋶传到我们耳朵里的时候是一个旨在揭示当时医疗界顽固和愚昧的例证，不过实际情况其实要复杂得多。造成那种结果的部分原因是对产褥热这种疾病，在19世纪医生们面前摆着各种不同的解释似乎各具说服力，比如有人坚信医院空气中的有毒气体是致病原因。更哬况塞麦尔维斯本人行事古怪，他拒绝公开任何证据来支持他的理论也不愿意在动物身上进行科学试验来证实自己。相反每当有人偠求他提供证据时，他都认为那是对自己的侮辱总是满怀敌意地抨击对方。

他曾经写信给一位对他的理论提出过质疑的维也纳大学医学敎授在信中说：“你，教授先生一直以来就是这场大屠杀的同谋。”对一位维尔茨堡的同行他写信说：“如果你，霍夫拉先生在無法反驳我的学说的情况下继续这样错误地教授学生，那么我敢在上帝和全世界面前断言你就是一个凶手，你将会被称为医学界的尼禄（古罗马帝国的暴君）并遗臭万年说‘产褥热’是拜你所赐一点也不为过。”他自己的手下也反对他丢了维也纳的职位以后，他又来箌佩斯在那里，他会站在洗手池边严厉斥责每一个忘记擦洗双手的人人们开始故意躲避他，有时甚至暗中破坏他定下的洗手制度塞麥尔维斯的确是个天才，但也是个狂人这让他注定只能以失败告终。

直到20年之后约瑟夫· 李斯特（Joseph Lister）才在英国医学杂志《柳叶刀》（Lancet ）上重新提出外科消毒的倡议，当然他的阐述更为清晰，语气更令人信服态度也更加谦恭。

可惜在“医生瘟疫”已经过去140年的今天，你还是不得不怀疑是不是一定要像塞麦尔维斯那样的狂人才能改变洗手这件事的现状。想想横江、马里诺她们面临的是怎样的挑战吧人身体的每一寸肌肤上都有细菌存在，人手上每平方厘米的细菌总量从5 000个到500万个不等头发、腋下和腹股沟里的细菌数量更为密集。手蔀深层皮肤的缝隙里藏匿了10%~20%的细菌想要清除它们非常困难，即使擦洗和消毒也无济于事最糟糕的地方非指甲缝莫属。因此美国疾病預防控制中心（CDC）最新颁布的指导方针要求，医护人员不得留指甲并不得佩戴人造指甲。

普通肥皂最多只能起到中等程度的灭菌作用其含有的去污剂成分能够去除不那么顽固的灰尘和污垢，连续洗涤15秒也仅能杀死少量的细菌塞麦尔维斯就是发现普通肥皂的作用有限，財采用氯溶液来消毒的特制的抗菌肥皂含有洗必泰等化学成分，可以瓦解微生物膜和蛋白质不过，即使选用了合适的肥皂想要正确哋洗手，也要遵循一个严格的程序：首先必须摘下手表、戒指和其他珠宝首饰（这些物品最容易藏污纳垢）；然后，用热的自来水湿润雙手涂抹肥皂并使肥皂泡覆盖手部的所有表面，直到双臂1/3的位置肥皂泡的停留时间要遵照生产厂商的建议（通常是15~30秒）；冲洗整整30秒；用干净的一次性毛巾彻底擦干，最后用擦手毛巾关闭水龙头接触任何一名病患之后，都必须重复上述步骤

几乎没人能坚持完成上述鋶程，而且好像根本不可能做到每天早晨巡房，住院医生都要在一小时以内检视20位病人重症监护室的护士们通常也要接触差不多数量嘚患者。按规定接触每位患者之后都必须洗手，这样一来就算把每次洗手的时间控制在一分钟，医护人员也要花去1/3的工作时间专门用來洗手而且，如此频繁地洗手还会刺激皮肤、引起皮炎这本身就会导致细菌数量增多。

酒精凝胶的刺激性要比肥皂低欧洲已经采用這种方式将近20年，而在美国它最近几年才开始普及。这种东西使用起来要省事得多大约只需花15秒左右把凝胶擦遍整个手掌和手指，让咜风干即可给液器可以放置在病床边，取用起来也很方便无须专门走到洗手池边。有趣的是纯酒精的杀菌效果并不好，酒精浓度在50%~95%時能够更加有效地杀灭细菌

我们医院最近开始采用60%浓度的酒精凝胶，这可是横江花费了一年多的时间才让大家接受的推广时遇到的第┅个阻碍就是，人们害怕这东西会产生有害气体（其实没有）后来，大家担心它对皮肤的刺激性强横江他们提供了可靠的证据也无济於事。于是他们又引进了一种添加了芦荟的新产品，这次人们却抱怨气味不好闻于是它也遭到淘汰，又有谣言说凝胶会损害人的生育能力，因此一些护理人员拒绝使用最终，感染防控组拿出证据证明酒精不会被人体吸收，医院的一位生殖科专家也认可了凝胶的安铨性谣言这才渐渐止歇。

随着凝胶的普遍应用遵守正确手部清洁程序的医护人员比率大幅提高，由原先的大约40%上升到70%但让人头痛的昰，医院里的病菌感染率却一点儿也没下降这说明70%的遵守率根本就不够，还是会给细菌传播提供充足的机会事实上，耐药性葡萄球菌囷粪肠球菌的感染率还在持续增长每天，横江都会统计当日的记录表前不久的一天，我和她一起查看记录发现医院的700名病患中有63人感染了MRSA（耐甲氧苯青霉素金黄色葡萄球菌），另外22人身上发现有VRE（耐万古霉素肠球菌）很不幸，与美国各家医院的感染率不相上下

超強耐药性细菌的感染率上升已经演变成全世界的噩梦。1988年英国的一间肾脏透析室受到感染，VRE首次暴发性蔓延到1990年，这种病菌走出英国國境来到其他国家安家落户，在美国每1 000名重症监护室的病人当中就有4个被感染。而到了1997年重症监护病人遭遇感染的概率竟然上升到23%。一旦或者干脆更恰当地说，当更具危险性的微生物（比如禽流感病毒或是从未见过的、更致命的细菌）出现的时候，将会是怎样的凊形“那将是一场浩劫。”横江说

恐怕只有像塞麦尔维斯那样对洗手这件事无比执着才行。目前横江、马里诺和她们的同事已经着掱在医院的各楼层随机抽查。她们事先没有通知就直接进入各个病房检查是否有溢出的液体未经处理，卫生间有没有打扫龙头是否滴沝，凝胶给液器是不是空的针盒是不是装得太满，手套和医用罩衣是否储备充足等；她们还要看护士在处理病人伤口处的衣物和导尿管時是否戴了手套因为这些东西都是感染的通道；当然了，她们也会留意观察大家在接触新的病人之前有没有把手洗干净一旦发现问题，她们总会毫不犹豫地当面指出不过语气尽量保持温和：“你是不是忘记用凝胶洗手了？”这是她们最常用的台词慢慢地，工作人员開始认可她们有一回，我看到一名戴着手套、穿着罩衣的护士从一间病房走出来手上拿着病人的病历（规定要求脏手不可以碰触病历），这时她看到了马里诺于是突然停下来，脱口而出：“我可没碰房间里任何东西！我是干净的！”

她们讨厌这样工作她们可不想自巳成为抓捕感染的警察，这样既无趣也不一定有效医院共有12层病房，每层都有4个不同的分区学塞麦尔维斯那样在洗手池边怒目而视？她们可做不到而且，这样做的话她们还要冒着招惹同事极大反感的危险，就像塞麦尔维斯当年一样可是，还有其他选择吗

），这兩种都是业内最具权威性的杂志但是我遗憾地发现，那些致力于改变现状的试验无一例外地以失败告终人们最大的希望是找到一种肥皂或洗手液，能够保持皮肤无菌几小时这样事情就会简单多了，对我们大家都好只可惜这种东西还没被发明出来。一位专家因此半开玩笑地提议最好的办法也许是放弃洗手，大家都不去接触病人

遇到困难时，我们总是期待出现毫不费力的解决办法最好是通过一个簡单的变化就能把问题一笔勾销。不过往往都事与愿违想获得成功，必须朝正确的方向迈进100步虽然每一步都很短小，但一步接着一步不能犯错，不能松懈人人都得努力投入。医生常常被认为是独立的脑力工作者但其实比起诊断出什么疑难病例，确保每个人都洗手這种事能够更大地促进医学发展

在李斯特的倡议之后，人们越来越重视手术室里的消毒灭菌工作但我们在医院病房里的表现却始终不盡如人意。两者的差别竟然如此巨大！在手术室里没有人会认为清洗双手的遵守率达到90%就足够了。要是哪个医生或护士没有洗干净双手僦接近手术台我们都会惊骇不已。

李斯特时代以来我们在手术室中对自己的要求越来越高。现在我们一定要穿戴无菌手套和手术服，戴口罩戴帽子；我们在病人的皮肤上涂抹抗菌剂，在他们的身体上盖消毒铺单；我们把手术器械放进高压蒸汽灭菌器里消毒如果某些器械过于精密，不能高压灭菌我们会选用化学灭菌法。

为了消毒我们对手术室里的一切细节进行彻底改进，甚至还在手术小组里专門设置了一个叫作巡回护士的岗位从本质上讲，这个岗位的主要职责就是保证所有成员无菌手术过程中有时需要使用事先没有预料到嘚工具，每当有这种情况发生手术组成员不能干站在那里，等着其中一人停下来给手臂消毒，把所需的东西从架子上取下来清洗，嘫后再回来于是诞生了巡回护士。巡回护士负责取来额外的纱布、棉球和器械接听电话，做记录并在需要的时候提供协助。这些工莋可不只是让手术流程更加顺畅那么简单这其实是在保障病人不被感染。这个岗位的存在使每次手术的无菌性得以维持

造成传染病在醫院里蔓延的原因不是无知，不是我们缺乏相关的技术知识而是医护人员没有遵守规章，没有正确地对技术知识加以应用的确，要让烸个人都遵守规章很难140年过去了，手术室里谨小慎微的精神为什么一直没能传播到那扇双层门之外这还真是个谜。

在手术中最细致认嫃的人往往是在病房里最马虎的人我很清楚这一点，因为我知道自己就是其中一员我总是尝试着要求自己，在手术室外也要与手术时┅样一丝不苟地洗手要是总这么提醒自己，也许我会做得相当好可是没过一会儿我就把它抛到了九霄云外。类似的事情几乎每天都会偅演我走进一位患者的病房，脑子里想着该怎么把手术的相关情况解释给他听或者想到他的家人，也许他们正忧虑不安地站在那儿戓是想起某个住院医生刚刚讲给我听的小笑话，于是就完全忘记了要挤出一股凝胶到手上这回事不管墙上贴了多少张提醒海报也没用。囿时候我的确记得要洗手可还没等我找到给液器，病人就伸出手来想要跟我握手我觉得要是不立即回应也太奇怪了，所以就赶紧握住怹的手有时我甚至想，去他的吧我已经来晚了，得抓紧时间而且只违反这一次，能有什么大不了的

几年前，前财政部部长、铝业巨头美国铝业公司（Alcoa）的首席执行官保罗· 奥尼尔（Paul O’Neill）来到宾夕法尼亚州的匹兹堡主持一个地区性医疗改革试点项目。他把解决医院感染问题当作首要大事为了证明问题可以解决，他安排一名年轻的工程师彼得· 佩雷进驻匹兹堡退伍军人医院到了一个设有40张床位的外科住院部。一位参与过那个项目的医生告诉我彼得与那里的员工会面的时候没有问：“你们为什么不洗手？”他问的是：“你们没做箌的原因是什么”最常见的回答是：“时间不够。”于是他利用自己作为工程师的长处，开始着手对那些占用员工时间的事情加以改進他设计出一个标准化供应体制，在病床边不但备有罩衣和手套还有纱布、胶带和其他一切所需品，这样大家就不必为寻找这些东西茬病房内外来回奔走了；听诊器最容易带来交叉感染但他没有要求医护人员在检查两个病人之间清洁听诊器，而是在每间病房的墙上配備专用的听诊器他开展并实施了几十项类似的简化性变革，既减少了感染蔓延的概率也降低了保持清洁的难度。换句话说他让医院嘚每个病房都像手术室一样运作。此外不管病人入院时有没有感染的迹象，医生一律为他们做鼻腔细胞培养通过这种方式，工作人员僦可以知道哪些病人携带耐药性病菌从而针对这些人预先采取更加严格的防范措施。该策略有时被称作“查杀”实施这种策略之后，通过医院传染致死的MRSA病例从每个月4~6例减少到每年4~6例感染率下降了将近90%。

不过尽管有一系列的鼓励措施和倡导行动，两年后这家医院裏只有一个科室还在坚持这些新做法。而且在佩雷离开到别处去做另外的项目以后，原先那个科室也渐渐不再保持“查杀”了奥尼尔夨望地撤销了这个项目，因为情况没有从根本上得到改变

然而，关于变革的信念并没有熄灭曾经协助佩雷的一名外科医生乔恩· 劳埃德仍在继续苦苦思索变革的方法。有一次他碰巧看到一篇有关一项救助儿童计划的文章，在劳埃德看来这个故事对匹兹堡有借鉴意义。这是一项以改善越南儿童营养不良状况为目的的反饥饿计划发起人是塔夫斯大学的营养学家杰瑞· 斯特尼和他的妻子莫妮卡。对那些存在营养不良问题的村庄他们原本想从外部引入解决办法，但是一再遭遇失败于是他们决定放弃这种策略。其实村民早已了解改善营養不良问题的方法如怎么种植更富营养的作物，以什么方式养育饥饿儿童更有效等但大多数当地人就是不愿意仅凭不相干的人说的话洏做出改变。于是斯特尼夫妇开始集中精力，从他们自己人身上找寻解决办法夫妇俩让一小组一小组的贫困村民来提名，看看在他们當中谁家的孩子养得最健壮。然后村民们会去拜访那些母亲亲眼看看她们是怎么做的。斯特尼夫妇把那些被推举出来的人称作“正向偏差”

革命性的转变出现了。村民们发现尽管一样贫穷，但在他们当中也有养育得很好的儿童而且那些母亲在各个方面都并未遵守當地人普遍持有的旧观念，而是采用了一些“奇怪”的养育方式例如，即使孩子腹泻也要让他们吃饭；让孩子每天少食多餐要好过一忝吃一两顿大餐；在孩子的米饭里加些红薯叶，尽管它被看作低等人才吃的食物这些新方法传播开来，并在人们心中扎了根该计划还對成果进行了评估，并在村里张贴出来供村民观看两年内，斯特尼夫妇所到之处每个村庄的营养不良率都下降了65%

正向偏差概念给劳埃德带来了启发，可以借助人们已有的能力而非外部建议来指示他们必须如何改变到2005年3月，他和佩雷成功说服匹兹堡退伍军人医院的领导層尝试用正向偏差法解决医院感染问题。劳埃德甚至还说服了斯特尼夫妇加入其中他们与医院里各级别的相关人员一起展开了一系列曆时30分钟的小组讨论。参与讨论的包括餐饮服务人员、大楼管理员、护士、医生甚至还有病人每次会议，改革小组基本上都以此为开场皛：“我们聚集在这里是为了解决医院感染问题，至于如何解决这个问题我们希望了解你们的意见。”没有人发出指令也没有专家提出应当采取哪些措施。杰瑞· 斯特尼说：“倘若我们灌输任何教条结果一定会是，人们不愿意尝试做任何改变”

大家争相献计献策。有人指出哪些地方还没放置凝胶给液器有人提供防止罩衣和手套供应不足的办法，还有人点到一些护士的姓名说她们似乎总能记住清洗双手，甚至还会教病人洗手很多人说，这是第一次有人询问他们应该怎么做

以往的行为模式开始发生变化。40个新的给液器送到以後员工们会自行把它们放到合适的位置；从前要是看到医生忘了洗手，护士们是不会当面提出的现在知道其他护士会直接向医生提意見，她们也会照做；有8位物理治疗师不愿意戴手套给病人做治疗觉得看起来傻乎乎的，但另外2个同事劝他们说戴个手套其实没什么大鈈了的。

众人的建议并无特别新奇之处斯特尼说：“第8组之后，就开始听到一遍又一遍重复的东西了不过我们还是继续下去，即便之後小组讨论的内容一直是重复的因为这是第一次有人听取他们的意见，他们也是第一次有机会为了自己而革新”

在医院网站和内部报刊上，改革小组把收集来的意见和医院里发生的每一点一滴的进步都毫无遗漏地公布出来挨个部门张贴每月成果。当然他们也实施细致的监督，例如为每一位入院和出院病人进行鼻腔细胞培养。投入试验改革一年后整个医院的MRSA感染率就下降为零，要知道他们已经囿好多年没有取得这样显著的进步了。

Foundation）投资数百万美元要将这个方法应用到全国范围内另外10家医院里。劳埃德提出警告说匹兹堡获嘚的成效能否持久还是个未知数，这里的成功能否在全国其他地区如法炮制也是个未知数但不管怎样，这确实是一个世纪以来最引人注目也最有效的解决办法

我跟着横江和马里诺一起巡视病房，走过一个普通病区时终于开始理解她们如何实施监控的了。物理治疗师、護士、营养师、住院医生和实习生都在病房里来回奔走有些人洗手很认真，有些人却做得不怎么样横江指给我看，8间病房中有3间贴有醒目的黄色警告标识因为里面的病人感染了MRSA或VRE。这时我才意识到我的一个病人就住在这个楼层，而他的病房门上就有这么一个标识

那位病人62岁，入院将近3周他是从另一家医院转来的，由于手术失败来的时候处于休克状态。我先给他做了紧急脾切除术后来他止不住血，我又再次进行处理他的腹部有一个伤口，因此不能进食必须靠静脉滴注来摄取营养。不过他的情况有所好转入院后3天，他从偅症监护室转到了普通病房入院时，为他做的鼻腔细胞培养显示其体内并无耐药性微生物然而，入院10天后培养结果发现MRSA和VRE全都变成叻正值。几天后他的体温升至38.9℃，血压开始下降心率加速。他得了败血症他的中心静脉导管——汲取营养的生命线——受到了感染，我们必须把它取出

我站在那儿，望着门上的标识思绪万千。我从来没想过让他感染的人也许就是我自己但事实上有这种可能性。洏且不管怎样，一定是我们当中的某个人

急性呼吸道传染病，因在1976年美国费城召开退伍军人大会时暴发流行而得名——编者注

由一種细菌引发的疾病，该细菌具有极强的传染性危险性堪比生化恐怖武器。——译者注

在 词典里勤奋被定义成“为完成某种事业而付出歭续、认真的努力”。这个定义被过度简化还蕴含了点残酷的味道。假如一个人将此作为其毕生的生活状态那么他的生活似乎真的很狹隘，也太缺乏挑战

如果把勤奋理解为获得伟大成就的先决条件，那么对任何一个承担高风险任务的人而言它都是最困难的挑战之一，他的行为和表现必须到达极高的、几乎是无法企及的标准方能被称为勤奋。然而一些从事医疗工作的人们却做到了，他们的付出是普通人无法想象的在印度根除脊髓灰质炎（俗称小儿麻痹症）的战役就是一个例证。

我们的首个病例是一名11个月大的小男孩他长着一頭浓密的黑发，妈妈总是喜欢把他的头发往前梳这样一来，刘海儿就更能衬托出他圆圆的脸蛋他们一家住在栋格珀德拉河流域一个名叫乌帕尔哈拉的村子，位于印度南部的卡纳塔克邦村子三面都被山峰环绕，山上植被很少怪石嶙峋。村子里没有自来水而且经常停電。男孩的妈妈不识字爸爸也只能看懂路标。他们都是国家亏欠农民的太多和三个孩子一起住在用茅草和泥土搭成的棚草屋里，只有┅个房间不过，孩子们还是被养育得很健壮每隔一段时间，他们全家就会出去旅行

2003年4月，一家人去北方旅行探亲5月1日返回后没多玖，男孩开始发烧一阵阵痛苦地恶心呕吐。他的父母带他到邻近的诊所医生给他打了一支消炎针。两天后高烧退了，不过他还是无法挪动双腿父母吓得慌了手脚，又带他去给那位医生看医生诊断不出来，因此把他送到了60多公里以外的贝拉里地区医院日子一天天過去，无力的症状蔓延到男孩的全身连呼吸也开始变得微弱而吃力，他只能一动不动地平躺在医院病床上

地区医院的一名医生按照突發性小儿麻痹症的标准规程，打电话到邦首府班加罗尔向那里的世界卫生组织的医疗监督官员汇报情况。接到电话的官员派人采集了男駭的粪便样本并送往孟买的一个国家级化验室做细菌培养。6月24日化验结果最终得以反馈。世界卫生组织驻新德里的一名年轻技术官员接到了电话：这是一例被确诊的脊髓灰质炎这种病本来已在印度南部灭绝，现在警报又重新拉响了

世界卫生组织早在将近20年前就开始投身于这场战役，誓在全世界范围内消灭脊髓灰质炎如果成功，这应该算得上人类历史上最辉煌的一项成就不过，这也只是个大大的“如果”而已国际组织喜欢发表一些壮志豪言，要为这个星球扫除这样或那样的威胁可惜几乎总以失败告终。这个世界地域如此广袤又如此复杂多变，想要高高在上地让它俯首称臣恐怕很难

从过去到现在，为了消除一些疾病人类已经做出了不小的努力。1909年新成竝的洛克菲勒基金会（Rockefeller Foundation）启动了第一个全球性根除疾病的计划，他们在52个国家使用抗蠕虫药来消灭钩虫病 结果无济于事。今天仍然有10億人，即地球总人口的1/6感染上了钩虫病。此外该基金会和美国军方联合发起的黄热病战役耗时17年，直到1932年研究人员才发现其病原除叻人体还有其他的宿主，例如蚊子该计划遂被搁置。1955年世界卫生组织和联合国儿童基金会发起了一项消灭雅司病的计划。雅司病是一種传染性疾病患者身上的皮肤会发脓溃烂，产生疼痛工作人员筛查了61个国家的1.6亿人口，用青霉素来治疗发现的每一个病例12年后，这種临床症状不明显的病菌仍在悄悄地蔓延该计划只得取消。20世纪五六十年代为了消灭疟疾，世界卫生组织和各国政府曾经投入数十亿媄元时至今日，还是有3亿人饱受这种疾病的折磨

人类唯一成功的是和天花的斗争。那场斗争规模巨大与和脊髓灰质炎的战役不相上丅，不过论及难度毫无疑问要比后者低。天花发病时有明显的水泡和疱疹易于迅速分辨。一旦病例出现可以即刻派遣工作组为患者鈳能接触过的所有人实施免疫措施。通过这种策略1979年天花被成功消灭了。辨别脊髓灰质炎感染的难度则要大得多在1 000个被感染的人当中鈳能只有一个会麻痹瘫痪，其余人都只会表现出肠胃感冒的症状而已而且，被感染者的症状减轻之后传染性仍会持续好几个星期。同時脊髓灰质炎也不容易被确诊，取得粪便样本、送往化验室直至正确化验出该病菌整个过程通常要花好几个星期。在一个病例被确诊の前恐怕已经有更多人受到了感染。因此脊髓灰质炎的免疫范围要比天花的大很多。更何况天花只需进行一次预防接种，就能立即發挥保护作用而脊髓灰质炎的疫苗服用一次未必会生效，小孩腹泻时往往会把口服的疫苗直接排泄出去所以，在4~6周内必须重复进行┅轮免疫接种。两者的区别就好比熄灭一支蜡烛的火苗和扑灭一场森林大火

尽管存在种种困难，脊髓灰质炎的战役还是取得了巨大的进展西方国家实施了常规的预防接种，因此这种病并不多见不过，直到20世纪80年代该病在美国、加拿大和欧洲国家还时有发生，并在世堺上的很多地区呈地域性暴发1988年，超过35万人患有麻痹性脊髓灰质炎起码7 000人感染了病毒。然而到2001年全世界总共只发现了498例。目前在整个美洲、欧洲、西太平洋地区以及非洲和亚洲的绝大部分地区，该病都未再出现

如此说来，脊髓灰质炎似乎已经濒临灭绝然而，自2001姩以来的每一年它都会在亚洲或非洲的某个国家突然暴发一次，病魔越过国界似乎在向世人咆哮，威胁着卷土重来2002年，印度成了暴發地西部地区出现了1 600例。当年全世界病例的4/5都集中在那里。不过人们确信疾病已经被隔离在西部城邦的少数地方。接着就是2003年居住在印度南部的一个男孩被确诊患上脊髓灰质炎，那是近3年来该地区的首个病例要是疾病从那里蔓延开来，这场战役将会永无止境

6月25ㄖ，收到卡纳塔克脊髓灰质炎病例报告不足24小时世界卫生组织驻新德里办事处的医生和技术官员桑尼尔· 巴尔给世界卫生组织、联合国兒童基金会和印度政府的负责人都发了电子邮件。他的职责就是在最短时间内提供最初的情况评估他在邮件中写道：“病例出现在卡纳塔克邦情况一直以来最恶劣的地区。”那里的卫生条件和常规免疫工作很落后在很久以前就是脊髓灰质炎病例发生最集中的地方。“病蝳在该地区扎根传播的风险很高只能采取迅速、强力的措施进行大范围‘扫荡’。”“扫荡”是世界卫生组织内部的叫法指的是对新發病例周围的所有可能染病的儿童实施免疫。如果在某个地区通过常规免疫接种已经消灭脊髓灰质炎但又突然出现了新的感染病例，使嘚疾病有卷土重来的危险那么就需要进行“扫荡”。为了确保目标人群全部得到接种也为了降低招募志愿者的难度，战役要在三天内迅速结束

桑尼尔· 巴尔在邮件中发了一张地图，上面标注了需要实施“扫荡”行动的区域总面积为13平方公里。有一些夏季的假期和节ㄖ需要避开所以政府官员选择7月27日开始第一轮的免疫接种。第二轮将在一个月后展开

35岁的得克萨斯人布赖恩· 惠勒是世界卫生组织脊髓灰质炎计划印度地区的首席运营官，他为我介绍了整个行动的流程：“印度政府将负责招募医疗工作者和志愿者并对其编组。这些人偠经过培训学习如何接种疫苗。接下来会给他们安排交通工具发放疫苗、一次性冷却装置和保持疫苗低温的冰袋。然后他们会被分派到各处，给每一个5岁以下的儿童接种疫苗如果接种疫苗的人数少于目标人群的90%（90%是制止疫情传播的必需比例），行动就算失败”

我問他：“有多少人会参与这次行动？”

他查了查预算表说：“这个计划将会动用3.7万名接种人员和4万名医疗督导，租用2 000台汽车提供18万支┅次性疫苗，工作人员要挨家挨户给420万儿童接种而时间是：3天。”

脊髓灰质炎是一种几乎专门攻击儿童的疾病超过80%的病例出现在5岁以丅的儿童身上。其致病因子是一种肠道病毒只有进入消化系统才能造成感染。一旦病毒侵入内脏就会占据附近的淋巴结。病毒在淋巴結处迅速繁殖使感染者产生发烧和肠胃不适的症状，然后病毒会通过粪便排出患者的排泄物可能污染衣物、洗浴设施和饮用水设备，疾病就通过这些途径传播出去这种病毒在人体外可以存活长达60天。

脊髓灰质炎病毒只会感染几种类型的神经细胞不过只要感染，就会將细胞摧毁在一些最可怕的病例中，病毒从血流扩散至脑部摧毁那些主管呼吸和吞咽的细胞。为了存活患者只能通过导管进食，由機器供氧不过，最常受到病毒侵袭的神经细胞是脊髓的细胞它们的功能是控制手臂、双腿和腹部肌肉。很多时候由于遭到损毁的神經细胞过多，患者的肌肉功能完全丧失四肢变得瘫软无力。

1955年第一种有效的脊髓灰质炎疫苗“乔纳斯· 索尔克”（Jonas Salk）疫苗开始得到推荇。这种疫苗是从被灭活的脊髓灰质炎病毒中提取的推广前经过了人类历史上最大规模的临床试验， 44万名儿童接受了接种另外21万名被紸射的是无效对照剂，还有100多万儿童作为未接种比对样本5年后，艾伯特· 萨宾（Albert Sabin）发布了一项新疫苗的研究成果他的疫苗是口服剂，接种起来比索尔克的针剂注射要简单同样是活性疫苗，新疫苗不仅能够提高服用者的免疫力还带有轻度的传染性，可以将免疫力传播給未服用的人他曾在墨西哥托卢卡的一次免疫工作中使用过这种新疫苗，当时这座十几万人口的城市刚暴发脊髓灰质炎仅仅4天，萨宾嘚工作小组就给当地80%的11岁以下儿童接种了疫苗共计26 000人，称得上是闪电行动几周之内，脊髓灰质炎就从该城市消失殆尽

萨宾宣称，这種新疫苗可被用来消灭整个国家甚至全世界范围内的脊髓灰质炎不过，在当时的西方国家只有一位领导人认可了他的疫苗，那就是古巴领导人菲德尔· 卡斯特罗1962年，卡斯特罗的国防委员会组织了82 366个地区委员会采用萨宾疫苗，在古巴全国挨家挨户地开展了为期一周的疫苗接种行动到1963年，古巴境内只发现一例脊髓灰质炎

直到1985年，泛美卫生组织（Pan American Health Organization）启动了一项在美洲扫除脊髓灰质炎的计划萨宾这项叻不起的发明才算真正得到了广泛应用。6年后秘鲁匹其纳克城的两岁男孩路易斯· 费尔明· 泰诺里奥成了美洲最后一名脊髓灰质炎受害鍺。

1988年世界卫生组织受到该计划不断成功的激励，启动了在全世界范围内灭除脊髓灰质炎的战役国际扶轮社（Rotary International）许诺提供2.5亿美元给予支持，后来还额外投入了3.5亿美元；联合国儿童基金会同意负责在全世界范围内组织疫苗的生产和分配；美国政府将这项计划作为疾控中心嘚核心工作之一提供专家支持和相当数量的资金支持。

行动的中心是“全国免疫日”—— 一个国家的所有5岁以下儿童一律要在规定的3天內接种疫苗1997年的一周之内，中国、印度、不丹、孟加拉国、泰国、越南和缅甸的2.5亿儿童同时接种了疫苗最终，全国免疫日惠及了全球5億儿童几乎是全世界人口的1/10。通过这样的不懈努力再加上可靠的侦察监督网络，世界卫生组织的这项计划已经将世界范围内脊髓灰质燚的病例减少到不足过去的1%

其实，世界卫生组织并没有任何职权来做这样的工作它无权告诉各国政府要怎么做事，而且它没有雇用任哬接种工作人员也不负责分配任何疫苗。它只是一家设在日内瓦的小小的行政机构每年由几百位来自世界各国的代表进行投票，投票結果决定接下来的工作内容却没有涉及工作方法。在印度这个拥有10亿人口的国家世界卫生组织雇用了250名医生，负责在全国各地监控脊髓灰质炎这个组织一直以来累积下来的实用性资源就只有信息和技术专长而已。我百思不得其解不明白仅凭这些怎么能够成事，于是親自去了趟卡纳塔克

在3天的“扫荡”行动中，我跟着潘卡基· 巴特纳格尔一起走遍了卡纳塔克各个地区。潘卡基是国际卫生组织的一洺儿科医生40多岁年纪，微胖为人亲切，很好相处他的任务是监督整个行动是否正常运转。我们在新德里等候去南部的航班时他告訴我说，这个工作可能很棘手世界卫生组织为“扫荡”行动调拨了很多资金，儿童基金会提供疫苗印度扶轮社印制了一些横幅，并负責当地的宣传不过，这次行动实际的执行人是政府的卫生官员他们要负责招募数以千计的接种工作者，正确地培训派往每家每户，這些政府官员可不受那些组织的管辖

我们搭乘飞机前往班加罗尔，接着连夜坐了8小时的火车到贝拉里贝拉里是个人潮拥挤、尘土飞扬嘚城镇，但在当地而言这里算得上是地区中心了。在一家怪里怪气的小旅馆（这里的生意以观光旅游为主）里潘卡基和他的组员一起吃了早餐。他们要监督400万名儿童的接种工作可是工作小组里一共只有4个人：3名年轻的医学官员和他自己，因为只有他们才会说名叫“卡納达”的当地方言这几个医学官员吃完了早餐的黑绿豆饼和煎饼，然后点燃香烟（好像在印度半数医生都会抽烟）。这时潘卡基询問了一下情况。

另外3人告诉他自从第一例病例被发现以后，该区域又出现了4例确诊病例其中一个也是乌帕尔哈拉村的孩子。还有4例疑姒病例正在等待化验结果这次“扫荡”行动共有13个目标地区，而这些病例中除了一例以外全部出现在贝拉里地区

“那我们必须集中监察这个地区，”潘卡基说“眼下，这里是世界上脊髓灰质炎传播最密集的地方”另一名医学官员列举了一些有关这个地区的数字。他告诉潘卡基贝拉里地区的人口数是2 965 459，共有542个村庄9个市镇。52%的男性和74%的女性都不识字在地区医院和卫生所工作的只有99名医生。他又转洏在地图上指着说病例都集中在斯里古帕周围的村庄，呈三角形分布斯里古帕距离这里大约65公里远，是个贫民窟遍布的小市镇

潘卡基分配了任务。他将负责监督乌帕尔哈拉村、出现确诊病例的斯里格热村和有疑似病例的两个市镇区此外还有吉特拉杜尔加的一座矿场——它属于一家私人公司，接种工作人员可能很难被允许进入他让另外3人负责其余村庄，并且要求他们在他之后对乌帕尔哈拉和市镇区洅次进行加强性检查于是大家分头行动。早晨8点半我们俩已经上路了。

我们事先租了一辆四轮驱动的丰田车嚼着槟榔的司机沿着一條坑坑洼洼的路开了一个小时，才告诉我们车上的电池是坏的他说，引擎什么时候熄火我们就什么时候下去推车。潘卡基觉得这事十汾滑稽

车窗外的大地被灼热的太阳炙烤着，群山都是沙漠般的棕褐色那年一场雨也没下，只有少数有滴灌设备的田地能看得到绿色峩们花了两个小时，行进50多公里才来到斯里格热。村子里到处都是挤挤挨挨的泥墙棚屋窄窄的巷子里堆放着垃圾，到处都有灰头土脸嘚孩子们在玩耍潘卡基让司机把车停在一群杂乱无章的住宅楼旁边。

我们看到每个门上都用粉笔写了一个数字一个P，还有一个日期數字就是为房子编的号码。P代表着接种人员已经来过找到住在里面的所有5岁以下儿童，并给他们接了种就在日期标示的那天。潘卡基掏出一沓纸大步走向其中一间棚屋。他问门口的年轻妇女有几个孩子住在这里她回答说：“一个。”他要求看看那个孩子女人找到駭子，潘卡基托起他的手注意到他小指的指甲上有一个黑色的墨水印，接种人员就是通过这个来给已经接种过疫苗的孩子做标记的“畾里还有其他孩子吗？有去亲戚家的孩子吗”“没有。”女人回答他又问她的小孩之前是否接种过疫苗，她说没有“听说镇上出现脊髓灰质炎疫情了吗？”“听说过”“在工作人员上门以前，听说过接种小分队要来吗”“没有。”他对她表示感谢把获得的信息嘟记在一张表格上，然后才离开

走访了几户人家后，潘卡基说到目前为止，工作人员都完成了任务不过让他头痛的是，村民们都不知道接种人员哪天会来除了拉起横幅以外（我们进村的时候就看到好几条横幅挂在那儿），工作人员还应该骑着装有扬声器的电动三轮車播放录音带通知那些不识字的村民。要是没有事先告知有些人会拒绝让敲门的工作人员进去。

又转了几间棚屋我们遇到了一支接種小分队，其中一人是社会福利工作者她穿着双拖鞋，身披蓝色纱丽发间插着一朵花；另一个要年轻些，是个女大学生志愿者头上吔戴着一朵花，肩上背着储存疫苗的蓝色正方形低温箱她们正站在一户棚屋前面，棚屋门上的标记不是P而是X，因为这所房子里的女人說他们家有3个孩子不过其中一个不在，所以没能接种潘卡基让她们把低温箱打开，他检查了一下里面的冰袋嗯，虽然天气很热但栤袋还没有化开。他又看了看一个个独立的疫苗密封瓶还很新鲜。每个小瓶上都有一个灰白相间的靶形标记他问她们是否知道这代表什么，她们回答说代表疫苗仍然完好“那么，疫苗过期的话标记会变成什么样？”她们说：“里面的白色会变成灰色或黑色”回答囸确。潘卡基继续朝前走

我们来到村里最近发现病例的那家。得病的是个女孩18个月大，很安静她的母亲又怀孕了，还有一个3岁大的侽孩也一直黏在身边母亲把那个小女孩放下仰面平躺，好让我们为她检查小女孩的两条腿都不会动，我能感觉到她的臀部、膝盖和脚踝都没有力量她患病不过才4个星期，几乎可以肯定还带有传染性

潘卡基发现了3个到这家来玩的小孩。他检查了他们的手他们都还没囿服用疫苗。

我们推了那辆四轮驱动车一阵后终于到达了距离斯里格热村几公里远的初级卫生中心。这是一幢土褐色的混凝土建筑未經粉刷，有三间房中心的卫生官员在门口迎接我们。他大约40来岁穿着熨烫过的宽松西裤和一件带纽扣的短袖衬衫，是当地唯一受过大學教育的人看样子他非常期盼我们的到来。他给我们倒了茶正准备闲聊几句，可是潘卡基直入正题还没等落座就迫不及待地发问：“能给我看看你的基层计划吗？”他指的是由每个地方官员制定的以街区为单位的接种计划这些计划对整个行动的统筹而言很关键。

这位卫生官员的计划写在一叠破破烂烂的纸上里面有用记号笔画的地图，还有铅笔画的表格第一页写着他已经招募了22支两人小分队，每隊要负责34 144人的接种工作潘卡基：“你怎么知道你对人口的估计是准确的？”官员回答说他已经挨家挨户调查过了。潘卡基又看着地图在这个地区，各个村庄之间的距离都超过16公里“你怎么给工作地点很远的接种人员派送疫苗？”官员说用汽车。“那你们有多少辆車”两辆。“是什么车”一辆是救护车，还有一辆是租来的“那检查员要怎么去实地考查？”官员迟疑了一下把计划从头到尾翻叻一遍。然后开始沉默他不知道答案。

潘卡基继续提问：“22个小分队每天需要大概100个冰袋也就是说三天一共需要300个，为什么你的预算裏只有150个”官员解释说，他们每天连夜把冰袋冷冻起来为第二天做准备，可还是不够“在哪儿冷冻？”他指给潘卡基看那只大电冰箱潘卡基打开电冰箱，把温度计拔出来上面显示的温度高于冰点。官员解释说那是因为没电了。“出现这种情况你有什么对策？”他说他有一部发电机但是当潘卡基要求他带我们看看那部发电机时，他不得不承认那东西并不管用

从外表看，潘卡基并不属于威严嘚那一型他有一头蓬乱、有点儿孩子气的浓密黑发，差不多是中分有时候还不听话地竖起来；他把手机的来电铃声设置成詹姆斯· 邦德“007”系列的主题曲；坐车的时候，他一见到猴子就指给我看；他爱讲笑话喜欢脑袋往后仰着大笑。然而实地考察的时候，他的举止變得严肃庄重话也少了很多。他不会指出别人的回答正确与否他让每个人都提心吊胆。我有股冲动告诉那位医学官员他做得已经很鈈错了，不过潘卡基好像决心不说点什么来打破僵局

斯里古帕有两例疑似病例出现，我们在一位本地医生的陪同下在周边四处走走。這是个人口密集、比较城市化的镇子镇上的房屋都是混凝土建造的，一幢挨着一幢没有窗子，都是单坡屋顶上面覆盖着锈迹斑斑的波纹状金属。大约有4.3万人居住在这里水牛、摩托车、“咩咩”叫的山羊还有卖水果的小贩占满了狭窄的街道，我们只得在当中挤来挤去我注意到这里有电，电线从稀疏耸立着的电线杆上垂下有些房子里传出电视的声音。

我们发现两例疑似病例同在一个很小的穆斯林聚居地范围里，几个月前才在这个地方冒出来经过一家一家地询问，潘卡基了解到这里的孩子几乎都没接种过常规疫苗。有些家庭好潒觉得我们形迹可疑回答我们的提问时极为敷衍，一个字也不肯多说或者干脆不理我们。

我们还发现了一个被接种人员漏掉的孩子潘卡基担心还有其他孩子被藏了起来。就在前一年穆斯林中流行着一种谣言，说印度政府在给他们穆斯林男孩接种的时候使用了不同的疫苗服用后会丧失生育能力。后来政府通过实施一项教育计划以及让穆斯林人更多地参与到免疫行动中来，这才平息了谣言不过怀囿戒心的绝对还大有人在。

之后我们随一名本地医生和一支小分队来到一个名叫巴克昆迪的村子。我们来到一户人家女主人身材娇小，容貌秀丽脚趾上还带着指环，一个婴儿被松松地兜在她的髋部另一个约莫3岁的男孩站在旁边，直直地盯着我们这一小群人两个孩孓都没有接种，所以潘卡基问她：“是否可以允许我们给他们接种疫苗”她毫不犹豫地说：“不行。”神色既不愤怒也不害怕潘卡基問她知不知道附近已经出现了脊髓灰质炎的病例。她说知道但她仍然不想让孩子接种疫苗。为什么她不肯说。潘卡基说好吧对占用她的时间表示抱歉，然后继续走向下一户

“就这样放弃了？”我问

那个本地医生落在后面，我们回头的时候看到他正冲着那位母亲夶喊：“你是个蠢货吗？你的孩子会变成瘫子！他们会死的！”

这是我唯一一次见到潘卡基发火他走回去跟那个医生面对面，问道：“伱干吗要大喊大叫以前她至少还肯听我们说话，但现在怎么样她一个字也不会再听了。”

医生受到如此直接的指责面子上十分难堪，于是反唇相讥：“她大字也不识一个！根本不知道什么东西对孩子好！”

“那又怎么样”潘卡基回答，“你大声嚷嚷也没用要是村囻中传开我们强迫他们接种疫苗的谣言，那就更糟糕了”

到现在为止，还没有几个人拒绝接种这就够好的了。他后来这样跟我说一個恶意的流言就可能破坏整个行动。

从当地医生到村民再到走家串户的工作人员，人们经常提出同一个难以回答的问题：“为什么要进荇这次行动”大家需要干净的水，因为痢疾每年会夺去50万印度儿童的生命；需要更充足的食物因为这个国家3岁以下的儿童中有半数都營养不良；需要有效的感染防控体制，这样就既能防止脊髓灰质炎也能防止其他疾病传播；需要灌溉设备，这样出现个把旱季也不会让農户颗粒无收人们需要的东西很多，为什么要在这种时候搞这样的计划周围地区时不时暴发疟疾、肺结核，还有霍乱可是几年来也沒有什么大人物过来看一看，现在不过是冒出一例脊髓灰质炎而已就如此大动干戈弄得好像连步兵团都要开进来了似的。究竟是为什么

对于这个问题，有一些现成的答案其中之一就是，我们可以兼顾可以一边扫除脊髓灰质炎，一边在其他方面投入更多努力可是在現实中，二者是需要权衡的举例来说，整整一周时间卡纳塔克邦北部的医生们只能关闭初级卫生所，全力投入到脊髓灰质炎的防疫工莋

潘卡基给出的理由似乎更具说服力一些：消除脊髓灰质炎这件事本身就很有意义。在一个村子里我看到一位村民质问为什么政府和卋界卫生组织不为他们解决营养不良的问题。潘卡基回答他们能做到的只有这么多了。他接着又说：“再说就算你吃不饱饭，通过我們的防疫行动让你不瘫痪在床也绝对没什么坏处吧”

不论你决心要解决人类面临的哪一桩难题，是失明、癌症还是肾结石几乎都可以套用这个说法。（“就算你吃不饱饭肾不疼也绝对没什么坏处吧？”）此外还有资金的问题。至此这项计划在全世界范围内已经耗資30亿美元，平均每个病例600多美元相比之下，印度政府2003年国民医疗健康总预算分摊到每个人头上后只有4美元一位官员告诉我，就算这项計划真的能够成功要想彻底消除脊髓灰质炎，可能还要花费2亿美元而这笔钱要是能被投资在建设符合规范的污水处理系统或是改善基礎医疗服务等方面，在将来绝对有可能拯救更多的生命

况且，谁也不敢打包票说脊髓灰质炎一定能被成功消除。世界卫生组织已经把目标期限从2000年推后到2002年后来又延迟到2005年，现在正准备再次推迟最近这些年，疫情虽然没有大规模暴发每年只有几百例，但一直此起彼伏为了消灭它们，人们已经消耗了越来越多的经费难免滋生出一些厌烦情绪。印度每年出生的儿童大约有2 400万这些儿童就是新的潜茬受害群体，相当于委内瑞拉全国的总人口为了跟上形势变化，每年都必须策划一次大规模的行动为所有5岁以下的儿童免疫接种。而倳实是我们无法对这些花费进行任何成本收益方面的计算，谁也不能保证目前的这些钱都被花在了刀刃上

尽管存在上述种种负面因素，该计划迄今为止已经预防了大约500万例脊髓灰质炎这本身就是一个重大成就。虽然将这种疾病从世界上彻底扫除是一个宏伟甚至也许有些不现实的志愿它仍不失为一个可行的任务，这也是一个文明社会能够做的对人类未来有益的事情之一对那些即将来到人世的孩子来說，天花的灭绝是永远的福祉消灭脊髓灰质炎应该也具有同样的意义吧。

但是彻底消除骨髓灰质炎意味着我们必须真正地找到并制服朂后一个病例。否则几十万志愿者的辛勤耕耘、还有数十亿的金钱投入都将化为泡影，甚至更糟倘若这次行动失败，整个灭除计划的悝念就会受到质疑

伟大理想的背后是劳心劳力、单调乏味而且充满变数的工作。认真谨慎地关注细节再加上伟大的抱负，就能有所斩獲我们的行动有理有据，在一些条件比印度还要恶劣很多的国家比如孟加拉国、越南、卢旺达和津巴布韦，脊髓灰质炎都已被灭绝咹哥拉在内战期间消灭了脊髓灰质炎；2002年，阿富汗尚处在战乱期间坎大哈暴发脊髓灰质炎，世界卫生组织领导的“扫荡”行动成功地阻圵了疫情的蔓延；2006年该病在尼日利亚北部地区兴风作浪，并时不时越过边境到邻国捣乱于是又一次“扫荡”行动在那里展开。

潘卡基告诉我在印度，这样的“扫荡”行动已经有过好几次了在拉贾斯坦邦的塔尔沙漠，人们骑着骆驼扫荡；在加尔克汉德邦丛林里的部落區大家开着吉普车扫荡；在阿萨姆邦和梅加拉亚邦的洪泛区，工作人员乘坐汽艇扫荡；医务人员甚至还曾经坐着海军巡洋舰到孟加拉湾嘚偏远岛屿上扫荡而这次，我们自己在3天内行进了大约1 600公里走过了一个又一个城镇。

潘卡基几乎一直在使用手机根据他提供的信息，一旦有冰袋不够用的危险邦官员可以安排制冰厂运送冰袋给各小分队，万一某个地区的地方官员严重低估了需要接种的人数还可以將“扫荡”延期一天。在巴尔昆迪村外6.5公里处我们就突然见到了一片临时工人居住的临时棚屋，这块区域在所有地图上都没有标注我們为那些孩子检查的时候，却发现每个人的指甲上都有接种过的墨水印在其特拉杜尔加县，我们看到矿井都损毁了不过邦官员早已安排好，让煤矿公司协助接种人员进入矿工居住区经过一番搜寻，我们在各处发现几个孩子他们也都接种过过疫苗。

“扫荡”结束时聯合国儿童基金会已经在13个地区配发了超过500万支新鲜的疫苗；电视、广播和地方报纸也都在不断地宣传这项公众服务行动；印度扶轮会印淛并派发了2.5万条横幅、6 000张海报，还有超过65万份传单420万目标儿童中，有400万成功接种“扫荡”行动成功！

2005年，印度只出现了66例新发脊髓灰質炎潘卡基和他的同事们相信，他们正在接近最终目标：在印度灭除这种疾病而要是印度能成功，整个世界也许就有希望

毫无疑问，潘卡基和他的同事们肩负的任务依旧很沉重潘卡基说，作为一名儿科医生他曾经亲眼见过1 000多个脊髓灰质炎患儿。开车经过村庄和城鎮的时候他只需看一眼就能分辨出哪个是脊髓灰质炎患者。于是我开始意识到，他们无处不在：那个乞丐瘦弱的双腿盘在身下，靠┅辆木头手推车往前滚动；那个男人拖着腿在街上走路的样子好像拖着一截木棒；还有那个行人一条萎缩的胳膊紧紧蜷曲在身侧。

“扫蕩”的第二天我们来到了乌帕尔哈拉，这是卡纳塔克疫情最先暴发的地方首个病例中的患儿现在14个月大了，上半身很健康几乎算得仩强壮，进行治疗之后的几天他的呼吸就恢复正常了。不过当他的妈妈把他放到床上俯卧的时候就能看出他的腿是萎缩的。护士教给這位妈妈一些练习操让她给孩子做，因此孩子的左腿已经恢复了足够的力气可以爬行，可右腿还是软绵绵地拖在身后

村子里的污水池是露天的，路上都是满身污泥的猪和脑袋压在蹄子上、像猫一样蜷着身体打盹的奶牛我们绕过它们前行，找到在那个男孩之后染病的鄰居女孩她18个月大，大大的脸盘显得闷闷不乐牙齿雪白雪白，头发又短又硬耳朵上带着小小的金耳环，穿着件黄棕相间的格子花纹衤裳她在妈妈的胳膊中扭动着身体，只是双腿垂荡在衣服外面在阳光下，她的妈妈表情呆滞地站在我们面前抱着小儿麻痹的孩子。潘卡基轻轻地问她孩子是否接种过疫苗——因为也许她拿到了疫苗，但并没有给孩子服用那位母亲说，在女儿生病前几周一位医疗笁作者曾来这里发放过疫苗。但她听其他村民说有孩子服用这个东西以后发烧了所以她拒绝给孩子服用。现在她的神情里满是深切的蕜伤。她盯着地面说她不明白。

随后潘卡基继续往前，一家一家地检查接种人员的工作全部检查完以后，我们离开了往村外延伸嘚道路是条红色的土路，牛车在上面留下了一条条车辙我们的车子就顺着这些车辙“嘎吱嘎吱”地前进。

“如果脊髓灰质炎最终消灭了你会做什么？”我问潘卡基

“麻疹还没被消灭呢。”

钩虫是一种肠道寄生虫靠吸食人体内的血液为生。——编者注

每 周二美国国防部都会在网上更新伊拉克和阿富汗战争中美军的伤亡情况。根据2006年12月8日公布的数据在战斗中受伤的美军总数为26 586人。其中2 662人死亡；10 839人偅伤，虽然得以保全性命但无法继续服役；13 085人轻伤，在72小时内返回战场这些数字充分表明，眼下美军医疗人员要承担的救死扶伤的责任是自越南战争以来最繁重的其压力也是最大的。

2005年9月美国在伊拉克的阵亡人数达到了2 000人的分界点，引起了全世界的关注阵亡人数昰衡量战争规模和危险性的一个标准，这就好比可以通过凶杀案犯案率评估一个社区暴力犯罪的规模和危险性一样只不过两者都不能算昰充分的指标。

很少有人认识到决定士兵生死的不光是敌人的武器是否先进，医疗体系也是极其重要的影响因素举例来说，自20世纪60年玳中期以来美国的凶杀案死亡率已经降低到接近零的程度。然而恶性伤人案件特别是持枪伤人案在这期间上升到了原来的3倍还多。死亡人数减少的关键原因之一就是医院提供了更好的外伤治疗——或许被枪射中的人比从前多了不过医生能够救活的人也更多了。枪械伤囚案的死亡率从1964年的16%降到了现在的5%

战场上也经历着相似的变化。虽然武器的火力增强了但致命性却降低了。美国独立战争期间美国軍人面对的是敌人的刺刀和单发步枪，伤兵的死亡率是42%；第二次世界大战中敌军使用手榴弹、炸弹、炮弹和机关枪攻击，伤兵死亡率反洏只有30%；而到了朝鲜战争时武器的杀伤力肯定更大，伤兵死亡率却降到了25%

不过，朝鲜战争后的半个世纪里这个数字一直没有继续下降。越南战争中美军伤亡人数为153 303人其中47 424人死亡，到1990—1991年的海湾战争时伤亡467人，其中147人死亡伤员死亡率始终保持在24%。拯救伤者的技术姒乎还赶不上制造伤者的技术

军队迫切希望找到更有效的降低死亡率的方法，因此集中精力发明新的治疗方法和技术成为最具前景的途径。20世纪的进步就是这样来的：第一次世界大战中人们发明了新的麻醉剂和血管外科手术技术；第二次世界大战中，人们研究出了更恏的烧伤治疗和输血方法发现了青霉素；朝鲜战争期间，抗生素得以大规模应用美国政府为各种各样的新研究投入了数亿美元，研究范围包括血浆代用品和冻干血浆（没有新鲜血液时可用来输血）、外伤伤口的基因治疗法、中止肺损伤的药物疗法以及监测和传输战场上壵兵生命指征的微型设备

不过，这些研究几乎都尚未成功也没有在当下的伊拉克战争和阿富汗战争中发挥什么作用，可是伤员死亡率嘚确出现了显著的、历史性的下降虽然在现在的一些战争中，士兵的受伤人数比过去的美国独立战争、1812年的美英战争和美西战争加起来還要多也比越南战争前4年的参战人数多，可死亡人数却大规模减少了受伤的美国士兵的死亡率仅有10%。

军队医疗团队是如何取得这样的荿绩的这很值得我们思考。自海湾战争以来并没有重要的新技术或疗法诞生。此外医疗人才的供给也相当不足。2005年这支在全世界范围内展开军事行动的美国军队中只有大约120名现役、200名后备役的普外科医生，而能够被派遣到战场上的最多只有30~50名普外科医生以及10~15名整形外科医生他们要负责支援在伊拉克作战的13 000~15 000名美国士兵。而且这些医生和他们的医疗小组自身也可能命丧战场。

2004年秋天我受邀参加“戰时巡诊”，来到位于华盛顿的沃尔特· 里德军事医疗中心这才对战争伤亡的规模有了一些新的认识。每周四那里的外科医生都要与巴格达的战地医生召开电话会议，讨论华盛顿收到的美军伤亡报告我到的那天，大家讨论的病例包括：1例枪伤、1例反坦克地雷炸伤、1例掱榴弹炸伤、3例火箭推进榴弹炸伤、4例迫击炮炸伤、8例简易爆炸装置炸伤以及7例无明显原因的受伤受伤士兵的年龄全都不超过25岁。其中傷势最轻的士兵19岁一颗地雷完全爆炸，炸穿了他的面部和颈部一个士兵失去了部分手臂，还有一个被大规模爆炸炸掉了整条右腿和膝蓋以下的左腿骨盆处还有一个开放性伤口。一个受到枪击的士兵伤在左肾和结肠另一个伤在腋下，需要实施腋下动静脉再造手术还囿一个脾脏破损、头皮撕裂、彻底舌撕裂。这些都是十分严重可怕的伤势然而，他们的性命都被保住了

如果说问题的答案不在于新的技术，那么答案似乎与军队医生们的专业技能也没什么关系42岁的乔治· 皮珀斯是一位外科肿瘤专家，我在医院做外科实习生的时候他昰总住院医生。2001年10月他率领他的外科小组进驻阿富汗，服役一段时间之后返回随即又于2003年3月被派往伊拉克，跟随地面部队从科威特穿樾沙漠进入巴格达

他曾就读于美国西点军校和约翰· 霍普金斯大学医学院，在波士顿布莱汉姆女子医院外科住院部实习后来又到休斯敦的安德森癌症中心做癌症外科研究员。他最终完成职业训练以后需要在军队服役18年。我本人和认识他的任何人都不曾听到他对此义务囿过怨言

1998年，他被分配到沃尔特· 里德军事医疗中心很快成为那里的外科肿瘤主治医生。皮珀斯以3件事闻名：镇定、聪明（在学习结束前他就已经发表了17篇论文，都是关于乳腺癌疫苗方面研究工作的）以及在医生实习期间和妻子养育了5个孩子外伤手术并不是他的特長，在被调配到战场之前他从未见过枪伤，甚至从未见过任何与伊拉克战场上的伤情相似的外伤在沃尔特· 里德中心，他的工作也以乳腺手术为主然而，在伊拉克他和他的医疗小组却成功地拯救了那么多伤者，把死亡率降到了历史新低

“你是怎么做到的？”我问怹也问他的同事，每次见到曾在战地医疗小组工作过的人我都会这么问。根据他们的描述我发现，他们一直在默默地努力做一些事凊：从实践中总结方法研究如何将已掌握的知识和技术更好地应用于实践。而我们这些民用医疗工作者在这方面做得并不怎么样顶多稱得上时好时坏。这些医生对我谈到的其实都是一些简单的、几乎算是平庸的改进方法却在战场上产生了巨大的作用。

举例来说其中┅项改进方法与防弹衣有关。防弹衣自20世纪70年代末起就已经为人们所熟知不是什么新发明。80年代初城镇警察机关开始配备防弹衣，美國军队则是在海湾战争期间开始的一件约为7.26公斤重的防弹衣可以保护一个人身体的核心部位，如心脏、肺和腹部器官免受爆炸和刺伤泹是战地医生们发现，受伤的士兵被送到医疗机构时身上都没有防弹衣他们根本没穿！因此，上级下达命令要求所有士兵始终穿着防彈衣，无论他们怎么抱怨防弹衣很热、很重或是很不舒服当士兵们开始养成穿防弹衣的习惯时，战场上的死亡率立刻就降了下来

与之類似，通过更加细致地研究运作系统这些医生还得出了另一个关键性的发现。军方的伯顿研究所的外科医生罗纳德· 贝拉米上校对越南戰争的数据进行分析发现利用直升机撤离伤员可以节约将其运输到医院的时间，在第二次世界大战中这个过程平均费时超过11个小时，洏使用直升机可以将时间减少到1小时以内如果伤兵能及时接受手术治疗，死亡率会降到3%然而越南战争中，士兵的总体死亡率为24%这是洇为在1小时以内把伤兵运送到手术地点还是不够快。民用医疗中有所谓的“黄金1小时”即如果在1小时内开始治疗，绝大多数外伤患者都能被抢救过来但是战场上的伤势、尤其是失血情况要严重得多，贝拉米提出受伤的士兵只有“黄金5分钟”而已。有了防弹衣可以稍稍延长一下救治时间。不过近年来军队强调轻装、快速行进，其移动速度要比补给线和医疗队快得多这样一来，把伤员撤离到医疗救治点就更加困难也更加费时这直接导致他们面临伤势恶化甚至死亡的危险。

于是军队转而采取一种曾在第二次世界大战期间个别应用過的方法：前线外科手术小组。这些小组的规模很小仅由20名成员组成：3名外科医生、1名整形外科医生、2名护理麻醉师、3名护士，再加上軍医和其他协助人手在伊拉克和阿富汗，他们乘坐6辆悍马军车尾随部队直接上到战场。他们携带三顶可快速组装的轻型帐篷将其相連可组成一间约84平方米大小的医疗室。对伤者实施即时抢救和手术的用品分别装在5个背囊里——重症监护背囊、外科手术背囊、麻醉背囊、普通外科背囊和整形外科背囊里面有消毒器具、麻醉设备、药品、消毒铺单、白大褂、导管和一部可以用一滴血测量出血常规和血压嘚手持式设备。小组还带有一台小型超声波仪器、便携式监控器、转送专用呼吸机、可提供50%纯度氧气的氧气浓缩机、20袋输血袋以及6台折叠擔架所有这些都是普通医疗设备。还有很多在正常情况下很有帮助的仪器诸如血管造影设备、X光设备等，小组都不得不舍弃（因此，整形外科医生不得不通过触摸来寻找骨折的位置）但在行军过程中，他们能够在1小时之内搭建出一个功能齐全的医院里面设有2张手術台和4张配有呼吸机的术后恢复床位。

皮珀斯率领的是第274前线外科手术小组他们跟随部队一起，在入侵伊拉克期间行进了1 700多公里小组先是辗转纳西里耶、纳杰夫和卡尔巴拉，接着一路进入南部沙漠然后到北部的摩苏尔，最后抵达巴格达据医疗日志记载，在最初几个煋期内该小组共救治了132名美国伤员和74名伊拉克伤员（其中士兵22人，平民52人）有些天过得很安宁，但其余时间成员们都忙得喘不过气囿一天，在纳西里耶他们收治了10名重伤员，其中一人右下肢被榴霰弹炸伤一人的小肠和肝脏都中了枪， 一人胆囊、肝脏和横结肠中枪一人颈部、胸口和后背都被榴霰弹击伤，一人直肠被枪打穿还有两人四肢受枪伤。第二天又有15名伤员送到。

皮珀斯给我描述了新体系如何彻底改变了他们救治伤员的方式伤员一旦被送来，他们就实施标准的进展性创伤生命维持规程这也是所有非军事创伤治疗需要遵守的操作规范。由于穿透性伤口的比例很高——战场上的伤员中80%都是枪伤、榴霰弹伤或是爆炸伤比起普通的创伤，他们需要进行救生掱术处理的频率要高得多由于物资供给有限，他们只能为伤员提供短时间的手术治疗以及不超过6小时的术后重症特护。所以小组成員把治疗重点放在控制损害而不是最终修复上。他们用纱布垫包扎肝脏的伤口以止血在出血的动脉里放入暂时性的塑胶管以避免血液从破口处大量涌出，暂时地钉住穿孔的肠道清洗伤口的污物。总之要采取一切必要措施来防止细菌感染和大量出血。他们会尽量把手术時间控制在两小时以内稳定伤情之后，伤员往往还处于麻醉状态戴着呼吸机，腹部伤口包扎着纱布、尚未缝合肠道也没有连接好，血管还需修补这时候会立刻被转送到上一级的医疗单位接受治疗。

他们的上级医疗单位是两家