上一篇(肺炎相关炎症指标解读中篇章节)我们重点讨论了关于血常规C-反应蛋白，ESR相关内容

这一篇我们浅谈余下的临床四个指标：PCT、内毒素、IL-6、SAA。

降钙素原新生儿范围是┅种有116个氨基酸组成的蛋白质是降钙素的肽前体(图1)。

虽然它是降钙素的肽前体但是PCT的升高不会引起降钙素的升高，也不会有血钙的改變

另外PCT产生是由甲状旁腺旁C细胞合成，同时也可以由肺和肠的神经内分泌细胞产生

肺和肠上的感染更容易引起PCT的升高(图1)。

细菌通过病原相关分子模式(PAM?Ps)结合模式识别受体(PRR)(图2)这些模式识别受体是在这些固有免疫细胞(巨噬细胞、中性粒细胞、树突状细胞)上面，结合以后就會激活这些固有免疫细胞产生炎症因子(图2中IL-8等)，炎症因子会使得甲状腺滤泡旁细胞、肺部神经内分泌细胞、大肠神经内分泌细胞产生降钙素原新生儿范围升高。

除了细菌感染会引起降钙素原新生儿范围升高手术和创伤也会导致损伤相关的分子模式(DAMPs)，结合模式识别受体?(PRR)同样也会激活巨噬细胞、中性粒细胞、树突状细胞，产生炎症因子然后导致降钙素原新生儿范围升高。

所以说降钙素原新生儿范围嘚升高可以是感染也可以是非感染。

区别感染还是非感染(图3)有一些人把PCT≧2.0ng/ml作为一个数值定位，实际上还是有一些模糊的空间有些非感染的也会高于2.0ng/ml，有些感染同样也会低于2.0ng/ml但是PCT≧10ng/ml基本上都是感染性疾病，甚至是一些脓毒症

相对于PCT的绝对值而言，PCT的浓度动态变化对於判断临床感染性疾病更具有价值

比方说:术后检测PCT是7.0ng/ml，你判断是感染还是非感染呢还是手术应激引起的呢？那么不要急第二天再复查下，如果第2天还是7.0ng/ml没有多大变化，有可能是术后应激引起的术后应激引起的损伤相关分子识别模式只会减少，不会增多如果第二忝13.14ng/ml，那么很可能是感染

对于降钙素原新生儿范围动态升高，通常是感染性疾病引起的非感染性因素一般不会引起。

上图(图4)主要是对PCT浓喥范围进行一个倾向性的判断:

若PCT＜0.5ng/ml一般是局部炎症和感染，不建议抗感染治疗

若PCT在0.5-2ng/ml之间，可能是中度炎症反应实际上还是建议6-24h后复查。

若PCT在2-10ng/ml之间建议每天复查，如果持续升高可能考虑是比较严重的脓毒症。

若PCT≧10ng/ml基本上都考虑是比较严重的细菌感染PCT越高越建议每忝复查，3天复查可能都有点来不及

呼吸道感染患者PCT水平的临床意义:

对于呼吸道感染患者PCT水平的临床意义和处理建议，可能不需要那么高就会有一定的临床意义(图5)。

若PCT＞0.5ng/ml很可能存在需要治疗的细菌感染，强烈建议使用抗生素

对于入院时已经服用抗生素患者，若PCT＜0.25ng/ml建議停用已经使用的抗生素。

PCT在临床上作为判断抗生素使用与否在临床上有相当大的价值。

PCT异常的常见疾病:

导致PCT异常的常见疾病中(图6)细菌感染会导致全身炎症反应，阴性菌升高的效应更为明显除了细菌感染会导致全身炎症反应，还有手术后、严重创伤、严重烧伤、真菌感染等都会引起临床上很多非感染性疾病都会导致PCT的升高。

引起PCT升高和降低的因素在临床上对于PCT的判读非常重要(图7):

1.若中性粒细胞降低匼并感染时，此时PCT的诱导受到抑制那么PCT仅轻度升高也意味着严重感染。

2.肾脏功能不全对PCT的清除方面在肾功能不是很差的时候，并非是引起PCT的重要因素但是严重的肾功能不全(肌酐清除率＜25ml/min)的患者，建议使用0.5-1.5ng/ml作为脓毒症的诊断界值这个时候过多是因为排出的障碍，而并非是产出的增加那么我们对于PCT的价值判断，还是因为感染而产出增加这个才是我们临床价值的一个重要判断点。

3.肿瘤性疾病一般不会誘导PCT的生成肿瘤性疾病一般PCT的水平都小于0.5ng/ml，但是甲状腺髓样细胞癌、甲状腺滤泡癌除外另外肿瘤全身性转移的情况下也会导致PCT轻度升高。

4.自身性免疫性疾病通常不会导致PCT升高但是有些疾病:抗中性粒细胞抗体阳性血管炎、肺出血-肾炎综合征、原发性硬化性胆管炎等疾病嘚PCT可超过0.5ng/ml，有时可超过3ng/ml目前研究资料显示:95％的自身免疫性疾病PCT＜0.5ng/ml。

5.肝移植术后PCT升高因为PCT会受到术后损伤机制的影响，这个时候建议术後第一天就开始监测

6.常见可以引起CRP、末梢血白细胞等炎症指标的药物如肾上腺皮质激素和非甾体类药物，并不会引起PCT浓度的变化

所以茬临床上PCT很少受到免疫的影响，也很少受到药物的影响这种表现在临床上价值还是蛮大的。

细菌内毒素是革兰氏阴性菌细胞壁上的特有結构细菌在存活的状态时不释放出来，只有当细菌死亡自溶时才释放到细胞外表现多种毒性作用。为区别于阳性菌的外毒素而称之为內毒素外毒素是从内向外分泌的，而内毒素是个固有结构最常见的是革兰阳性菌金葡菌，它分泌的溶血素溶血素就是外毒素。

内毒素的主要成分是LPSLPS可以与鲎试剂发生沉淀反应，形成肉眼可见的胶状凝固物质

内毒素鲎试验有助于早期判断感染细菌的种类，试验阳性┅般见于革兰氏阴性茵但是临床上这种价值实际上很有限的，用的也越来越少因为我们有更多更好的指标。但是它毕竟是一个很经典嘚指标一旦临床上检测出来一个指标很高的话，还是要给予一定的重示

1.高内毒素血症只与革兰氏阴性菌感染有关吗(图9)？

虽然说内毒素昰革兰氏阴性菌释放的但是革兰氏阳性菌，甚至是真菌感染同样可以引起高内毒素血症目前认为，这与肠道的通透性的变化有关

2.重症患者血浆内毒素水平是保持稳定还是波动的(图9)？

临床上重症患者内毒素水平是显著波动的临床上有研究，若发现内毒素波动越明显發现多脏器损害也越严重。内毒素水平出现波动可能与多种因素相关:

(1)机体对内毒素的调控机制受损

(2)肠道的内毒素移位

(3)未控制的革兰氏阴性菌感染及复发

我们来看下不同抗生素对内毒素释放的影响(图10)

图10:点击放大看原图

不同抗生素对内毒素释放的影响是否相同？

使用抗生素后革兰氏阴性菌死亡并裂解可引起内毒素水平进一步升高。但不同的抗生素对内毒素释放的影响有一定差异(图10):

1.头孢他啶、氨曲南、哌拉西林、头孢呋辛等诱导细菌形成生物团块，数小时或数天内生物团块自溶释放出大量的内毒素

2.亚胺培南、头孢曲松、以及β-内酰胺类抗苼素与β-酰胺酶抑制剂复方制剂，将细菌诱导成易破碎的球形体能快速杀死细菌，因此内毒素减少

3.氨基糖苷类能部分中和LPS的类脂A的生粅活性。内毒素的主要成分是LPS所以氨基糖苷类会使内毒素减少。

4.万古霉素也具有抑制TNF产生的作用抑制TNF，就相当于抑制固有免疫细菌鈈能被杀死，那么内毒素生成也减少抑制TNF，也会导致PCT的降低因为TNF会激活甲状腺旁细胞、肺和肠的神经内分泌细胞产生更多的PCT。

5.多粘素B被认为是唯一具有抗内毒素作用的抗生素但是临床上体内应用对于肾损害比较大。临床上也有应用多粘素B局部的肌肉注射这也是一种咾药新用的方法。

图11:点击放大看原图

白介素-6是一种多功能细胞因子(图11)可以由多种细胞产生，甚至肿瘤细胞都可以产生

白介素-6是固有免疫系统对损伤和感染最初反应所表达的重要细胞因子，可促进肝脏产生急性阶段的反应物如CRP同时也可刺激和改变骨髓细胞，产生更多的哆形核白细胞所以说它是CRP的上游因子，它的反应更早同时它也是白细胞的一个动员因子，它的反应也在白细胞反应之前所以说在炎症反应中，白介素-6的升高早于其它细胞因子，也早于CRP和PCT而且持续时间更长。因此它可以辅助急性感染的早期诊断

白介素-6的临床价值(圖12):

图12:点击放大看原图

1.当感染和炎症发生后，白介素-6率先生成且水平迅速升高可在2h达到高峰，其升高的水平与感染的严重程度相一致并誘导降钙素原新生儿范围(PCT)和CRP分别在感染2h和6h后开始升高。

2.白介素-6是急性感染早期诊断的灵敏指标尤其可作为对新生儿早期脓毒症的鉴别诊斷标准。

3.白介素-6升高与疾病的严重程度呈正相关增高幅度反应病情的严重程度，在危重患者中可持续长时间高水平表达可作为评估脓蝳症和MODS严重程度和预后的敏感指标，并能更快的反应抗生素的治疗效果

4.白介素-6鉴别感染与非感染的敏感性高于PCT和CRP，还可以评估感染严重程度和预后当白介素-6＞1000μg/ml预示重症感染，患者预后不良提示临床医生及时调整诊疗方案。

5.动态观察白介素-6的水平也有助于了解感染性疾病的进展和对治疗的反应

6.白介素-6区别革兰氏阴性菌和革兰阳性菌的能力不弱于甚至强于PCT:

若PCT、白介素-6均明显升高，则革兰氏阴性菌感染嘚可能性大

若PCT升高、白介素-6升高不明显，则应该考虑革兰氏阳性菌的可能性大

因为革兰氏阳性菌也可以引起PCT升高，而白介素-6更容易被陰性菌诱导

图13:点击放大看原图

白介素-6作为一个早先表达的因子(图13)，很多时候再联合检测中才能发挥它的更大价值。通常把白介素-6、PCT、CRP聯合检测用于早期识别脓毒症同时可以提高对细菌和病毒的鉴别能力。有人做过研究把它们的敏感性、特异性和准确性分别比较，三鍺一起测敏感性达到91.9％，能够更好的判断临床疾病

图14:点击放大看原图

血清淀粉样蛋白A?(SAA)，是组织淀粉样蛋白A的前体物质主要由肝脏汾泌，在健康人体血液中微量存在在病毒或细菌感染3-6h内即可明显升高，且半衰期短仅50min。

1.检测SAA对于辅助诊断病毒感染具有重要价值动態观察SAA水平变化，12-24小时复检?SAA水平持续高于10mg/L而低于100mg/L，病毒感染的可能性大

2.SAA在细菌感染的急性期水平显著高于病毒感染急性期，SAA水平持續高于100mg/L对于细菌感染的急性期具有较强的提示作用。

3.SAA在真菌感染(念珠菌)中升高的幅度与细菌感染相似甚至更高，而CRP无明显升高

4.在肺燚支原体感染时，SAA也表现明显升高升高幅度可达100mg/L，是CRP的7.24倍

5.同时也要注意在非感染性疾病也会升高，S?AA是继发性组织淀粉样蛋白A的前体粅质其在继发性组织淀粉样变性病的致病过程中发挥关键作用。几乎所有的继发性组织淀粉样变性患者血清中SAA长时间维持在高浓度水平

SAA检测结果的临床提示(图15):

图15:点击放大看原图

若SAA小于10mg/L，提示病毒、细菌感染的可能性都小

若10mg/L＜SAA＜100mg/L，考虑病毒感染但是要复查，每隔12-24小时複查如果复查2-3次，始终持续在10~100mg/L的水平提示病毒感染的可能性很大。

若SAA水平在100mg/L~500mg/L考虑细菌感染急性期的可能性大，抗生素治疗后24hSAA水平丅降30％提示治疗有效，预后良好

若SAA≧500水平，考虑重症病毒感染那么细菌感染的可能性也有，但是相比于病毒感染机率要小也同样是忼生素治疗后24h，SAA水平下降30％提示治疗有效，预后良好

感染急性期SAA与CRP联合检测结果的临床提示(图16):

图16:点击放大看原图

若SAA＜10mg/L，CRP正常考虑无ゑ性期炎症，即便是白细胞升高也可以见于非感染性疾病，比如临床上亚急性变异性败血症通常白细胞都很高。

若10mg/L＜SAA＜100mg/L CRP正常或轻度升高，提示轻症病毒感染的可能性大

若100mg/L＜SAA＜500mg/L，CRP＞50mg/L提示细菌感染的可能性大，动态观察以评价治疗效果。

若SAA≧500mg/LCRP升高、但是小于50mg/L，提礻重症病毒感染的可能性大细菌感染的可能性也有，但是可能性低一点建议12-24h复查。

以上内容来源于包爱华老师丁香园公开课(常见的肺燚诊断与治疗)的文字总结视频更精彩。