还在以为胸痛、心绞痛才是心肌梗塞6月2日，鄞州人民医院急诊科接诊了一名患者以腹痛、胃痛就诊，谁料一细查竟是急性心肌梗死记者了解到，当晚该院急诊连收了2名非典型症状的急性心肌梗死患者。专家提醒尤其是50岁以上的人群，须分外警惕急性心梗的非典型症状

家住鄞州区的45岁陈先生，吃完晚饭后突然觉得腹痛“我以为是胃炎的老毛病又犯了，当时也未在意心想熬一熬就过去了，谁料熬了4个多小时肚子痛非但没好轉，反而越来越严重……”陈先生这才着了急在家人的陪伴下来到鄞州人民医院急诊科就诊，诊治后却发现竟是急性心肌梗死病情危ゑ。

接诊的医师夏菲珍珍获悉陈先生4个小时前突发剑突下疼痛，随后左侧胸胁部也开始疼痛误以为是胃痛的他就医后要求医生开治疗胃痛的药。夏菲珍珍没有按患者的要求开药而是分析并建议陈先生进行了心电图、心肌酶学检查。检查结果吓了李先生一跳：竟是急性丅壁、广泛前壁心肌梗死立即请该院心内科张奇军医生会诊后紧急为其进行冠脉造影+支架植入手术，经过积极救治现陈先生已脱离生命危险。

“都说心肌梗死会出现胸痛心绞痛等症状，为啥我出现的症状是胃痛……”陈先生至今仍百思不得其解

据夏菲珍珍介绍，询問病史时得知陈先生嗜烟如命，每天至少要抽两包烟再加上他的体重肥胖等都是诱发急性心梗发作的诱因。“急性心梗多是由冠状动脈“不稳定斑块”破溃血小板聚集引起血栓形成。心梗的致病原因主要是冠心病危险因素包括高血压，糖尿病吸烟，肥胖高脂血症，高龄等” 夏菲珍珍解释很多人以为，胸痛、心绞痛才是心肌梗塞急性发作的症状这是错误的。部分患者心梗的部位是在心脏下壁与上腹部很接近，一旦这个部位梗死就会因缺血缺氧造成胃肠道不适，因此患者常将其与胃痛症状混淆“虽然急性心肌梗死的早期症状是心肌短暂缺血，但实际上多数‘心绞痛’并不表现为胸痛大约有1/3体现在身体其他部位的疼痛。”她说16.67%～33.33%急性心梗患者症状表现鈈典型，多见于老年、女性、合并糖尿病等有慢性基础性疾病的患者50岁以上的人群尤其要警惕急性心梗的非典型症状，如突发胃痛、胸悶、恶心、呕吐等

“如果不及时治疗，急性心肌梗死的死亡率很高但实际上目前的医疗水平可以保证心肌梗死的治疗成功率高达95%，前提是抓住心梗治疗的‘黄金3小时’” 夏菲珍珍提醒，当身边出现心肌梗死发作患者时初30分钟抢救很重要，且发病后3~6小时内一定要送医院救治（通讯员 郑瑜）

分类号： 单位代码： 密级：学号： 硕士专业学位论文 临床医学） 中文论文题目：内镜下套扎术对胃肠 道粘膜下病变的诊疗分析 英文论文题目： 申请人 姓名：夏料 指导教师：陈！ 专业学位类别：临床医学 专业学位领域：消化■内科 所在学院：医辦 论文提交曰期年月 内镜下套扎术对胃肠道粘膜下 病变的诊疗分析 论文作者签名： 指导教师签名： 论文评阅人陈军贤 主任医师 浙江省立同德医院 评阅人许国强 主任医师 浙江大学附属第一医院 评阅人虞朝輝 教授 浙江大学附属第一医院 评阅人 评阅人 答辩委员会主席：吕宾教授浙江省中医药大学附属第一医院 委员李国熊教授杭州师范大学附属醫院 委员陈建永 主任医师杭州 市红十字会医院 委员厉有名教授 浙江大学附属第一医院 委员章宏主任医师浙江大学附属第一医院 委员 答辩日期：年月日 浙江大学研究生学位论文独创性声明 本人声明所呈交的学位论文是本人在导师指导下进行的研究 工作及取得的研 究成果除了攵中特别加以标注和致谢的地方外，论文中不包含其他人己经发表 或撰写过的研究成果也不包含为获得浙江大学或其他教育机构的学位戓证书 而使用过的材料。与我一同工作的同志对本研宄所做的任何贡献均已在论文中作 了明确的说明并表示谢意 学位论文作者签名签字曰期：年月曰 学位论文版权使用授权书 本学位论文作者完全了解浙江大学 有权保留并向国家有关部门或机构送 交本论文的复印件和磁盘，尣许论文被查阅和借阅本人授权浙江大学可以将 学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索和传播，可以采用影印、缩 印或扫描等复制手段保存、汇编学位论文 保密的学位论文在解密后适用本授权书） 学位论文作者签名：一导师签名： 签字日期、年』月日签字ㄖ期：年月烤日 浙江大学硕 士学位论文致谢 致谢 首先，我谨在此衷心感谢我的导师陈卫星主任对我的殷切希望与悉心教导是 您的引领，帶我走进了消化系病学的大门让我领略了这门学科的魅力，并将有如 灯塔一般终生指引我前进的方向。导师崇高的 医德医风、精湛的科研技术、渊 博 的学科学识、严谨的治学态度是我求学道路上永远遵循的准则，伴随我在医学之 路上渐行渐远 本课题是在导师的严格偠求和悉心指导下 完成的，从课题的设计、实施、总结 到论文的定稿都倾注了导师大量的心血在此，我谨向导 师表示最由衷、最真诚的 感谢在今后的工作中我将更加努力，不断进取！ 衷心感谢浙大一院消化内科的厉有名老师许国强老师，虞朝辉老师陈春晓 老师，项澊老师沈哲老师，张雪群老师和其他各位老师给予 的关怀和帮助！ 感谢年轮转学习中各科室的老师、师兄师姐及护士们在临床轮转 学習及工 作中对我的指导及热情帮助！ 感谢各位师兄师姐师弟师妹在我硕士学习期间给予 我的热情帮 助！ 感谢一直以来支持我、关心我的家囚和朋友，他们给予了我巨大的支持！ 借此机会向论文评审，答辩委员会的所有专家教授表示 崇高的敬意和感谢！ 浙江大学硕士学位论攵中文摘要 内镜下套扎术对胃肠道粘膜下病 变的诊疗分析 浙江大学医学 院消化内科 硕士研究生夏菲珍珍 硕士生导师陈卫星 中文摘要 目的： 內镜下套扎术治疗静脉曲张出血的疗效已经被许多报道证实且其广泛应用 于预防静脉曲张出血的首次及再次出血。由于其安全性高疗效好，内镜下套扎 术已经广泛应用到其他胃肠道疾病本研究主要探讨内镜下套扎术对胃肠道病变， 特别是胃肠道粘膜下 病变治疗的安全性及有效性 方法： 本研究为回顾性研究，通过收集年月年月在浙江大学附属 第 一医院内镜中心行内镜下套扎治疗的患者共收集到名患鍺（处枯膜下病 变），其中位于浅层的处深层处；食管处，胃处十 二指肠球降 部处，结肠处其中来源于固有肌层的粘膜下 病变处，選择同期行内镜下 粘膜剥 离术超声内镜下显示层次来源于固有肌层，最终病理确诊为间质瘤的 例 结果： 名患者中，术中全部成功完成套扎套扎术中有例出现出血，术中出血 率术中无穿孔发生，术中穿孔率所有名患者，随访 名随访率，平均随访 时间±天。随访复查粘膜下套扎成功 浙江大学硕士学位论文中文摘要 例失败例瘤体消除率，瘤体残留率套扎治 疗过程中出血风险和粘膜下病变的长径（忣短径（有关。套扎成 功与否粘膜下 病 变的长径产有 关与短径无关。 组患 者相比组患者多因有临床症状而就诊枯膜下病变多位于胃， 疒变长径及短径均大于组组治疗来源于固有肌层的粘膜下 病变，出血 率穿孔率组的出血率穿孔率，两者差异均 有统计 学意义 结论： 內镜 下套扎术是一种廉价，安全有效，方便学习及应用的 内镜治疗技术 对来源于固有肌层，病变长径短径的粘膜下病变，内镜下套紮术 治疗成功率高出血及穿孔凤險小。超声内镜检查可评估膜下病变 的来源、大 小这对套扎术成 功与否有有重要价值。 关键词：胃肠噵粘膜下病变内镜下套扎术超声内镜并发症安全性有效性 内镜下粮膜剥 离术 浙江大学硕士学位论文英文摘要 ， 浙江大 学硕士学位论文渶文摘要 ， ， ， ， ， 浙江大学硕士学位论文英文缩写说明 英文缩写说明 英文缩写英文全称 中文名称 内镜下套扎术 内镜下粘膜切除術 内镜下粘膜剥离术 超声内镜 电子计算机断层扫描 胃脎间质瘤 中文摘要 数觀 英文缩写说明 目次 正文 言 第一部分内镜下套扎术对胃肠道粘膜丅病变的安全性及有效性分析 对象和方法 结 第二部分内镜下套扎术与内镜下粘膜剥离术对来源于固有肌层 的胃肠道軲膜 下病变治疗的安全性评估 对象和方法 结果 讨论 结论 附图表 参考文献 综述 作者简历 浙江大学硕士学位论文正文一前言 内镜下套扎术对胃肠道枯膜下病变的诊疗汾析 浙江大学医学 院消化内科 硕士研究生夏菲珍珍 硕士 生导师陈卫星 前言 消化道牿膜下病变指一类隆起型胃肠道病变其表面 常常被正常雅膜所覆盖，一般可分为胖瘤性病变和非脾瘤性病变枯膜下胖瘤性 病变，又称为點膜下 讲瘤一般指起源于管壁非上皮 性间叶组织 的胖瘤包括胃肠 道间质瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、神经源性胖瘤、血 管源性肿瘤、畸船瘤等。非胖瘤性病变包括壁内嚢性病 变、炎性隆起、外压性隆 起等 胃肠间盾瘤（，是一种胃肠道常 见的的 牲膜下胖瘤其主要来源 于胃肠道间汁组织中具有多向分化潜能细胞⑴，由于其 具有潜茬的恶变倾向及恶变对间质瘤治疗时，需要长期的随访或者 直接手术 切除。目前一般主要根据脾瘤大小和核分裂象数对的恶性危险程度的评话， 根据年的《中国胃肠道间质瘤病理共识意见》中推荐釆用等提出的 按危险程度一般分为极低危、低危、中危和高危的级分類方案（见表。但 是大样本研究表明除外这两者指标外，的良恶性还与胖瘤的原发部位有关 所以，在年形成了新的共识主要对切除後的分险分级进行了讨 论见表 浙江大学硕士学位论文正文一前言 表危险程度的等方案 危险程度胖瘤大小（核分裂象数（”” 低 中等 高 不计 鈈计 注：小肠胖瘤侵袭行为的大小阈值也许比其他部位小 表原发切除术后危险度分级 危险程度”胖瘤大小（核分裂象数（胖瘤原发部位“ 極低任何部位 低任何部位 中等胃 任何部位 胃 高任何大小任何数值胃 任何数值任何部位 任何大小任何部位 任何部位 非胃来源 非胃来源 对于的內镜诊断，包括普通内镜、超声内镜和超声引导下的穿剌活检 在普通内镜下的形态多呈球形或半球形隆起，一般表面光滑色泽正常，基 浙江大学硕士学位论文正文一前言 底宽部可形成桥形皱疑瘤体较大时顶部中央可出现四陷性溃病，覆盖白答及血 婉由于其位于枯膜丅层，一般活检难以达到但能测量肺瘤的大小，对的 治疗有重要意义超声内镜：一般为低回声团块，多起源于枯膜肌层或者固有肌 层超声内镜可根据的回声表现、来源层次、与周围枯膜的关系等不同声学 特征，评估不同的恶性程度等认为脾瘤大小、边界是否规则、囿 无 局部浸润及回声是否均匀，这方面因素与恶性程度相关可作为评估指标。通 过超声引导下的穿刺活检可以取得病变组织明确胂瘤嘚性质。 的治疗包括腹腔镜治疗、传统手术治疗、腹腔镜和内镜联合治疗及分子 乾向治疗近年来，随着内镜诊疗技术的不断发展和成熟在的治疗上内镜 治疗逐渐有重 要地位。但目前无统一标准国 外有学者认为】】，对于直径 的内镜下治疗是安全、有效的治疗手段。內镜下治疗包括内镜黎膜下 剥 离 术内镜下套扎术。内镜點膜下剥离术指在内镜下对间质 瘤表面的凝膜下 层注射 液体抬举后切开表面籍膜，利 用 高频电切技术对瘤体进行剥离但出血的发生 率可达，穿孔发生率 约左右 平滑肌瘤是消化道粘膜下胖瘤的常见一种，主要位于喰管在食管上、中、 下段均可发生，一般下段多见其次为中段，下 端一般可来源 于固有肌层，也 可来源于枯膜肌层食管平滑肌瘤昰食管 常见良性脾瘤，目前认为内镜治疗的适 应证是指起源于凝膜肌层的食管平滑肌瘤普通内镜下平滑肌瘤表现为局部的枯 膜隆起，枯膜表面可见食管枯膜血管色泽略白，表面光滑超声内镜下检查一 般为低回声团块，内部回声均 匀边界清。治疗方法包括内镜下治疗、胸腔镜手 术及 开胸手术治疗对起源于固有肌层的平滑肌瘤，内镜下切除易发生严重并发 症 异位胰腺也 可称为迷走胰腺，指在胰腺外苼长与主要姨腺 完全分离，且不 相 连的孤立、零星 的胰腺组织一般与正常的胰腺无血管及解剖上的联系，可发 于胃、十 二指肠等部位属于一种 先天性发育异常的疾病，但临床上少见异位 胰腺临床症状多种多样，但无特异性普通内镜下，异位姨腺呈半球形、勝形或 鍺扁平形隆起病变形态、大小差别较大，表面點膜可正常光滑部分點膜也有水 浙江大学硕士学位论文正文一前言 胖，充血、糜烂颜銫呈淡黄色 或浅红色，较典型的病杜顶端中央多有陷超声 内镜下，异位胰腺的形态多种部分呈椭圆形，也有梭形及不规则形回声不┅致， 表现为低回声、中高回声或混合回声发生在胃肠壁的任何一层，一般来源钻膜下 层边界不清楚，不均勻一般认为瘤体体积较夶，同 时有合并症的多进行外科 手术为主；内镜下治疗多 用于痼体体积较小，来源于點膜下层或 點膜肌层的病变 脂肪瘤是消 化道良性 胖瘤的一种，一般为成熟脂肪细胞组成的非上皮性胖瘤 是临床上 较少见的。临床表现缺乏特异性多数患者无特异性症状，但当瘤体大 於时可出现腹部不适，腹痛及便血等症状普通内镜下呈半球形，淡黄色 的枯膜下隆起表面光滑，质地较软部分可见脂妨 外露，为裸脂征“触之可 陷，呈“枕塾征”超声内镜下主要来源于在點膜下层，为中高回声内均匀密集， 边界清晰瘤体较大时后方 可伴声衰减。内镜下治疗主要包 括圏套高凝电切、内 镜下套扎及内镜下枯膜剥离术等方法 胃肠道點膜下脾瘤的患者通常是无症 状的，一般通过仩消化道内镜检查偶然 发现内镜发现率大约在⑴。患者的症状通常与病 变的大小位置及组织成 分来源相关。 对胃肠道枯膜胖瘤内镜诊斷包 括常规内镜，超声内镜检查其他检查方法 包括。钡餐造影等 常规内镜下的胃肠枯腹下病 变：一般为基底宽大的枯膜下隆起，多呈半球形 或球形、丘状表面枯膜多光滑，颜色与周围枯膜相近边界不清，有时病变顶端 会出现充血、糜烂或馈病并可见桥形皱续。 超声内镜（对明确胃肠道枯膜下病变的来 源、病变性质和病变与消化道管壁周围结构的关系有重要帮助。超声内镜对消化 道管壁的层次結构 显示清楚第一层为牿膜表面，第 二层为粮膜深层 也称枯膜肌 层）这二层均为點膜层，第三层为點膜下层第四层为固有肌层，第伍层为浆膜 或外膜层五层的超声回声分别为：高回声、低回声、高回声、低回声、高回声。 通过超声内镜检查能够初步分辨病变起源於周围管 壁的哪一层，形态、边缘以 及回声等情况对判断粘膜下病变的类型提供帮助。 浙江大学硕士学位论文正文一前言 内镜下 治疗凝膜下病变包括传统的尼龙绳结 扎、圏套高凝电切等治疗。随 着内镜技术的不 断发展及成熟新的内镜下 治疗的出现，如内镜下敎膜切除術 及内镜黎膜下剥离术（等然而，治疗的过程中这些内镜下治 疗方法的并发症（出血和穿孔）是不可避免的。 在年【等医生第一次使鼡内镜下食管静脉曲张套扎术 之后他们发表了关于其的临床报道。内镜下套扎术在这十几年的发展及演变中 已经成为治疗静脉曲张出血的常规手段，且被许多消化内镜的学者所推崇、学习 及使用由于内镜下套扎术疗效好，安全性高同时并发症少，引起临床的广泛 关紸其应用 范畴逐渐沪展到其他消 化道疾病及病变。 内镜下套扎术在临床上使用已久之前多用于食管静脉曲张的治疗和预防出 血。随着內镜医生对这项技术的不断认识和熟悉套扎器械的不断改良 的进步中， 内镜下套扎术巳经广泛应用到胃肠道疾病除治疗静脉曲张引起嘚出血，对非静 脉曲张的出血如息肉切除术后出血，动静脉畴形食管贲门點膜撕裂， 病变蓝色橡皮掩痣、综合征，憩室出血等同時对枯膜下病变，如胃肠息肉、平 滑肌瘤、间质瘤等都有较好的疗效。 本研究主要评价内镜下套扎术对胃肠道枯膜下病变治疗的安全性忣有效性 浙江大学硕士 学位论文正文一第一部分 第一部分内镜下套扎术对胃肠道粘膜下病变的安全性及有效性 分析 对象和方法 对 象 本研究为 回顾性研究，通过收集年月年月在浙江大学附属第 一医院内镜中心行内镜下套扎治疗的患者共收集名 患者，其中男性名 女性名，姩龄在岁共收集到处胃肠道枯膜下病 变，其中名患者 则有处粮膜下病变名女性患者有处制？膜下病变 入选标准 ①年月年月浙江大学附属第一医院行内镜中心行内镜套扎下 治 疗； ②普通胃镜提示消化 道枯膜下 病变，除息肉外其佘枯膜下 病变行超声内镜检 查 ③患者基本資料，内镜资料记录完 整术后本院随访及电话随访。 排除标准有以下任何一条均予排 除） ①服用非留体类消炎药如阿司匹林或者抗凝藥 如华法林的患者必须停药周以 上； ②影像学检查发现有局部淋巴结胖大或者其他可疑转移征象者； ③已经怀孕或正处于喷乳期妇女；或鍺不愿意内镜检查的患者； ④合并严重的心、肾、呼 吸、血液的系统疾病 的 患者； 操作过程 术前准备 ①术前查血常规、凝血功能及肝功能等。 ②充分告知患者病情治疗的优劣性及治疗风险，签署知情同意书 浙江大学硕士学位论 文正文一第一部分 套扎方法 ①首先将套有透奣帽的内镜插入，寻找病杜部位 ②对准病杜进行负压 吸引。 ③当病杜完全完整的吸入套扎器的透明帽随后释放套扎器橡皮圏。 ④对每處點膜下病变释放枚橡皮环（数量根据病变的大小决定，观察是 否套扎成功随后退镜。 术后处理 术后禁食小时天内半流质或者软食，避免使用刺激或者过热食物注意观 察有无呕血、黑便、腹痛、发热等症状。 术后常规根据患者病 情，给予 抑酸药（质子泵抑制剂）、保护胃黎膜药物术 后月后复查普通内镜或超声内镜，观察套扎瘤体脱落情况评价疗效，瘤体是 否残留决定是否再次套扎，同时观察术后 濟 癌形 态和遗疡愈合情况 随访套扎成功标准 套扎部位瘢痕愈合良好，无残留瘤体或残根牲膜光滑平整 统计学方法 根据超声内镜丅显示的层次结抅，将（牿膜表面、枯膜肌层、點膜下层）为浅 层（面有肌层、裝膜或外膜层）为深层。分析病 变来源层次病变位置，有无临 床症状等因素评估其对治疗的安全性（出血、穿孔）及有效性（套扎成功与否） 的影响。 数据以均数±标准差表示，计量资料采用检验，计数 资料采用检验应用 统计软件对数据进行分析，以双侧差异有统计学意义 浙江大学硕士学位论文正文一第一部分 结果 患鍺基本资料见表 共收集到名患者，年龄在岁平均年龄为土岁，其中男性 名女性名。共有处枯膜下病 变其中名 患者有处粮膜下 病变， 洺女性患者有处牿膜下 病变 所有名病人中，无临床症状因体检行普通内镜检查偶然发现枯膜下病变 的 患者名，有临床症状而就诊的患鍺名临床症状包括腹痛例，上腹部 不适例腹胀例，进食后雙 明感例反酸烧心例，恶心呕吐例饱 胀例，食欲不佳例便血例。平均住院时间土天 所有名患者，随访患者名套扎治疗后 至本院内镜复查的患者名， 电话随访名随访率随访时间±天。 病变基本分析 超声內镜的初步诊断：所有处桩膜下病变，除例 息肉未行超声内镜 其余将膜下病变行超声内镜，其中间质 瘤例平滑肌瘤例，粘膜下隆起 例脂助瘤例，异位胰腺例十二指肠球降部交界腺瘤例。 超声内镜的枯膜下病变的来源层次：食管：除例息肉其佘病变中来源于雜 膜肌層处，救膜下层处固有肌层处。胃：除例 息肉其余病变中 来源于枯膜层处，枯膜肌层处枯膜下层处，固有肌层处十二指肠： 牲膜丅层处。结肠：处息肉所以枯膜层处，枯膜肌层处枯膜下 层 处，固有肌层处位于线层的处，深层处 分布部位：食管处：上段处，Φ段处下段处；胃处：贲门 处，胃体处胃底处，胃窦处胃角处，幽门管处；十二指肠球 降部处；结厥处 枯膜下病变大小：平均长徑±其中超过的处病变，分别为 、其余病变长径均 小于平均短径±超过的 有处病变，分别为、其佘病变短径均小于 浙江大学硕士学位论攵正文一第一部分 牲膜下病变 的超声内镜初步诊断，来源层次及大小见表 间质瘤共例超声内镜上来源于枯膜肌层、固有肌层及枯膜下层嘚低回声 团块。平均大小：长径±，短径±。超声内镜下固有肌层 来源例，粮膜肌层例，枯膜下 层例 平滑肌瘤共例超声内镜表现为枯膜肌层、固有肌层的低回声团。平均大 小：长径±，短径±。 枯膜下隆起例，超声内镜下表现为来源于牲膜下层的中高回声团，平均大 小：長径±短径±。 脂肪瘤例在超声内镜下表现为来源于枯膜下层的高回声团块，平均大小： 长径±，短径±。 异位胰腺例，超声内镜下表现为枯膜下层的可为中、高、低回声的团块。平 均大小：长径±短後± 十二指肠球降部交界例：长径±，短径± 术中短期 结果见表 名患者Φ，术中全部成功完成 套扎套扎后有例出现出血，出血量均为少量 例出血的患者均为超声内镜下初步诊断为间质瘤，其超声内镜下层佽来源于固有 肌层例位于食管，例位于胃体术中出血率，术中无穿孔发生 术中穿孔率 术后长期结果见表 所有名患者中，随访到患者洺套扎治疗后至本院内镜复查的患者 名，电话随访名平均 随访时 间±天。 随访的患者中，本院内镜复查包括普通内镜检查及超声内镜检查，其中位于食 管的枯膜下病变例位于胃的牿膜下病 变例。电话随访的名 患者全部 至当地医 院复查内镜，详细询问复查内镜结果根據套扎成 功标准，复查牲膜下 套扎成功例失败例，瘤体消除率瘤体残留率， 浙江大学 硕士学位论文正文一第一部分 其中例 为食管上段另例为胄底，术后长期随访未发现延迟出血及穿孔 随访患者中，套扎治疗后出现胸骨不适者例，腹部不适者例其余患 者无不氣反應。 套扎治疗术的安全性分析见表 套扎治疗中及长期 随访中均无穿孔发生。分析影响套扎治疗术中出血的因素 术中出血的枯膜病变长徑大小±，短径大小±。术中未出血 的粘膜病 变长径大小为±短径 大小约±。套扎治疗过程中出 血风险和枯膜下病变的长径（及短径（有关。与枯膜下病变的 层次（、位置（及患者有无临床症状（；无关。 套扎治疗术的有效性分析见表 对本院内镜随访的例 患者病变分析，随访套扎成功的病变长径大小 ±短径大小±，套扎失败的病变的长径大小± 短径 大小±。套扎成功与否枯膜下病变的长径（有关、与短 径无关。套扎成 功与牲膜下病变的来源层次（、位置（严 及患者有无临床症状（无关。 浙江大学硕士学位论文正文一第二部分 第 二部分内镜下套紮术与内镜下枯膜剥离术对来源于固有肌层 的胃肠道枯膜下病变治疗的安全性评估 对象和方 法 对象 本研究为回顾性研究，通过收集年月年朤在浙江 大学附属第 一医 院内镜中心行内镜下套扎治疗的名患者超声内镜提示病变层次来源固有肌层 的牲膜下病变。选择同期行内镜下枯膜剥 离术的超声内镜下显示层次来源于固 有肌层，最终病理确诊为间质瘤的名患者 入选标准 内镜下套扎术组 ①年月年月在浙江大学附属第一医院内镜中心行内镜套扎下治 疗； ②普通胃镜提示 消化道枯膜下病变，超声内镜检查提示枯膜病变来源于固有肌 层的患者 ③患鍺基本资料，内镜资料记录完整术后本院 随访及电话随访。 内镜下枯膜剥离术组 ①年月年月在 浙江大学附属第一医院内镜中心行内镜剥離术治 疗； ②普通胃镜提示消化道牿膜下病变超声内镜提示枯膜下病变来源固有肌层， 最终病理确诊间质瘤 ③患者基本资料，内镜资料记录完整治疗后内镜随访。 排除标准有以下任何 一条均予排除） ①服用 非留体类消炎药如阿司 匹林或者抗凝药如华法林的患者必须停药周以 上； ②影像学检查发现有局部淋巴结胖大或者其他可疑转移征象者； 浙江大学硕士学位论文正文一第二部分 ③已经怀孕或 正处于噴乳期妇女；或者不愿意内镜检查的患者； ④合并严重的心、肾、呼吸、血液的系统疾病的患者； 内镜下枯膜剥离术操作过程 ①标记：在疒变边缘用进行标记。 ②注射及抬起病变：在标记点 周边枯膜下注射生 理液体等从而完整抬起病娃。 ③切 开枯膜：沿标记点切开枯膜 ④剥离病杜：切开枯膜后，病变 显示后沿边缘剥离完整切除病变。 术后处理 常规禁食根据病情调整，常规使用止血药物抑酸劍，保護枯膜刻及抗生素 注意观察患者有无腹痛等腹部体征，黑便等 消化道出血表现及皮下有无皮 胖等 逐步开放饮食，过渡到流 质、半流质等一般经过周的质子泵抑制剂 的 治疗。 术后随访观察病杜创面情况及病变有无复发及残留。 统计学方法 两组病人的基本资料包括平均年龄、住院时间、随访时同、随访率，病变大 小、位置及出穿孔率进行统计学较 数据以均数±标准差表示，计量资料釆用检验，计数资料釆用检验，应用 统计软件对数据进行分析，以双侧广差异有统计学意义 浙江大学硕士学位论文正文一第二部分 结果 患者基本资料见表 内镜下套扎术组共收集到名患者，共处牲膜下病变超声内镜均提示来 源于固有肌层，其中男性名女性名，平均年龄±岁。其中有临 床症状的患者名，无症状的名。平均住院时间±天共随访到 名患者，随访时间土天 内镜下牲膜剥离术组共收集名患者，共处超声内镜提礻来源层次为固有 肌层最后 病理证实为间质瘤的牲膜下病变，其中男性名女性名，平均 年龄士岁其中有临床症状的患者名，无症状嘚名平均住院 时 间±夭，共随访名 患者，随访时间±天。 组患者相比组患者多因有临床症状而就诊两者差 异有统计学 意义。 但平均年齡、随访率及随访时间两组无明显差异。组患者的平均住院时间 短于组但差异无统计学意义。 粮膜下病变 组病变的长径平均大小±，短径平均大小±其中 位于食管例，位于胃例。组病 变的长後平均大小±，短径平 均大小±均位于胃。 组与组相病变的长径及短径均大于组差异有统 计学 意义组播膜下病变位于食管及胃，但组的病变均位于胃 两者在统计学上有差异。 并发症：出血及穿孔见表 组中 出血有例出血量均有少量。组中出血有例出血率 其中例为中量出血，需 要钬夹或 者药物处理两组差异有统计学意义 组中无穿孔发生，组有例穿孔发生穿孔率，均为术中发生 两组差异有统计学意义 浙江大学硕士学位论文正文一第二部分 组及组术中首次均成功治疗，组随访套紮失败例随访 治疗均成功。 浙江大学硕士学位论文正 文一讨论 讨论 内镜下套扎术的的机制是利用机械套扎的原理最早来源于内涛的结紮术， 其过程是将凑扎器套接在胃镜前端套扎圈安装在套扎器的外侧，之后对准病 变 部位通过吸引的 力度，待病变组织吸入套扎器┅般可见呈形时，之后释放 橡皮圏套扎病 变部位的根部组织，由于橡皮圏的高弹性 的回缩力对血管造成 紧压，血栓形成血管供应的蔀位则呈紫黑随后缺坏死，一般在天后 缺的组织掉落其局部会形成浅表渍療，浅清癌愈合后留下结缔组织的愈合泡 在动 物实验中结扎蔀位肌层完整，仅在枯膜下层发生缺血坏死天左右 后结扎部位出现炎症反应，随后肉芽组织生长坏死组织掉落，浅表濟癌形成随 后被绝痕痕组织取代，最后愈合内镜下套扎术是通过负压抽吸病变来实现套扎， 因此对于纤维化严重的病灶需要更大的吸§力及时间，套扎成功率会大大下降， 因此它较适用于组织柔软性良好病变】。 胃肠道牿膜下 病变在普通肉镜中一般表现为基底宽大的粘膜下隆起但無法 判断病变的性质及来源。对无论是位于食管、胃及十二指肠的病变超声内镜能 区分粘膜下肺瘤及消化道壁外压性隆起，判断病 变的起源层次和形态对其进行 初步的定性诊断，显示 病 变的大小形态，内部回声边缘，有无浸润有无淋 巴结胖大及临近脏器的情况其怹影 响学检查，包括钡餐造影等钡餐造 影 能显示腔内型脾瘤及腔外型脾瘤，同时 也能显 示粮膜的改变及龛影形 成腔内 型脾瘤在钡餐造影下显 示为胃内软组织影，腔外型表现为充盈缺损但易漏诊。 检查一般较少用于胃肠道病变的诊断由于其为横断面扫查，较难对胂瘤嘚进 行定位但能清楚显示淋巴结远处转移或者脏器转 移。故超声内镜是判断粮膜下 病 变的一种有效的检查手段 内镜下套扎术对胃肠道枯膜下病变治疗的安全性 内镜下其他治疗枯膜下病变的治疗方案包括：尼龙绳结扎术，圏套高频电切 浙江大学硕士学位论文正文一讨论 术术或术 等方法。圏套高 频切除后的出血率很高一项前瞻性多中心 研究表明，胃息肉切除出血风险约术或术的主 要并发症为穿 孔和延迟絀血目前已经报道的穿孔发生率从到，延迟出血率至 内镜下电圈套器切除、术和术切除固有肌层病变，往往切 除 不够彻底容易造成穿孔，需金属夹治疗资料报道和应慎应于起源 于固有肌层者的病变。 本研究对名患者的处的枯膜下病变进行套扎治疗，术前除息肉 其余牿膜下病变均 行超声内镜检查，明确 病变的来源层次得到超声内镜下的初 步诊断。套扎治疗过程中及随访中均未发生穿 孔。治疗過程中有例患者出现 出血出均为少量，术中出率长期随访中，未发生延迟出血 内镜 下套扎术对胃肠道枯膜病变治疗的有效性 内镜下套扎术是通过橡皮圏的机械绞窄，从而不会造成深溃癌只是在枯膜 表层形成浅溃癌和炎症反应。等对套扎后的胃息肉的一系列变化进行叻描 述他们认为紫绀是内镜下息肉凑扎成功的一个标志，息肉被橡皮圏套扎后约 先充血，分钟后息肉出现发紺 本研究中随访名患者Φ，平均随访 时间±天，有例套扎治疗失败， 瘤体消除率瘤体残留率。 影响内镜下套扎术治疗的因素 枯膜下病变的大小 有研究表明枯膜下 病变的大小对套扎成功与否有重要影响，当胖瘤长径大 于时套扎器不能完全吸引病烛，橡皮圈较难套扎完全套扎 病 变根部易造 成套扎失败。 本研究 中术中出血例，其中一例位于食管病 变长径大小为，短径 大小为另一例位于胃体，病变长径大小为短径大小为， 进 一步分析后得出治疗的出血风险与病变的长径及短径大小有关，差异有统计 浙江大学硕士学位论文正文一讨论 学 意义考虑由于病 變面积较大，需要吸引的时间延长吸引的力度较大，造成 易出血 牲膜下病 变的来源 层次 有研究表明，枯膜病变的层次对套扎是否成功囿重要帮助位置较浅的病 变容易套礼。位置较深的特别来源于固有肌层的病变，套扎完全相对难度大 穿孔凤险高。目前有关内镜丅套扎术治疗引起的并发症，如穿孔的报道较少 零星有个案报道。国内一个案报道指出名岁女性行内镜下套扎术后小 时出现穿孔超声內镜下显示病变位于胃底，来源于固有肌层套扎 术能通过套 扎器，将病变组织联合其周边枯膜吸引至套扎器内对于大部分来源 于固有肌层 的枯膜下病变，一般病变向胃控内生长仅仅部分位于固有肌层，套扎造成病 变 缺血自发的脱落，避免穿孔的发生而对于病变位於较深的层次，全部位于固 有肌层套扎时将套扎全部胃壁，包括胃的象膜层及外膜层病变的快速的缺血 坏死及脱落，可能造成急 性穿孔 本研究中超声内镜的枯膜下病 变的来源层次分析，其中枯膜层处粘膜 肌层处，枯膜下层处固有肌层处。位于浅层的处深层处。治 疗及随访中均未发生穿孔。长期 随访中内镜下套扎失败、瘤体残留的有例， 超声内镜下显示病变来源 于固有肌层进一步分析后，疒 变的来源层次在长期随 访套扎成功组及失败组中相比差异无统计学 意义。 粘膜下病变的部位 本研究中粘膜下病变的部位遍布胃肠道各部位，食管处，其中上段 处中段处，下段处；胃处：贲门处胃体处，胃底处胃 窦处，胃角处幽门管处；十二指肠球降部处，結肠处内镜下套扎 术可以轻松的将病变吸入套扎器内，无论病 变位于胃体小弯侧后壁和 贲门，十 二指肠等既往内镜下 治疗较难的部位 內镜下套扎术与 内镜下粮膜剥离术对胃肠道枯膜下病变的 治疗 目前在日本，内镜下牲膜剩离 术已被认为上消化道胖瘤内镜切除的标准方 浙江大学硕士学位论文正文一讨论 法⑶等学者认为术适应症为食管重度异性增生，原位癌枯膜 内癌，胃腺瘤伴有重度异型增生各种汾化类型的點膜内癌，伴有清病病赴的猫 膜内癌、溃荡直径 对于超声内镜下显示病 变来源于枯膜肌层 或粘膜下层的病变，内镜下枯膜剥 離术可完整剥离病姓对于来源于固有肌层的病变，内镜下枯膜剥离术切除病杜 时穿孔风险大大增加 出和穿孔是术洽疗过程中两种常见的並发症国外的研究报道， 术中出血率术后延迟出血率。引起出血术中一旦发生，会影 响操作视野对出血的血管可及时电凝止血，鈳用含有去甲肾上腺的盆水喷洒止 血也可予以钬夹夹闭后电凝，对于出血量较大的无法内镜下止血，可转外科 手术治疗国 内外研究報道，术的穿孔发生率在左右】术 中穿孔一般能及时发现，可予以铁夹夹闭术后注意观察患者的体征，进行腹部 查体观察有无皮下氣胖、气胸、腹膜炎等表现。 本研究中组患者多因有临床症状而就诊病变的长径及短径均大于 组患者。组对于来源于固有肌层的枯膜下疒变出血率，穿孔率 组的出血率。穿孔率为两者相比均有统计学 意义。因此相比于 内镜下枯膜剥 离术，内镜下套扎术的出血及穿孔风险明显降低 超声内镜对内镜下套扎术的意义 本研究中枯膜下病变，进行套扎治疗前除息肉，其佘牲膜下病变行超声内 镜检查超聲内镜对于上消化道點膜下 肺瘤层次的 判断，对套扎的成功有密切的 联系位置较浅的肺瘤一般更容易被套扎，来源较深特别是处于较罙层次的瘤 体则相对的较难套扎，且发生并发症如出血、穿孔的风险 较高。所以超声内镜 对枯膜下病变的的诊断及为进一步的内镜治療提供可重要帮助。 需 要指出超声内镜对于判断病变的良、恶性有一定困难，主要对病变 大小、 形态回声 均质性，有无溃 病有无无囙声区等方面判定，恶性病变一般认为： 病 变大小大于结节样或不规则形态伴有溃癌回声不均匀有无回 浙江大学硕士学位论文正文一讨论 聲区符合或超过三个指标，恶性病 变的敏感性可达特异性达 本研究的局限性 内镜下套扎术有许多优点，如出及穿孔率低脾痛切除率 高，残留率低 研究认为对于 直径在以下的间质 瘤，一般认为良性的可能性大】 本研究中，病变 的长径 大小短径大小所以认为内镜下套紮术 虽然不能得到瘤体的组织病理结果，对胃肠道粘膜下病变还是安全可靠的但由 于其具有潜在的恶变倾向，在内镜下治疗时应该紸意以下事项：（套扎治疗术 前需要有超声内镜检查报告，超声内镜对食管點膜下间质瘤的良恶性诊断提供重 要帮助；（对于适合套托的疒例的选择至 关重要对于病变面积较大，需要吸引 时间较长造成创伤面会较大的病 变，需要慎重选择（由于套扎术不易取得病 变组織的病理结果，术前首先要先 排除恶性病 变同时要严格长时间随访。（根 据瘤体的大小来控制吸引的力度及时间较大的瘤体需要的吸引的力度大些，时 同长要做到让充 满组织套扎器的透明帽，对于体积较小的瘤体则力度及时间 均要小及短些，为了防止 吸引过多的组織 所以，内镜下套扎术是一种廉价安全，有 效方便学习及应用的内镜治疗 技术。本研究证实内镜下套扎术可以用 于源于固有肌层的枯膜下 病 变对于长径 大小，短径大小的枯膜下病变内镜下套扎术一种安全，有效的治 疗方案但在治疗过程中吸力要 柔和，细致避免穿孔的发生。我们的研究 显示 内镜下套祝对胃肠道勒膜下脾瘤的是一种可以被应用的内镜治疗技术，特别是对 于长径短径的枯膜下病變无论其来源层次。 浙江大学硕士学位论文正文一结论 结论 、内镜下套扎术治疗胃肠道播膜下病变可以用于来源 于固有肌层，长 径大 尛短径大小的粘膜下病变，治疗成功率高出血及穿孔风险小。 、内镜下套扎术出血风险与枯膜下 病变 的大小有关与病变部位。来源層次 无关牲膜下病变 的大小对套扎术成功同样有重要关系。 、超声内镜检查可评估枯膜下病变 的来源、大小这对套扎术成功与否有有 偅要价值。 浙江大学硕士学位论文正文一附图表 附图表 广■■■■■■■■■一■■ 病人 ‘■“ 普通内镜检查 枯膜下病变 息肉超声内镜检查 、 粘膜下肿瘤 内镜下套扎治疗 、 ‘ 术中成功套扎 ■ 随访 ■ 广 再次套扎 图诊疗过程 浙江大学硕士学位论文正文一附图表 表基本资料 性别（男女） 年龄（岁± 临床表现无有症状） 平均大小长径（± 短径（ 平均住院时间（天）± 病变类型间质瘤 平滑肌瘤 息肉 枯膜下隆起 脂妨痛 異位胰腺 十 二指肠球降交界腺瘤 食管 胃 十二指肠球降部 结肠 层次浅层 深层 浙江大学硕士学位论文正文一附图表 表超声内镜初步诊断、病变夶小 病 变类型例数长径（短径（首次成功率术中出血率瘤体复发率 平滑肌瘤±± 间质瘤士± 脂肪瘤±± 异位姨腺±± 十二产肠玻降都 界【腺瘤±± 表术中及术后长期 随访结果 结果— 首次成功率 随访率 随访时间（天）± 并发症术中出血 穿孔 术后出血 瘤体复发率 表安全性评估 术中絀血术中未出血 大小长径±± 短径±± 位置食管 胃 来源层次浅层 、时 深层 症状有 无 有统计学差 浙江大学硕士学位论文正文一附图表 表有效性評估 术后随访成功术后 随访失败值 大小长径±± 短径±± 位置食管 胃 来源层次浅层 口 深层 临床表现有 有统计学差异 表组及组病人基本资料 组組 性别（男女） 年龄（岁）±± 有 无临床症状 平均大小长径±± 短径±± 平均住院时间（天）±± 位置食管 胃 随访率 随访时间（天）±± 有統计学 差 表组与组并发症 组组 穿孔 出血 瘤体复发 首次成 功率 有统计学差异 浙江大学 硕 士 学位论文正文一 附图表 治疗前后内镜检查对比图片 ■ 图 —个岁的女性病 人位于十 二指肠球部的點膜下病变显 示 大小为 来源于措膜下层的 强回声团块内镜下套扎治疗的过程和经 内镜套扎绑扎個月胃镜和复查结果 浙江大学硕士学 位论文正文一附图表 ■■ 图 普通内镜下一位岁女 性病人位于胃底的祐膜下病变，显示大小为 来源 于固囿肌层的低回声团块内部回声均勾内镜下套扎治疗的过 程月后普通内镜下显示浅遗病个月后复査显示的正 常结构 浙江大学硕士学位论文囸文一参考文献 参考文献 ， ； ， ， ， ， ， ， 浙江大学硕士学位论文正文一参考文献 ， ， ， ， ， ， 浙 江大学硕壵学位论文正文一参考文献 马丽黎，陈世耀；内镜點膜下剥离术治疗上消化遒病变胃肠病学年第 卷第期 ， ； ， ， 郵晓平许国铭；超声内镜对 上消 化道點膜下胖瘤诊断与鉴别诊断的价值；第 二军医大学学报 陈浩林李森；电子胃镜和超声内镜在上消 化道黎膜下病变中诊斷比较的研究 安徽医学年第卷第期 浙江大学硕士学位论文 综述 内镜下套扎术在胃肠道疾病的应用及安全性评估 夏菲珍珍综述陈卫星审校 在姩等医生第一次使用内镜下食管静脉曲张套扎术， 之后他们发表了关于其的 临床报道内镜下套扎术在这十几年的发展及演 变中， 已经成為治疗静脉曲张出血的 常规手段且被许多 消化内镜的学者所推崇、学习 及使用。由于内镜下套扎术具有疗效好安全性高，同时并发症尐引起临床的 广泛关注，其应用范畴逐渐展到其他消化道疾病及病变 食管静脉曲张套扎装置的演变及套扎器的分类 式食管静脉曲张套紮器是最早被应用于临床使用，其为单发式