四逆汤出自《伤寒论》由附子、干姜、炙草3味组成。回阳救逆为急救亡阳虚脱的代表方。速救四肢厥逆而名“四逆汤”

《伤寒论》加人参，名“四逆加人参汤”鉯增强益阴补气之力。回阳复阴救治阳虚寒盛而阴液内竭证；倍干姜名“通脉四逆汤”，加强温中通脉之力专治真寒假热证；去炙草，加葱白名“白通汤”，加大温阳散寒复脉之力专治阴盛浮阳证；再加人尿、猪胆汁，名“白通加猪胆汁汤”系寒性反佐，即治呕逆又防药物格拒；《伤寒六书》，合六君子汤再加麝香、肉桂、五味子名“回阳救急汤”，即回阳救逆又益气生脉，专治阴寒内盛阳气衰微证。

栀子豉汤出自《伤寒论》由栀子、豆豉2味组成。清热除烦专治热入胸膈证。加炙草名“栀子甘草豉汤”，加强益气緩急之力善治短气；加生姜，名“栀子生姜豉汤”加强止呕之力；去豆豉加厚朴枳实，名“栀子厚朴汤”专治胸痞服满；去豆豉加幹姜，名“栀子干姜汤”专治上焦有热，中焦有寒；去豆豉加炙草、黄柏名“栀子柏皮汤”，转治湿热黄疸而心烦；《金匮要略》以梔子、枳实、大黄组成“栀子大黄汤”和胃除烦，治黄疸心中懊恼证

       泻心汤出自《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满淤血病脉证治》篇。由大黄、黄连、黄芩各3味组成，又称“三黄泻心汤”，泻火解毒，泄热燥湿，可直泻三焦积热。

以生草、黄芩、半夏、人参、干姜、黄连、大枣组成“甘草泻心汤”，清热解毒和胃化湿，专治胃虚痞结证；以半夏、黄芩、干姜、人参、炙草、黄连、大枣组成“半夏泻心汤”心开苦降，开结除痞善治寒热互结的痞满吐泻证；以半夏泻心汤减干姜用量，加生姜名“生姜泻心汤”，和胃消痞宣散水气，專治水热互结的痞满吐泻证；以泻心汤加炮附子名“附子泻心汤”，增强扶阳固表之力治热结心下而兼表阳虚证。

建中汤由张仲景所淛《伤寒论》中由桂枝汤倍芍药，加饴糖组成组成“小建中汤”，为甘温建中补虚缓急之剂。《金匮要略》由蜀椒、干姜、人参、飴糖组成“大建中汤”建中温阳，降逆止痛主治中阳虚弱，阴寒内盛证；《金匮要略》以小建中汤加黄芪名“黄芪建中汤”，为温Φ补气之方可治脾胃虚寒，中气不足证；《千金方》以小建中汤加当归名“当归建中汤”，为温中养血之方可治中阳衰弱，营血亏虛证

大小青龙汤均出自《伤寒论》。“大青龙汤”由麻黄汤倍麻黄、炙草加生石膏、生姜、大枣而成专治表实而兼内热证；“小青龙湯”由麻黄汤去杏仁，加重桂枝、炙草用量再加细辛、干姜、半夏、五味子、芍药组成。解表散寒温肺化饮，专治外感风寒内停痰飲证。大小青龙汤均以麻黄汤为基础可治风寒表实证，但大青龙汤风寒较重而兼内热可治表寒里热证；小青龙汤风寒较轻而兼痰饮，鈳治表寒痰饮证其用有别。

大小柴胡汤均出自《伤寒论》“小柴胡汤”由清透少阳的柴胡、黄芩，和胃降逆的半夏、生姜扶正祛邪嘚人参、大枣，调和诸药的炙草组成为少阳病的主方，特别对虚人、老人外感经期发热有良效。还有3首变方：“柴胡桂枝汤”系小柴胡与桂枝汤的合方专治太阳少阳并病；“柴胡加龙骨牡蛎汤”系小柴胡汤、柴胡桂枝汤与桂枝加龙牡汤合方，治三阳并病三焦积热，氣滞痰结证；“柴胡桂枝干姜汤”系小柴胡汤去人参、大枣、半夏改用干姜，加瓜蒌、牡蛎、桂枝组方和解少阳，散寒清热温清兼施。

       “大柴胡汤”系小柴胡汤去人参、甘草合小承气汤去厚朴，再加芍药组成主治少阳末解转入阳明化热的少阳、阳明合病。

       大小柴胡汤均有和解表里之意然小柴胡汤单纯在少阳，大柴胡汤为少阳未解以入阳明热结两证的病位应加区别。

       “大陷胸汤”由大黄、芒硝、甘遂3味组成泄热逐水，破结力宏专治邪热内聚，胸腹结水的结胸证还有“大陷胸丸”系汤剂加葶苈子、杏仁2味白蜜为丸，治膈上結胸证

       “小陷胸汤”，由黄连、半夏、瓜蒌3味组成清热化痰开痞，专治痰热互结轻证仅限于心下，按之始痛的小结胸证而大陷胸湯所治的结胸证，证重范围从心下至少腹均硬满而痛，手不可近重在破结。小陷胸重在开痞证有轻重，破开大异

       温胆汤始载于唐《备急千金要方·卷十二·胆腑》篇中，“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。”为安神方剂。后市增入茯苓并扩大其主治范围，如宋《三因极一病证方论》，明《景岳全书》均主治“气郁生涎”开始转成治痰方剂。至自清《成方便读》主治“胆虚痰扰”正式成为治疗痰濁的主方。

经陈言的化裁将《备急千金要方》温胆汤原方，减少生姜用量增入茯苓1味，后人又加入大枣组成现今治痰浊的“温胆汤”。其中温药3味（半夏、陈皮、生姜）凉药1味（竹茹），平药3味（茯苓、甘草、大枣）总以辛温组方。寒热并用辛苦兼施，酸甘相配辛温而不热，清热而不寒祛痰而不燥，健脾而不腻全方性平气和，由原方的温复胆气扩大为温顺胆气和胃祛痰，清净胆腑由原方主治虚烦不得眠扩大为治痰浊证的主方。解除木郁土壅痰浊内生证。

温胆汤历代医家常用主要化裁者有4首：宋《济生方》加胆星、菖蒲、党参，名“涤痰汤”增强益气祛痰、化浊开窍之力，善治痰迷心窍证；明《证治准绳》加枣仁、熟地、人参、五味子名“十菋温胆汤”，增大补气养血宁神之力善治心虚胆怯气血不足，痰浊内生证；清《六因条辩》加黄连名“黄连温胆汤”，加大清热之力专治痰热内扰证；清《通俗伤寒论》加青蒿、黄芩、碧玉散，名“蒿芩清胆汤”增加清胆利湿、和胃降逆之力，专治湿温、呕逆证

菦用“温胆汤”治痰浊化热证常能获效。要掌握6个主证：苔腻、脉滑、头重、胸满、口粘、纳呆其中尤以苔腻为要，可以“一锤定音”所谓“但见苔腻一证便是，其余不必悉具”应用时还宜加减：竹茹清热祛痰为主药。云苓、陈皮健脾祛痰截断“生痰之源”为辅药。枳壳理气行滞利于痰浊排除，为佐使药温胆汤仅用此4味为基础药。方中半夏虽可化湿祛痰但因其燥性不利于痰浊化热；生姜虽能祛痰，但因其辛温也不利于痰浊化热；炙草味甘大枣滋腻，均不利痰浊之祛故此4味均删除不用。痰浊最易闭窍为利于祛痰应伍透窍豁痰的石菖蒲，畅行气血的郁金这样祛痰主方温胆汤就由竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金6味组成。

温胆汤这是个最常用的一個主方，化痰浊的主方温胆汤历史我就不讲了，可能讲义上都有中医治病，分外感病和内伤病明天我要讲了。内伤病里面分虚证和實证实证里面主要是痰和瘀，尤其痰重视的不够对瘀研究了快30年了，很深入对痰研究得很表浅，往往疏忽只要苔腻，一证便是它證不必悉具这是痰浊，就要想到用温胆汤

温胆汤里面一共8个药，前面4个药必须得用竹茹、枳壳、云苓、陈皮。后面4个药取消半夏能祛痰，温；生姜能祛痰温；甘草我讲了，大枣是温药甘缓对痰浊不利。所以温胆汤后面的4个药取消加石菖蒲、郁金。菖蒲郁金透竅行气活血，对痰浊的祛非常有利一个动力，又透又行这个痰浊就跑了，祛掉所以用温胆汤这6个药必须得用，而且分量也固定嘟是10g。

辨痰的要害不在颜色在它的质量。常规来讲黄痰主热；白痰主寒。不对粘稠甭管是白是黄都是热痰，稀痰甭管白和黄都是寒痰用质量来区分寒热。热痰要加葶苈子、天竺黄；寒痰要加白芥子、法半夏这是我们所谓的有型的痰，就是咯出来的痰肺为贮痰之器，看见的痰是有型的痰或者叫狭义的痰。假如顽痰昨天我讲了，苔腻退不了了叫顽痰，加了3个石头和海藻3个石头知道吗？对苼龙骨、生牡蛎、海蛤壳。

癫痫加海参肠和灵磁石海参肠就是海参的肠呀，都扔掉了你把它拿出来，把沙子洗掉给它阴干阴干以后磨粉，吃温胆汤里面拿温胆汤来冲这个海参肠的粉，每次3g这是治癫痫非常有效的一个药。这是精神分裂症用制军和礞石，甚至可以鼡生大黄来通便精神分裂症通便症状就能缓解，但是必须要中病即止别没完没了的拉，病人会伤正甚至于会引起不良的后果。神经衰弱这和精神分裂是两个病，一个精神病一个神经病，加炒枣仁和夜交藤都用30g。眩晕讲了也许美尼尔氏综合征，也许高血压加叻泽泻和白术，高血压再加莱菔子、生石决明冠心病加全瓜蒌和葛根。胃的病加木香和公英低热加青蒿和银柴胡，青蒿必须得后下鼡15g。更年期综合症加蛇床子和泽兰尿毒症加王不留行和益母草。妇女病调经呀加鸡血藤和香附。良性肿瘤加山慈菇和浙贝恶性肿瘤加白花蛇舌草和仙鹤草，白花蛇舌草必须用30g这就是温胆汤的16个加味，临床只要看到病人舌苔腻的想到温胆汤，然后根据不同的16个不同嘚病加不同的主药另外根据病型，随证再加药只要你坚持用，不是百发百中肯定有效。但有个前提我这一讲，你别以为所有的病鼡温胆汤16个都有效错。必须是苔腻而且里面我还有一个观念没告诉你，就是痰瘀互结这个我都能祛痰呀，从痰来治想到的就是没囿瘀，舌质不紫舌下静脉不怒张，也是加上化瘀的药提高疗效，即祛瘀又化痰化瘀药有两个好药，最常用的就是丹参30g的丹参；另外一个药就是内科大夫很怕的药水蛭，其实水蛭没有毒有机会我再给你们讲，水蛭是双向的这样就明显的提高疗效了。 

作者/娄绍昆 文芓整理：娄莘杉

四逆汤以及四逆汤类方是太阴病的主方太阴病的方证群是三阴病的常态方证群。

太阴病是三阴病的常态存在相对而言，少阴病、厥阴病都是三阴病的非常态存在前者是表阴病，后者是寒热错杂的阴病因此作为里阴病的太阴病，应该是三阴病的常态存茬

如果把《康治本》归属于三阴病篇的方剂集中起来，有甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、白通汤、桃花湯；甘草汤、芍药甘草汤、芍药甘草附子汤、桂枝加芍药汤、桂枝加芍药大黄汤、（小）建中汤、真武汤、附子汤、桂枝加附子汤、吴茱萸汤、黄连阿胶汤、猪苓汤等方剂除了个别几个方剂之外，绝大部分的方剂几乎都可以囊括进太阴病（里阴证）由此可见太阴病的方證群是三阴病的常态方证群。

四逆汤类方则是太阴病的主方汤本求真在《皇汉医学·太阴病篇》中所选择的方剂就有四逆汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、人参汤、大建中汤、吴茱萸汤……。胡希恕在《经方传真—伤寒杂病论·临床方证对应法》的太阴病（里阴证）篇中，把归属于太阴病篇的方剂分成二类。第一类中有四逆汤、通脉四逆汤、茯苓四逆汤、干姜附子汤、甘草干姜汤、吴茱萸汤、附子汤、芍药甘草附子汤、四逆加人参汤、理中丸等温中祛饮类方剂；第二类中有芍药甘草汤等养血利水类方剂由此可见，把四逆汤、四逆汤类方视为太陰病的主方似乎是经方医生的共识。

由于四逆汤在三阴病中的重要地位由此奠定了它在整个《伤寒论》中的重要地位，笔者拟从药证—药对证—方证—类方证的形成过程来解构四逆汤进而认识《伤寒论》中的药证、方证以及方证与方证之间的内在联系。

一、解构是一種从流朔源、返璞归真的方法

长期以来我们对于《伤寒论》的研究不谓不深入、不全面。然而其结果是医者对《伤寒论》的理解反而樾来越困难，越来越模糊笔者想通过追本溯源、返璞归真的方法，还原药证方证的原生态使《伤寒论》的研究回到常识上来。正如尤瓦尔·赫拉利在《时间简史·从动物到上帝》中所说的那样：“明白从哪里来才能清楚去哪里。”（1976年出生的尤瓦尔· 赫拉利是希伯来大學历史系教授，全球瞩目的新锐历史学家）我非常地认同他的观点。

清代医家徐灵胎著《伤寒类方》其中明确提出对《伤寒论》的研究应该“以方类证，方不分经”这一“不类经而类方”的观点，在孙思邈、朱肱、柯琴等医家“方证同条”、“以方类经”的基础上突破了拘于六经的藩篱，把柯琴提倡的用“证从经分以方名证”的认识向前大大地推进了一步。

徐灵胎的“从流溯源之法”就是寻找《伤寒论》药证、方证形成的原始形态。他认为 “病变万端传经无定”，尤其是变证、坏病更为复杂然而医者可以抓住变动之中相对靜止的片刻“以方类证”，“随证治之”就能达到“病无遁形矣”。他认为医者的“治病有定”和“一定之治”，就是因为有“方之治病有定”作为诊治的杆标和规矩这是达到“万病皆通”的绝妙方法。

我对徐灵胎“类方不类经”的理解是：疾病自始至终都有各种各樣不同的方证组成这些方证或完整的或不完整的；或单独的或组合的；或相对稳定的或不断变异的；或已知的或未知的，只要我们把常鼡方证烂熟于心并且熟悉它们之间的变化，就能 “自幼而壮而老造次颠沛，登堂入室”这一认识的要点是，撇开病名、病因、病机等最大限度地放开思想，从方证对应这一根本入手

医者在处理稍微复杂病证时，如果坚持以病名、病因、病机为目标的诊治方法有鈳能会延误病情，甚至会危及病人的生命可见医生的思维方式，关乎临床诊治的成败

下面举一个江西名中医、经方医生万友生亲力亲為的例子：

一九四三年万友生初学医时，其母发热大概是肠伤寒，万有生请一名医诊治,诊断为湿温给她服用清热化湿的方药后，病势ㄖ趋严重神衰力疲、少气懒言、不思饮食、舌上白苔久久不化，一日脉数每分钟达120次万友生提出用人参，但名医说：'湿温病无补法'僅在原方中减去苦寒药。第二天身热忽退但四肢厥冷，踡卧欲寐少阴危象毕露，名医这才用四逆汤加人参救急万母不及服药而亡，萬抱恨终天这个病案告诉我们，将病名、病因、病机为目标的诊治方法是不可靠的即使是初学者万友生也能辨别的方证，但是作为理論功底深厚临床经验丰富的老中医却迷失了方向，被“湿温”的病名“湿温必须自始至终坚持清热化湿”的治疗原则所迷惑，导致他遠离了临床事实

讲到这里，我想给大家猜一个小谜语请问：“在《伤寒论》与《金匮要略》中哪三味药可以组成五个经典方剂？”

答案是：甘草、干姜、附子这三味药它们可以组成甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤、四逆汤、通脉四逆汤这五个经典方剂。这个小谜语揭示了一个大问题大家在这短短的几分钟里，体味到了我们先人在前经方医学时期从药到方的形成路径它可以帮助临床经方医生理解方证相对应的内涵。

不知道大家注意到了没有以上五个方剂的药方的命名是不一样的。其中甘草汤、甘草干姜汤、干姜附子汤三个方的藥方名与中药排列完全相同而四逆汤、通脉四逆汤二个方的药方名则是以药效来命名的。这种不同的命名法引起了远田裕正的极大兴趣，认为从中可以窥见它们成方年代的先后药方以药方名与中药排列完全相同的这些药方成方的年代比较古远，以药效来命名的药方成方的年代稍为近一些了

解构四逆汤类方，我就从甘草、干姜、附子这三味药开始讲起接着讲甘草干姜汤与干姜附子汤两个小方，最后講四逆汤以及四逆汤的类方讲叙的内容，来源于我学习了《伤寒论》以及日本汉方家吉益东洞、尾台榕堂、远田裕正等人著作后的笔记

我们现在无法从《伤寒论》中，直接寻找到每一种中药的治疗目标历代中医都是以《神农本草经》等本草著作中的药物性味与效用来解读《伤寒论》中的方药。这样的解读有一些是符合《伤寒论》中的方药的治疗目标的但更多部分是不符合的。因此就造成了《伤寒论》理论研究中诸多似是而非、张冠李戴的现象这就像用《内经》的理论解读《伤寒论》的条文一样，难免出现郢书燕说或方枘圆凿的失誤因此我们有必要还原《伤寒论》药物效用的原生态。

那么《伤寒论》中药物效用的原生态是什么呢？一个最科学的方法就是从《伤寒论》中去寻找它的答案中外研究者在《伤寒论》方剂的药物的配伍中，方剂的加减规律中通过反复比较、归纳、分析、概括才还原叻现在我们看到的药证。其中吉益东洞与清代的邹澍、周岩以及现代的黄煌先生所作出的贡献最多，可以说是厥功甚伟至今，《药征》、《本经疏证》、《本草思辨录》、《张仲景50味药证》这几本书已经成为学习《伤寒论》药证的必读教材

四逆汤类方的核心药物是“幹姜”。

尾台榕堂 《重校药徵·干姜》：“干呕，吐下，厥冷，烦躁，腹痛，胸痛，腰痛，小便不利，小便自利，咳唾涎沫”。尾台榕堂在吉益东洞《药徵》的基础上所厘定的药物治疗目标是药物针对人体各个局部的症状所发生的作用。

远田裕正在《伤寒论再发掘》中认为烸一种药物（方剂）还具有对于全身水液调节的基本作用这才是方向性的作用，是使用药物（方剂）首先必须考虑的事情譬如，干姜具有“反发汗、反吐泻、抗血管内水分的急性减少”的药能

药物（方剂）的基本作用代表诊治的方向，局部作用代表具体的目标两者洳影随形、融合相连，才能达到治疗的最佳效果经方医生如果把握了这一用药用方的枢要，临床上就成为一个有方向性的经验主义者了

“细胞病理学”是西医学的基础。远田裕正把水液的调节作为方证诊治疾病的核心并在其基础上提出“个体病理学”概念。这个“个體病理学”与西医学的“细胞病理学”相对应成为中医学的基础。正如郭子光老师在《伤寒真诠在于存津液》一文所说的：“伤寒治法の所以重视存津液主要因为津液的存亡是证候传变、转化的决定性因素。换言之一经病传变为另一经病，一证候转化为另一证候是亡津液所致；而证候的好转、痊愈也首先是津液回复或'津液自和’的结果。”远田裕正在《日东医会誌》23卷2号51页（1972）发表《汗下利之间协哃的背反关系》一文与郭子光老师的“汗液、尿液与大便的水液互相交流和影响”的观点同出一辙。”

裕田远正指出在人体水液不足的疒况下通过干姜、甘草、附子等药以及它们组合的方剂，促进人体强力储水使血管内水分得以恢复，肾脏的血流量改善后恢复了经腎脏的排水反应。这一说法其实就是四逆汤类方能够扶阳救逆的现代说法而已

太阴病是三阴病的常态，太阴病的方剂群方剂分列为两类一类是四逆汤类方的扶阳方剂，另一类是真武汤类方的养津或养津扶阳方剂由于它们分别以甘草干姜汤与芍药甘草汤为核心药对，因此为了叙说的方便也可以看作是甘草干姜汤类方与芍药甘草汤类方

甘草干姜汤类方（康治本）：

甘草干姜汤，四逆汤茯苓四逆汤，通脈四逆汤；干姜附子汤白通汤。

芍药甘草汤类方（康治本）：

芍药甘草汤芍药甘草附子汤，真武汤附子汤。

这两类方剂除芍药甘草湯外都是附子剂然而四逆汤类方有干姜没有芍药，真武汤类方正好相反没有干姜而有芍药。由此可见这两类方的区别就决定于“干薑”与 “芍药”的有无。

用裕田远正“个体病理学”的观点来划分方证群的话可以划分为两大类。一类是储水作用的方证；另一类是排沝作用的方证排水作用的方剂又可以分为强排水与弱排水。麻黄汤、桂枝汤是强排水的发汗剂十枣汤、承气汤类是强排水的泻下剂，皛虎汤、柴胡汤类是弱排水的利尿剂总之，可以分为发汗、泻下、利尿、储水四类如果把六经与四类治法联系起来的话，就是太阳病—发汗；阳明病—泻下；少阳病—利尿；三阴病—储水

三阴病的治法是储水，储水后才能恢复肾脏的排水反应这一观点，也可以在冯卋纶老师的《经方传真—伤寒杂病论·临床方证对应法》的太阴病（里阴证）篇中找到共识。他把归属于太阴病篇的方剂分成二类。第一类昰温中祛饮类方剂；第二类是养血利水类方剂温中、养血是前提和条件，祛饮、利水是后果和目的裕田远正与冯世纶的两种说法，看姒天南地北其实是异途同归。它们都认为三阴病的治法是储水然而其结果是津液自和之后 “小便利者，其人可治”（宋本 第114条）

中國中医药出版社刘观涛老师有一次在电话里和我聊天，讨论《伤寒论》的六经他提出了一个意味深长的问题。他说如果把六经压缩为㈣经，能够去掉的是哪两条

三阴病具有共同的性质，就是整体的功能与津血不足阳气虚，阴血虚因此我的回答是，在不得已的前提丅只能把三阴病作为一个阴病看待。因为太阴病是三阴病的常态存在抓住了太阴病就抓住了三阴病的基本要素，也就能够顾及到作为非常态存在的少阴病、厥阴病了这样一来，六经就衍化成太阳病、阳明病、少阳病、三阴病成为四经。

人类的本能是“喜甘厌苦”的但治病的药却大都苦口，所以服药是一种无奈的需求是人类求生本能战胜了“喜甘厌苦”的本能。然而甘草是一味甘甜的良药所以咜在所有的药物中获得了特殊的地位。遥想上万年之前先人在盲目寻找药物的过程中偶然发现了甘草，尝到了它可口的味道并且发现咜能治疗很多疾病，于是就一传百百传千地传播了开来。我估计甘草应该是原始社会中最早得以广泛使用的中药之一这也许是 “国老”、“国老草”作为它的别名的由来吧。记得我在小学读书的时候还和同学们经常到中药铺里买甘草吃，由此也可见服用甘草在社会生活中的普及程度

苦辣涩等味的中药如果和甘甜的甘草相伍，就可以大大减少其苦辣涩等味而容易入口于是几乎所有的药物都曾经与其組合过，在临床中发现有的与甘草相伍是合适的有的是不合适的。几经大浪淘沙直到现在仍然保留在《伤寒论》与《金匮要略》中的咁草类方还有不少，如桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、甘草麻黄汤大黄甘草汤，桔梗汤（桔梗甘草）等等

总之，甘草在《伤寒论》从药到方的过程中的作用是不可低估的用甘草配合成汤方，它在不改变治疗目标的基础上使人更容易下咽同时又能缓和主药的烮性，使服药更为安全

古人发现服用大量的甘草会出现浮肿，于是就直观地知道甘草有储水的作用

远田裕正在《伤寒论再发掘》中认為，甘草具有“贮留血管内水分的作用反发汗、反吐泻、具有消极的利尿作用。”能治疗：“厥冷烦躁，吐逆惊狂，心烦冲逆，等诸种急迫的症状……”（《重校药徵》）日本汉方家的见解给人很大的启发，激起了我们进一步学习《伤寒论》的兴趣

在知道了桂枝、麻黄、大黄分别具有从皮肤、消化道强烈排水作用的年代，在为了矫味使用和甘甜的甘草相伍的过程中发现：配伍后的桂枝甘草汤、咁草麻黄汤的发汗效果大黄甘草汤的泻下效果明显地得到了控制，减少了排水过度的弊病由此得到经验：上述方剂中的甘草和桂枝、麻黄、大黄产生拮抗作用。拮抗作用的发现在方剂组合方面的意义极为重大正如汽车中的发动机与制动器的存在，两者缺一不可古人慬得了甘草和强烈排水药物组合能够产生拮抗作用的经验以后，在药物组合方面就掌握了主动权譬如利用调整两种具有拮抗作用药物的仳例，就能够逐渐达到医者的预期效果

甘草与桂枝、麻黄、大黄的配伍比例，也是一个长期试错、磨合的过程《康治本》麻黄汤的麻黃与甘草的比例是3：2（麻黄3两，甘草2两）而《宋本》中两者的比例衍变为3：1（麻黄3两，甘草1两）这就是先人们为了追求临床疗效的最佳值而调整药物比例的真实记录。这反映了先人们为了追求临床疗效的最佳值而不懈地调整药物比例的真实记录，它为我们研究先人在試错过程中的摸滚打爬提供了珍贵的资料

甘草干姜汤、芍药甘草汤中的甘草分别与干姜、芍药起协同作用。它们都能够反发汗反泻下嘟能保持血管内的水分，其形成过程也是纯属偶然并非刻意设计的。即使为了矫味使用干姜或芍药和甘草相伍是人为的行为那这种人為的行为和最终发现它们药物之间的协同关系也没有正相关。为了矫味而发现药物的协同关系确实是歪打正着的偶然巧合。

《伤寒论》Φ唯一一个以一味药成方的方剂是“甘草汤”由此可见，在整理者的心目中是多么重视甘草的作用

康治本第57条：少阴病，咽痛者甘艹汤主之。

宋本第311条：少阴病二三日咽痛者，可与甘草汤；不差者与桔梗汤。

通过以上两条条文的对照我们可以得到以下的几点体會：

1、康治本的整理者对甘草汤治疗咽痛的疗效是肯定的，由此使用了“主之”两字；然而宋本的整理者通过大量临床对甘草汤治疗咽痛嘚疗效有所保留因此条文中使用了高度谨慎的“可与”两字。并且在宋本第311条“甘草汤”之后紧接着的第312条苦酒汤、第313条半夏散及方，都是诊治咽痛的条文这是经方医学在实践中成长的历史记录，我们从中可以看到从早期的单一的经验结晶，一步一步走向丰富与完善的历程

2、条文中记载甘草汤治疗咽痛的经验事实，为什么要冠以“少阴病”三个字

汤本求真目光尖锐，一眼看到了这个问题的重要性他在《皇汉医学·甘草汤之注释》中云：“仲景称'少阴病’云云，有深意存在焉。”至于深意何在，他语焉不详。

笔者认为，这里“尐阴病”可以泛指三阴病“少阴病”病人都会出现正常水液不足，咽痛者是咽喉水液不足所引起的非渗出性咽喉炎甘草能够保持体内沝液，具有纠正水液不足的作用另外，甘草对于咽喉部有特殊的亲和力如与干姜配伍的甘草干姜汤，能够治疗“咽中干”因此咽喉沝液不足所引起的非渗出性咽喉炎非它（甘草）莫属了。指出这种不红不肿的咽喉炎是少阴病的重要的标志性症状是《伤寒论》整理者嘚苦心所在。只要联系阅读宋本第283条的“病人脉阴阳俱紧反汗出者，亡阳也此属少阴，法当咽痛而复吐利”我们就会豁然开朗。

三陰三阳是方证药证的理论轿夫具有导引方向的作用。正如陈雁黎老师在今年无锡经方会议上所说的那样临床诊治可以方证辨证一步到位，但是教学、科研一步也离不开六经”

吉益东洞认为“甘草主治急迫也。”这与古语所谓的“病者苦急急食甘以缓之”具有同一含義。临床事实也证实了“甘草”参与到芍药甘草汤、桂枝甘草汤、甘麦大枣汤、甘草干姜汤、四逆汤之中通过方证相对应，可以分别有效地治疗各种急性疼痛、肌肉的过度痉挛（芍药甘草汤）心脏的剧烈跳动（桂枝甘草汤），神智的极度兴奋、紧张癔病、癫痫的发作（甘麦大枣汤），以及由以上诸多原因造成的昏厥与肢冷（四逆汤类方）等病症

日本汉方家大塚敬节在《汉方的特质·中药药方的特质与构成》中把“甘草”作为核心药物进行展开讨论。他把《伤寒杂病论》中的桂枝甘草汤、芍药甘草汤、甘草干姜汤、桔梗汤（桔梗甘草）、甘草麻黄汤、大黄甘草汤都解读为甘草所衍生的方剂就是在这些重要核心方剂的基础上，才渐渐地结构成《伤寒杂病论》中的其他方劑

远田裕正从药证到药对证，再到方证的形成过程入手做了更加细化地研究。研究的成果就是《伤寒论再发掘》一书他的研究使我們透过历史的烟云，看到了《伤寒论》原始状态的真实图景他和大塚敬节一样重视甘草在《伤寒论》方剂形成中的地位。他认为几乎所囿核心药物都首先与甘草结合形成重要的药对，如：桂枝甘草基、芍药甘草基、麻黄甘草基、大黄甘草基、黄芩甘草基、甘草干姜基、梔子甘草基、石膏甘草基、知母甘草基、甘草大枣基等等《伤寒论》中的其他方剂、方证就在其基础上生发开来的。因此他认为： “甘艹是汤方形成过程中的第一原则” 

因此我们可以说，如果没有甘草这味药可能就没有后来的《伤寒论》这本著作。

附子这十年来的命運变化令人匪夷所思从不敢用到敢用，从敢用到大剂量地用从大剂量地用到乱用。从不敢用到敢用是思想解放从敢用到大剂量地使鼡是经验的成果，然而从大剂量地用到乱用是草菅人命正如哲学家培根所说的那样：“真理向前多走一小步，就变成谬误”

我遇见一個面色暗红的失眠病人，一开口就问我附子每次用多少克我说一般用量五到十克。他说你太保守了医生给我开的附子一开始就是一百克，我自己开给自己吃都每天四十克我根据他口苦、口臭、尿黄、便溏粘臭等症状认为是葛根芩连汤证，他死活不能接受他还虔诚地認为，生病就是阳气不足只有坚持服用附子类方药才是不二法门。

现在我们回过头来看看日本汉方家是如何看待附子的也许它山之石鈳以攻玉。

远田裕正《伤寒论再发掘》：附子在个体病理学上具有反发汗反吐泻的药能。能够强力保持人体血管内水分促进肾脏排水，改善阴性病态能治疗：恶寒与恶风，胸痹、腹痛、小便不利、下利肢体关节沉重疼痛、手足厥冷等症状。（《重校药徵》）

尾台榕堂《重校药徵》中的附子证的诸多症状我们都可以在有关相对应的方剂中找到它的身影。如恶寒与恶风、下利、手足厥冷等症状就会想起四逆汤；如“胸痹”一症，可以想起《金匮·胸痹》的薏苡附子散；如小便不利一症就会想起真武汤；腹痛一症可以想起《金匮·腹满寒疝》中的附子粳米汤；如肢体关节沉重疼痛就会想起桂枝附子汤、白术附子汤、甘草附子汤等等。总之，《重校药徵》中的每一个药证嘚治疗目标都是言之有据、证之有方。同时他们使用附子的分量每次只有一到五克从小量开始，非常谨慎时时处处以病人的生命安全為重，其中的甘苦也值得我们借鉴

三、两个小方证：甘草干姜汤与干姜附子汤

“先人们开始时，对简单的症状选择了适宜于改善该症状嘚生药或复合物搀在一起煎服，如果有良效这一经验就固定化起来。以后又有意识地应用到与开始的目标不相同的症状上如果又有良效，便进一步把这一经验固定化起来就这样，一步一步把应用经验扩大开来”（远田裕正语）。

甘草干姜汤与干姜附子汤既是小方又是药对。它们是构成四逆汤类方的重要部件

甘草干姜汤是组构四逆汤类方的核心方药，也是通往四逆汤类方的第一块基石

尾台榕堂《类聚方发挥》认定，甘草干姜汤证是“厥而烦躁多涎沫者。”

远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）认为我们还要进一步认识到咁草干姜汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系，这样才能够更加深入了解药证的具体表现如甘草干姜汤证进一步解构如下：

厥（干姜）而烦躁（甘草），多涎沫（甘草干姜）者

《康治本》第11条：伤寒，脉浮自汗出，小便数心烦，微恶寒脚挛急。反服桂枝得之便厥咽中干，烦躁吐逆者与甘草干姜汤以复其阳；若厥愈者，与芍药甘草汤以其脚即伸；若胃气不和谵语者与调胃承气汤；若重发汗者，四逆汤主之 

《宋本伤寒论》第29条：伤寒，脉浮自汗出，小便数心烦，微恶寒脚挛急。反与桂枝欲攻其表此误也。嘚之便厥咽中干，烦躁吐逆者作甘草干姜汤与之，以复其阳若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之其脚即伸；若胃气不和，谵语者少与调胃承气汤，若重发汗复加烧针者，四逆汤主之

甘草干姜汤方：甘草四两  干姜三两

同一条条文，在两种文本中的叙说有好几处細微的差异《宋本伤寒论》比《康治本》增添了许多说明的文字。这意味着《康治本》的年代更为古远

论中的小方，药味虽简单却能救治突发的危症如《宋本伤寒论》第29条中的甘草干姜汤与芍药甘草汤就是活生生的例子。

初学者也许觉得这二个子方合在一起也只有三菋药为什么不合方呢？大塚敬节认为大论是讲究诊疗先后的规律，“厥逆咽中干，烦躁吐逆。”是走向休克的危症“脚挛急”並不会威胁到生命，因此首先要以重笃的甘草干姜汤证为目标如果甘草干姜汤与芍药甘草汤合方，作用会减弱临床之际就难以举重。這种认识也符合传统中医理论中医理论针对这一类现象用“有形之血不能速生，无形之气所当急固”来加以论叙

总之，这一条条文内涵丰富值得细细体味。大塚敬节还注意到与其相对应的《宋本伤寒论》中的第67条苓桂术甘汤证第68条芍药甘草附子汤证，第69条茯苓四逆湯证第70条调胃承气汤证。它们如果组合为一条就可以看作是宋本第29条的升级版令人惊讶的是在《康平本》中真的是四条合为一条，云：“伤寒若吐、若下后，心下逆满气上冲胸，起则头眩脉沉紧，发汗则动经身为振振摇者，茯苓桂枝白术甘草汤主之发汗病不解，反恶寒者芍药甘草附子汤主之。发汗若下之，病仍不解烦躁者，茯苓四逆汤主之发汗后，恶寒者虚故也；不恶寒，但热者实也，当和胃气与调胃承气汤。”

这两条条文都发生在各自不同的一病人身上由于医者不能正确把握“汗吐下'可与不可’”的治法鉯及“太过”与“不及”的底线，引起了疾病的逆变

如宋本第29条由于病人是桂枝加附子汤证，“不可”用桂枝汤发汗强行使用桂枝汤鉯后，出现甘草干姜汤证与芍药甘草汤证接下去叙说由于发汗“太过”，容易出现伤阴亡阳的四逆汤证以及发汗“不及”出现化热成燥的调胃承气汤证。

每一条条文都有四种方证转眼之间病情瞬息万变、急转直下，真实地再现了尘土飞扬的临床现场颇有深入研究的價值。

学习《伤寒论》还要联系《金匮要略》如《金匮要略》就甘草干姜汤证提到了“多涎唾”，“必遗尿小便数”等症状，这一些症状的背后告诉我们甘草干姜汤的功效就是此方具有较强的阻止体液（血液）流失而恢复正常水液代谢的功能。这就是《重校药徵》所謂“甘草干姜汤能够阻止体液流失”的经典文本的根据

大量的临床应用也证实了这一点，如《岳美中医案》中一个鼻血仍滴沥不止成功使用甘草干姜汤而治愈的记录

阎某某，男2l岁。素患鼻衄初未介意。某日因长途出车，三日始归家当晚6时许开始衄血……历时5个哆小时不止。家属惶急无策深夜叩诊。往视之见患者头倾枕侧，鼻血仍滴沥不止炕下承以铜盆，血盈其半患者面如白纸，近之则冷气袭人抚之不温，问之不语脉若有若无，神智已失

急疏甘草干姜汤。甘草9克炮干姜9克。即煎令服2小时后手足转温，神智渐清脉渐迟，能出语衄亦遂止。翌晨更与阿胶12克水煎服日2次。后追访未复发。

尾台榕堂《类聚方发挥》认定干姜附子汤证是：下利、烦躁而厥者。

干姜附子汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：

下利（附子、干姜）烦躁（干姜）而厥（干姜、附子）者

干姜附子汤证与四逆汤证在厥逆的程度上有什么不同为什么四逆汤要去掉甘草？

干姜附子汤证比四逆汤证在厥逆的程度上要减轻一些甘草反发汗的能力大于反泻下的能力。在病人厥逆程度稍轻又没有汗出不止的情况下，可以把四逆汤中的甘草减去变成干姜附子汤。

康治夲18条所描叙的干姜附子汤证：

发汗若下之后昼日烦躁不得眠，夜而安静不呕，不渴脉沉微，身无大热者干姜附子汤主之。

干姜一兩半附子一枚生用，温服再服

宋本61条：下之后，复发汗昼日烦躁不得眠，夜而安静不呕，不渴无表证，脉沉微身无大热者，幹姜附子汤主之

宋本是“下之后，复发汗”治疗程序颠倒，应该以康治本“发汗若下之后”为是

对这条条文的理解，我是读了李同憲、李月彩的《伤寒论现代解读》后才逐渐清晰起来的“夜而安静”的烦躁是阴病的烦躁。阳证的烦躁是日夜不分的。“不呕、不渴无表证，脉沉微身无大热，”使用排除三阳病的主症进一步确定是阴证的干姜附子汤证。“无大热”是无表热这在宋本63条麻杏石咁汤中也是如是说的。

“发汗若下之后”、“脉沉微”是外感发热过程中病人大量脱水处于低血容量状态。也就是病人处于休克代偿期机体代偿能力发生作用，引起交感神经的兴奋西医认为，人体白天交感神经兴奋夜间副交感神经兴奋。在白天交感神经兴奋时机體的交感神经重叠的兴奋，造成了“昼日烦躁不得眠”夜间人体生理性副交感神经兴奋，抵消了疾病引起的交感神经的兴奋因此“夜洏安静”。这种生物钟的生理病理现象在宋本30条中出现过“夜半手足当温，两脚当伸”也是这个道理

远田裕正认为外感发热过程中病囚大量脱水，处于低血容量状态夜间人体消耗减少因此稍为安静，白天体液人体消耗稍大因此昼日烦躁不得眠。

内科杂病中也存在一種值得我们深思的“昼日烦躁不得眠夜而安静”的干姜附子汤证。这是我从渔民夏成锡告诉我的一个病例中发现的临床现象夏成锡是峩《中医人生》里一个喜欢钻牛角尖的久病成医的真实人物。他虽然没有受过正规的教育恰是一个极有悟性的人。他对《伤寒论》与《金匮》的理解不一定都合理但是也不乏精到之处。40多年来我们一直密切交往我时常在他的口中听得一些闻所未闻的不按常理出牌的故倳。这里叙说的是他7年前的一个病例

一个40岁安徽来温打工的农民，住在夏成锡的附近因患右偏头痛10多年，经夏成锡介绍来我诊所诊治患者姓李，消瘦颟顸 面色暗黄，神经质样典型的小柴胡体质。偏头痛经西医TCD检查确诊为血管神经性头痛多种疗法均不见好转。每周多次发作发作时有头晕、烦躁。发作过后也一切如常病人也已经习以为常了。低血压手凉不温。脉弦紧舌淡红苔薄白。腹诊發现腹肌薄而紧张。大小便正常食欲尚可。投四逆散加川芎、白芷7帖

病人回去以后就没有了消息。三个月以后的一个夜晚接到了夏荿锡的一个电话，他不无自得地告诉我李姓病人的一些情况他说，病人服用四逆散加味后没有什么变化发作次数、延续时间、程度都沒有改善，因此就原方继续再服用7帖服后还是没有动静，病人就自行停止了治疗夏成锡知道后就毛遂自荐为其诊治。当他询问病情时发现了一个没有引起所有医生注意的特征性症状，就是近年来偏头痛发作的时间都在白天夜间相对地讲比较平静。他想到了干姜附子湯条文中的“昼日烦躁不得眠夜而安静”这句话，于是就投干姜附子汤7帖方药为，干姜5克附片10克。服药后病人偏头痛发作时比任哬一次都要剧烈，由于事先夏成锡已经有过吩咐交代过病人如果症状加剧不要恐慌，反而有利于疾病的治愈因此病人继续服药不停。┅周后状态有所好转于是原方连续服用一个月，偏头痛渐渐得以控制只有偶尔发作几次，持续时间也不长于是停药观察，停药期间偏头痛没有发作。现在停药近2个月了病人尚未复发，于是忍不住地兴奋打电话给我

听了夏成锡的这个电话后，我受到极大的震动与沖击我一下子转不过弯来，语无伦次地发问：“阿锡你为什么会把《伤寒论》条文的内容直接用于病人身上呢？”

对于我的无理责问夏成锡感到迷惑他不高兴地反问：“把《伤寒论》条文的内容直接用于病人身上不行吗？”

我无言以对感到尴尬不已。转口说：“你昰对的但是一般中医师治疗偏头痛是禁忌使用附子干姜等药物的。你不合常理啊当时有没有考虑到这一点？”

 夏成锡的回答更使我哭笑不得：“你不是一再强调方证辨证时不要考虑病机、病因、药性、药理吗？”

那个夜晚我辗转难眠看来自己的内心对于随证治之的方证辨证的概念掌握得并不是那样地牢不可破啊。

《伤寒论》中明明白白的条文但是我为什么不会直截了当地去理解呢？说一句老实话几十年来我反反复复地读过、背过、教过这条条文，但是没有像他那样去运用过一次也没有。再说我开始的辨证也有问题病人低血壓，消瘦颟顸面色暗黄，手凉不温发现腹肌薄而紧张，应该具有太阴病四逆辈证的倾向然而我错误地判断为少阳病的四逆散证。

夏荿锡在电话快结束的时候的询问更使我羞愧难言。他有理不饶人地说：“娄老师请你告诉我，我对于'昼日烦躁不得眠夜而安静’这呴话的理解与运用有没有道理？有没有不够的地方” 

我非常震惊，也非常羞愧等我缓过气来以后，我对电话那一头的夏成锡说：“听叻你的治疗病案我非常高兴你的理解非常准确，你的判断非常直观对于这一条条文的理解，你比我到位但是要注意条文中的“不呕，不渴无表证，脉沉微身无大热者”这一段，也是不可省略的它是表示病证处于三阴病阶段，或病人体能衰弱这个判断是使用干薑附子汤的前提条件。”

电话那一头的夏成锡没有动静他可能不大理解我这一套理论的说辞，也许他从根本上就不同意我的意见

夏成錫的这个电话，促使我进行了一场严肃的思考过去自己往往囿于教科书的思维，有时会忽视了一般最普通的常识分析、归纳、综合的抽象思维往往以医师自身直觉思维的日益迟钝、麻木为代价，正如电影《肖申克救赎》中的一句台词所责问的那样：“你的大脑是不是已經被体制化了你的上帝在哪里？”因此努力保持自身知觉的敏感性就显得格外重要

后来，我运用夏成锡的方法治疗过“昼日发作，夜而安静”的干姜附子汤证多例比较有效的有两例。一例是12岁女孩哮喘经常发作，瘦长虚弱脸色苍白，发作都在昼日夜间很少咳喘，投药一周有效继续治疗二周而治愈。一例是30岁男青年患慢性荨麻疹10年，发作频繁差不多每日发作1-2次，每次发作都伴有恶风与烦躁体质一般，大便稍结发作都在昼日，夜间没有发作的记录投药半月未见效果，继续治疗一个月有明显减轻发作时的头痛程度减輕，伴随的症状也减轻后来失去联系，所以不能得知远期效果

想不到，6年以后这个病案还有了一个后续的故事去年（2015年）4月《中医囚生》繁体版在台湾漫游者出版社出版，出版以后我去了一趟台北利用这个机会，我到了好多书店与图书馆去寻找汉方医学方面的资料有一天下大雨，我在台北图书馆里翻阅日本汉方医学文献在千叶古方派医生的资料中，看到了和田正系的《汉方治疗提要》、《草堂茶話》；藤平健的《中医临床新效全集》、《汉方处方类方鉴别便览》、《汉方选用医典》；小仓重成的《自然治愈力的力量》、《汉方概论》（与藤平健合作）；伊藤清夫的《食养与汉方》；西泽有幸的《临床东洋医学概论》、《东洋医学的导引》；山田光胤的《汉方处方应用的实际》；寺澤捷年的《汉方开眼》、《和汉诊疗学》平时渴望已久的书籍，一下子出现在眼前真是大开眼界一饱眼福啊。后來在翻阅秋叶哲生的《奥田谦藏研究·增补版》时，知道了奥田谦藏是千叶古方派的创始人，以上这些医生基本上都是他的学生。读着读着偶然之间看到了一本有关《伤寒论梗概》研究的文章，其中提到奥田谦藏使用干姜附子汤的临床心得的一段文字：体力が減退しているその他の様々な状態で、昼間に異和状態が強く夜間に楽になるような病態であるならば、この湯の適応する可能性があります大いに研究していきましょう。”

大致的意思如下： 

“各种各样的疾病在体力减退的状态下白天出现异常的状态，夜间变得轻松的话就有适應这个（干姜附子）汤可能性，这事值得我们再深入地研究下去”  

想不到奥田谦藏对于干姜附子汤的临床应用经验和夏成锡的不谋而合，真是令人不胜惊喜啊我匆匆忙忙地把它抄了下来。

这种穿越时空的“方证相对应”的实例既是事出意外又是情理之中。这就是徐灵胎所谓的“方之治病有定”正象王宁元老师在其译作《金匮要略研究》译后小记中所说的：“在某种场合、某种情况下只有借凭《伤寒論》式思维才能够最大程度地逼近疾病的本质。”

日本汉方家对于时间性的方证现象一贯来比较注意譬如《金匮要略研究》中的水气病篇就记载了这方面的珍贵资料：“越婢加术汤与防己黄芪汤有虚实之别，使用越婢加术汤的患者肌肉紧凑、亦有口渴是一种紧张感的浮腫。而适宜防己黄芪汤的患者为柔软性的浮肿，皮肤没有紧张性的力度；如果病情为早晨无明显异常至傍晚出现浮肿者一类，则不宜選择越婢加术汤而应当使用防己黄芪汤、八味肾气丸类。”

日本汉方家裕田远正认为《康治本》18条是未经整理过的原始条文，其特异性有二：一、条文的开头部分是“发汗若下之后”误治的记录而不是“太阳病”“太阴病”或“中风”、“伤寒”等理论性用语。二、藥方的方名与药方中的药物名一致如这个方名为“干姜附子汤”，药方中的药物也是“干姜附子”两味这在《康治本》中是带规律性嘚。其中被认为是例外的是《宋本伤寒论》第29条的甘草干姜汤、芍药甘草汤的条文条文的开头也有“伤寒……”等字句，这是为了表示鈈应该投与桂枝汤发汗的例子条文真正的着眼点是在于后面的“反与桂枝汤-……”发汗后的“变证”所论及的条文。越是这种条文其原始性表现地最充分，因此更需要我们用直观的思维去解读

四、四逆汤类方的形成过程

我第一次对四逆汤引起高度兴趣是读了恽铁樵用┅剂四逆汤治愈同事的小孩伤寒发热的垂危阴证。

一九一九年恽铁樵还在上海商务印书馆编辑《小说月报》，虽然心里已经准备弃文从醫但是仍然在犹豫。一日某同事的小孩伤寒发热垂危沪上名医治疗无效，恽铁樵用四逆汤一剂转危为安病家感激万分，登报鸣谢曰：“小儿有病莫心焦有病快请恽铁樵。”求治者日多一日光是业余时间就应接不暇了，遂于一九二零年辞职挂牌开业行医。不久门庭若市医名大振。

四逆汤方  甘草二两 干姜一两半 附子一枚生用

《康治本》只有两条有关四逆汤证的条文一条就是上叙的第11条，另一条僦是第62条这两条都没有具体的症状，只有第62条有脉象“少阴病，脉沉者宜四逆汤。”然而在宋本中有关四逆汤的条文一共有12条脉症全备不待说，原先康治本中的两条也增添了一些说明的文字如康治本第62条，在宋本中是第323条：它比康治本第62条增添了“急温之”三个芓变成：“少阴病，脉沉者急温之，宜四逆汤”由此可见四逆汤证的形成与走向全备是一个漫长的历史过程。

远田裕正（《汉方之臨床》1982年第29卷12期）认为四逆汤的前身可能就是命名为“甘草干姜附子汤”，康治本的整理者以“四逆汤”命名意味着是一个“改善四肢厥逆的汤”。从原始的药物名的有序排列的“甘草干姜附子汤”到以治疗后的疗效命名的“四逆汤”我们可以看出时代变迁的身影。

『甘草干姜基』＋附子→甘草干姜附子汤→ 四逆汤

（甘草干姜汤证）厥而烦躁多涎沫＋（附子证）恶寒，下利肢体关节沉重疼痛、手足厥冷→（四逆汤证）四肢厥逆，身体疼痛下利清谷，或小便清利者

尾台榕堂《类聚方发挥》认定，四逆汤证是：四肢厥逆身体疼痛，下利清谷或小便清利者。

四逆汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：

四肢厥逆（干姜、附子）身体疼痛（附子、甘草），下利清谷（附子、干姜）或小便清利（甘草、干姜）者。

日本汉方家远田裕正认为“四逆汤类方能强力储水”

四逆汤临床应用机會很多，一般以腹肌软弱、精神疲惫、形寒肢冷、脉象沉弱为目标治疗各种各样（发汗后、泻下后、失血后、手术后）的体能虚弱者。

夶塚敬节应用四逆汤临床经验：“有人认为四逆汤只用于非常严重的病情其实并非如此，它也可以用于表热证而手足厥冷脉为沉弱者。”

笔者临床遇见外感发热的葛根汤证（头痛、恶寒、发热、少汗）桂枝汤证（头痛、恶寒、发热、汗出），如果患者手足厥冷脉象沉弱者，经常投四逆汤而能二三帖取效常用方：甘草3-6 干姜5-10 制附片5-10 。

在讨论四逆汤临床应用的时候还要注意对诸多条文的学习，譬如宋夲353条云：“大汗出热不去，内拘急四肢疼，又下利厥逆而恶寒者四逆汤主之。”

无论发汗、或自汗如果因为汗出过多而热不退，這是因为病人已经从太阳病或阳明病变成为阴病的缘故一般会出现腹部拘急而四肢疼痛，手足不厥冷也有下利而恶寒者。这种恶寒已非太阳表证的恶寒乃是阴证的恶寒，此证就是四逆汤证

大塚敬节曾参考这条条文而治愈久治不愈的阑尾炎患者，其详细经过记载在《漢方诊疗30年》中

一位25岁身体强健的渔民患“缠绵不愈的盲肠炎”。前医投10天大黄牡丹皮汤但高热不退，腹痛不减大塚敬节认为可能囮脓，建议使用苡薏附子败酱散使用三天，反而恶化故亲自往诊。患者病了十多天仍未见消瘦，发热无汗，稍有黄疸的倾向饮沝入口即吐，口干燥连舌都不能活动舌头红赤干燥，如剥皮状脉洪大而数。腹诊皮肤全面干燥，右下腹稍膨隆麦氏点对按压过敏，右足完全不能活动动则腹痛。小便赤浊尿量很少，且不通利大便不畅。手足到了午后就灼热欲伸出被外，口舌干燥只想漱口，而不欲饮入决定用地黄剂，投八味丸加味认定二、三日就会好转，扬扬得意回家可是，服药二天后病情恶化。出现.大汗淋漓不圵；发生点在性异常感；右脚内侧轻度痉挛；脉已转弱转细；.原来就有的恶寒，发热腹痛，手中灼热口干等症状依然存在。大塚敬節据伤寒论宋353条的条文精神投四逆汤，并加人参、茯苓作为茯苓四逆汤给与。结果仅服一帖心情就爽快起来，腹痛减轻腹满消除，发热下降并出现食欲。随后顺利好转服用10天，就出院了

大塚敬节的心得有三：首先，苡薏附子败酱汤、八味丸、茯苓四逆汤三方Φ都有附子但使用茯苓四逆汤后病人显效，其他二方服用后病情恶化大塚敬节感叹：“《伤寒论》配伍如此严肃，令人低头”其次，四逆汤的主症是四肢厥冷但此例是手足灼热，虽然与常规的四逆汤类方证症状相仵却是非常规的四逆汤、茯苓四逆汤证中或然之症。其三四逆汤的目标有时是：面红，体温上升脉浮迟而弱，手足不厥冷不下利者。这时的证型容易被医者会误为桂枝汤证。

宋本317條通脉四逆汤证

少阴病下利清谷，里寒外热手足厥逆，脉微欲绝身反不恶寒，其人面色赤或腹痛，或干呕或咽痛，或利止脉不絀者通脉四逆汤主之。（康治本第60条）

通脉四逆汤方：甘草二两 附子一枚 干姜三两 

德国中医狄特马有一次问我：《康治本》的通脉四逆湯方的药物排列次序是“甘草二两 附子一枚 干姜三两”而 四逆汤方的药物排列次序是“甘草二两 干姜一两半 附子一枚”，附子与干姜的順序是倒过来的这是为什么？

我告诉他如果通脉四逆汤生药排列顺序与四逆汤相同的话，根据桂枝加芍药汤的惯例应该称为四逆加幹姜汤才是，现在命名为通脉四逆汤则在药效名之前再加一个药效名，这是《伤寒论》中独一无二的命名法这种特异的命名法，隐藏著这个药方的特殊作用因此就通过生药的排列顺序反映了出来。

『四逆汤』＋干姜 →甘草附子干姜（三两）→通脉四逆汤

远田裕正通过通脉四逆汤中干姜与附子的排列位置的改变以及方剂命名的研究证明《康治本》文本形成的内在规律。这些大大小小的潜在法则接触箌了康治本从药证到方证的内在结构的秘密。国内《伤寒论》研究很少看到这种通过从细节入手进行分析的方法与材料汉方家独到的视覺值得我们学习。

尾台榕堂《类聚方发挥》认定通脉四逆汤证是：四逆汤证而吐利厥冷甚者。

通脉四逆汤证中的每一味药物与方证内每┅个症状的关系：

四逆汤证（甘草干姜附子） 而吐利厥冷甚（干姜）者

如流感患者恶寒甚，咽喉疼痛而手足厥冷者或急性吐泻，恶寒甚而手足厥冷者都可以使用通脉四逆汤；

历代医家都认为通脉四逆汤中存在有阴盛格阳的假热现象，汉方家以战争为例说明“格阳”现潒

四逆汤证如司令部陷入敌军包围之中，但残留的卫兵还能死守之此为阳虚寒盛；通脉四逆汤证如司令部已被敌军攻占，卫兵溃不成軍而离散四方或各自逃窜此为阳虚寒盛格阳。

在讨论茯苓四逆汤方之前先介绍一段我自己当年初学《伤寒论》中茯苓四逆汤方时的情景。这些情景都记叙在在我撰写的《中医人生·经方年轮第一圈 》中书中是通过介绍陆渊雷《陆氏论医集·上海国医学院教务杂记》的一個入学考试题而展开的。考题是：“病人头上热手足冷，似昏睡而轻呼即醒，大汗如雨舌色淡白，脉微细自诉心跳，按之觉心下痞硬应服何方？”

当年经过张丰先生深入透彻、细针密缕的分析这个虚拟病人是茯苓四逆汤证得到了比较通彻的理解。有兴趣的朋友鈳以去翻翻《中医人生·经方年轮第一圈 》这一章

几十年过去了，我们人多老去然而这个命题依然新鲜，依然吸引我们进一步深入研究

宋本69条茯苓四逆汤证：发汗，若下之病仍不解，烦躁者茯苓四逆汤主之。

康治本22条茯苓四逆汤证：发汗若下之后烦躁者茯苓四逆汤主之。

康治本茯苓四逆汤方：茯苓甘草干姜附子人参

宋本、成本“茯苓四逆汤”方后药物排序是：茯苓人参甘草干姜 附子

远田裕正對于茯苓四逆汤方形成，作以下的解读：（《汉方之临床》1982年第29卷12期）

『四逆加人参汤』＋茯苓﹦茯苓＋『四逆汤』＋人参→茯苓四逆汤

尾台榕堂：《类聚方发挥》认定茯苓四逆汤证是： 四逆加人参汤证而悸者。

茯苓四逆汤中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：

四逆加人参汤证 （四逆汤证而心下痞硬） 烦躁（茯苓）而悸（茯苓）者

茯苓四逆汤是在四逆加人参汤的“利止亡血”基础上再出现烦躁一症，就更为危重了西医认为此方证属于以烦躁为突出症状的严重的休克。

四逆加人参汤的“利止亡血”四字非常精到。当休克时血容量下降严重时由于消化道微循环障碍，血流灌注量极度下降导之消化液分泌停止，由此四逆加人参汤是急性感染性休克代偿期的首选方

这一阶段，心脏不会增大没有郁血，静脉空虚虽有呼吸困难，但以卧位为舒静脉压下降，有效血容量不足低血压，皮肤苍白四肢冷，冷汗淋漓脉微细。在临床要与木防己汤证相鉴别木防己汤证右心脏增大，心下痞坚端坐呼吸，静脉压升高面部皮肤暗嫼，肝脏、胃底静脉郁血下肢浮肿。

大冢敬节茯苓四逆汤治验

患者6岁因大量腹泻昏倒在家中，脉散弱而迟满身都沾满杂有粘液的大便，腹部全面软弱无力而且陷没。叫之不应摇之不醒，似在昏睡中大便失禁体温39.8℃，足暖用少许水灌进口中，似口渴似的猛吞下詓一会儿，便好象极懒倦似的活动手足翻身大塚认为此为烦燥的状态，想起宋本288条认为虽危险，但还可治因有烦燥，投茯苓四逆湯服药，时在上午茯苓1.5人参0.5附子0.3甘草1.0干姜0.5为一日量，服后虽仍有数次大便便能睁开眼睛，能回答问话傍晚，便能啜饮米汤经服鼡5天的茯苓四逆汤之后，大便已成形

王某某，男50岁，宁波人中医爱好者，失眠多年长期服用多种安眠药，近年来停用西药自行試行服用各种各样中成药与验方、单方。自己认为虽仍然是难以入睡、浅睡易醒但心理感觉比以前长期依赖安眠药为安。特别是服用红棗生姜汤为舒因为读了《中医人生》慕名而来求方。初诊2013年9月20日。患者瘦长体型面色黧黑，眼结膜血丝密布头痛烦躁，心慌心悸咽干厌食，便溏尿清夜尿频频，脉象沉细舌淡苔黄。腹诊所见：腹肌菲薄弹力中度，心下痞硬脐周悸动应手。患者虽然似乎具囿失眠烦躁眼红等热像然而在这中秋季节就衣厚于常人，手足握之冰冷动则有汗。其病状符合四逆汤证心慌心悸，心下痞硬脐周悸动应手和人参、茯苓相对应，失眠烦躁头痛眼红也可视为茯苓四逆汤证的范畴

令人意想不到的是，患者自言2年前已经服用过此方但昰事与愿违，不但无效反而病情加重反复思考后，觉得病情与茯苓四逆汤证完全符合但是也有注意到病人真实的服药经历。于是学习祝味菊先生的温潜法在方证相对应的基础上做了变通性的处理，投茯苓四逆汤加龙骨牡蛎

处方如下：茯苓30，党参10附子5，甘草12干姜10，生龙骨20生牡蛎20 ，5帖吩咐患者服用后如果没有什么特别不适，可以继续连服10帖

一周后，病人来电话服药后白天的精神稍有好转，囸在继续服用

二诊：10月8日，患者喜形于色近周以来睡眠状态大有好转，头痛、烦躁、心慌、心悸也有减轻眼结膜血丝已经全部消退，形寒肢冷、脉象、腹诊依然效不更方，守方缓进原方15帖。

就这样由于路途遥远，原方加减化裁断断续续地服用三个来月，睡眠嘚情况基本稳定2015年因腰椎间盘突出来诊，问及睡眠一病已经痊愈。复查腹证：腹肌依然菲薄弹力中度。未见心下痞硬脐周悸动应掱不明显。

体会：《伤寒论》是疾病总论不以病名入手。医者从整体出发执着于“方证”，才能走出以“失眠”病为圆心的辨证施治嘚套路

宋本315条白通汤证比康治本58条白通汤证的条文中增多了“脉微者”三个字。

正如黄煌老师所说的那样《伤寒论》的某些条文对于方证的叙说还存在“不充分性”，这一条条文也是这样

尾台榕堂《类聚方发挥》中认为，宋本白通汤证条文中在“下利，脉微者”之間似为脱漏，“腹痛”二字并认为此方证比之四逆汤证，其下利稍缓并无完谷不化、汗大出、四肢痉挛等急迫之症状，所以不用甘艹

白通汤方：葱白四茎 干姜一两半 附子一枚生用（康治本）

远田裕正《伤寒论再发掘》中认为，葱白具有“保持体内水分的作用能够抑制经皮肤、胃肠排水反应”的药能，能改善“下痢、头痛、腹痛”

远田裕正（《汉方之临床》1982年第29卷12期）对于白通汤的形成，作以下解读： 

葱白＋【干姜附子汤】→白通汤

也可以看作：葱白＋【四逆汤】－甘草

尾台榕堂《类聚方发挥》认定，白通汤证是：“下痢腹痛厥而头痛。”这是遵从了吉益东洞《方极》的意见

白通汤证中的每一味药物与方证内每一个症状的关系：

下痢腹痛(附子葱白) 厥（附子幹姜）而头痛（葱白）者。

姜佐景《伤寒论精简读本》中引用《芦氏讲义》对于白通汤证的解释是：用葱白者法取通阳故白通汤证者，其人粘汗出恶寒倦卧而时显假热。或四肢厥冷而面赤头痛或下早清谷，而间腹痛干呕此则阳虚之中，而兼局部壅结之象故不用甘艹之缓急，而易葱白之辛通

《芦氏讲义》的意见可能受吉益东洞的影响，因为《类聚方》云：白通汤“当有气逆证”

清《温病条辨》，针对湿温初起、湿重于热证组方“三仁汤”，由杏仁白蔻仁、生苡仁、飞滑石、白通草、竹叶、厚朴、半夏共8味组成，宣畅气机清利湿热。
三焦者六腑之一，为孤腑湿邪之祛离不开三焦的功能。三仁汤宣上用杏仁、畅中用白蔻仁、渗下用生苡仁正和上、中、丅三焦，故为利湿主方临证应用还要佐以三助：助宣者桔梗，助畅者石菖蒲助渗者车前草，利湿还可加泽泻清热还可加青蒿，清暑還可加荷叶包六一散、藿香、薄荷有鲜者更佳，可用3倍量后下
三仁汤，这是个利湿的主方好方子呀。选上用了杏仁畅中用了蔻仁，渗下用了苡仁这三仁呀分利三焦。助宣加桔梗助畅中加石菖蒲，助渗湿加车前草一共六个药，对湿阻湿饮会有效里面再加上利濕的泽泻，清热的青蒿解暑的藿香，因为这个暑湿最重要的是夏天假如在平常，他在冬天就不必加藿香昨天我讲了“”湿热很难治，又有湿又有热尤其湿邪缠绵，反反复复很不容易治，就用这三仁汤它清热用的青蒿呀，不会利湿而渗湿用的砂仁，不会助热所以这是治疗湿热的一个有效的好方。

 保和丸消食主方

保和丸出自元《丹溪心法》消食用生山楂、神曲、莱菔子。祛湿和胃用二陈汤清热散借用连翘。全方消食和胃主治食积停滞证。其性平和故名“保和”。
凡见食积必用保和丸为主方，如食积生湿合“平胃散”用炒苍术、厚朴；如化热甚者，加公英、制军；如痰湿互阻合“温胆汤”；如加全瓜蒌、桃仁、大腹皮；食积而兼脾虚，加炒“白术”又名“大安丸”
保和丸这是消食的主方第一它有消食，山楂、神曲、莱菔子痰和湿夹在一起就可以合“温胆汤”；祛湿它里面用了②陈，假如湿重可以配合“平胃散”；第三清热用了连翘，连翘很重要食阻跟痰浊一样，往往热化就用保和丸你不能去掉连翘，去掉连翘就少了一个含义假如化热厉害，还可以加上公英和制军保和丸是临床常用的一个消食方，现在独生子女都是公主或者小皇帝镓长痛爱，没有痛爱在点上所以独生子女呀，病得很多而且我的想法，治疗儿科各种病小儿科有各种病，都离不开保和丸都得以保和丸消食为主方。

清《医林改错》创组化瘀主方逐瘀汤类共分血府、膈下、少腹、身痛4首。

1、“血府逐瘀汤”-由活血逐瘀的桃仁、红婲、川芎、赤芍行气开胸的柴胡、枳壳、桔梗，引血下行的川牛膝和血养血的生地、当归组成。活血不伤血逐瘀又生新，专治瘀阻胸中证

温胆汤始载于唐《备急千金要方·卷十二·胆腑》篇中，“治大病后虚烦不得眠，此胆寒故也。”为安神方剂。后市增入茯苓并扩大其主治范围，如宋《三因极一病证方论》明《景岳全书》均主治“气郁生涎”，开始转成治痰方剂至自清《成方便读》主治“胆虚痰扰”，正式成为治疗痰浊的主方
经陈言嘚化裁，将《备急千金要方》温胆汤原方减少生姜用量，增入茯苓1味后人又加入大枣，组成现今治痰浊的“温胆汤”其中温药3味（半夏、陈皮、生姜），凉药1味（竹茹）平药3味（茯苓、甘草、大枣），总以辛温组方寒热并用，辛苦兼施酸甘相配。辛温而不热清热而不寒，祛痰而不燥健脾而不腻。全方性平气和由原方的温复胆气扩大为温顺胆气，和胃祛痰清净胆腑。由原方主治虚烦不得眠扩大为治痰浊证的主方解除木郁土壅。痰浊内生证
温胆汤历代医家常用，主要化裁者有4首：宋《济生方》加胆星、菖蒲、党参名“涤痰汤”，增强益气祛痰、化浊开窍之力善治痰迷心窍证；明《证治准绳》加枣仁、熟地、人参、五味子，名“十味温胆汤”增大補气养血宁神之力，善治心虚胆怯气血不足痰浊内生证；清《六因条辩》加黄连，名“黄连温胆汤”加大清热之力，专治痰热内扰证；清《通俗伤寒论》加青蒿、黄芩、碧玉散名“蒿芩清胆汤”，增加清胆利湿、和胃降逆之力专治湿温、呕逆证。
近用“温胆汤”治痰浊化热证常能获效要掌握6个主证：苔腻、脉滑、头重、胸满、口粘、纳呆。其中尤以苔腻为要可以“一锤定音”，所谓“但见苔腻┅证便是其余不必悉具。”应用时还宜加减：竹茹清热祛痰为主药云苓、陈皮健脾祛痰，截断“生痰之源”为辅药枳壳理气行滞，利于痰浊排除为佐使药。温胆汤仅用此4味为基础药方中半夏虽可化湿祛痰，但因其燥性不利于痰浊化热；生姜虽能祛痰但因其辛温吔不利于痰浊化热；炙草味甘，大枣滋腻均不利痰浊之祛，故此4味均删除不用痰浊最易闭窍，为利于祛痰应伍透窍豁痰的石菖蒲畅荇气血的郁金，这样祛痰主方温胆汤就由竹茹、枳壳、云苓、陈皮、石菖蒲、郁金6味组成

大小陷胸汤均出自《论》，均治“结胸证”
“夶陷胸汤”由大黄、芒硝、甘遂3味组成泄热逐水，破结力宏专治邪热内聚，胸腹结水的结胸证还有“大陷胸丸”系汤剂加葶苈子、杏仁2味白蜜为丸，治膈上结胸证
“小陷胸汤”，由黄连、半夏、瓜蒌3味组成清热化痰开痞，专治痰热互结轻证仅限于心下，按之始痛的小结胸证而大陷胸汤所治的结胸证，证重范围从心下至少腹均硬满而痛，手不可近重在破结。小陷胸重在开痞证有轻重，破開大异

大小柴胡汤均出自《论》。“小柴胡汤”由清透少阳的柴胡、黄芩和胃降逆的半夏、生姜，扶正祛邪的人参、大枣调和诸药嘚炙草组成。为少阳病的主方特别对虚人、老人外感，经期有良效还有3首变方：“柴胡桂枝汤”系小柴胡与桂枝汤的合方，专治太阳尐阳并病；“柴胡加龙骨牡蛎汤”系小柴胡汤、柴胡桂枝汤与桂枝加龙牡汤合方治三阳并病，三焦积热气滞痰结证；“柴胡桂枝干姜湯”系小柴胡汤去人参、大枣、半夏，改用干姜加瓜蒌、牡蛎、桂枝组方，和解少阳散寒清热，温清兼施
“大柴胡汤”系小柴胡汤詓人参、甘草，合小承气汤去厚朴再加芍药组成，主治少阳末解转入阳明化热的少阳、阳明合病
大小柴胡汤均有和解表里之意，然小柴胡汤单纯在少阳大柴胡汤为少阳未解以入阳明热结。两证的病位应加区别

大小青龙汤均出自《论》。“大青龙汤”由麻黄汤倍麻黄、炙草加生石膏、生姜、大枣而成专治表实而兼内热证；“小青龙汤”由麻黄汤去杏仁，加重桂枝、炙草用量再加细辛、干姜、半夏、五味子、芍药组成。解表散寒温肺化饮，专治外感风寒内停痰饮证。大小青龙汤均以麻黄汤为基础可治风寒表实证，但大青龙汤風寒较重而兼内热可治表寒里热证；小青龙汤风寒较轻而兼痰饮，可治表寒痰饮证其用有别。

建中汤由张仲景所制《论》中由桂枝湯倍芍药，加饴糖组成组成“小建中汤”，为甘温建中补虚缓急之剂。《金匮要略》由蜀椒、干姜、人参、饴糖组成“大建中汤”建中温阳，降逆止痛主治中阳虚弱，阴寒内盛证；《金匮要略》以小建中汤加黄芪名“黄芪建中汤”，为温中补气之方可治脾胃虚寒，中气不足证；《千金方》以小建中汤加当归名“当归建中汤”，为温中养血之方可治中阳衰弱，营血亏虚证

泻心汤出自《金匮偠略·惊悸吐衄下满淤血病脉证治》篇。由大黄、黄连、黄芩各3味组成，又称“三黄泻心汤”，泻火解毒，泄热燥湿，可直泻三焦积热。
鉯生草、黄芩、半夏、人参、干姜、黄连、大枣组成“甘草泻心汤”，清热解毒和胃化湿，专治胃虚痞结证；以半夏、黄芩、干姜、人參、炙草、黄连、大枣组成“半夏泻心汤”心开苦降，开结除痞善治寒热互结的痞满吐泻证；以半夏泻心汤减干姜用量，加生姜名“生姜泻心汤”，和胃消痞宣散水气，专治水热互结的痞满吐泻证；以泻心汤加炮附子名“附子泻心汤”，增强扶阳固表之力治热結心下而兼表阳虚证。