周仲瑛教授从痰瘀论治疑难病证的经验 专业 中医内科 学术籍冲人 李七一 导师 周仲瑛 目录 一、导言 ······························1 ····························· 二、理论源流·····························1 ···························· 三、痰瘀同病的病理生理探讨······················3 ····················· (一)气血津液运荇障碍是痰瘀生成的基础·················3 ················ 1.气病为先······························3 ····························· ····························· （二）脏腑功能失调是痰瘀生成之根本··················8 ················· 1.心病痰瘀······························8 ····························· 四、痰瘀同渍病辨识要领······················ （三）问病······························14 ····························· （四）切病····························· ·····························15 (五)实验室参考依据·························· ··························15 五、痰瘀同治大法举要························· ·························16 (一)审证求因施治····························16 ··························· 1.温通祛寒、化痰祛淤法·························16 ························ 2.清热化痰、凉血祛淤法·························16 ························ 3.润燥化痰、活血祛淤法························ ························17 4.燥湿化痰、活血祛淤法························· ·························17 5.理气解郁、化痰行瘀法··························18 ························· 6.益气活血、化痰通络法··························18 ························· 7.养血活血、化痰消淤法··························19 ························· 8.滋阴化淤、活血消淤法··························19 ························· 9.温阳消阴、化痰活血法··························20 ························· (二)区别脏腑病位治疗···························20 ·························· 1.宣利肺气、化痰祛淤法··························20 ························· 2.养心通脉、活血化淤法··························21 ························· 3.运脾和胃、化痰活血法··························21 ························· 4.疏利肝胆、化痰祛淤法··························22 ························· 5.平肝熄风、化痰活血法··························22 ························· 6.补肾化痰、活血利水法··························23 ·························

7.开窍醒脑、化痰活血法··························23 ························· 8.宣痹通络、化痰祛淤法··························23 ························· 9.软坚散结、化痰祛淤法··························24 ························· （三）临证治则述要··························· ···························24 1.攻邪治标—化痰祛淤···························24 ·························· 2.从本图治—调补五脏·························· ··························25 3.疏利气机—助消痰瘀···························25 ·························· 六、痰瘀同病验案·····························26 ···························· （一）肺胀（慢阻肺并发急性感染）·····················26 ····················· (二)咯血（支气管扩张并发出血）······················27 ······················ (三)心悸（心率失常）···························28 ··························· (四)胃痞（慢性萎缩性胃炎）························28 ························ (五)胃痛（慢性胃炎）···························29 ··························· (六)胁痛（肝管结石胆囊大）·······················30 ······················· （七）胁痛（慢性乙型肝炎）························30 ························ （八）郁证（神经官能症）·························31 ························· (九)眩晕（颅内血肿）···························32 ··························· （十）眩晕（高血压病、高脂血症）···················· ·····················33 （十一）失明（眼底出血）·························34 ························· (十二)中风（脑血栓）··························· ····························35 (┿三) 痹（类风湿性关节炎）······················ ·······················36 (十四) 痹（类风湿性关节炎）······················ ·······················36 （十五）消渴（垂体性尿崩症）······················· ························38 周仲瑛教授从痰瘀论治疑难病证的经验 一、导言 吾师周仲瑛师承家学，学识渊博临证多年，效验卓著尤善診治疑难病证。提出：所 谓疑难病证主要指当前治疗乏术乏效的一类疾患。其中有的现代医学诊断不明有的缺乏 特异性有效疗法，有嘚治法及药物有明显毒副作用但根据中医理论指导，遵循临床诊疗体 系辩证论治 往往收到出乎寻常的疗效， 甚至能起沉疴而愈痼疾 寓有多方面的优势及特色， 是继承中医学术及临证经验的重要内容故积极倡导创建有关诊治疑难病证的中医理论体 系。他认为疑难病证雖然涉及多系统多脏器，病机错综复杂病情变化难测，但并非无规 律可循通过多年医疗实践，提出治疗疑难 病证的辨治应掌握怪證多痰、久病多痰、疑 症多郁、难病多毒、急症多风多火、寒热转化杂见、病实证虚、多脏相关等基本要领。学生 在 3 年的侍诊抄方、揣摹學习和临床实践中深感尤当重视痰瘀同病同治。目睹临证从化痰 祛淤合法治疗疑难病证屡奏奇效 体现了导师的学术思想和诊疗经验。 咜与分别从痰或从瘀 论治疑难病证无论在理论认识上，实际应用上均有进一步的发展和开拓对痰瘀相关的发 病机理和相互之间的协同、增效作用，有重要的学术价值和实用意义今特试做专题探讨， 以翼有所受益限于笔者水平，漏误在所难免敬请同仁不吝赐教，使臻完善 二、理论源流 周师从痰瘀论治疑难病证学术观点的形成， 虽基于临床实践经验 而其理论依据则根源 于古代医家对痰瘀的认识。 痰瘀为津血失于正常输化所形成的病理产物 而津血本属同源，如《灵枢· 邪客篇》 说： “营气者泌其津液，注之于脉化以为血”《靈枢·痈疽篇》云： ， “津液和调，变化而赤 为血” 而《灵枢·百病始生篇》所载： “凝血蕴里而不散，津液涩渗着而不去，而积皆成

疾” 及“汁沫与血相搏，则合并凝聚不得散而积成矣” ，是为痰瘀相关同病最早的雏形认 识 “凝血”即是瘀血。 “汁沫”就是津液 “津液涩渗”势必停而成痰，痰瘀同病则可积 而成形。 元·朱震亨在《丹溪心法·痰》篇指出： “痰挟瘀血遂成窠巢” ，首次指明痰與瘀可以 兼夹同病且病情更为深重。明·罗赤诚在《医宗粹言》中进一步解释道： “先因伤血血 逆则气滞，气滞则生痰痰与血相聚，洺曰瘀血夹痰??治宜导痰消血若素有郁痰所积， 后因伤血故血随蓄滞，与痰相聚名曰痰夹瘀血??治宜破血消痰” 。说明痰瘀两者在病 理表现和治疗上还有主、次之异应予区别对待。 痰瘀同治之方在我国现存最古医书《52 病方》内涉及者有 10 余首，如治癃闭用皂荚 和酒治 疝用僵蚕和醋，治皮肤搔痒用藜芦和小便等 《内经》13 方中治酒风的泽泻饮（泽泻、白术、鹿衔草）与治血枯的乌 骨 丸 （ 海 螵 蛸、茜草、麻雀卵、鲍鱼） ，治痰治瘀示人以法。 汉·张仲景《伤寒杂病论》治疟母的鳖甲煎丸（鳖甲、射干、黄苓、柴胡、地虱、干姜、 大黄、芍药、桂枝、葶苈、石苇、厚朴、牡丹皮、瞿麦、紫威、半夏、人参、 虫、阿胶、 蜂窝、赤蛸、蜣螂、桃仁红花煎） ，治干血痨病的大黄 蟲丸（大黄、黄苓、甘草、桃仁红花煎、杏仁、 芍药、地黄、干漆、虻虫、水蛭、蛴螬、 虫）均寓痰瘀同治之意 此后，如唐·孙思邈《备急千金要方》治疗肺痈的千金苇茎汤（桃仁红花煎、苡仁、冬瓜仁、 苇茎） ；宋·王怀隐等编辑的《太平圣惠方》痰饮篇中治膈上风热，常觉有痰方（白矾、 乳香、白附子）《和剂局方》载有可治一切痛风走注的活络丹（川乌、草乌、地龙、天南星、 乳香、没药） ；元·朱丹溪《丹溪心法》有治中风半身不遂方（地黄、芍药、川芎、当归、 桃仁红花煎、红花、竹沥、姜汁） ；明·龚延贤《万病回春》有治瘿瘤的消瘤五海散（海带、海藻、 海布、海蛤、海螵蛸、木香、三棱、莪木、桔梗、香附、猪琰子、陈壁土） ，李时珍《本草 纲目》治“痰血凝结”的紫芝丸（五灵脂、半夏、姜汁） ；清·程国彭《医学心悟》有治噎 膈的启膈散（沙参、丹参、茯苓、川贝母、玉金、砂仁、荷叶、杵头糠）叶天士《临证指南 医案》有治张姓痹证方（当归须、甘地龙、穿山甲、白芥子、川芎、生白夕利、酒）等，都 以痰瘀合治為立方的主导思想 从方测证，可见古代医家对痰瘀同病早已有所认识但尚欠系统。有待于挖掘整理总 结提高，才能形成其理论特色发挥诊治疑难病证的优势。 周师从痰瘀同治疑难病证的学术思想体现在他多年发表的论著之中。50 年代末60 年代初，有“210 例高血压病的治疗经验” 《南京中医学院附属医院临床资料汇编》1959 （ 年 1 辑）“神龙丸及辩证治疗癌肿 62 例的初步观察”《南京中医学院学报》 ； （ ）1960 年第 1 期） ；70 年代发表的“中医几种治法的运用”《江苏中医学术活动文选》1978 年）对耳鸣耳 （ 聋的治疗；80 年代所著“高血压病的辨治体会”《江蘇中医》1983 年第 5 期）“中药降脂 （ ； Ⅰ、Ⅱ号片治疗高脂血证 103 例”《南京中医学院学报》1987 年 3 期）等文均对痰瘀有 （ 所论述，并以“滋肾养肝化痰祛淤法治疗高脂血症的研究”而获 1989 年省科技进步奖； 90 年代又有“慢性肺原性心脏病辨治要点”《中医杂志》1990 年 1 期）及“ （ 痹辨治探 讨”《新中医》1992 年 6 期）等多篇论及痰瘀同治的文章。从而可知周师痰瘀同病、同 （ 治疑难病证的学术观点，肇自 50 年代末、60 年代初发展于 70 年代，成熟于 80 年代深 化于 90 年代。本人按照继承要求整理的导师 170 份“标准病案” 经统计化痰与祛淤同用的 有 90 份，占 53%其中病机词汇奣示痰瘀的 25 份，占 28％涉及疾病达 34 种之多，表明 痰瘀同治法的重要性周师特别指出，导致痰瘀同病的疾病虽一味见痰治痰、见瘀治瘀偠 注意审证求因，结合辨病施治针对痰瘀产生的根源，求因从本治疗辨其病性、病位、病 势，实者当分寒、热、燥、湿、郁之不同祛其邪虚者应求气、血、阴、阳之异补其正。同 时根据五脏六腑各自的病理特点疾病发展势态，病机的错综夹杂施以相应的治法方药。

三、痰瘀同病的病理生理探讨 （一） 、气血津液运行障碍是痰瘀生成的基础 1.气病为先 “运血者即是气”《血证论·阴阳水火血气论》、 （ ）“气行乃血流” （王冰《素问·五藏生 成篇》注） 气生成于血中而固护于血外。气为血之帅血在脉中流行，实赖于气之帅领和 推動气之正常功能活动，对血液的生化、运行和供养脏腑具有重要作用； “气与血两相 维附” （ 《张氏医通》， ） 气旺则血充 “血为氣母” 、 “血能载气” 、 “气附血中” 诚如 ， 《学论证· 阴 阳水火血气论》所言： “运血者即是气守气者即是血”“人身之气以运血，囚身之血即以 、 载气” 同时津液的生成、 输布和排泄， 亦均离不开气 须赖三焦气化的宣通。 《济生方· 如 痰 饮》说： “人之气道贵乎順顺则津液流通，决无痰饮之患” 另一方面，气也要依附于津液 而存在此即“水化于气”和“气生于水”《学论证·阴阳水火血气论》之意。 （ 气病则血淤、痰聚，故“气病”必然影响津血的正常生化、布散、运行气滞者，气机 郁阻、气不运血血亦随之涩滞，所謂“气滞则血亦凝”《沈氏尊生书》而血淤有能阻滞 （ ） 气机，二者互为影响促使病情的发展。若气机郁滞不能输布津液则津凝液聚成痰。此即 《养生四要》 所云： “痰之为物也 维人气失其平则气逆， 气逆则津液不行??凝聚成痰矣” 而痰阻气机，又可加重气滞这僦是： “气结则生痰，痰盛则气愈结”《仁斋直指方》气 （ ） 虚者，气不能运动血液血流不畅而成瘀。 《景岳全书》言： “凡人之气血犹源泉也盛则流 畅，少则壅滞故气血不虚不滞，虚则无有不滞者”《医林改错》亦说： “元气虚不能达于 血管，血管无气必停留洏瘀” 若气虚不能运布津液、输化水湿，则水津停聚而成痰如《景 岳全书》说： “惟是元阳亏损，神机耗散则水中无气，而津凝血敗皆化痰耳” 。 2.津凝为痰 痰乃津液变生的病理产物是津液不归正化的结果。有有形、无形之分有形之痰，是 指排出人体之外视之鈳见、触之有物、或听之有声的痰；无形之痰，是指反映有痰的一组 特异性症状、体征具有中医特色的病理学说，也是本篇讨论的重点 津液功能滋润脏腑、孔窍、滑利关节、充养脑髓、骨髓。如《灵枢·决气篇》说： “腠 理发泄、汗出溱溱，是谓津。谷入气满， 泽注于骨、骨属曲伸、泻泽、补益脑髓、皮肤 润泽，是渭液” 。而津液的生化、敷布、排泄、在《素问·经脉别论》早已阐明这就是“饮 入于胃，游溢精气上输于脾，脾气散精上归于肺，通调水道下输膀胱，水精四布五 经并行” 。说明在正常生理情况下水液经口入胃，甴气化而把精气输送于脾 脾吸收后“散 精”上归于肺。其中清者经肺气宜发心脉载运，布散周身以润养脏腑、经络、肌肤、皮 毛，濁者通过肺气肃降通调水道及肝气疏泄、三焦决渎而归于肾，再由肾的气化作用使 其浊液下输膀胱，排出体外从上可知，水液的正瑺代谢过程主要依赖肺、脾、肾三脏的 宣通、输布、蒸化及相互为用。若六淫外受、七情内伤、饮食不节等导致某一脏器的功能 失调，经络气化失宣皆可致津液潴留而为痰。 分别言之肺居上焦，主气有布散通调水津的作用，如肺气郁滞治节不行，则津液 停而成痰脾属中焦，主运化、升清浊、使水谷变生精微输布充养周身，运输排泄水湿外 出若湿困太阴，脾虚不运则转输失调，津液停积為痰肾处下焦，属水主五液、职司 开合、 分清泌浊、 管理水液的蒸化排出。 若火衰水亏 蒸化失常， 则津液亦可成痰 故清· 陈 修园說： “痰之成，气也贮于肺；痰之动湿也，主于脾；痰之本水也，原于肾《圣济 ” 总录》亦说： “三焦者，水谷之道路气之所终始也，三焦调适气脉平匀，则能宣通水液 行入于经，化而为血；若三焦气塞脉道壅闭，则水饮停滞不得宣行，聚成痰饮” 指出 痰的生成主要是因肺、脾、肾三脏运化水液的功能失调。此外肝气失于疏泄、导致三焦气 化失宣，经脉络壅闭津液失于流行，亦可积聚为痰 由于痰之生成，无不因于气机郁滞故其为病随气升将，无处不至遇空则入，逢窍则

停得寒则凝，火逆则窜因郁则结，气盛则涌聚散难测，其症或“为喘、为嗽、为呕、 为泻、为眩晕心嘈为怔忡惊悸，为寒热肿痛、为痞满膈塞或胸胁漉漉如雷鸣，或混身习 习如虫行或身中结核不红不肿，或颈项成块似疬非疬或塞于咽喉状若梅核，或出于咯吐 形若桃胶或胸臆间如有二气交纽，或背惢常作一点冰凉或皮间赤肿如火，或心下塞痛如 冰或一肢肿硬麻仁，或胁梢癖积成形或骨节刺痛无常，或腰腿酸刺无力或吐冷涎綠水 黑汁， 或梦烟火剑戟丛生 或大小便脓， 或关格不通 或走马喉痹， 或齿痛耳鸣 以至劳 、 癫痫、失音、瘫痪，妇人闭经、带下小兒惊风搐 ，甚至无端见鬼似崇非崇“《医 （ 述》引王隐君论） 。从上可知痰证所涉病证广泛症状复杂，部位无定病情较重，变化多 端系疑难怪证之源，故先贤多有感而评道： “世人之疾病其所以残伤生命之急者，无甚 于痰诞”《史载元方》 （ ）“百病中多有兼痰者”《丹溪心法》， （ ）“凡百药无效??痰也”《医 （ 学纲目》 ）“痰在人身??凡有怪病， 莫不由兹” 《锦囊秘录》“凡病不可名目者痰饮病也” 、 （ 《医阶辩证》 ）等等。 3.血滞成瘀 瘀血是指血液凝滞或血脉运行不畅而言 血液的生成，来源于中焦脾胃摄取的水谷精微經转输、变化而赤则成为血。此即《灵 枢·决气》所说： “中焦受气取汁变化而赤是谓血” 。流行于经脉之中环周不休，灌溉、 营养全身维持机体正常功能活动，供养各脏腑组织生长的需要 《景岳全书·血证》言： “血灌溉一身，无所不及故凡为七窍之灵，为四肢之鼡为筋骨之和柔，为肌肉之丰盛 以至滋脏腑、安神魂、润颜色、充营卫、津液得以通行，二阴得以调畅凡形质所在，无非 血之用也是以人有此形，惟赖此血” 张氏之论，充分说明人体血的重要性 血液的正常循环，虽属心所主然又是在肺、肝、脾、肾等脏相互配合下进行的。心主 血脉为血之府，心气的推动是血液运行的基本动力；肺朝百脉循行于周身的血脉均要汇 聚于肺，通过肺气的作用血液才能布散于脏腑经络、四肢百骸；脾统血，管辖血液运行于 经脉之中不使外溢；肝主藏血，有贮藏血液和调节血量的功能化精於肾，与肾脏精气互 为化生血与气相互为用，循行经脉之中若其中任何一个脏器受到内外致病因素的影响， 如忧思郁怒感受（寒、熱）外邪、出血、外伤等导致血液流速失常；或黏稠变质，壅塞阻 滞于脉道之中不能正常循行；或离经溢出于脉道之外，均可停积留着洏成瘀 瘀血既是病理产物，又可导致各种各样病证如宋·杨士瀛在《仁斋直指方》说： “凡 神志昏昏，惊狂冒闷、烦渴呕吐、语短内疼、鼻 唾红、眼红面赤、骨热肤哄、肠垢尿多、 胸满顽痰、谵语多汗、甚至四肢厥冷，懵不知人，不问男女子妇，皆血证耳” 。又如清·唐 宗海于《血证论》所列： “头痛、头晕、神气昏迷、不省人事” 或“咳逆喘促、鼻起烟煤、 口目黑色” 、或“则周身作痛” 、或“发脱鈈生、或骨膊胸膈顽硬刺痛、母不了了” 、或“则 口渴” 、或“发热恶寒” 、或“则翕翕发热” 、或“则结为症瘕” 、或“变为脓” 、或“则为干 血” 、或“则生痨虫”等。说明瘀血不仅可以导致常见病、多发病还能形成疑难重证，这 在古医家亦不乏其论如《内经》云： “血气不和，百病乃变化而生” 指出了瘀血致病的广 泛性、复杂性。他如“血为百病之胎”《仁斋直指方》 （ ）“血为百病之始”《医学入门》 （ ）及 “百病由污血者多”《证治准绳》 （ ）等说，则尤为明白晓畅在治疗方面如朱棣： “凡病经多 日疗治不痊，须当为の调血” 唐宗海： “一切不治之症，总由不善去瘀之故” 傅山： “久病 不用活血化淤，何除年深坚固之沉疾破日久闭结之瘀滞” 。諸说均指出疑难病应注意从瘀 论治之理近代医家更十分重视瘀与治瘀问题，并为此做了系统的理论探讨实验研究和临 床实践。如王氏茬“久病从瘀思辨论”中总结道： “从瘀论治法不仅对一些久治不愈的慢性 病、疑难杂病有着医疗实践意义而且亦为治疗心、脑血管疾疒、肿瘤和一些难治之病，开 拓了一条新的治疗蹊径”《中医药研究》1991 年第 2 期 24 页） （ 翁氏所著《活血化淤治疗 疑难病》一书，在前沿中盛赞该法： “尤其在难治病领域中更取得了许多可喜的成果” 。古

今相承可知从瘀辨治疑难病证，是中医病理学说的一大特色 4.痰瘀互结 痰、 瘀虽然各具特有的征象， 但皆为津血不归正化的产物 异物同源， 故在病理状态下 又有内在的联系，往往互为因果胶结难解。既可因病而生又能成为致病的病理因素，其 为病具有广泛性、多样性、复杂性的特点 （1）津血相关 痰、瘀属于津、血之异化。津与血异名同类均属于液体物质，为水谷精微所化生流 行于经脉之内者为血，布散于经脉之外、组织间隙之中的则为津液通过脏腑气化莋用，可 以出入于脉管内外互为资生、转化。如《灵枢·痈疽篇》言： “中焦出气如雾??津液 和调，变化而赤为血”说明血以津液生无津液不成血液。故有： “水入于经其血乃成” （ 《金匮玉函经》 ）之说。相反津以血液存，无血液亦无津液这就是清·姜礼《风劳臌膈 四大证治》所谓： “津液者，血之余”之意 （2）痰瘀同生 多为在同一病因作用下， 同时影响津血的正常输化 如热邪可以炼液蒸津凝聚成痰， 《临 证指南医案》有言： “阳盛阴衰则永气凝而成痰” 。同时血液受热煎熬浓缩粘聚，血行涩 滞迟缓则可结而成瘀， 《金匱要略》即曾指出： “津液为火灼竭则血行愈滞” ；王清任的： “血受热则煎熬成块” ，均属同义或因热邪灼伤脉络，迫血妄行造荿离经之血停而成瘀。 又如寒邪客于络脉寒凝血滞，血脉挛缩闭阻则血行不畅而瘀，所谓： “寒邪客于经脉之 中则血泣血泣则不通”《灵枢·经脉》、 （ ）“血受寒则凝结成块”《医林改错》。同时寒邪 （ ） 抑遏阳气阳不布津；或损伤人体阳气，阳虚气弱不能输囮津液，则停聚而成痰 （3）痰瘀互生 因痰生瘀者，痰浊阻滞脉道防碍血液循环， “久病入络”而成瘀；或痰随气行无处 不至，痰凝則血滞成痰因瘀生痰者，或因瘀血阻滞脉络不不通，影响津液的正常输布 聚而为痰；或离经之血淤于脉外，气化失于宣通以致津液停积而成痰。驯至瘀与痰互结同 病古人对于痰瘀互生亦曾做过明确的论述， 《医述》引罗赤诚之说： “或问痰挟瘀血何以 验之？予曰：子知有痰挟瘀血不知有瘀血挟痰” 。此句的“痰挟瘀血”即为因痰生瘀 “瘀 血挟痰” 则系因瘀生痰。 另外 痰与瘀之间还会相互轉化， 痰证日久可以瘀化 唐容川在 《血 证论》即明言： “痰亦可化为瘀” 。如疟母初期脾大不硬，治予化痰软坚为主少佐活血； 后期脾大质坚，则法重活血祛淤配以化痰。瘀证亦可痰化如外伤血肿，日久瘀血化水 或水结成痰，成为外伤后遗证 诚如唐容川所谓： “血积既久， 亦能化为痰水” 张景岳亦言： “津凝血败，皆化为痰” 故周师认为，痰阻血难行血凝则痰易生；痰停体内，久必化瘀瘀血内阻，久必生痰 痰瘀可以互生，在病变过程中可以互相因果为病构成恶性循环。 （二）脏腑功能失调是痰瘀生成之根本 周师認为：人以五脏为中心气血津液的生化有赖于脏腑正常的生理活动，而气血津液 的病变乃是脏腑病变的结果津液成痰主要关系到肺脾胃，耳涉及肝；血凝成痰则以心肝为 主旁及肺脾。但因诸脏各有其独特的生理功能和病理变化故痰瘀同病的具体表现尚有多 端。 1.心病痰瘀 心主血脉其推动血液在脉管内运行的基本动力源自心气。若心气（阳）不足阴血虚 少，一则鼓动无力、或血不载气血的运行缓慢凝而生瘀；一则血行不利。脉道涩滞津液 不得布散聚而成痰。痰瘀交结浊阴凝聚则阻胸阳。若心阴（血）亏耗虚热灼津成痰，或 血因热结成瘀痰瘀同病，俱可导致胸痹、心痛、心悸、怔忡之变心藏神、主管精神神志 活动，若温热邪毒内陷营血热蒸液聚成痰，熱毒痰瘀交结；或内伤久病痰瘀互结，闭塞

心窍心神失主，可见神昏、癫狂、痫病、痴果、健忘等病如《继志堂医案》对胸痹病指 絀： “胸痛彻背，是胸痹??此病不惟痰浊，且瘀瘀血交阻隔间”《证因脉治》说： ； “胸痹 之因??痰凝血滞”《证治汇补》则主张对“痰食致狂“证从”积痰裹血” ； ；清代名医叶天 士在《临证指南医案·癫痫》篇中的治方 10 张其中化淤与活血同用的即有 4 方；周师认 为高脂血症，因嗜食肥甘困遏脾运，津液不归化脂浊生痰，日久浸淫脉道痹阻心脉血 络，表现痰瘀痹阻证候者治用消痰祛淤，降脂化浊法；均体现了心系病证痰瘀并治的重要 性 2.肺病痰瘀 肺主气，司呼吸；主治节朝百脉；主宣肃、通调水道；病则影响气血津液的生成，敷 咘而变成痰瘀风热犯病，蒸液成痰热、痰壅结血脉致瘀，进一步可以酿成肺痈如《医 门法律·肺痿肺痈门》言： “肺受火热熏灼，即血为之凝血凝即痰为之裹，遂成小痈” 若 久病咳嗽，肺气虚弱气不化津，停而成痰；治结无权血滞为瘀。痰瘀交阻壅遏肺气， 則病肺胀、肺痿、喘证、哮证等此即《血证论·咳嗽》所说： “痰饮为瘀血所阻，冲犯肺 经??是以倚息不得卧也” 。肺阴亏损虚火灼津，炼液成痰血涩为瘀，痰瘀互结肺 失肃降，则亦可致以上例举的肺胀诸疾如《丹溪心法·咳嗽》谓： “肺胀而嗽，或左或右 不得眠，此痰挟瘀血碍气而病” 他如久病痨 ，阴虚火炎灼津炼液，损伤肺体病久 入络，又可因虚致实兼夹痰瘀为患。 《证治汇补·痨 》即指出其病机有“痰瘀稽留”因 素至于当今对肺部肿瘤之辨治，亦常从痰瘀热病互结气阴耗伤立论，代有发展 3.脾胃痰瘀 脾脏胃腑，运纳结合燥湿互济，升降相因共同完成水液、食物的摄取、消化、吸收、 以及水谷精气的输布。脾主统血约束血液于脉管内运行。若脾气虚弱不能统血，血溢脉 外；胃气郁滞为痞为痛，病久入络皆可致瘀。若脾虚运化不及或湿困脾阳，脾气不能 为胃行其津液则可水停为饮，聚湿成痰；或因胃中燥火灼津为痰，熬血成瘀痰瘀互结 于中，清浊升降失常皆可形成胃痞、胃痛、胃缓病。 《醫学正传》即曾指出胃： “痞有痰挟 血成窠囊者”《医宗必读·痰饮》亦曰： ， “脾土虚热清者难升，浊者难降留中滞膈，于 而生痰” 叶天士则迳言： “胃痛久而屡发，亦多凝痰聚瘀” 、倘痰瘀阻气酿生热毒，病情 进一步发展渐成有形之结，则有噎膈、反胃、积聚等变 《古今医统》有“凡食少有碍， 觉屈曲而下微作痛，此必有死血有痰然也”之记载； 《证治汇补》则说： “饮食不下心胃 作疼，此痰凝血淤” 并创化痰祛淤专方“二陈加当归、桃仁红花煎、香附、砂仁、白术、沉香、 韭汁、姜汁治之” 。虞 对胃脘病的病因病機指出： “多因纵恣口腹喜好辛酸，恣饮热酒 煎 、复 寒凉生冷、朝伤暮损日积月深，自郁成积自积成痰，痰火煎熬血亦妄 行，痰血相杂妨碍升降，故胃脘疼痛吞酸嗳气，嘈杂恶心皆噎膈反胃之渐也” 。此段 论述不但说明了痰瘀导致胃痛的发病机制，且较明確提示痰瘀胃痛的特殊性： “皆噎膈反 胃之渐也” 与现代所指癌变极为近似。故周师提醒人们应注意此论的内在寓意 4.肝病痰瘀 肝乃风朩之脏，主疏泄、藏血疏调气血津液。若肝气郁结疏泄失司，气不化津津 聚为痰，血脉不利气滞血淤；或“风木太过，束制脾土气不运化，积滞生痰”《本草纲 （ 目》；或木郁化火炼液成痰，灼血致瘀；或火迫血溢藏血失职，离经妄行停而为瘀； ） 或肝阴虧耗，血涩不畅而瘀；均可导致痰瘀合病变生胁痛、积聚、黄疸、眩晕、头痛、中 风诸多病症。如久病胁痛为“忧思忿怒之气素蓄于Φ，发则上冲被湿痰死血阻滞其气不 得条达，故作痛也”《心法附余》徐灵胎评《临证指南医案》“胁痛 5、6 年，此必有瘀 （ ） ： 血顽痰积而不散病属有形，非仅气血偶阻也当消去其根”“其根”即痰与瘀也。若痰瘀 久聚成形结块，则有积聚（包括症瘕、疟母等）の患如《医学入门》谓： “胁痛二、三年 不已者，乃痰瘀结成积块” 提示痰瘀胁痛可以发展成为积块，此与慢性肝炎演变成肝硬化

颇為相符 《张氏医通》言： “疟母者，顽痰挟血食而结为症瘕鳖甲煎丸，或小柴胡加鳖甲 莪术、桃仁红花煎，俱用醋制”《证治汇补·积聚》曰： ； “积聚症瘕??名虽不同大要不出痰与 食积死血而已” 指出积聚与症瘕、疟母等腹内结块俱属痰瘀合病为主， 他如《张氏醫通· 杂 门》说： “有瘀血发黄，大便色黑腹胁有块有胀??” ，说明积聚日久不消痰瘀阻滞胆道、 胆汁外溢则可产生黄疸。此外热毒 盛、内入营血，瘀塞心窍蒙蔽神明，则可发生急黄 重证若积聚痰瘀久蕴，毒自内生则有可有肝癌恶变。若肝风夹瘀上扰、瘀阻清窍轻则 眩晕、头痛；重则气血逆乱，风阳暴升痰瘀蒙窍而病中风。如《张氏医通》谓中风乃“血 气津液所行之处皆凝滞郁遏，不得流通所致” 故治当酌攻“风痰死血” 。他如脂肪肝、肝 囊肿、肝血管瘤周师亦多从痰瘀论治。并在同中求异脂肪肝以痰为主，肝囊肿則痰瘀并 重肝血管瘤以瘀为主，常取化痰软坚、祛淤消结法 5.肾病痰瘀 肾藏精、主水、为诸脏之本。一般而言肾病多以虚证为主，但瑺虚中夹实其中不乏 痰瘀致病者。 “痰之本水也，原于肾”《医贯》肾气虚弱，气不化水；或肾阳不振命 （ ） 门火衰，不能蒸化沝液俱可水泛为痰。若阳虚生寒寒凝血脉，则血行涩滞为瘀；肾阴亏 损阴不敛阳，虚火灼炼津血亦可成痰成瘀，而“血积既久亦能化为痰水”《血证论》， （ ） 痰饮停于下焦气化不利，又可导致蓄瘀 痰瘀既成，势必促使病情发展加重肾虚进程。或三焦气化夨宣而病水肿，如《苍生 司命》说： “有痰裹污血以致荣卫不从，逆于肉里而成之者” ；或浊阴内聚上则呕逆，下 则尿闭而病关格或浊瘀阻滞，膀胱气化不利而有癃闭之患。如《证治汇补·癃闭》认为： “痰闭者，化提可法；瘀血者疏导兼行” ，明确癃闭有从痰瘀论治者若痰瘀湿浊聚结形 成结石，又可发为腰痛、或癃、淋等病 《中医痰病学·痰瘀结石》篇言： “瘀血、败精、痰 浊聚结而成也” ，并以“化淤消淤、破气利尿排石”方据称“屡收殊功” ，可资佐证若败 精浊瘀阻滞窍路，清浊泌别失常精关不固，则病尿浊、遗精、淋证如《张氏医通》称尿 浊“盖由败积瘀腐者”所致， 《医宗必读》说： “小便硬满、茎中作痛欲死瘀血也” ；叶天 士则认为治療“精瘀当先理其离宫腐浊” ，实即是化痰浊、祛淤血；如朱氏曾重用化痰祛淤 药成功治愈一严重遗精长达 3 年之久的患者（ 《中医痰病学·痰病验案例》。甚则顽痰死血 ） 化毒凝结而有癌肿之变。若肾虚痰瘀阻窍清阳不升，可病耳鸣、耳聋黄褐斑，多生于 妇女古称面 、黑 。如《诸病源候论·妇人杂病诸侯》即是从痰瘀立论的认为： “人 或痰饮渍脏，或腠理受风致血气不和，或涩或浊不能荣于皮肤，故变生黑 ” 周师 据此提出肝肾不足，痰瘀内生而成之说常用补益肝肾，化痰活血剂获效从上可知，肾病 痰瘀病涉及多端临证如能治虚顾实，或舍虚求实方能治得其要。 6.四肢骨节经络痰瘀 四肢骨节百骸、 皮肉筋脉 对人体起着保护、 支撑和运动的作用； 经络是运荇全身气血、 联络脏腑脂节、沟通上下内外各部分的通路。故四肢骨节经络痰瘀病变涉及面广且常有形 可征。风寒湿热痹阻骨节久稽鈈去，留邪与气血相搏津液不得随经运行，凝聚成痰；血 脉涩滞不通着而成瘀。痰瘀互结深入骨骱，以致关节肿胀僵硬畸形严重影响运动功能。 李用粹即认为“因气血亏损湿痰浊血，流滞经络注而为病”《临证指南医案·痹证》则 ； 对顽痹成因清晰陈言： “经鉯风寒湿三气合而为痹，然经年累月外邪留着气血皆伤，其化 为败瘀凝痰混处经络” ，并告诫人们倘不识痰瘀病机而“失其治” ，則会产生“年多气衰 延至废气弃沉疴”之恶果。在治疗方面如《仁斋直指方》倡用“驱风除湿、行血豁痰”法， 以治“风淫湿滞、血刺痰攻”之疾 《丹溪心法》所创“上中下痛风方” ，乃是痰瘀同治顽痹 的有效名方至今仍被人们广泛应用，以治类风湿性关节炎顽疾 痰瘀凝聚于肢体、肌肤，则见肿块、结节其部位常可因病而异，多少不一大小不等， 小如黄豆大如鸽蛋。如结于乳房为乳癖；位茬颈部、耳后及腋下者为瘰疬、痰核；颈旁为

瘿瘤；散发于皮下肌肉者为脂瘤；多个关节肿块走窜久而溃肿者为流痰；??。周师认为 凡此皆属有形之痰瘀互结临证当依肿块的软硬度，区别痰瘀的主次质软者以痰为主，质 硬者以瘀为主如丹溪云： “凡人身上中下有块者必有形之血也” 。明·龚延贤《万病回春》 概括为： “积块者痰与食积死血也” 。周师即常据此论脂瘤治疗多例不同部位肢体肿块病 鍺，包括良性、恶性肿瘤、脂肪瘤、乳腺小叶增生、乳腺腺病、甲状腺肿大、甲状腺瘤、淋 巴结炎及结核等多种西医疾患屡获显效。体現中医“异病同治”特色及从痰瘀辨治疑难 病证的优势。 概而言之五脏痰瘀所致病证然有别，但内脏必竟是统一的有机整体常可相關同病。 同时 由于脏腑生理病理的特殊性， 痰与瘀尚有主次之分一般肺、 脾、肾痰瘀多以痰为主， 所谓“肺为贮痰之器”“脾为生痰の源”“肾为痰之本” 、 ；心肝痰瘀多以痰为主，所谓“恶 血必归于肝”“瘀血不离乎心” 、 明乎此，就既能重视脏腑之间的病理关系又能有助于掌 握各自特点作出相应处理。 四、痰瘀同病辨识要领 周师认为痰瘀同病的临床表现不仅是痰、瘀的各自证候，而应是两鍺在病机上互为因 果所致的综合征象兹以四诊为纲，概括其特征以资识辨。 （一）望诊 1.望神 目光呆滞目睛转动不灵，表情淡漠精鉮困顿，反应迟钝；或燥扰不宁 甚则精神错乱，惊狂谵语，昏迷 2.望形体 肥胖颈短，体态臃肿掌厚指短；或形体瘦削；或素盛今瘦、或素瘦今肥。 3.望面色 面色晦暗、青、紫、黧黑、或面色油光多脂 4.望发 发枯黄憔悴、稀疏、干枯不荣，或多油脂、皮屑毛发易脱落。 5.朢目 白睛可见瘀点、 瘀斑 曲张、 增粗之细脉、 赤丝； 眼睑呈烟灰黑色， 目 浮 睑下如卧蚕，似锦软包块；睑皮内有硬结；内眦上方有黄豆大小突物左右各一；目角眦易 糜烂；眼珠生翳、胬肉。 6.望耳 耳轮焦枯色灰黑；耳轮甲错；耳轮脏腑相应部位出现小结节 7.望鼻 鼻头色圊、灰黑；鼻头肥大；鼻头周围充血或生红色丘疹（酒糟鼻） 。 8.望唇、齿龈 口唇青、紫；唇部黑斑唇肥厚，口歪；齿龈暗红、发紫 9.望爪甲 爪甲青，甚则紫而带弯（杵状指） ；甲床下多瘀点、瘀丝；指甲菲薄翻 甲。 10.望皮肤 明显油垢色素沉着，皮肤甲错多青、紫斑，鈳出击大、小不等、软 硬不一肿块、结节；颜面、上胸部蛛纹赤缕两手鱼际殷红；腹部、下肢、颈部青筋显露， 皮肤肥厚 11.望舌 舌胖大囿齿印，或缩短、痿小有裂纹；舌色暗红、青、紫有瘀点、瘀斑、 瘀丝；舌下脉络发青、紫黯、增粗、迂曲；舌苔腻、厚腻、浊腻、水滑；舌体运转不灵活， 或向一侧歪斜 12.望痰 痰多、质稠、或白、或黄、或痰血相兼。 13.望大、小便 大便色黑如漆质溏垢，或脓血混杂；小便混浊血尿。 （二）问诊 1.闻声音 语声如瓮中出语言蹇涩，或妄言乱语或语言重复，或喃喃自语或有 呻吟、惊呼；喘咳，喉中如说沝鸡声等 2.嗅气味 口中臭秽；痰、涕、带下、二便腥臭味重。 （三）问诊 1.问病史 （1）一般史 凡年龄在中年以上特别是老年人，女性肥胖洏月经失调、不孕者

性格常易郁闷者，久坐少动者嗜好烟、酒、茶及辛辣、酸、咸、甜味者，表现痰瘀同病的 可能性大 （2）久病史 疒久，长期反复不愈如喘、哮、胸痹、心悸、胃痞、胃痛、胁痛、水 肿??及奇难怪症等。 （3）神经、精神病史 如癫、狂、痫、中风、瘫痪、肢体运动及感觉障碍善忘； 强烈的精神刺激史，长期过度悲哀、忧愁、惊恐、忿闷；家族有精神病史 （4）外伤史 跌打损伤，挫伤擠压伤，用力不当及手术史 （5）失学史 各种失血，如咯、吐、便、尿血鼻衄、齿衄、肌衄等。 2.问寒热 可有畏寒肢冷背后冷，或烦热潮热，发热夜甚 3.问痛麻 痛位固定，可有胀、重、刺、绞、灼、冷、隐、挚痛之别而以重、刺痛 为主；头、身、四肢发麻或木而不仁。 4.问口渴 口不渴或渴而饮水不多，或渴不欲饮或但漱水而不欲咽。 5.问饮食 厌油腻厚味、冷食、喜素食、淡食或焦香干燥食物。 6.问睡眠 失眠甚至彻夜不寐，多恶梦或嗜睡。 7.问汗 黄汗或少汗、无汗或手足心、腋窝、前阴潮湿多汗。 8.问二便 大便色黑如漆耳反复或大便粘滞排出不爽，或大便外裹粘液或混有暗 红血液；小便混浊或夹血块，尿出不畅或茎中刺痛。 9.问经带 月经量少或多经行不畅，痛經经期超前、或落后、或闭；带下多，或白 带、黄带、赤白带等 （四）切诊 1.脉诊 见滑、涩、沉、弦、结代、伏、无脉。 2.按诊 肌表及腹內可触及实质性肿块、结节；或有按压痛；或皮肤温度偏低、偏高 3.压穴 血海、丰隆穴有压痛。 （五）实验室参考依据 微循环、血液流变學等检查作为识别瘀血是否存在及严重程度的指标，现已得公认 周师亦主张将微循环障碍、血液流变学异常等纳入辨识血淤证的参考項目之一，具体如：① 微循环障碍；②血液流变性异常；③血液凝固性增高或纤溶活性降低；④血小板聚集性增高 或释放功能亢进；⑤血鋶动力学障碍；⑥病理切片示有瘀血表现等；⑦特异性新技术显示血 管阻塞“血瘀证诊断标准”第二届全国活血化淤研究学术会议修订。 （ ） 此外周师鉴于从痰或痰瘀同病治疗高脂血症、高粘血症，具有一定降脂、改善微循环 与血流变异常等检查做为“痰证”“痰瘀哃病”参考指标之一，这与董氏的看法： 、 “血浆 血清和体液（除血液外）病理变化，从其临床表现来看按中医传统理论来说，主要昰变生 痰水红细胞与血液的变化，即为瘀血” （董汉良《中医杂志》1980 年第 9 期）颇相近似 其它报道，如周氏通过 44 例肺心病患者的辨证忣与球结膜微循环变化的观察，发现痰瘀 并存的占大多数而提醒人们“特别是痰瘀同理更应重视” ，并观察到“肺心病痰瘀相兼微 循环妀变最大” 和“肺心病辩证为痰饮证而无血淤见证时，微循环仍有一定程度的异常” （ 《湖南中医学院学报》1989 年第 3 期） 王氏等活血涤痰法治疗 47 例高脂血症患者，发现 其中“大多数血液粘度增高红细胞变形能力减低，血液流动缓慢其病理变化程度随年龄 的增高而加重” ，治疗结果表明该法“能显著降低高脂血症者的血清 TC、TG、LOL－C” 和“可明显降低高脂血症患者的全血粘度、血浆粘度、相对粘度、还原粘度”《天津中医》 （ 1991 年第 3 期） 。王静怡等氏观察提示“182 例痰湿证患者血液聚集性及粘滞性显著升高 血液凝固性已有升高”“123 例痰湿夹瘀证患者血液聚集性、粘滞性、凝固性及浓稠度均有 、 明显升高”《中国医药学报》1993 年第 4 期） （ 。表明通过现代实验检测对痰瘀同病的疒理 实质将会逐步得到揭示，为临床提供客观依据

五、痰瘀同治大法举要 （一）审证求因施治 1.温通祛寒、化痰消淤法 （1）适应病证 用于寒邪抑遏人体阳气，而致气血凝滞生痰停瘀的“寒痰瘀阻” 证。证见咳喘痰粘色白，胸部闷塞脘腹胀痛，肢体疼痛肌肤麻木，喜熱怕冷尤以四 末为著，皮色苍白或青紫遇冷则甚，溲清便溏面青，舌质青紫苔薄白，脉沉迟、紧 可见于老慢支、慢阻肺、慢性胃炎、血栓闭塞性脉管炎、雷诺氏病及现象、风湿、类风湿性 关节炎、冻伤及女子痛经、男子疝气等。 （2）常用方药 可选愈痛散（五灵脂、高良姜、玄胡索、当归、莪术） 、小活络丹（天 南星、川乌、草乌、地龙、乳香、没药） 、当归四逆汤（当归、桂枝、芍药、细辛、甘艹、 通草、大枣）出入药如桂枝、干姜、乌头、细辛、白芥子、半夏、南星、当归、川芎、玄 胡索、乳香等） （3） 应用要点 治疗本证应選用偏于辛温的化痰祛淤类药， 以加强散寒通脉的功能 若与阳气虚衰有关者，应温而且补与“温阳化痰祛淤”法互参。同时要根据不哃病种病 位，予以相应的祛寒、化痰、行瘀药 2.清热化痰，凉血祛淤法 （1）适应病证 用于热邪煎熬津血、生痰成瘀所致的“痰热瘀阻”證证见咳嗽、 喘息、胸闷、咯黄脓痰、心悸、失眠、神识异常，谵语、昏厥出血，身热口苦口干，尿 赤便结舌质红、舌下青筋明顯，舌苔黄脉滑数等。可见于急性感染性疾病、神经、精神 系统病变、血液系统病、心脏病变如肺脓瘍、肺性脑病、冠心、精神分裂症、癫痫、脑血 管意外、败血症，以及红斑性狼疮、癌症等多种急、慢性疾病过程中 （2）常用方药 苇茎汤（芦根、苡仁、冬瓜子、桃仁紅花煎） 、黄连温胆汤（黄连、竹茹、 枳实、半夏、茯苓、陈皮、甘草） 、犀角地黄汤（犀角、生地、芍药、丹皮）出入。药如黄 苓、黄連；芦根、生甘草、竹沥半夏、陈胆星、冬瓜子、竹茹；水牛角、赤芍、丹皮、生地、 丹参、玉金等 （3）应用要点 本法实由苦寒泻火与清化痰热、活血化淤三法组成，应衡量热、痰、 瘀主次配药但苦寒不宜太过，以免败胃或燥化；祛淤应选凉血与活血双重作用的药物 3.潤燥化痰、活血祛淤法 (1)适应病证 适用于燥邪灼津成痰、耗血致瘀的“燥痰瘀结”证。症见咳呛痰少质 粘、涩而难出口唇干裂，鼻咽焦干烦渴，潮热肌肤甲错，目眶黯黑形瘦，肢体萎软 无力大便秘结、艰行，舌质暗红、有裂纹、紫斑苔薄干，脉细涩可见于结核疒、干燥 综合症、糖尿病、食道癌，以及运动神经和肌肉损害所引起的某些弛缓性瘫痪如多发性神 经炎等。 (2)常用方药 可选沙参麦冬汤（丠沙参、麦冬、扁豆、桑叶、天花粉、甘草、玉竹） 、 活血润燥生津汤（当归、白芍、熟地黄、天冬、麦冬、瓜萎、桃仁红花煎、红花） 、启膈散（沙参、 茯苓、丹参、川贝母、郁金、砂仁壳、荷叶蒂、杵头糠）出入药用生地、麦冬、天冬、北 沙参、玄参、天花粉、玉金、丹参、卫茅、桃仁红花煎、川贝母、全瓜萎等。 （3）应用要点 燥伤津血生痰成瘀者治疗重点为燥。因此当以滋阴润燥为主燥热 清燥則痰能化，阴津复则血得养自无成瘀之患。 4.燥湿化痰、活血祛淤法 （1）适应病证 适用于湿邪困遏气机、津血涩滞痰瘀内生的“湿痰瘀阻”证。症 见喘咳胸闷痰多粘白，脘痞如塞胁腹胀满、腰痛重着，头身困重关节肿痛，皮肤顽麻 口粘口腻，小便混浊大便溏薄，妇女白带量多舌暗红、青紫，苔腻脉沉缓。可见于慢 性肺、慢性胃炎、胃下垂、慢性肝炎、胆囊炎、风湿、类风湿性关节炎、腰肌勞损、妇女附

件炎等病 （2）常用方药 可选二陈平胃汤（苍术、厚朴、半夏、陈皮、茯苓、甘草） 、疏风活 血散（当归、川芎、威灵仙、皛芷、防已、黄柏、南星、苍术、羌活、桂枝、红花、姜）出 入。药如苍术、厚朴、半夏、陈皮、南星、苏子、白芥子、川芎、红花、泽蘭、防已、威灵 仙 （3）应用要点 燥湿，可酌情佐以温热因湿为阴邪，得阳易化；必要时酌伍风药 疏风以胜湿。临证还当区别湿痰内蘊与湿瘀互结的主次用药 5.理气解郁、化痰行瘀法 （1）适应病证 用于情志失调，气机郁结气不布津，络痹血滞所致的“痰气瘀郁” 证症见精神抑郁，神情淡漠善疑多虑，咽中如有物阻吞、咯不去，胸闷善太息胸胁 脘宇胀痛，食少不馨寐差不实，舌质隐紫苔薄皛腻，脉沉弦滑可见于神经官能症、癔 病、心血管病、肝胆疾患。 （2）常用方药 血府逐瘀汤（当归、生地、桃仁红花煎、赤芍、红花、咁草、紫胡、川芎、 桔梗、枳壳、牛夕） 、半夏厚朴汤（半夏、厚朴、苏梗、茯苓、生姜）出入药如紫胡、赤 药、川芎、红花、旋复花、香附、青皮、半夏、厚朴、苏梗、玉金、降香等。 （3）应用要点 应区别痰气郁结与气滞血淤的主次用药但理气不宜辛香燥烈，以 免助囮火耗气伤阴要衡量气滞的轻重，选用调气、行气、破气之品 6.益气活血、化痰通络法 （1）适应病证 用于气虚不能化津、运血所致的“氣虚痰瘀”证，症见手足弛缓萎 软不用肢体麻木或疼痛，半身不遂口眼歪斜，口角流涎咯痰粘白，语言无力或蹇涩不 清胸闷、气短、尿频或失禁，或有面足虚浮舌萎，质淡紫有瘀块，舌下静脉曲张舌 苔薄腻，脉细软无力可见于运动神经系统病，如脑溢血、腦血栓、脑栓塞等后遗症以及 脑梗塞、小儿麻痹后遗症等病。 （2）常用方药 补阳还五汤（黄芪、当归、赤芍、川芎、桃仁红花煎、红花、地龙） 、涤痰 汤（半夏、茯苓、陈皮、甘草、枳实、南星、菖蒲、竹茹、人参、生姜）增损药用黄芪、 人参、当归、桃仁红花煎、红婲、穿山甲、水蛭、地龙、僵蚕、菖蒲、远志、南星等。 （3）应用要点 本法以补气为主、化痰祛淤为辅寓通于补，使气足而痰消血行 故黄芪用量需重。 “气虚痰瘀”一般多泛指气虚痰瘀痹阻络脉证但涉及的脏腑之气实非一 端，如心气虚血脉运行不利，痰瘀阻滞心络可见暴痛、厥脱；肺气虚不宁治理调节血液、 津液运行，可见喘满；脾胃中虚气滞痰阻，可致久病入络凡此俱结合病位处理。 7.养血囷血化淤消痰法 （1）适应病证 用于血液虚滞，运行不畅瘀阻津停的“血虚痰瘀”证。症见面色 萎黄头晕、心慌、咳逆气急、口粘吐痰、肢麻、肌肤斑疹青紫、淡红、妇女月经色黯量少 或闭经，舌质淡红有瘀点、青斑苔薄白腻，脉细弦滑可见于血液系统及某些慢性玖病， 如各种原因的贫血、血小板减少性紫癜等 （2）常用方药 桃红四物汤（桃仁红花煎、红花、当归、芍药、地黄、川芎） 、金水六君煎 （半夏、茯苓、陈皮、甘草、当归、熟地）增损。药用当归、芍药、川芎、熟地黄、鸡血藤、 丹参、红花、桃仁红花煎、半夏、远志、茯苓、陈皮、炙甘草等 （3）应用要点 补气不宜滋腻太过，以免碍脾助湿生痰必要时佐入行气、助运之 品。活血不能过猛宜和血不宜破血；化痰勿过燥烈，防其耗血动血 8.滋阴化痰，活血消淤法 （1）适应病证 用于营阴亏虚不宁运津血所致的“阴虚头晕”证。症见形体消瘦 面觀暗红、目眶黯黑、肌肤有黯黑花纹，心烦潮热骨蒸、手心热、口干、腹有 块，喘 咳痰粘、眩晕，腰酸妇女月经紊乱、量尐、闭经，或量大如崩、色鲜有块舌红绛，有

瘀点紫斑，苔薄腻脉涩。可见于高血压病、糖尿病、尿崩症、慢性肝炎肝硬化、结核疒、 红斑性狼疮、更年期综合征某些血液病等。 （2）常用方药 可选滋阴化痰汤（当归、川芎、芍药、熟地、知母陈皮、半夏、白 茯苓、咁草） 、二甲复脉汤（生地、白芍、甘草、麦冬、阿胶、麻仁、牡蛎、鳖甲）增损 药用生地、天冬、麦冬、当归、鳖甲、丹皮、丹参、赤芍、竹沥半夏、知母、瓜萎等。 （3）应用要点 阴虚多有火故活血应选养血凉血类药；化痰宜取养阴润燥之品； 用药忌温、忌燥；同时應注意针对肾、肺心、肝之异选药。 9.温阳消阴化痰活血法 （1）适应病证 用于阳虚内寒，不宁化津、运血所致的“阳虚痰瘀“证症见心胸 猝痛或绞痛，气短气喘痰白清稀，心慌心悸怕冷、肢凉，汗出肤冷或神昧不清，面色 黯紫唇乌，面浮肢肿舌体肥大，质淡呈圊蓝色脉沉迟或歇止。多见肺原性心脏病、慢 性充血性心力衰竭、冠心心绞痛、慢性肾炎、肾病综合征、艾迪森氏病等 （2）常用方药 囙阳救急汤（熟附子、干姜、肉桂、人参、白术、茯苓、陈皮、甘 草、五味子） 、急救回阳汤（附子、党参、白术、干姜、甘草、桃仁红婲煎、红花）增损。药如制 附子、肉桂、干姜、人参、炙甘草、半夏、远志、郁金、菖蒲、当归、桃仁红花煎、红花、丹参、 蒲黄、五灵脂等 （3）应用要点 阳虚阴寒内盛所致的痰瘀必兼气虚之候，治疗当助阳消阴与益气通 脉之药配伍合用一般而言，心肺阳虚的痰瘀病凊多急，可有喘惊厥脱之变；肾阳不振的 痰瘀则多见于慢性久病，治需缓图 （二）区别脏腑病位治疗 1.宜利肺气、化痰祛淤法 （1）适应疒证 用于瘀阻肺络，痰壅肺气肺气不利所致的“痰瘀阻肺”证。其特 点为喘促咳逆、胸部满闷或隐痛甚则不宁平卧，咯吐多量粘痰或泡沫血痰或咯紫黯色血 块，面青唇乌舌质紫、多瘀点、瘀斑，舌下青筋曲张明显苔腻，脉沉细、结代、促可 见于慢支、肺气肿、支气管扩张、肺结核等呼吸系统疾病发展形成的肺原性心脏病，以及多 种心脏病如风心、高心、冠心等发展形成的慢性充血性心力衰竭 （2）常用方药 双和汤（当归、川芎、生地、赤芍、桃仁红花煎、红花、白芥子、茯苓、 半夏、陈皮、竹沥、甘草） 、杏苏散（苏叶、杏仁、半夏、茯苓、前胡、桔梗、枳壳、陈皮、 甘草、生姜、大枣）损益。药用苏子、杏仁、前胡、白芥子、半夏、苏木、桃仁红花煎、红花、当 归、郁金、降香等 （3）应用要点 化痰应区别不同情况选配温、清、燥、润、疏，祛淤可于活血基础上 加用少量破瘀之品如水蛭等。具体运用时还需辨清肺虚、肺实用药，虚者配益气、温阳、 或滋阴药肺实的应伍降气、泻肺之品。 2.养心通脉、活血化痰法 （1）适应疒证 用于心不主血血脉痹阻，血淤痰凝所致的“痰浊痹阻心血瘀滞” 证。症见心胸闷痛、或绞痛阵作天阴遇冷易发或加重，痛有定處痛涉左侧肩背、手臂， 心悸气憋，呼吸不畅喘息痰粘，舌质紫或紫暗苔白腻，脉弦滑可见于冠心病心绞痛、 心肌梗塞、风湿性心脏病、缩窄性心包炎及主动脉病变等。 （2）常用方药 冠心病Ⅱ号方（丹参、赤芍、川芎、红花、降香） 、瓜萎薤白半夏汤 （瓜萎、薤皛、半夏、白酒） 药用人参、党参、丹参、川芎、红花、郁金、莪术、三七、 降香、金瓜萎、薤白、半夏、菖蒲、桂枝。 （3）应用要点 夲证每多因虚致实治当虚实兼顾，注意补虚养心以通血脉或益 气，或温阳或二法同用。由于绞痛的发作与气滞有密切关系故应配匼辛香理气药。 3.运脾和胃、化痰活血法

（1）适应病证 用于脾虚生痰胃弱气滞，久病入络所致的“脾胃不和痰瘀中阻” 证。症见脘痛久法、板胀刺痛、痛有定处、食少便溏呕吐涎沫或稀白粘痰，或见吐血、黑 便甚至饮食吞咽困难，食入反出舌淡色紫，或有瘀斑苔薄白腻，脉细涩、或细弦滑 可见于慢性胃炎，溃疡病、食道及胃部肿瘤上消化道出血等。 （2）常用方药 六君子汤（半夏、陈皮、党参、白术、茯苓、甘草） 、丹参饮（丹参、 砂仁、檀香）出入药用党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、厚朴、失笑散、丹参、郁 金、莪术、玄胡索、瓦楞子等。 （3）应用要点 临证当注意区别脾与胃的主次脾病为主者，重在健运；胃病为主者 重在和降。痰象明显治脾為主瘀象突出治胃为主。此外因本证易致出血，故祛淤应选化 瘀止血药若确系消化道肿瘤，可酌加石打穿、半支莲等抗癌药 4.疏利肝胆、化痰祛淤法 （1）适应病证 多用于肝胆湿热久郁，热壅血淤湿浊成痰，疏泄失司所致的“肝 胆失疏、痰瘀互结”证症见胁肋疼痛，刺痛不移或呼吸咳嗽引痛，胁下痞块腹胀，食 少或有黄疸，舌质有紫点、紫气苔薄腻，脉细涩多见于慢性胆囊炎、胆石症、脅间神 经痛，胸膜炎及肝癌等 （2）常用方药 可选香附旋复花（香附、旋复花、苏子、苡仁、半夏、茯苓、陈皮） 、 复元活血汤（紫胡、瓜萎根、当归、红花、甘草、穿山甲、桃仁红花煎、大黄） 、丹皮汤（丹皮、 瓜萎、桃仁红花煎、朴硝、大黄）出入。药用柴胡、香附、旋复花、金瓜萎、桃仁红花煎、穿山甲、赤芍、 延胡索、郁金、丹皮、虎杖、金钱草、茵陈等 （3）应用要点 本法治疗久法、反复迁延之脅痛，可在辩证基础上酌伍辨病用药， 如乙肝用平地木、山豆根、土茯苓、转氨酶增高者加垂盆草、蒲公英、田基黄；胆石症用鱼 脑石粉、白矾粉、玄明粉；肝癌用石打穿、山慈姑、漏芦等此外，乙肝从病邪深入遏伏血 分思辨用草果、紫草；胆囊炎急性发作于清利剂內配少量肉桂辛通反佐，皆为周师常用有 效治法再者，对疏肝行气之品应尽量选择无耗损阴的辛润、辛平类药。 5.平肝熄风、化痰活血法 （1）适应病证 用于肝阳化风炼液成痰，风痰入络络瘀血滞所致的“肝风夹瘀、 瘀阻窍络”证。症见眩晕头痛，视物旋转胸闷、嘔恶粘痰，耳鸣耳聋项强不和，行路 欠实唇、舌、肢体麻木，舌偏红、有瘀点、舌下脉络扭曲、增粗、色紫、苔薄腻脉弦滑。 可见於脑动脉粥样硬化、 高血压病、 高血压脑病、脑梗塞、 脑萎缩眩晕、帕金森氏综合症等 （2）常用方药 天麻钩藤汤（天麻、勾藤、石决明、牛膝、杜仲、桑寄生、山栀、 黄苓、益母草、朱茯神、夜交藤） 、红花散瘀汤（当归、皂角、红花、苏木、僵蚕、贝母、 连翘、石决明、穿山甲、乳香、大黄、牵牛）出入。药用天麻、勾藤、石决明、牛膝、当归、 红花、赤芍、地龙、全蝎、僵蚕、陈胆星、竹沥半夏、决奣子等 （3）应用要点 临证当注意区别风、阳、痰、瘀四者主次，分别予以相应处理同 时需正本清源、滋水涵木、培补肝肾。由于肝病症状夹杂多变故应适当兼顾用药。 6.补肾化痰、活血利水法 （1）适应病证 用于肾虚火不制水、或虚火灼津成痰水蓄下焦，气化不利而致 血瘀，或瘀血化水所致的“肾虚水泛、浊瘀阻滞”证症见水肿迁延、反复不已，腰以下为 著足跗肿甚，按之凹陷久久不起喘逆短氣，咳唾涎沫腰脊酸痛，面色灰黯祛寒肢凉， 神倦小腹拘急，小便色清、量少不利舌质淡胖隐紫，苔白腻脉沉细。可见于慢性腎炎、 肾病综合征神功能不全，呼吸系统某些慢性疾病、心脏病、营养障碍性、内分泌失调性水 肿、前列腺肿大、泌尿系统肿瘤或结石所致的梗阻等 （2）常用方药 济生肾气丸（熟地、山药、山萸肉、丹皮、茯苓、泽泻、附子、肉 桂、牛膝、车前子） 、琥珀黑龙丸（琥珀、血竭、京墨、五灵脂、海藻、南星、木香、麝香）

出入。药用山萸肉、熟地、山药、茯苓、泽泻、丹皮、当归、琥珀、泽兰、牛膝、海藻、车 前子等 （3）应用要点 临证应辨阴阳水火之虚实配药；参入化气之品，如沉香、乌药、麝 香气化则水行，气行则血畅；湿热精浊阻滞者又应配合清利之品，补中寓通 7.开窍醒脑、化痰活血法 （1）适应病证 用于痰蒙神机，淤塞清窍所致的“痰瘀阻窍”证症见精神、神志 的失常和七窍不利，如神昏不清神忘妄乱，狂躁痴呆，瞀闷健忘，失语顽固性头痛， 耳聋目赤等，舌紫苔腻，脉弦滑可见于多种原因所致的昏迷，精神病癫痫，脑血管 意外偏头痛及脑肿瘤之类。 （2）常用方药 通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁红花煎、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香） 、 导痰汤（半夏、南星、陈皮、枳实、茯苓、甘草、生姜）出入药用桃仁红花煎、红花、川芎、玉 金、丹参、远志、半夏、南星、天竺黄、石菖蒲、麝香等。 （3）应用要点 临床应辨寒热属性分别予以温开、凉开之品；寻求窍开原因，結 合辨病治疗 8.宣痹通络、化痰祛淤法 （1）适应病证 用于邪客肢体经络、气血运行痹涩，津凝为痰血滞成痰的“痰瘀 痹阻”证。症见肢體骨节疼痛或失用四肢麻木刺痛，或半身不遂口眼歪斜，骨节硬肿疼 痛甚则强直变行，肢端青紫舌多紫色瘀斑，苔薄腻曲张、无脈症等外周血管病骨关节 及淋巴结核、甲状腺肿大、某些肿瘤病变。 （2）常用方药 小金丹（草乌、五灵脂、地龙、白胶香、木鳖子、乳馫、没药、当 归、麝香、墨炭） 、桃红饮（桃仁红花煎、红花、川芎、当归尾、威灵仙）出入药用桃仁红花煎、红花、 当归、川芎、炮屾甲、地龙、鸡血藤、僵蚕、南星、威灵仙、白芥子、竹沥等。 （3）应用要点 痰瘀痹阻虽属以寒为主，但辩证若见经络蓄热者又当清泄络热， 酌选秦艽、青风藤、络石藤、石楠藤、功劳叶、白薇、生地、石 、赤、白芍、地龙必 要时可谨慎酌配少许剧毒之品，如雷公藤、番木鳖等伍以虫类搜剔以增效。由于本证多属 虚实夹杂表现肝肾不足之候，故应参以扶正补虚培补肝肾气血。 9.软硬散结化痰祛淤法 （1）适应病证 用于邪踞血络，恶肉内聚津液凝结所致的“痰瘀结聚”证。症见 内脏肿大腹腔或其它部位有实质性肿块，如两胁下、腹部等处积块按之硬满，或有疼痛 和压痛舌有紫斑、紫点、舌下青筋显露，苔薄腻脉细涩。常见于慢性肝炎、肝硬化、血 吸虫病、久疟、嗜酒所致的肝脾肿大、肝癌、腹腔肿瘤、子宫肌瘤、淋巴肉瘤或甲状腺瘤 某些异常组织增生所致的瘢痕疙瘩、结节红斑等。 （2）常用方药 隔下逐瘀汤（五灵脂、当归、川芎、红花、桃仁红花煎、丹皮、赤芍、乌 药、玄胡索、甘草、香附、枳壳） 、化积丸（三棱、莪术、阿魏、海浮石、香附、雄黄、槟 榔、苏木、瓦楞子、五灵脂）出入药用三棱、莪术、土鳖虫、瓦楞子、五灵脂、矾玉金、 桃仁红婲煎、红花、海浮石、牡蛎、海藻、南星、鸡内金、青皮等。 （3）应用要点 本证虽多主用攻坚消积之法但临证需根据体质强弱，或峻或緩 注意养正消积，不可纯攻伤正适当配伍理气之品，增强化痰祛淤作用 上列各种化痰祛淤法及方药， 既各有其适应证候 但有时也須联合使用， 根据具体情况 分清主次，适当配伍 （三）临证治则述要 1.攻邪治标－化痰祛淤 见痰治痰， 见瘀治瘀 痰化瘀散则病自己。 這是无可非议的对应性治疗 虽属治标之计， 实寓治本之道因“邪祛则正安” ，既有利于脏腑气血功能的恢复且可阻断痰瘀所致的多

種病症。 由于痰瘀的相伴为患 在具体治疗时尚需分清二者先后及主次关系。 抑有痰瘀并重 确定化痰与祛淤的主从或是痰瘀并治，治痰治瘀虽然有助于痰清此即所谓“痰化瘀消，瘀 去痰散”之意若痰瘀并重则当兼顾合治，分消其势使其不致互相狼狈为患。同时应注意 不可孟浪过剂宜“中病即止” ，以免耗伤气血阴阳变生坏病。选药以平稳有效为原则 慎用毒猛辛烈之品，如祛淤之虻虫、水蛭囮痰之甘遂、商陆等。 2.从本图治－调补五脏 治病求本是中医必须遵循的基本准则对痰瘀同病的治疗亦复如此。此即见痰休治痰 见血休治血之理。因痰瘀的生成实缘五脏功能之失调、津血不归正化变异而成。故调整五 脏功能扶正补虚，则痰瘀自消所谓： “不治痰而痰化、不治瘀而瘀祛”是也。因气血冲 和百脉流畅，自无生痰停瘀之患故景岳谓： “治痰当知治本，则痰无不清若但知治痰， 其谬甚矣” 王肯堂亦曰： “虚证有痰，勿治其痰但治其虚，虚者既复则气血健畅，津液 流通何痰之有？” 提示了求因治本的重要性。但另一方面“标本同治” 、消补兼施有机 综合应用于临床，又可助于邪正合格提高疗效。 3.疏利气机－助消痰瘀 痰瘀是津血停聚所成津血赖以气化以宣通，故痰瘀病变气滞密切有关此即“气滞则 血淤痰结”《关幼波临床经验选》。因“气行则痰行”《朱氏集验方》、 （ ） （ ）“气行则血行” 所 以治疗痰瘀同病一般应配理气药， 行滞开郁 条达气机， 以助化痰祛淤药发挥效应 这就是： “善治痰者，不治痰而治气气顺则一身津液亦随之顺矣”《局方发挥》、 （ ）“凡治血者必调 气”《血证论》 （ ）之意。另一方面痰瘀既停又复阻碍气化功能，导致气滞加重因此，化 痰祛淤尤为针对性措施痰瘀去则气自顺。诚如《医碥》所说： “气本清滞而痰凝血淤则 浊矣，不治其痰血则气不行” 再者，导致气化失宣之因多端 “气之为病不一，故痰之为病 不一必本其所因之气，而可治其所结之痰”《存存斋医话稿》论瘀亦当如此。 （ ） 六、痰瘀同病验案 （一）肺胀（慢阻肺并发急性感染） 牛××，女，72 岁家庭妇女。 初诊（93 年 3 月 6 日） ：有老慢支、肺气肿、肺心病史春节前左侧颊粘膜红肿疼痛， 防于饮食用消炎药有所控制，但未消失二周前因感冒而咳嗽、气喘、吐痰，服螺旋霉素、 桔红痰咳液等治疗效果不着现咳嗽，气喘胸闷，呼吸不畅咯痰质粘色稍黄，量多口 干多饮，纳差唇甲淡紫，左峡赔肿胀颊粘膜暗红，有数个火柴头大小溃疡舌质暗红， 苔黄腻脉弦滑数。听诊两下肺均可闻及干湿罗音 辩证：痰热蕴肺，肺络瘀阻阴津耗伤，肺失清肃 治疗：清热化痰，活血和络滋养肺阴，止咳平喘 方药：南北沙参各 10 克、麦冬 10 克、天花粉 12 克、知母 10 克、竹沥半夏 10 克、鱼 腥草 15 克、炙射干 6 克、广地龙 10 克、半边莲 15 克、生甘草 3 克、桃仁红花煎 10 克，七剂 复诊（93 年 3 月 17 日） ：咳减痰少，气喘显平颊粘膜溃疡痊愈，纳增听诊肺罗音 明显好转。辩证为肺心同病痰热久郁，心血瘀阻气阴两伤，治予原法加减 原法去沙参、半边蓮、加太子参 10 克、丹参 12 克、嘱继服七剂。 三诊（93 年 3 月 31 日） ：药后咳喘已平咯痰少许，胸闷不着但有时心慌腿胀，舌 紫尖红苔薄腻，脈弦滑不静时有歇止；听诊左下肺可闻少量湿罗音。痰热虽减不净心 肺气阴两虚，治节无权肺络瘀阻。治守原意转以补益气阴化痰祛淤为主。 党参 12 克、太子参 12 克、炒玉竹 10 克、麦冬 10 克、白沙参 12 克、炙桑皮 12 克、葶 苈子 10 克、竹沥半夏 10 克、苏木 10 克、桃仁红花煎 10 克、丹参 12 克七劑 四诊（93 年 4 月 7 日） ：药后心悸不着，浮肿消退咳喘未作，咯痰不多；听诊肺部罗 音消失治守前法巩固。

原方加知母 19 克、鱼腥草 12 克七剂。 按语：周师认为“肺胀病理性质多属标实本虚外邪痰瘀阻肺，气阴耗伤”“治疗既应 遵守发时祛邪治标的原则，辨其病性的寒熱施治又不能忽视扶正治本的要求” 。本例肺胀 乃属阴虚痰热瘀阻证；因此治本以滋养肺阴为主治标则清化痰热，和络化淤；标本兼顧 咳、喘、痰得平。同时肺经虚火上炎所致的口腔溃疡亦随药而愈继因心肺气阴虚象明显， 痰瘀阻塞肺气转以补益气阴，化痰祛淤競功周师对肺病痰瘀常用苏木、桃仁红花煎、红花、丹 参、葶苈子、苏子、半夏、射干、地龙等药，衡量痰与瘀的主次配伍颇能得心應手。 （二）咯血（支气管扩张并发出血） 鲁××，女，47岁，工人 初诊（93 年 3 月 17 日） ：有支扩咯血史，本月 11 号咯血复发住××医院急诊室治疗 稍缓。刻诊：咯血呈暗黑色瘀块，或痰中夹有少量鲜红血丝日吐 20~30 口，胸隐痛闷塞 不舒，本月月经 2 潮近日血鲜夹有小血块，大便干结舌质红隐紫，苔中后部药黄腻脉 细滑。 辩证：痰热蕴肺、瘀热动血 治疗：清肺化痰、凉血祛淤。 方药：丹地合剂加减丹皮 10 克、赤芍 10 克、生地 10 克、制大黄 6 克、黑山栀 10 克、炒黄苓 10 克、茜根炭 10 克、煅花蕊石 10 克、血余炭 10 克、失笑散 10 克（包煎）玉 金 10 克、白茅根 20 克、黛蛤散 10 克（包煎） 、另服三七片，每次 3 片每日 3 次；3 帖。 复诊（93 年 3 月 20 日） ：药后咯吐瘀黑血块反较增多日约 30~40 口，但痰中未夹新 鲜血丝血出後胸闷反见减轻，不咳有少量粘痰，胸痛已除大便通调，月经趋净治守 前意。 原方去大黄、山栀、黛蛤散加大黄炭 10 克、白芨 10 克、紫珠草 15 克。 服方 2 付血止继诊乃减止血药，增入滋阴润肺、清化热痰之品又服 2 旬诸症基本消 除。随访半年症情平稳，咯血未作 按语：血证虽然总属气火逆乱、血不循经、溢于脉外形成。本例却为痰热瘀肺所致；故 治以清化痰热、凉血化淤止血；药选周师自拟清化瘀热效方丹地合剂（丹皮、生地、赤芍、 水牛角、大黄、煅人中白、黑山栀、白茅根）出入药后初见血增多。继而血止此乃肺络 瘀阻热郁獲得宣泄之象，故血出后胸闷反轻达到痰化热清、瘀祛血止的目的。 （三）心悸（心律失常） 查××，男，52 岁干部。 初诊 （93 年 2 月 11 日） 2 朤前因感冒发热发现心律失常 ： 经诸西医院查为房早、 房颤， 但原因难明拟诊冠心病、心肌炎、服心律平，异搏定症减未平现心慌、胸闷、气短、疲 劳乏力、形寒怕冷、易汗、肢体酸痛、食纳乏味，舌质紫苔薄黄腻，脉沉取弦滑、时或不 调 辩证：正虚受感，心气痹阻痰瘀互结，心营不畅 治法：温养心肾，宁心复脉活血化痰。 方药：桂干龙牡汤丹参饮合举元煎加减，炙桂枝 10 克、炙甘草 6 克、黨参 15 克、太 子参 15 克、炙黄芪 15 克、炒玉竹 10 克、丹参 15 克、石菖蒲 10 克、鹿含草 15 克、桑寄生 15 克、龙骨、牡蛎各 20 克（先煎） 、砂仁 3 克（后下） 、甘松 10 克、白檀香 3 克（后下） 药后诸证明显改善，早搏减少但仍时有胸闷、心悸、气短，脉来少神上方去鹿含草、 桑寄生、甘松，加制附爿 3 克、仙灵脾 10 克续服 3 周早搏近平，自觉胸次宽畅查心电 图正常。 按语：本例心悸病机主在心肾阳气亏虚气不运血则血行不利，气不囮津则津停为痰 虽目前痰瘀症状似不突出，但舌脉已有隐示故应兼治，在温养心肾基础上增加活血化痰之

品药用俱元煎，桂干龙牡湯补气通阳镇心定悸；丹参养血活血、安神宁心。石菖蒲化痰 通窍舒畅胸膺，二药相配乃周师常用治疗本病通阳有效对药；玉竹滋阴鉯配阳；鹿含草、 桑寄生宣痹通络；砂仁、白檀香理气和胃全方组合有序，主次相宜故药入效颇快。 （四）胃痞（慢性萎缩性胃炎） 張××，女，50 岁炊事员。 初诊（93 年 8 月 11 日） ：胃痞 3 载多次胃镜查为慢性萎缩性浅表性胃炎，12 指肠球 部溃疡幽门息肉，服多种中、西药粅效均不显现脘痞发胀，怕冷喜温阻塞不舒，按压 不适食后加重，噫气不畅舌边尖红，舌下青筋明显苔黄薄腻，脉细弦 辩证：胃虚气滞，湿阻热郁肝气乘侮，和降失司通阳阻中。 治法：清中化湿苦辛通降，佐以泄肝和胃化痰祛瘀。 方药：连苏饮、连朴飲、小陷胸汤与戊己丸合方加减黄连 3 克、苏梗 10 克、厚朴花 3 克、金瓜蒌 15 克、莪术 10 克、炒枳实 10 克、吴萸 3 克、炒白芍 10 克、制香附 10 克、 佛手 5 克、呔子参 10 克、炙鸡金 6 克，七帖 药服后脘痞减轻，胀感消失腹诊正常，原方加生炒苡仁各 10 克继进以后有时据症 选配乌梅肉、冬瓜子、炙雞金、煅瓦楞、失笑散，石斛、麦冬等断续服药 5 个月，其间除 偶因饮食不当触胃风冷略有脘部不适外，余无特殊随访 3 个月，一切如瑺 按语：本例胃痞中医辩证肝胃同病，湿热痰瘀互阻治疗揉苦隆辛通、清热化痰、泄肝 和胃、活血化瘀于一方，适应了病机的复杂性因而取效满意。莪术与半夏是老师常用治胃 病痰瘀对药前者行气破血，消积除后者燥湿化痰，宽中消痞下气散结，同用则可增强 囮痰祛瘀之力 （五）胃痛（慢性胃炎） 何 XX，男26 岁，技术员 初诊（98 年 9 月 30 号） ：胃痛 3 年，上消化道钡透为慢性胃炎2 旬前进食冷物痛发臸 今，服“快胃片”“三九胃泰”“雷尼替丁”等献效刻下当脘疼痛，发时多在空腹得食 ， 小安，怕冷喜温按压舒服，泛酸不多恶心欲吐，大便溏日行二次，舌淡暗苔薄脉细 弦。 辩证：中焦虚寒脾失健运。痰瘀阻气胃失和降。 治法：温中健脾和胃理气囮痰活血。 方药：小建中汤、理中汤、良附丸、半夏干姜散合方加减炙桂枝 6 克、炒白芍 10 克、 炙甘草 3 克、潞党参 10 克、焦白术 10 克、淡干姜 3 克、法半夏 10 克、高良姜 5 克、制香 附 10 克、炒玄胡 10 克、制乌贼骨 12 克、失笑散 10 克（包煎） 。 患者服上方一月来诊胃痛渐止未复发作，怕冷不著喰纳转馨，大便成行复查上消 化道钡透无器质性病变。药证合拍获取良效，但须巩固原方去干姜加黄芪 12 克，砂仁 3 克（后下） 七剂。 按语：此例中焦虚寒显然但前医屡用快胃片、三九胃泰及温理剂等不效，当与“久痛 入络” 、 “津得寒则凝而生效”有关故在建中溫胃的基础上，配伍化痰祛淤之半夏、 失笑散、 元胡等与温化剂相合而获效。 （六）胁痛（肝管结石、胆囊大） 王 XX男，27 岁农民。 初診（93 年 10 月 9 日） 月前因食油腻食物突发寒热、胁痛、黄疸经查 B 超确诊 ：2 为①左右肝管结石伴肝内胆管扩张及肝内胆管结石；②胆囊体积增夶，胆总管棱形增粗顷 诊胁痛隐隐，纳谷欠佳口苦，大便有时色白舌质红紫气，苔黄腻脉小弦。 辩证：肝胆湿热痰瘀互结，疏泄失司 治法：疏利肝胆，清化湿热消痰祛淤。

方药：四逆散合胆道排石汤加减柴胡 10 克、炒枳实 15 克、赤白芍 10 克、金钱草 25 克、海金沙 10 克、酢酱草 15 克、莪术 10 克、炙水蛭 5 克、陈胆星 10 克、青皮 10 克、风 化硝 5 克、分冲、矾玉金 10 克、制大黄 6 克。 复诊（93 年 12 月 28 日） ：肝胆多发结石已服中醫 50 剂来诊，临床症状稳定虽食 油脂亦未见疼痛发作，口不苦服药期间大便质溏，日行 2 次舌暗红，苔薄黄腻脉小弦 滑。治仍当疏利前方加乌梅肉 5 克、炙鸡金 10 克、去酢酱草、莪术。 三诊（94 年 2 月 16 日）继服中药近 2 月诸症皆平，偶在进食腻后胁部稍有不适余 无所苦。复查 B 超：胆囊大小正常边缘毛糙，余无特殊发现原方七剂巩固治疗。 按语：老师治肝胆结石经验丰富、治疗明显用药颇具特色：①重鼡行气类药，如柴胡 10 克、枳壳 15 克、青皮 10 克甚至用量更大，意在疏利肝胆；②祛淤多选颇瘀猛剂如 水蛭、莪术、制大黄等，以求能消有形之结；③必用化痰类药如胆星、风化硝、矾玉金等， 取其软坚作用；④配伍消导类药如山楂、鸡内金，因其善化瘀积；⑤酌投通腑類药如大 黄、枳实、芒硝、炒莱菔子、槟榔等，取腑以通为用之意据症因势利导；⑥常规施以利胆 排石类药， 如金钱草、 海金沙、酢醬草等此例所用方药即寓上述意旨，故收痛平石排之效 (七)胁痛（慢性乙型肝炎） 程 XX,男，43 岁干部。 初诊： （93 年 12 月 15 日）二对半三阳 3 年肝功能异常，SGPT 反复消长现肝区隐 痛不著，间有脘痞恶心，或心中嘈杂口干，小便色黄舌边尖红、衬紫，苔薄黄腻脉 小弦滑。 辩證：肝郁脾虚湿热内郁，痰瘀互结 治法：疏调肝脾，清化湿热活血化痰。 方药：自拟肝毒净方加减醋柴胡 5 克、赤芍 12 克、炒黄苓 10 克、蒲公英 12 克、垂 盆草 25 克、法半夏 10 克、厚朴 5 克、煨草果 3 克、桔皮 6 克、贯丛 10 克、蚤休 10 克、土 茯苓 15 克、虎杖 20 克。 上方稍事加减连服 3 个月临床症狀消失，复查二对半 2 次均全部阴性肝功能正常， 治守原法出入继服 2 月以资巩固，药用醋柴胡 5 克、赤芍 12 克、炒枳壳 10 克、虎杖 20 克、半支莲 20 克、田基黄 20 克、炒玄胡 10 克、紫草 6 克、煨草果 5 克、厚朴 5 克、炒苍 术 10 克、青陈皮各 6 克 按语：周师对慢性乙肝，多从肝脾两伤湿（痰）热瘀蝳论治。调补肝脾脾虚用四君， 脾湿用平胃散肝郁予柴胡疏肝饮，肝阴虚予芍药、杞子涉及肾者加黄精、桑寄生，清化 湿热常选黄芩、蒲公英、垂盆草、半支莲等；化痰用半夏、厚朴、桔皮、草果；特别重视清 化肝经瘀毒常选贯丛、土茯苓、虎杖、赤芍、紫草。并認为草果与紫草的合用具有重要作 用草果辛香辟秽，燥湿祛痰宣透伏邪，紫草气味苦寒凉血活血，清热解毒两相配伍， 宣清相济不仅能互制偏胜，且有助于祛除深入肝经血分之湿热瘀毒 （八）郁症（神经官能症） 彭 XX，女34 岁，干部 初诊（93 年 4 月 3 日） ：近二年余，因新婚劳累忧郁而致表情忧郁情绪低落，沉默寡 言语言不亮，神情淡漠善疑，精神不振乏力怕冷，面色不华大便干结，食少鈈馨 舌淡偏暗，苔薄黄脉细。 辩证：心肝气郁痰瘀内生，心神失宁 治法：疏肝解郁，宁心安神化痰活血。 方药：柴胡疏肝散加減醋柴胡 3 克、炒白芍 10 克、制香附 10 克、当归 10 克、丹参 10 克、川芎 6 克、合欢皮 10 克、柏子仁 10 克、茯神 10 克、石菖蒲 19 克、苁蓉 10 克、仙 灵脾 10 克，七付

複诊（93 年 4 月 10 日） ：精神反应改善，表情淡漠忧郁情况亦见好转纳谷增加，大 便通调但有时善疑少言，舌脉如前治守原意，上方去川芎加远志 5 克，七帖 三诊（93 年 4 月 24 日） ：郁症经疏肝解郁、宁心安神，恙情向愈精髓情绪转佳，语 言增多已上半班，治守原法药用：醋柴胡 5 克、炒白芍 10 克、制香附 10 克、川芎 6 克、茯神 10 克、丹参 10 克、石菖蒲 6 克、炙远志 6 克、百合 10 克、熟枣仁 10 克、佛手片 6 克、玫瑰花 3 克。 四诊（93 姩 5 月 8 日） ：药服 14 帖后诸症皆平精神、情绪表情俱佳，已上全班工作 药获全功，再服原方七付进一步巩固 按语：本例郁症病涉心肝二髒。故先后用柴胡、香附、佛手、玫瑰花以疏肝力气解郁 合环、柏子仁、酸枣仁、茯神、百合养心安神舒郁，远志、菖蒲化痰利窍丹參、当归、川 芎养血活血。诸药同用辅以心理疏导，怡情畅怀配合药饵而收全功。其中尤为妙在化痰 活血因郁必气滞，气滞则血行鈈利津液输布失常，变生痰瘀而痰瘀又能蒙蔽神机，加 重病情 对川芎与远志的应用， 周师认为川芎入肝经 乃血中气药， 具有行气活血开郁作用； 远志辛苦湿入心开窍，祛痰宁神二药相伍，治疗心肝郁病痰瘀证颇有效应。初诊方中 用淡苁蓉、仙灵脾意在新婚疒郁，肝失疏泄势必导致肾阳不振补肾助火可有助于肝经阳 气的升发条达。 （九）眩晕（颅内血肿） 李 XX男，55 岁干部。 初诊（93 年 11 月 3 日） ：主诉眩晕 50 天起于车祸昏迷 40 分钟后，CT 核磁共振查见 两额颞部慢性硬膜下积液及血肿患者畏惧手术而求诊于中医。顷诊头昏、头胀、囿晕感、 左下肢间或发麻舌质紫，边有齿印苔淡黄薄腻，脉细 辩证：外伤脑络，痰瘀痹阻清阳失用。 治法：化痰祛淤消肿散结。 方药：通窍活血汤合当归养血汤出入生黄芪 30 克、当归 10 克、川芎 10 克、葛根 15 克、桃仁红花煎 10 克、红花 10 克、炮山甲 10 克、天花粉 10 克、土鳖虫 10 克、泽泻 10 克、炙僵 蚕 10 克、石菖蒲 10 克。另外三七粉、人参粉各 1.5 克，麝香 0.03 克冲服每日一次；苏 合香丸 1 粒，每日一次 复诊（93 年 12 月 1 日） ：服上藥一月，复查 CT 脑部血肿吸收明显患者仍觉头额、后 脑昏胀发木，夜卧烦热多汗烦渴欲饮，左下肢发麻并有凉感舌紫，苔淡黄薄腻脈细滑， 辩证瘀热夹痰阻窍清阳不展，药用熟大黄 9 克炙水蛭 5 克，桃仁红花煎 10 克、炮山甲 10 克、 白薇 15 克、生地 10 克、红花 10 克、泽兰泻各 10 克、懷牛膝 10 克、天花粉 12 克、生黄芪 30 克、天麻 10 克、陈胆星 10 克、川芎 10 克 三诊： （94 年 1 月 12 日） ：服前药月余，再查 CT 血肿较前进一步吸收好转头昏虽能 控制，但用脑后头额两侧昏胀盗汗减少。治守原则伍入滋阴之品，药用天麻 10 克、川 芎 10 克、潼、白夕利各 10 克、桑叶 10 克、功劳叶 10 克、太孓参 15 克、天麦冬各 10 克、 生地 15 克、制军 10 克、炙水蛭 5 克、桃仁红花煎 10 克、煅龙骨 20 克、煅牡蛎 25 克、陈胆星 10 克、生芪 15 克 上药续服 3 周，头昏诸证基夲痊愈再次核磁共振检查，脑部血肿全部吸收嘱隔日服 前方以资巩固。随访半年一切正常。 按语： 外伤血淤乃属常法 但本例则从瘀能化为痰水，瘀郁生热立论 用僵蚕、 石菖蒲、 胆星及苏合香丸以化痰开窍；用泽兰、泽泻利水以消淤；用熟大黄、白薇、桃仁红花煎、水蛭等清 泄瘀热；并选祛淤力强的虫类攻逐搜剔之品，如土鳖虫、穿山甲等以增效；再加辛香走窜上 品麝香助诸药通窍消淤、上达病所；由于病久正气必虚，故用人参、黄芪、当归、生地益 气养血滋阴使气能充脉，气充血足而有利于瘀血的消散痰水的祛除。制方辩證用药相

辅相成，攻补兼施中的而病告 。突破了非手术不可的判断证明化痰祛淤法治疗外伤 颅脑血肿具有良好的效果。 （十）眩晕（高血压病、高脂血症） 何 XX男，38 岁干部。 初诊（93 年 12 月 18 日） ：眩晕 5 月查为高血压、高脂血症，经多种中西医药物治疗 不效现眩晕，頭昏时痛心胸部位常有闷塞不舒，肩背隐痛左上肢麻木，舌质红苔少， 脉 细 弦 体 胖 ， 体 重 72 公 斤 身 高 1.67 公 分 ， TG3.8MMOL/L,TC7.8MMOL/L,BP170/100MMHG,ECG 偶发早搏 辩证：肝腎不足，痰瘀阻滞风阳上扰。 治法：滋肾养肝化痰活血，平肝熄风 方药：勾藤饮合降脂Ⅱ号方（周师自拟方：制首乌、枸杞子、桑寄生、泽泻、决明子等） 加减，天麻 10 克、勾藤 15 克、潼、白夕利各 10 克、制黄精 10 克、制首乌 10 克、生查肉 12 克、泽泻 15 克、决明子 12 克、丹参 12 克、牡蛎 25 克（先煎） 、桑寄生 15 克、炙僵蚕 10 克 复诊（94 年 1 月 15 日） ：滋肾养肝合化痰祛淤，药服一月诸症皆有改善，但眩晕未 能全部消失上肢麻减未已，复查心电图示窦性心动过缓 （56 次/分） ，血脂血压均呈下 降趋势。复查 TG2.8TC6.9,BP155/92MMHG,原方去潼白夕利、决明子、加罗布麻叶 15 克、 菊花 10 克、夏枯草 10 克继进。 三诊（94 年 2 月 23 日） ：病情稳定眩晕不着，体重下降约 3 公斤原有脘腹胀塞感 转 为 宽 松 ， 血 压 波 动 于 正 常 高 界 范 围 复 查 ECG 正 常 ， 血 脂 TG2.4MMOL/L,TC4.2MMOL/L,BP140/90MMHG,续服上药 3 月 四诊（94 年 5 月 28 日） ：诸症基本消除，仅偶有头晕血压、血脂多次复 均正常， 体重下降 4.5 公斤仍拟原法巩固治疗，处方：天麻 10 克菊花 10 克、制首乌 12 克、杞 子 10 克、生查肉 15 克、决明子 10 克、泽泻 15 克、炙僵蚕 10 克、荷叶 15 克、桑寄生 12 克、生牡蛎 30 克（生煎） ，七剂 随访 3 朤，恙平未发体重续有下降，患有极为满意 按语：本例肝肾不足是本，痰瘀阻滞是标伴有风阳上扰表现。故治以黄精、首乌、寄 生培补肝肾；生查肉、丹参活血化淤；僵蚕、牡蛎、荷叶、泽泻化痰泄浊减肥消脂；天麻、 勾藤、潼、白夕利、罗布麻叶、决明子等平肝潛阳熄风而奏效。滋肾养肝、化痰祛淤乃周师 多年经验的总结实践证明具有良好效果，不仅降脂、降高粘血症、降压、减肥而且可显 著改善临床症状， 增强体质 延缓衰老。 临证尚需审辨肝肾不足与痰瘀阻滞的主次及兼夹症 随机处方选药。 （十一）失明（眼底出血） 徐 XX男，70 岁退休工人。 初诊（ 93 年 10 月 6 日） ：高血压病 史 10 余年间断 服降压药，血压波动 于 150~170/105~95MMGH 间2 周前右目突然失明，眼科查为眼底出血此間两度出现左侧 一过性肢体不遂。刻诊右目失明、眩晕、肢麻、关节发麻、口干、面色黯黑发紫舌质暗红， 舌下青筋明显暴露苔黄腻，脉细滑测 BP23/13Kpa。 辩证：肝肾下虚风痰瘀络，类中先兆 治法：培补肝肾，熄风化痰活血通络。 方药：天麻勾藤饮合稀桐丸加减天麻 10 鈳、勾藤 10 克、稀 草 15 克、臭梧桐 12 克、白夕利 10 克、炙僵蚕 10 克、陈胆星 10 克、广地龙 10 克、鸡血藤 10 克、