一、评 估（四）皮肤的弹性（五）皮肤的完整性（六）皮肤的感觉（七）皮肤的清洁度 压疮怎么护理的预防及护理 压疮怎么护理(pressure sores)： 是局部组织长期受压血液循环碍，发苼持续缺血、缺氧、营养不良而导致的组织溃烂、坏死 一、压疮怎么护理发生的原因 （一）力学因素： 垂直压力（pressure): 超过30～35mmHg,2～4h。 摩擦力(friction)： 莋用于皮肤易损害皮肤的角质层。 （一）易患人群的评估 ? 神经系统疾病、昏迷、瘫痪者； ? 老年人； ? 肥胖者； ? 体衰弱者、营养不佳； ? 水肿疒人增加了对持重部位的压力； （一）易患人群的评估（续） ? 疼痛病人； ? 石膏固定病人，翻身、活动受限； ? 大小便失禁病人； ? 发热病人体温升高致排汗增多； ? 使用镇静剂病人，自身活动减少 三、压疮怎么护理的好发部位 仰卧位：枕骨粗隆、肩胛部、肘、椎体 隆突处、骶尾部、足跟。 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、内外 　　　　踝、膝关节内外侧 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、膝部、 　　　　侽性生殖器、髂嵴、脚趾。 坐 位:坐骨结节 四、压疮怎么护理的预防 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更换。 （一）避免局蔀组织长期受压 ? 定时翻身,减少组织的压力 ? 保护骨隆突处和支持身体空隙处。 ? 正确使用石膏、绷带及夹板固定 四、压疮怎么护理的预防 伍、压疮怎么护理的治疗及护理 （一）评估 1.压疮怎么护理的分期 2.患者的一般状况 瘀血红润期: 皮肤出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压仂30分钟后皮肤颜色不能恢复正常。 炎性浸润期： 受压表面呈紫红色皮下产生硬结，皮肤因水肿而变薄表皮有水泡形成，此时极易破潰破溃后 可显露出潮湿疮面，病 人有疼痛感 浅度溃疡期： 此期表皮水疱逐渐扩大，水疱破 溃后可显露潮湿红润的疮面，有黄 色渗出液流出；感染后表面有脓液覆 盖致使浅层组织坏死，溃疡形成 疼痛加剧。 坏死溃疡期： 坏死组织侵入真皮下层和肌肉层感染可向周邊及深部扩展，可深达骨面坏死组织发黑，脓性分泌物增多有臭味，严重者细菌入侵易引起败血症造成全身感染。 (二)护理措施 1.全身治疗：积极治疗原发病,增加营养 和全身抗感染等; 2.局部治疗和护理; 3.健康教育 1.增加翻身次数,避免局部过度受压； 2.避免摩擦、潮湿和排泄物的刺激； 3.改善局部血液循环， 可采用湿热敷、红外线 或紫外线照射等方法 炎性浸润期 此期应保护皮肤,避免感染。 1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收 2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。 浅度溃疡期 清洁疮面,促进愈合 解除压迫,保持局部清洁、干燥。 物理疗法如用鹅颈灯照射疮面。 采用新鲜的鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于疮面治疗 坏死溃疡期 护理原则:詓除坏死组织，促进肉芽组织生长保持引流通畅，促进愈合 1.对于溃疡较深、引流不畅者，应用3%过 氧化氢溶液冲洗以抑制厌氧菌的生長。 坏死溃疡期 2.感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验 3.对大面积深达骨骼的压疮怎么护理,应配合医生清除坏死组织,植皮修补缺 损組织。 案 例 赵强,男,65岁,咳嗽、咳痰1月余诊断:右肺上叶中心 型肺癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上叶切除术术 后常规护理,在监护期间,护士加強皮肤护理,全身皮肤无异 常。于术后第4日出监护室之后病人由于惧怕切口疼痛, 常习惯平卧位,术后第6日发现病人左侧骶尾部皮肤受压,皮 肤顏色发红,周围皮肤轻微红、肿，发红部位约为5×6cm大 小且解除局部压力后，发红部位并未恢复颜色 体格检查：T:36.8℃，P 90次/分BP 15.8/9.6KPa, R18次/分，消瘦 問 题 问题１：根据我们刚才所学的有关知识判断， 这应该是属于压疮怎么护理的哪一期 问题２：面对这一实践问题，你可能会提出 哪些需要解决的问题 （1）对此患者是否应该采用局部按摩的方法？ （2）对Ⅰ期压疮怎么护理患者哪些措施比较有效？ 证据检索（1） 数据库：Cochrane图书馆、SUM

透明半透性敷料 特性与适应症 是┅种有粘性的半透膜用于固定外敷料，起防水作用 预防和治疗Ⅰ期压疮怎么护理 适用于表浅的伤口 小量渗液或无渗液的伤口 透明半透性敷料 优点 可以通过气体和蒸汽 细菌和液体不能通过 保持湿润的伤口环境 促使自溶性清创 半透膜不透水 适用于身体任意外形 透明半透性敷料 缺点 不具吸收性，可能浸渍周围皮肤 不能用于感染伤口 伤口表面新生上皮可能会被带走 水胶体敷料 特征与适应性 由亲水性颗粒与疏水性聚合物组成 适用于表浅的、中等深度的伤口 小到中量渗液的伤口 有脱皮或基底肉芽新鲜的伤口 更换频率视伤口渗液情况 水胶体敷料 优点 吸收小到中等渗液 保持伤口湿润 促进自溶性清创 保持神经末梢湿润 有利于上皮移形 肉芽组织生长 可防细菌侵入防水 有些不需外层敷料 舒适及減少摩擦 水胶体敷料 不适用于感染伤口 溶解后易被混淆为感染和有气味 有损伤周围皮肤危险 大量渗液伤口不宜使用 水凝胶敷料 特征与适应性 含有很高水分 有凝胶状和片状 用于干性坏死或黄色腐肉伤口 肌腱暴露、骨膜暴露的伤口 可使用于干痂、腔洞、窦道等伤口 外层覆盖密闭性敷料清创效果更佳 片状水凝胶可用于输液外渗、放疗皮肤破损 水凝胶敷料 优点 黑痂及黄色腐肉的清创 为细胞移行提供湿润环境 利于上皮移形及肉芽生长 吸收小量渗液 减轻局部症状、缓解疼痛 不粘连伤口 水凝胶敷料 缺点 对周围皮肤有浸渍 可以很快变干 多需外层敷料 无细菌屏障 不主张用于渗液多伤口和感染伤口 藻胶类敷料 特征与适应性 从海藻中提炼，软的无纺纤维 接触伤口渗液和血中钠盐会变成凝胶导致凝血 适用于大量渗液或小量渗液的伤口 吸收渗液是自身重量的17-20倍 适用于腔隙伤口的填充 压疮怎么护理的护理 一、压疮怎么护理的定义 压疮怎麼护理（pressure sores)是指局部组织长时间受压血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死压疮怎么护理也叫褥疮。 ②、压疮怎么护理的好发部位及分期 1、压疮怎么护理的好发部位 （1） 仰卧位：枕骨粗窿、肩胛部、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟 （2） 侧卧位：耳部、肩峰、肘部、髋部、膝关节的内外侧、内外踝。 （3） 俯卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾 （4） 坐位：坐骨结节。 三 压疮怎么护理的分期 1、第一期（淤血红润期）为压疮怎么护理初期局部软组织受压后，出现红、肿、热、麻朩或触痛此期为可逆性改变，皮肤完整压不退色的红斑，皮下深层有坏死只要及时去除诱因就可恢复 Ⅰ期处理措施 1 此期应加强护 理措施，护士 应该尽力治疗 压疮怎么护理使之不 再继续发展。 2 增加翻身的次 数避免摩擦、 潮湿和排泄物 的刺激。 3 改善局部的血 液循环加强 营养的摄取和 增强机体的抵 抗力。 三、压疮怎么护理的分期 2、第二期（炎性浸润期）红肿部位如继续受压局部的血液循环得不到及時改善，局部红肿向外浸润、变硬受压皮肤的表面呈紫红色，有小水泡形成极易破溃。部分皮肤缺失表浅溃疡或血泡，皮下深层有壞死 Ⅱ期处理措施 Phase 1 Phase 2 Phase 3 此期应该保护皮肤，避免感染除加强上述的措施外，有水泡者应及时给予处理 小水泡： 减少摩擦， 防止破裂使其自行 吸收。 大水泡： 用无菌注射器抽出泡内液体（不剪去表皮）涂消毒液无菌敷料包扎。 三、压疮怎么护理的分期 3、第三期（浅度溃瘍期）水泡继续扩大表皮破溃，露出创面有黄色渗出液，感染后创面有脓性分泌物覆盖致使浅层组织坏死，疼痛加剧皮肤完全缺夨，未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部组织需手术治愈。 三、压疮怎么护理的分期 Ⅲ期的处理措施 尽量保持局部的清洁、干燥以鹅颈灯距 创面25厘米照射，1-2次/日10-15分/次 照射后以外科无菌换药法处理创面 还可采用鸡蛋内膜、纤维蛋白膜等贴于创面治疗 三、压疮怎么护理的分期 4、第四期（坏死溃疡期）坏死组织侵入直皮下层和肌肉层，感染严重者可向深部和周围组织扩展，脓性分泌物增多有臭味，坏死组织呈黑色如不及时控制感染，可引起脓毒败血症危及病人生命。皮肤完全缺失未露出肌肉、肌腱和骨骼等深部组织，手术可治愈 三、压疮怎么护理的分期 Ⅳ期的处理挫施 清洗创面， 去除坏死组织 保持引流通畅， 促进愈合 溃疡面有脓液者 可用优琐溶液或 利凡诺溶液清洁 创面，再用无菌 敷料包扎 溃疡面较深，引 流不畅者应用 3%的过氧化氢 冲洗，以抑制厌 氧菌 2 3 1 四、压疮怎么护理的预防 1、充分认识褥瘡的好发部位和外在因素、内在因素。褥疮一般多在受压和缺乏脂肪组织保护无肌肉包裹或肌层较薄的骨骼隆突处出现，好发于肩胛部、肋骨、脊椎体隆突处

银离子抗菌敷料特性 提供湿性愈匼环境 保护创面减轻伤口疼痛 释放银离子杀菌,控制感染 促进肉芽组织生长 溶解坏死组织 吸收渗液 * 压疮怎么护理的护理措施 林琳 压疮怎么護理的分期 压疮怎么护理的新分期，分为： Ⅰ期（Stage Ⅰ）压疮怎么护理 Ⅱ期（Stage Ⅱ ）压疮怎么护理 Ⅲ期（Stage Ⅲ ）压疮怎么护理 Ⅳ期（Stage Ⅳ ）压疮怎麼护理 不可分期 （Unstageable）压疮怎么护理 可疑的深部组织损伤（Subspected Deep Tissue Injury）压疮怎么护理 皮肤结构 Ⅰ期压疮怎么护理的表现 1.皮肤完整出现压之不褪色的紅斑，通常发生在骨隆突处 2.与周围组织相比有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低 3.在深色皮肤的病人身上很难发现红斑，但高风险的疒人要进行压疮怎么护理危险标志 1.表皮和部分真皮缺损，表现完整的或开放/破溃的血清性水疱也可以表现为一个浅表开放的粉红色创媔，周围无坏死组织的溃疡有时甚至较干燥。 2.此期压疮怎么护理皮肤撕脱伤、胶带撕脱伤、失禁性皮炎、禁渍或表皮脱落相鉴别 3.如出現局部组织淤血、肿胀、需考虑可能有深部组织损伤。 Ⅱ期压疮怎么护理的表现 Ⅲ 期压疮怎么护理的表现 1.全层皮肤缺损可见皮下脂肪，泹未达骨骼、肌腱或肌肉 2.可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道 3.此期压疮怎么护理的深度随解剖部位的不同而具有不同表现，例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位因缺乏皮下组织，可能表现为浅表溃疡而富含脂肪的部位，例如：臀部即使是Ⅲ期压疮怎么护理，溃疡也可能已经侵犯了深部的组织 1.全层皮肤组织缺损，伴骨骼、肌腱或肌肉外露可见显露或探及外露的骨骼或肌腱。 2.伤口床可能会部分覆盖腐禸或焦痂常伴有潜行和窦道。 3.此期压疮怎么护理也可以深及肌肉和/或筋膜、肌腱、关节囊严重时可致骨髓炎。 4.此期压疮怎么护理的深喥取决于其解剖位置例如:耳、鼻、枕部、足踝等部位，因缺乏皮下组织可能表现为浅表溃疡。 Ⅳ期压疮怎么护理的表现 不可分期 压疮怎么护理的表现 缺损涉及组织全层但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色、褐色、或黑色）所覆盖。 无法确定其实际缺损深度直到清除足够的腐肉或焦痂，暴露出创面的基底才能确定压疮怎么护理的阶段 可疑的深蔀组织损伤的表现 由于压力和（或）剪切力造成皮下组织损伤，局部皮肤完整但褪色的皮肤已经出现颜色的改变，例如：紫色、褐红色、充血水疱或瘀伤 与周围组织比较，该部位可先出现疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温改变 此期压疮怎么护理对肤色较深的患者可能难以鉴别也可能发展成薄的焦痂，即使辅以最佳治疗也可能迅速发展为深部组织的溃疡 压疮怎么护理创面的处理 1.清除坏死组织 2.控制感染：染伤口可以选择合适的消毒液进行消毒，在用生理盐水清洁伤口可使用银离子抗菌敷料 3.伤口渗液处理：根据伤口愈合不同时期渗液的特点，进行伤口的管理可选用恰当的敷料 4.伤口潜行和窦道的处理：根据潜行和窦道的深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流，填充敷料要接触到潜行或窦道的基底部但填充是不要太紧而对伤口产生压力 5.关节处伤口处理：压疮怎么护理的伤口好发于关节部位，由於关节处皮下组织比较少往往是全皮层损伤，关节面易暴露、活动多、伤口难愈合保护好关节处伤口是关键。 6.足踝部伤口的处理：由於足跟组织的特殊性在处理伤口时要注意保护伤口，慎重清创伤口以清洁、干燥为主，注意减压 Company Logo 压疮怎么护理的预防措施 定时翻身： 1.间隔时间--2h，15min之内发红不消褪--1h 2.体位：侧卧30度避免长时间抬高床头30度。 减轻局部压力和剪切力 使用减压装置： 1.局部：广泛泡沫、海绵，啫喱垫等减压装置 2.全身性：气垫床、水床 压疮怎么护理换药及敷料的选择 现代换药技术-----湿性愈合理论 理想的方法： 1、保持伤口最佳湿度，更换敷料时无疼无创 2、利于水气交换、微生物不能通过、保持创面湿度 3、吸收创面渗出液有效的管理渗液 4、无过敏无残留方便清洗 5、減少换药时间，延长换药时间 科室常用敷料 清创胶 藻酸盐敷料 水胶体敷料 溃疡贴 透明贴 泡沫类敷料 银离子敷料 水胶体敷料特性 特 性 意 义 CMC水膠体吸收渗出液形成凝胶 保护暴露的神经末梢，减轻疼痛； 支撑创面； 保持创面适宜的温度和湿度 良好的粘性 粘贴牢固，却易于去除低敏性。 薄柔软，有弹性 贴合紧密；活动自如;病人舒适 透明表面有1cm2小方格 便于伤口测量和描记，记录换药时间 水胶体敷料适应症 潰疡贴 低至中度渗出性伤口 透明贴 少量渗出液伤口 促进上皮生长 水胶体敷料 便于测量 便于评估 泡沫贴敷料特性 3D发泡结构 柔软泡沫垫 可与绷帶同用 表面PU半透膜 泡沫贴适应