姜众 - 美国马萨诸塞州大学医学中惢病理系

陈雄鹰 - 美国蒙哥马利市杰克逊医院医院医学部

钱湘 - 美国斯坦福大学医学院疼痛管理中心

蔡晖 - 美国埃默里大学医学院肾脏病科

美国住院医师为什么叫住院医师规范化培训体系的建立和完善经历了从1889年第一个住院医师为什么叫住院医师规培基地的诞生到如今的100多年的路程在经历了多年的萌芽期、统一领导的过渡期后，全美住院医师为什么叫住院医师规培的统一管理始于1981年美国毕业后医学教育认证委员會（ACGME）的建立ACGME统管全美的26个住院医师为什么叫住院医师培训专业，目前管理认证800个培训机构中的150个专业和亚专业的10 000个左右培训基地美國住院医师为什么叫住院医师规培体系通过循序渐进的教学和评估系统，专业理论年度考试和住院医规培后资质认证考试6大核心能力和裏程碑的建立，新的规培基地认证系统和统一监管以达到培养全美同质化的能独立行医的临床医师为规培的主要目的。美国的住院医师為什么叫住院医师规培体系是目前世界上最完备的住院医师为什么叫住院医师规范化培训系统

附文章中部分英文缩写：

美国医学专业委員会(ABMS)

毕业后医学教育联络委员会(LCGME)

毕业后医学教育认证委员会(ACGME)

住院医师为什么叫住院医师评估委员会(CCC)

住院医师为什么叫住院医师申请和招收配对系统(NRMP)

在美国要成为一名合格的医师必须经过漫长的学习和培训之路。所有美国医学院的毕业生必须经过美国的住院医师为什么叫住院醫师规范化培训（规培）才能在美国行医同时美国承认大多数外国医学院毕业的医学生学历，但所有外国医学院毕业生也必须经过美国嘚住院医师为什么叫住院医师规培才能在美国行医美国住院医师为什么叫住院医师培训的历史可以追溯到100多年前，截至目前美国的住院医师为什么叫住院医师规范化培训已经形成了一整套完善和标准的管理体系。

01美国的住院医师为什么叫住院医师规范化培训的历史

1889年约翰霍普金斯医院在美国开设了第一家住院医师为什么叫住院医师培训基地（ResidencyProgram）规培生为什么叫住院医师为什么叫住院医师呢，那是因为受训的医师当时必须住在医院里面从1889年-1965年的70多年中，美国的住院医师为什么叫住院医师培训是没有一个统一的管理和领导机构的政府吔不出资支持住院医师为什么叫住院医师培训。1900年美国医学会（AMA）开始为美国的医学院、医学专业委员会、医院的实习医师（Internship）以及各種医学专业训练建立标准[1]。1914年AMA批准了603家医院，3 095家实习医师的规培基地分布在美国、加拿大、巴拿马和菲律宾以及当时的中国。1928年AMA开始制定最早的住院医师为什么叫住院医师培训基地标准，而且在1920年-1940年期间各个专业委员会开始对专科医师进行认证。1933年美国医学专业委员会（ABMS）成立，主要是负责对各专业医师的认证和发放资质证书（Certification）[1]这种认证和发放资质证书也只是对住院医师为什么叫住院医师个囚毕业以后是否在专业上合格的一个标志，而没有对住院医师为什么叫住院医师培训过程以及培训基地（Program）有一个统一的管理和要求

1965年媄国国会通过Medicare联邦政府法案。从此美国联邦政府开始正式资助全美各地的住院医师为什么叫住院医师培训费用并与医学组织共同管理住院醫师为什么叫住院医师培训[1]1972年，毕业后医学教育联络委员会（LCGME）正式成立其功能是负责协调各个专业委员会对住院医师为什么叫住院醫师培训管理的任务。这一组织的成立标志着美国住院医师为什么叫住院医师培训从各专业自己管理到全国统一管理此组织是美国毕业後医学教育认证委员会（ACGME）的前身[1]。

此时期是以美国毕业后医学教育认证委员会(ACGME)成立为开始的标志1981年，ACGME正式成立并且明确了其对美国医學院毕业后教育认证的职责和统一管理权限从此美国走向了统一管理的住院医师为什么叫住院医师规范化培训的道路。

从1889年约翰霍普金斯医院（John Hopkins Hospital）成为美国第一家住院医师为什么叫住院医师培训基地到现在美国全国统一的住院医师为什么叫住院医师规范化培训美国的住院医师为什么叫住院医师培训已经有100多年的历史。但是住院医师为什么叫住院医师规培真正由联邦政府开始统一拨款资助也只有50多年的历史而真正意义上的全美统一标准规范化培训只有30多年的历史。

02美国住院医师为什么叫住院医师规范化培训基地的管理机构

美国住院医师為什么叫住院医师和专科医师的规范化培训基地管理是由美国毕业后医学教育认证委员会全权负责的其职责包括对各培训机构（Institution）、专業基地（Program）的认证和准入，制定对各培训机构以及专业基地培训标准制定对住院医师为什么叫住院医师和专科医师规培的基本要求，从洏保证所有ACGME认证过的基地能培养出合格的、全美同质化的住院医师为什么叫住院医师和专科医师

ACGME是以制定美国毕业后医学教育标准为己任，以培养同质化的临床医学合格人才为目标的非营利性非政府组织美国的医师规培特别强调同质化的培训，即希望全美所有ACGME认证基地培训出来的住院医师为什么叫住院医师质量在他们规培结束后都能做到基本相同知识与技能

28个专业委员会（RRC）是ACGME的重要职能机构。RRC的成員是由各专业的专家和住院医师为什么叫住院医师代表组成ACGME的RRC成员全部是对住院医师为什么叫住院医师管理有丰富经验并自愿的把自己嘚时间和精力投入到住院医师为什么叫住院医师培训管理工作中来的专家。RRC的职能是：负责制定本专业的规培计划和具体要求比如各专業的里程碑（Milestones）都是由RRC来制定的；对各基地进行审核，对违反规定的给予处理意见警告直至有权取消基地规培的资格；负责进行对新增嘚规培基地的评估和审议。

ACGME每年要向每个专业培训基地收取认证费用每年每个专业基地要交给ACGME$5200的认证费（如果一个专业基地只有5个或者哽少的住院医师为什么叫住院医师，只需支付每年$4 300的认证费）申请新加入ACGME的专业基地，在申请时需缴纳申请费$6 200如对ACGME的决定（比如对取消基地资格提出申诉）有异议，申诉费为$10 000[2]

04住院医师为什么叫住院医师规范化培训的要求和管理

美国对住院医师为什么叫住院医师训练的偠求是非常严格的。以往美国的住院医师为什么叫住院医师经常需要连续在医院工作30多个小时每周工作80多个小时以上。为了确保2003年ACGME正式要求所有培训基地保证住院医师为什么叫住院医师每周工作时间有上限要求（Duty-hour，平均四周期间每周工作不得超过80个小时）[3]。另外美国嘚规培对住院医师为什么叫住院医师的培养和要求是全方位的2000年-2002年间，ACGME提出住院医师为什么叫住院医师必须达到的6大核心能力以此为目标培养高素质，可以独立行医的临床医学人才

4.1 住院医师为什么叫住院医师规范化教学和评估系统

美国各专业基地的具体训练计划不是甴ACGME统一规定的。但是不管是什么样的轮转计划ACGME要求各专业基地培训的住院医师为什么叫住院医师最后能够独立行医。为达到此目的各個基地要对住院医师为什么叫住院医师严格监管，同时在保证患者安全的前提下对住院医师为什么叫住院医师实行渐进式培训模式（Gradually Increased Responsibility）此模式对不同年资的住院医师为什么叫住院医师有不同的要求，高年级的住院医师为什么叫住院医师必须能够有带教低年级住院医师为什麼叫住院医师的能力直至住院医师为什么叫住院医师毕业时可以独立行医。此外ACGME还要求每次住院医师为什么叫住院医师轮转以后，带敎老师都要对住院医师为什么叫住院医师进行评估作为出科考核的基本内容。住院医师为什么叫住院医师已经不是纯粹的医学院学生了他们是要学习怎么开车，而不是单纯学习交通规则他们开车的能力怎么样是不可能通过考交通规则来考查的。因此美国的住院医师为什么叫住院医师在轮转以后ACGME不要求出科理论考试，而是用评估的方式全面评估住院医师为什么叫住院医师的临床工作能力评估的主要內容是后面要提到的6大核心能力和里程碑（Milestones）[2]。同时住院医师为什么叫住院医师管理的患者或者是与住院医师为什么叫住院医师工作过的護士和其他工作人员也对住院医师为什么叫住院医师进行评估

美国的住院医师为什么叫住院医师规培体系采用淘汰制，对不合格的住院醫师为什么叫住院医师有一整套的评估管理制度目前每个规培基地还成立了住院医师为什么叫住院医师评估委员会（CCC，由主要的带教老師组成）其主要任务是对住院医师为什么叫住院医师进行评估，并对他们的晋级或者留级、开除向基地主任提出建议根据CCC的建议，基哋主任决定对评估不合格的住院医师为什么叫住院医师进行什么样的帮助、口头或书面警告（Warning）、重复轮转（Remediation）、严重警告（Probation）和开除（Termination）的处分所有的书面警告、再次轮转、严重警告都要存入住院医师为什么叫住院医师的档案，跟随其一生

美国的带教老师因为全都经過住院医师为什么叫住院医师培训，所以都有带教经验基地对带教老师有明确的要求，比如一对一的教学和讲课相结合保持对住院医師为什么叫住院医师教学的兴趣和热情，保持对住院医师为什么叫住院医师临床工作的指导、监督、负责保证在患者安全的前提下让住院医师为什么叫住院医师逐步独立工作，对住院医师为什么叫住院医师的表现及时反馈等等每次轮转以后，住院医师为什么叫住院医师對自己的带教老师的工作也要有匿名的反馈和评估住院医师为什么叫住院医师对带教老师的评估要进入带教老师的年终总结，并作为带敎老师晋升的重要依据住院医师为什么叫住院医师对自己的专业基地和培训基地，每年也要进行评估其中最重要的是ACGME的住院医师为什麼叫住院医师调查（Resident

以上的全方位多角度的评估系统形成了美国住院医师为什么叫住院医师规范化培训的360度评估系统。这种评估反馈系统對保证住院医师为什么叫住院医师培训质量保证对带教老师和培训基地的监督起到了至关重要的作用。

前面提到美国住院医师为什么叫住院医师规培没有出科理论考试但是每年各专业住院医师为什么叫住院医师必须参加本专业理论年度考试(Resident in Service Examination，RISE)RISE考试是全美各规培专业的統一考试，每个住院医师为什么叫住院医师考试后有一个分数和本专业同年级的住院医师为什么叫住院医师比较的百分比数比如一个住院医师为什么叫住院医师的成绩百分数是70%，说明这个住院医师为什么叫住院医师与同年资全美本专业的住院医师为什么叫住院医师比较是茬70%的水平上（有30%的同年资的住院医师为什么叫住院医师成绩比他好有69%的住院医师为什么叫住院医师比他成绩差）。同样专业基地也有自巳的分数和百分比数这样就可以看出此专业基地的住院医师为什么叫住院医师成绩与全美同一专业的住院医师为什么叫住院医师理论考試成绩的比较情况。同时专业基地和住院医师为什么叫住院医师个人还可以自己跟自己以往的成绩做比较ACGME对各专业基地RISE的成绩是有监控嘚（作为专业基地考核的一个指标），而每个专业基地对住院医师为什么叫住院医师个人的RISE成绩也有监督对考试分数太低的住院医师为什么叫住院医师，专业基地要对他进行帮助

美国的住院医师为什么叫住院医师专业资质认证考试（Board）是每个住院医师为什么叫住院医师畢业后参加的一个重要考试。经过了ACGME认证过的规培基地里的特定专业的规培医师必须完成特定年限的相应专科的规培达到一定的标准，嘚到规培基地主任的认可证明同时必须具备申请州行医执照的资格(美国行医执照是由各州医师认证委员会来发的)，才有资格参加相应被規培后医学专业的资质认证考试在美国行医必须经过住院医师为什么叫住院医师培训，但不一定需要通过Board考试但是美国现在几乎所有嘚医院对医师行医资格的要求都需要有Board的认证，所以对绝大部分毕业的住院医师为什么叫住院医师来讲通过Board的考试并得到认证是行医路仩的极为重要的一环。各专业基地毕业住院医师为什么叫住院医师的Board通过率也是ACGME评估规培基地的内容之一

2000年-2002年间，ACGME要求所有培训基地都鉯6大核心能力评估住院医师为什么叫住院医师同时美国医学专业委员会（ABMS）要求所有住院医师为什么叫住院医师必须具有6大核心能力以後才能有资质认证考试（Board Exam）资格。6大核心能力的提出是住院医师为什么叫住院医师规范化培训中从“注重过程”到“注重能力培训”的重夶转变6大核心能力是指医学知识（Medical Practice）。详细要求见表2。这6大核心能力内容丰富体现了ACGME对一个合格医师全面和全方位的要求。从这6大核心能力的要求中可以看出一个合格的住院医师为什么叫住院医师在住院医师为什么叫住院医师培训中不单单是要掌握医疗知识和技能，而且还要具备专业素养和很好的交流能力这个6大能力要求的提出是美国住院医师为什么叫住院医师规范化培训的重要里程碑，对全美住院医师为什么叫住院医师培训的同质化起着非常重要的作用另外一个对住院医师为什么叫住院医师同质化训练的重要基础是“”。循證医学和标准化治疗是现代医学的重要标志根据循证医学的结果对患者进行标准化诊断和治疗，是住院医师为什么叫住院医师培训同质囮和规范化的重要基础

在提出6大核心能力以后， ACGME在2016年又推出了Milestones（里程碑）[2]ACGME要求所有的专业基地向ACGME报告所有住院医师为什么叫住院医师嘚Milestones。简单地说Milestones是对6大核心能力要求的具体化和细致化，并且对住院医师为什么叫住院医师的能力从训练开始到毕业时可以独立行医的一步一步的过程都有具体的要求所谓一步一步就是里程碑，分为五个不同的水平（Levels）Level 1为医学生水平，Level5是住院医师为什么叫住院医师毕业後的水平每个专业都有自己的Milestones，内容从十几个到几十个Milestones不等每个专业基地的临床能力评估委员会（CCC）对基地的每个住院医师为什么叫住院医师根据Milestones的内容定期进行评估，每6个月要向ACGME报告一次评估结果

4.4 ACGME新的认证系统（NAS）和对培训基地和专业基地的检查

以前ACGME检查并认证专業基地是每3～5年进行一次。检查时专业基地要对基地过去3～5年的情况进行全面总结，要写很长的总结报告（Program Information FormPIF）。从2015年开始ACGME改变了认證检查办法，认证周期从3～5年改为每10年进行一次这一改进主要是为了减少在认证检查时对专业基地的负担，同时又能加强平时的监管這个新的认证系统称为新一代认证系统（Next  Accreditation System， NAS）[2]NAS实行以后，ACGME每年加强了对专业基地的年度检查其中包括网络上（WebADs）自我汇报（Self-Report，包括Milestones）对以前基地问题的改进情况进行评估，住院医师为什么叫住院医师调查和带教老师调查结果RISE和Board的结果等等。同时ACGME每18～24个月对培训基地（Institution教学医院）的临床学习环境进行检查（Clinical

05住院医师为什么叫住院医师申请和招收配对系统(NRMP)

全国住院医师为什么叫住院医师申请配对系统(NRMP)昰与ACGME无关的私立非营利组织，成立于1952年它专门为申请住院医师为什么叫住院医师的医学生和招收住院医师为什么叫住院医师的规培基地進行配对服务。除了为住院医师为什么叫住院医师服务以外NRMP还为住院医师为什么叫住院医师毕业后申请60多个专业的专科规培医师们提供垺务。美国目前每年新住院医师为什么叫住院医师的人数是30 000左右过去的5年里，美国的住院医师为什么叫住院医师规培基地对住院医师为什么叫住院医师提供的位置略微有些增加但基本上是恒定的。虽然2017年美国招收住院医师为什么叫住院医师名额为35 969人其中包括第1年住院醫师为什么叫住院医师28 849人，第2年住院医师为什么叫住院医师2 908人（有些专业如皮肤科、放射科、放射肿瘤科、康复科等需要第一年进行内科戓外科的过渡训练所以真正申请的专业是第2年住院医师为什么叫住院医师）。2017年美国的医学院毕业生总人数18 539人远远低于美国住院医师為什么叫住院医师招收名额35 969人，见表3[3]也就是说每年美国住院医师为什么叫住院医师的名额能够保证所有美国医学生毕业以后找到住院医師为什么叫住院医师的位置，过去5年美国医学生申请配对成功率为92%～95%所有申请住院医师为什么叫住院医师的申请者需要通过“住院医师為什么叫住院医师申请电子服务系统”（Electronic Residency Application Evaluation，MSPE）和三封推荐信一般申请材料在9月初提交。申请人可以申请一个或多个专业同时也可以申請多个基地。基地的教学秘书（Program Coordinator）和基地主任根据申请人的个人简历、考试成绩、MSLE和推荐信来挑选申请人进行面试（Interview）面试对挑选住院醫师为什么叫住院医师非常重要，从面试中可以看出申请人的个人特性、交流能力、团队精神、逻辑思维能力对选择专业的热爱及对本基地是否有兴趣等等。NRMP对基地方问询的问题有严格的规定一般不准谈及申请人的家庭情况，也不准问及申请人是否申请和面试了其他专業和基地大部分美国学生都很有面试的经验，因为申请美国大学和医学院都需要面试每年的11～12月是面试的高峰期，在这期间申请人不泹要自费去各个地方面试而且要安排好时间，整个申请过程对申请人的经济和精神是双重压力和负担对基地主任、教学秘书、带教老師和住院医师为什么叫住院医师来讲，招聘新人非常重要每个基地都争取找到满意的住院医师为什么叫住院医师，总之面试是录取住院醫师为什么叫住院医师的重要环节一般基地都会有一个招聘委员会（Search Committee，包括：基地主任、教学负责人、住院总等相关人员组成）面试囚员（包括带教老师和住院医师为什么叫住院医师）都会给申请人面试结果打分，最后由招聘委员会和基地主任负责最后申请人的排名（Ranking）申请人也根据自己的理想对基地进行排名。每年的2月份申请人和基地把各自的排名情况输入ERAS网络系统由NRMP的计算机系统进行配对（Match）。在输入结果之前 NRMP规定申请人和基地的排名结果不允许互相交流，这样可以保证配对的公平和公正性每年的3月份某一天NRMP公布配对结果（Matching date），这一天是每个医学生人生轨迹的重要时刻所有医学院都要举行一个仪式公布每个医学生的配对结果。医学生的家长、亲朋好友可鉯亲自参加或者通过网络来观看这个仪式

目前美国住院医师为什么叫住院医师的工资是由美国政府（主要是联邦政府）和所在医院共同承担的。美国政府的支付方式比较复杂简单的说，美国政府从1965年开始直接支付给教学医院资金作为住院医师为什么叫住院医师培训的教育经费其中主要包括住院医师为什么叫住院医师的工资、医疗保险、医疗事故保险、休假（美国目前住院医师为什么叫住院医师假期为烸年3周时间），同时还包括和认证费用等开支从1997年开始美国联邦政府每年只支付100 000名住院医师为什么叫住院医师或专科医师培训的开销（The Hospital‘s Cap）[4]。也就是说美国政府支付教学医院的住院医师为什么叫住院医师培训的名额从1997年就已经固定了根据2016年6月份发表在新英格兰杂志题为“住院医师为什么叫住院医师在教学医院的花费”的文章中提供的数据看，美国住院医师为什么叫住院医师一年的费用在全美各地差别不夶[5]美国联邦政府为每个住院医师为什么叫住院医师的财政资助达到每个住院医师为什么叫住院医师每年平均15万美元左右。这15万美元主要鼡来支付住院医师为什么叫住院医师的工资、福利、行医保险以及支付规培基地主任和规培带教医师的部分工资2011财政年度，美国联邦医療保险计划（Medicare）为所有的规培医师支付了美国的规培基地所属的医院32亿美元的直接费用实际消费为150亿美元。住院医师为什么叫住院医师嘚工资和福利是从所在规培的医院领取的美国有的州的规培基地所属医院还从美国联邦医疗救助计划（Medicaid）得到规培资金支持。如果某医院要增加住院医师为什么叫住院医师的名额医院要自己支付所有增加名额的开销。有资料统计美国的住院医师为什么叫住院医师和专科醫师培训总人数从1996年98 076人到2011年的113 427人 增长了15%。这些增加名额的培训费用全部由教学医院自己承担因此美国住院医师为什么叫住院医师培训嘚资金支持是主要靠政府和各教学医院共同承担的。

美国住院医师为什么叫住院医师的工资随着培训年限的增长而增长年资越高工资越高。工资的多少由各个教学医院自己决定但是医院之间和地区之间差别并不大。在同一医院中各个专业的住院医师为什么叫住院医师工資是相同的目前美国第1年住院医师为什么叫住院医师的年工资应该都在$50 000以上，第3年的住院医师为什么叫住院医师的年工资应该在$60 000左右（鈈含医疗保险和其他福利）同时住院医师为什么叫住院医师的工资也考虑到通货膨胀的因素，比如第1年住院医师为什么叫住院医师的工資从十几年前的$40 000涨到现在的$50 000

美国的住院医师为什么叫住院医师培训已经经历了100多年的历史，而其真正的全国统一管理同质化的现代规培系统也是近30年才建立起来的。这个系统完善的规范化培训体系为培养合格的医学人才为安全可靠高质量的医疗服务，为美国的医学发展发挥了巨大作用有着不可磨灭的贡献。虽然这一规培系统还在不断完善而且一直会随着时代的进步而进行相应改进，但是这一培训體系应该是目前世界上最完备的住院医师为什么叫住院医师规范化培训系统

原标题：美国住院医师为什么叫住院医师规范化培训的历史與现状

南华大学附属第二医院自2016年9月启動了历时4个月的第一届住培生临床技能竞赛活动,2017年1月22日结束?

本次竞赛要求2014级?2015级住院医师为什么叫住院医师规范化培训在培学员及2014级住院医师为什么叫住院医师规范化培训试点专硕研究生?2015级专硕研究生共170余名住培学员全部参赛?

本次竞赛为提高住院医师为什么叫住院医師规范化培训学员临床操作能力,找准住培过程中的短板,进一步完善医院住培管理制度,促进住院医师为什么叫住院医师规范化培训质量持续妀进提高为目标以检验培训质量?查找教学问题为目的,经过为时4个月的培训和竞赛,对前一阶段住培学员的学习成果及临床教学质量进行叻检验,达到了以赛促学?以赛促教的目的?

竞赛也暴露了很多问题,学员问诊病人程序和操作不规范，如不核对病人信息?操作步骤有缺漏?无菌观念差等。

住培生手上的操作问题,从深层次反映出培训质量的缺陷,而最主要的问题是出在临床带教老师身上?主要表现:一,部分临床带教老师自身的临床技能不规范?存在缺陷,教出来的操作肯定是不规范的简化版?二,带教老师没有对学员进行规范的临床技能培训,也就沒有办法纠正学员操作的问题?三,个别带教老师在日常带教过程中没有做到“放手不放眼”,对学员的临床操作不闻不问,听之任之?四,带教咾师缺乏教学技能,不知道如何带教?而教师身上则反映出医院在住培管理上存在缺陷,如对住培工作重视不够?

针对以上发现的问题,该院准備分步解决?

一?从改变师资培训策略入手,提升带教老师的教学水平?合格的教师是提升住培教学质量的基本保证?师资培训应该由注重敎学技能培训改为临床技能和教学技能并重,先临床技能后教学技能?为此该院计划2017年全面开展主治医师层面的临床技能培训工作?首先,根據住培各专业的培训细则的技能要求,列出各临床专科的基本技能目录向全院发布,做到带教老师人人知晓?第二,医院临床技能培训核心团队淛定各技能操作标准下发科室,由各科室组织学习?第三,临床技能中心制定全院主治医师临床技能训练计划,组织临床技能操作培训?考核,做箌人人过关?第四,组织带教老师临床技能竞赛?第五,组织编写《临床技能与临床思维》系列丛书,把相关临床技能操作标准化?

  二?从住培課程建设入手,提升医院住培管理水平?建立住培生临床培训课程体系,包括医院层面的公共理论课?基础临床技能课程,科室层面的理论小讲課?专科技能培训?在完善住培课程建设的基础上,规范培训过程管理和出科考核?同时落实国家相关住培政策要求,营造鼓励青年临床教师熱心投入住培教学工作的氛围,建立住培教学激励机制?住培生导师负责制?