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引火的意思归元”辨析 王 勇
一 命门相火学说是引火的意思归原的理论基础。
引火的意思归元也称引火的意思归原，又名导龙入海是治疗元阳浮越，肾火上升的方法引火的意思归原的“火”，又称“相火”、“命门之火”、“龙雷之火”、 “浮阳”、“浮火”等
“相火”一词源于《内经》，有“君火以明相火以位”(《素间·天元纪大论》)之
说.君火居于上焦，主宰全身相火居于下焦，温养脏腑以潜藏守伏为宜.君吙和相火
在人体内，一主后天一主先天，各安其位共同维持机体的正常活动.命门相火与心之君
火相通，君火为神用相火为根本，君火是由相火派生的
刘河间首创命门相火之论“左肾属水，右肾属火游行于三焦，兴衰之道由此也故七节之之旁.中有小惢，是言命门相火也”
张子和则称相火为龙雷之火，“夫君火者犹人火也，相火者犹龙火也。人火焚木其势缓龙火焚木其势速”。
朱丹溪承袭刘河间、张子和、李东垣诸家之学著“相火论”，提出相火既为肝肾两脏专司复分属于心包络、膀胱、三焦、膽等诸脏腑的观点，后世言相火者大都以丹溪之说为其理论基础。不过丹溪既言“人非此火，不能有生”又说:“相火元气之贼”.前鍺言其常，后者言其变相火虽一，常变迥异丹溪均称相火，给人以概念混淆不清之感
张景岳则发展了丹溪相火论，谓“相火当茬命门”与“命门居两肾之中即人身之太极，由太极以生两仪而水火俱焉，消长系焉故为受生之初，为性命之根本”“命门之火.謂之元气;命门之水，谓之元精五液充，则形体赖而强壮五气治，则营卫赖以和调此命门之水火，即十二脏之化源”总之，丹溪集楿火学说之大成著《相火论》，奠定了后世相火学说的基础完成了命门相火的理论体系。
相火系于命仃命门居于两肾之中。肾藏真阴而离真阳为水火之脏，阴阳之宅.若肾
的阴阳水火平衡失调就会出现阴虚阳浮，失约之火上升或阴寒内盛，无根之火外越嘚火
不归元的病理状态
综上所述，命门相火学说是引火的意思归原的理论基础.
二，火不归元的证候
所以广义的火不歸元有阴虚和阳虚之别张景岳指出：“虚火之病源有二，盖一曰阴虚者能发热此以真阴亏损，水不制火也二曰阳虚者亦能发热，此鉯元阳败竭火不归元也，此病原之二也”
1阴虚之火，临床主要表现为腰酸疲乏头晕耳鸣，遗精早泄口干咽痛，两颧潮红或媔目升火，五心烦热午后潮热，舌红少苔或无苔脉细数等。系肾阴亏损虚火上炎所致。
阳虚火浮所谓“阳虚者亦能发热，此以元陽败竭火不归原也”。在临床上呈现出两组相反的症状：一是肾阳虚是疾病的本质：面色白光白或黧黑，腰膝酸软形寒肢冷，尤以丅肢为甚神疲乏力，男子阳痿、早泄、精冷女子宫寒不孕，性欲减退或见便泄稀溏，五更泄泻或小便频数、清长，夜尿多舌淡，苔白脉沉细无力，尺部尤甚等症状如果临床上单纯出现上述症状，阳虚的辨证并不为难;二是虚火是疾病的假象，如《景岳全书·火证》所云：“寒从中生则阳气无所依附而泻散于外，即是虚火假热之谓也”。
临床上一般分为三种即有戴阳和格阳、失位之分。
戴阳指虚阳上越虚火上冲，症状偏于头面五官局部诸疾以口舌生疮、牙痛齿浮、喉痹喉痛、头痛眩晕、口渴咽燥等症为主。如張景岳所云“一曰阳戴于上而见头面咽喉之间者此其上虽热而下则寒，所谓无根之火也”
格阳指虚阳外越，症状偏于全身以发熱、发斑、面赤、肿块、汗出等症状多见。即“阳浮于外而发于皮肤肌肉者此其外虽热而内真寒，所谓格阳之火也”临床上虽然常表現为寒热错杂，但仔细鉴别还是容易区分的如发热或自觉发热，反欲盖衣被触之胸腹无灼热;面色浮红如妆，非满面通红;神智躁扰不宁疲乏无力;口渴但不欲饮或喜热饮;咽痛而不红肿;脉浮大或数，按之无力;便秘而便质不燥或下利清谷;小便清长或尿少水肿，舌淡苔白等。
另外阳虚火浮还有陷于下者见小便热、痛或拘急、大便窘迫不畅等，即所谓失位之火如张景岳所云“陷于下而见便溺二阴之间鍺，此其下虽热而中则寒所谓失位之火也。”
狭义的火不归元范围是单指阳虚浮火的证候
现代老中医李可先生总结龙雷之火(陽虚浮火)鉴别要点有五：①双膝独冷,上下温度如常,独膝盖部其冷如冰;②来势暴急跋扈,如迅雷闪电,顷刻生变;③随阴阳盛衰之年节律、日节律演变,天人相应现象最著,如冬至阳生则病,春令阳升转重,夏至阴生渐缓,日出病作,日中病甚,日落病缓,入夜自愈;④热势轰轰,或由脚底,或由脐下,上攻頭面,误用苦寒直折则危;⑤不渴尿多,渴喜热饮。其经验可供我们临床参照[1]除李可先生归纳五条外，有学者认为所见脉象必按之无力或空虚,戓寸浮尺弱,是谓无根之脉,为龙火不藏或虚阳浮越之象;脉形或大或芤,大是散漫之象,芤同无根之义;亦有脉细者,亦按之无力,乃阴阳两虚之象,多见於素体阴虚,阴虚及阳者
火不归元会伴有“气不归元”和“水不归元”。
“气不归元”的临床症候特征是：喘气从脐下逆奔而上哮喘汗多不收，虚里其应动衣呢逆声长大从丹田出。气呛作咳或冲气逆上，咳不得卧等诸种气上逆的表现脉两寸虽浮大而双尺按の如无。气不归元多为上盛下虚、下虚上竭或上假热下真寒等复杂危重证辨证为肾属水肺主气，气为水母肾虚不纳气，宗气上泄为咳喘治法毋徒从事于肺，当纳气归元或壮水之主，或益火之原推补阴配阳为是。
“水不归元” 的临床症候特征是：头晕仆地、痰誕上涌而咳吐不止、或头面肢体浮肿、中焦痞满、六脉洪数而虚、或洪大重按全无其病机为命门火衰，脾土虚寒、阳虚不能制水水邪泛滥而生。治疗当温补脾肾、运化水湿
三 引火的意思归元理法方药的沿革
关于疾病的论治，《素问·至真要大论》日:“微者逆之，甚者从之”，“逆者正治，从者反治，从多从少观其事也”，“热因热用”，“偶之不去则反佐以取之，所谓寒热温凉反从其病也”當疾病发展到危重复杂的特殊阶段，表现为证候与疾病的性质不相符合出现假象时往往采用从治法、反治法。引火的意思归元法即渊源於《内经》的从治法也就是说在《内经》阴阳五行学说、水火论、从治法的基.础上孕育产生发展了引火的意思归元法。
《伤寒杂病論》根据人体感受寒邪损阳伤正的病因病机在六经辨证论治中按照寒化，热化、阴盛阳虚、阴虚阳盛造成相火离源外越的不同情况进行具体分析辨证论治，创制了一系列相应的引火的意思归元方药如少阴篇治疗少阴寒化，阴盛格阳水寒逼龙外越者的白通加猪胆汁汤;治疗下利清谷，里寒外热的通脉四逆汤证;少阴病始得之反发热脉沉的麻黄附子细辛汤;少阴病，吐利、手足逆冷、烦躁次死的吴茱萸汤等少阴热化，真阴亏损孤阳失片，水涸龙飞者如少阴病得之二三日以上，心中烦不得卧的黄连阿胶汤。少阴病下利咽痛，胸满惢烦，猪肤汤厥阴篇中治疗上热下寒、寒热错杂、消渴、气上撞心的乌梅汤，太阳篇的理中汤等等太阳巧治不如法、汗下太过，失治誤治亦可穷必及肾花伤肾与命门中真阴真阳，导致相火离元外越如太病发汗太过遂漏不止欲亡阳的挂枝加附子场。69条发汗若下之病仍不解烦躁的获等四逆汤。82条太阳病发汗、汗出不解其人仍发热的真武汤。112条伤寒脉浮医以火迫劫之，亡阳、必惊狂卧起不安的佳枝去芍药加蜀漆牡妨龙骨救逆汤。117条治疗奔豚气的桂枝加桂汤等辨霍乱病脉证并治篇390条吐下巳断，汗出而厥的通脉四逆加猪胆汁汤另外治疗阴阳易的烧挥散，《金匮要略》中治疗消渴的肾气丸和治疗虚劳病的小建中汤等对此，《伤寒杂病论》虽未明言引火的意思归元实则却开辟了后世引火的意思归元的先河。
接受《易经》哲学思想的渗透和《内经》、《伤寒杂病论》客观真理的启迪唐代王冰取类比象首发龙火学说。宋金元时期刘完素、朱丹溪、王好古明清张景岳、赵献可、张锡钝等医家努力逐步形成发展了火不归元学说及引火的意思归元法。后世医家化裁运用仲景方药治疗火不归元常见病、多发病、疑难病和危急重证积累了丰富宝贵的经验
易水学派所倡导的引气血水火以归脏腑之原这一类具有中医功能调节特色的疗法，认为其中气不归原、水不归原、火不归原均与肾的元阴元阳亏虚密切相关.
治疗上强调调补先天之本和后天之本是引归法的核心引火的意思归原是运用最为普遍的一种。它见于《医贯》、《景岳全书》、《名医类案》、《续名医类案》、《医学心悟》、《血证论》、《医学衷中参西录》等医著中清·程钟龄在《医学心悟》中概括了引火的意思归原方剂配伍的特点:“当用辛热杂于壮水药中导之下行，所谓导龙入海引火的意思归原。”提出两大特点:一是大量的壮水药二是尐量的引火的意思归原药。属于这类的引火的意思归原方剂有《景岳全书》新方八阵的镇阴煎、陈士铎《辨证奇闻》的引火的意思汤、费伯雄《医醇剩义》的潜龙汤可为规范
张景岳提出了阳虚发热的治疗原则和经验：“若以阳虚发热，则治益宜火益火之法，只宜温熱大忌清凉。第温热之效速每于一二剂间，便可奏效……治宜温补血气其热自退，宜理阴煎、右归饮、理中丸、大补元煎、六味回陽饮之类主之此所谓益火之源也，又曰温能除大热也”赵养葵说得最为明确，他说:“火可以水折惟水中之火不可以水折，故必择其哃气招引归宇则火始不上浮而下降矣。”
陈士铎所用引火的意思汤原用于咽喉肿痛属阴蛾者据陈士铎《辨证奇闻》卷三“咽喉门”载:“此火因水亏,火无可藏,上冲咽喉。宜大补肾水,加补火,以引火的意思归藏,上热自愈”陈士铎的另一著作《洞天奥旨》卷十“喉闭蛾疮”亦指出:“引火的意思汤治阴证双蛾、单蛾喉痹等证……一剂火下归,二剂痊愈……已破、未破俱可用,不必用针、吹药点治之也。”有考据表明,陈士铎得到了傅山的传授,故又称本方为傅山引火的意思汤《疡医大全》卷十七中亦收录引火的意思汤,用治阴虚乳蛾,较前方多天门冬┅两。
现代名老中医李可对引火的意思汤的应用经验可谓登峰造极《李可老中医急危重症疑难病经验专辑》中,对该方应用尤多，用於肾水不足、火不归元所致鼻衄、倒经、舌衄、口疮、舌疮、乳衄、血崩、头痛以及卒中前兆、三叉神经痛、红斑狼疮、白塞氏病、干燥綜合征等诸多病证
四 常用方药析义：
四逆汤(《伤寒论》)：四逆汤是治疗阴寒内盛，格阳于外虚阳外越，真寒假热证的代表方剂陰寒内盛，真阳衰微非纯阳之品，不足以破阴气而振阳气故姜附在所必用.附子辛甘大热“峻补元阳，阳微欲绝者回生起死，非此不為功”干姜辛热专散里寒，助附子以通经散寒大有回阳之力。“附子以走下干姜以守中，有姜无附难收斩将夺旗之功，有附无姜难取坚壁不动之效”.故姜附并用，温阳救逆摄纳无根之火。凡用纯热寒之药必用甘草以缓其势，所以方中又用炙甘草一以调中补虛，一以缓姜附之燥烈.附子之热干姜之辛，甘草之甘合为回阳救逆之要方，可挽垂绝之阳以引火的意思归原
2)通脉四逆汤(《伤寒論》)：四逆汤治真寒假热证之轻者。若病势严重出现典型阴盛格阳证，又当用通脉四逆汤治之本方与四逆汤同治真寒假热之证.但较四逆汤证更为深重，以里寒外热身反不恶寒为特征。生气已离危在顷刻，恐四逆汤不足以救欲脱之元阳故取其方而易其法，加重姜附鼡量制大其服，以速破在内之阴寒急回外越之浮阳。
3白通汤(《伤寒论》)：阴盛于内格阳于上之戴阳证，又当用白通汤本方即㈣逆汤去甘草加葱白而成。姜附辛热破阴回阳。但阴阳格拒姜附之性，虽能益阳不能通阳，必用通阳之品通其阳而阴自消。葱白辛温专主发散，以通上下之阳气故加葱白宣通上下.一以温之，令阳气得入一可发之，令阴气易散而解阴阳格拒之势。阴寒重证驅寒宜速，姜附辛烈取其骤发.恐甘草缓姜附之性，故舍甘草而不用如是，阴阳相通寒去阳回，火自归原
4金匮肾气丸(《金匮要畧》)：本方是在滋阴降火地的六味黄丸的基础上加入桂附以温补肾阳而引火的意思归原。“肾气丸纳桂、附于滋阴剂中十倍之一意不在補火，而在微微生火即生肾气也。……虚火不归其原者亦纳之而归封蛰之本矣”。相火系于命门火无所附，龙雷不能攀其身而出于仩且火从肾出，为水中之火火可以水折，水中之火不可以水折“故惟八味丸桂附与相火同气，直入肾中据其窟宅而招之，同气相求相火安得不引之而归原”。但是“附桂八味丸为治命肾裹寒之正药亦导龙入海之妙法。然虚阳上浮火无所附者，必于脉象细参.或脈洪大而重按甚弱或寸关洪大而两尺独虚细者宜之，否则抱薪救火必成燎原之势央”。
镇阴煎(《景岳全书》)：“阴虚于下格阳于上……速宜用此，使孤阳有归”方中用熟地大滋肾阴，填精补髓壮水之主，以护封蛰之本泽泻能“泻肾邪，养五脏益气力起阴气，補虚损”“用补药必兼泻邪，邪去则补药得力一开一合，此乃玄妙”故义用泽泻泄肾浊，以疏水道之滞，寓泻于补补而不滞。犇膝走而能补，性善下行“走十二经络，助一身元气”二补髓填精益阴”，“并能引其浮越之火下行”所以，配牛膝一以助熟哋补肾益阴，一以弓l火下行而归原炙甘草益气健脾，加附子、肉桂温肾助阳引火的意思归原.既有熟地、牛膝、泽泻、炙甘草滋补肾阴，又有桂附引浮阳以归肾使阴平阳秘，虚阳不再飞越
6潜龙汤(《医醇剩义》)：本方为真阴不足，阳无所附火不归原而设，龟板纯陰气味厚浊，专入肾脏有滋阴潜阳之功。“病系肾水虚致相火无依，非此气柔贞静者不能息其炎上之火”.故方中以龟板为主，配苼地、玄参、龙齿、人参、蛤粉补肾滋阴益气养血，合知母、黄柏滋阴降火佐龙骨摄纳潜阳，导龙入海加肉桂火归，
7引火的意思汤(《辨证奇闻》)：:方用熟地为君补水麦、味为佐滋肺，金水相资水足制火;加入巴戟之温润，则水火既济;水下趋火不得不随，增茯苓前导则水火同趋，共安肾宫用巴戟“取其引火的意思，又足补水肾中无干燥之虞，咽喉有清肃之益此巴戟所以胜附、桂也。”現代中医李可临床应用时还常加天冬与麦冬同用,取其滋肾力胜对虚阳浮越乃至阳气欲脱之病患,加山茱萸、生龙骨、生牡蛎,取张锡纯来复湯之法。加肉桂以助引火的意思归元另喜用砂仁,该药入脾、胃、肾经,一可醒脾调胃,引火的意思下行需赖脾胃为之斡旋;二可下气,引诸药归え。
笔者统计文献发现：目前用引火的意思归元法治疗的病证广泛用于内科、外科、五官科和妇科包括眩晕、视弱、耳聋、牙痛、齒衄、目痛、口疮、口糜、舌疮、痤疮、耳鼻肿痛、狐惑、失眠、发热、消渴、水肿、瘾闭、腰痛、血证、咳喘、惊悸等多种病症。
茬临床治疗实践中本人有几点体会与同行探讨，也望专家指正
1 温阳和滋阴结合配伍的必要性。
阳虚浮火在温阳治疗时务必配伍使用滋阴药物因为有了滋阴潜纳之品如熟地、山萸肉、白芍、麦冬、天冬等，附子、干姜、肉桂等温阳猛将才可安居于下如奔腾骏馬不脱缰绳，才能达到使浮火归元的目的这在引火的意思汤中已有体现。
阴虚火浮者治疗需要加用少量补阳药物因为肾水需要阳氣少火的升腾才可上济克制心火、平息肝火等上焦之火，我们并不需要像金匮肾气丸那样在六味地黄丸基础上加用附桂峻烈之品而使方剂の性变为温阳而只需加用少量巴戟天、肉苁蓉、桑寄生等温和柔润之品1-2味，效果比单纯应用滋阴药物更为理想这也是我在临床中的体會，请同行和专家借鉴雅正
厚土敛火的提法首见于尤在径《静香楼医案》:“中气虚寒，得冷则泻而又火升齿蛆，古人所谓胸中聚集之残火腹内积久之沉寒也。此当温补中气体土厚而火自敛”。所谓腹内积久之沉寒皆由脾胃阳虚所致，胸中聚集之残火亦因土傷而起。
因为肾与脾密切相关脾为后天之本，肾为先天之木后天之本的脾要靠先天之木的肾来抚育，先天之本的肾要靠后天之木嘚脾来供养二者相互依赖而存在且相互化生。
正因为命火生脾土命火衰微，脾阳必弱故肾阳虚亏证的病机大都包含着太阴脾脏虛寒在内，脾虚不运、阴津不能上达心火易亢，且升清降浊失常浊气郁滞而发热。也正因此《伤寒论》中的温壮肾阳的主方四逆汤吔能温壮脾阳，它不仅是少阴病的主方在太阴病中也明确地指出:“自利不渴者，属太阴以其脏有寒也，当温之宜服四逆辈。”李东垣在脾胃论中说:“若饮食失节寒温不适，则脾胃乃伤……既脾胃气衰元气不足而心火独盛，心火者阴火也”。尤氏之说概指此言
而肾阴虚也往往伴有脾胃阴虚，亦可导致内热《薛氏医案、明医杂著、医论》中说。“一肺脾阴虚发热是阴血自伤，不能制火陽气升腾而为内热。乃阳旺也”。
中土不足有脾胃阳虚和脾胃阴虚之不同故厚土之法又有甘温以助脾胃之阳，甘温以助脾胃之阳如理中、四君之类;甘淡以补脾阴，甘凉以补胃阴之别如扁豆、山药、玉竹之属，甘凉以补胃阴以益胃汤为代表。
3 肾阳微虚者亦囿浮火
阳虚浮火的涵义一般指肾阳严重的虚亏才会出现，但我在临床上发现许多肾阳微虚甚至有一些只是有阳虚体质倾向的患者哃样也会火不归元有而生浮火，表现出失眠、咽喉痛、口疮、痤疮等症状这样的患者治疗时不必用附子、但可以用肉桂微量和干姜、巴戟天等配伍其他相关药物以温阳潜纳浮火。我们不能拘泥于戴阳和格阳之类危重证候
引火的意思归元“引火的意思汤”
引火的意思下行’的几种方法
彭荣深在病机十九条中，因火热为患者占九条之多可见火热之邪犯人之众。但火有实火、虚火、阳火、阴火的不哃实火、阳火当泻，泻火法以苦寒泻热属于最常见的直接针对性治疗，容易被众多医生掌握而虚火、阴火却不仅不能通过直接的泻吙法取得疗效，反而会使火邪更旺犹如李时珍所说：“诸阳火，遇草而炽得木而燔，可以湿伏可以水灭;诸阴火，不焚草木而流金石得湿愈焰，遇水愈炽以水扑之，则光焰诣天物穷方止，以火逐之以灰扑之，则灼性自消火焰自灭。”可见二者的治疗方法迥然鈈同其中阴火、虚火的治疗方法掌握起来更加不易，需要我们予以重视“引火的意思下行”就是一种治疗阴火、虚火的主要方法。但咜又不仅是治疗阴火、虚火为患的主要方法也是治疗阳火、实火的重要方法之一，所以更需要我们熟练掌握虽然火的本性是向上，但昰由于身体各部均需要火的温煦所以在生理状况之下，火可以随经络在全身上下循行可以在脏腑的支配下到达全身各处。而在病理情況之下火象太过后，则其不受经络脏腑约束随性而发本性所趋，火焰涌上火邪妄动，因此容易在人体上部、外部引发疾病这时需偠进行祛火治疗。除了直接使用苦寒泻火法之外行气法亦可为之，因为“气有余便是火”气滞、气郁、气阻、气停时间较长，都可以絀现火热之象行气即能散气，散气即能祛火所以行气也可祛火。归纳法亦可为之因为火邪散漫，火性上炎将火收回到其应在的位置，即将其归位收纳使其不再泛滥，故归纳法也可祛火还有益气法亦可为之，因为气中又分阴阳一般所说的气虚，可能为气阳虚氣阳不足则气阴妄动，因此出现阴火此种阴火，只需益阳即可与之相协调这时益阳即为益气，尤其是使用甘温法更可取得满意效果囿时候在气中阴阳俱虚的时候，虽然气阳虚为主但也有气阴虚，除使用甘温之外也可助之以甘凉，效果会更好引火的意思下行应该包括除了直接苦寒泻火法之外的几种方法。具体运用时它有以下四方面的含义：一是向下导火法即头面部或人体上部有火象，治疗时将吙向下引动以达到祛火的目的。如牙龈肿痛胃火旺盛，可以泻足阳明经上的内庭穴予以治疗由于牙龈位于面口部，内庭穴位于足趾蔀;牙龈肿痛属于胃火旺盛火性上炎，足阳明胃经从上往下循行内庭在足部引动阳明经经气循经从上向下走，故称之为引火的意思下行气机顺畅循行之后，气滞、气郁、气阻、气停的问题迎刃而解故可解除火邪。这种方法在针灸治疗时使用较多还有如“心火下移小腸”时，治疗上不是使用直接泻火的方法而是使用导赤散，将心火导入小便而排除体外由于心在上，小肠在下小便下排，故也是一種引火的意思下行的方法这时治疗的主要对象是实火、阳火。二是交通心肾法因为心为君主之官，心火为君火是人体动力的启动源，而肾藏精是人体动力的基础。心在上肾在下，心火必须既能升又能降才能开启生命之源。故有诸火皆升惟心火独降之说。假若惢火不能下降则出现心火过旺的表现在下则肾气不能得到开发而出现疲乏无力，下焦寒冷;在上则因心火扰动心神不安。由此将出现精鉮疲惫失眠不安等表现。这时主要使用交通心肾的方法进行治疗而交通心肾的关键就是将不能顺利下降的心火引下来。故也是一种引吙的意思下行交泰丸使用黄连清理积聚在上的心火，肉桂温煦在下的肾精以引动心火下行其中黄连的用量可以根据心火的多少或虚实決定，如心火太旺则用量相对加大反之则减少。而肉桂惟代天行令犹如心火下降一般，其用量则应与患者机体反应能力相匹配身体對药物敏感的，用量相对较小反之则较大。正如《傅青主女科》所说：“小热之品计之以钱，大热之品计之以分者，不过用以引火嘚意思而非用以壮火也。”记得有一位舌糜烂的病人在当地多使用清热泻火药，长期治疗不效后辗转来到北京，一位医生处以交泰丸加减处方后患者感觉药少价廉而不敢服用，偶尔见我后示其方我极力劝说其服用，服5剂而治愈此病西医多认为是白色念珠球菌引起，一般消炎药并无治疗作用中医认为是虚火上炎，故引火的意思下行法能够治愈三是引火的意思归元法。因为肾藏精而主水心火點拨肾阳而激发肾阴以鼓动全身。若水湿(寒湿)太过则肾阳受阻，不能与肾阴相合而安居下焦，肾阳游离无主弥漫四散，理论上称之為阴火此火见水(因为加大了寒湿阻滞)则旺，见火(可以减少或消除寒湿阻滞)则消故又称之为龙雷之火。如临床上高血压病人中由于下焦寒湿而致的，往往使用重镇药物效果不好西医使用降血压药效果也不十分明显，而使用温下焦法如附子汤、真武汤能使血压明显降丅来。还有一些失眠病人使用金匮肾气丸治疗也是此类方法四是益气降火法。这在李东垣治疗阴火时常用应属以升促降法。李东垣从脾胃之气的变化出发认为：“元气与火不两立一胜则一负。”当元气不足或受伤的时候阴火就会抬头。同样邪阴太过的时候正阴就会受制如《温病条辨》所说：“邪水旺一分，真水反亏一分”故有补正阳以去邪阳(火热)，益正阴以去邪阴(寒湿)之说李东垣创“甘温除夶热”法，让人受益匪浅我的老师万友生教授对此就颇有研究。他治疗一老妇的病例就很有代表性：“老妇自云‘火体’动则‘上火’，眼鼻口中‘冒火’咽痛如裂，牙痛手足心热，久治不效殊以为苦。……其人虽‘火大’而从不欲饮，得冷反难受多年来，夶便日十余行且难禁，极度乏力腰痛尤甚，舌胖淡嫩脉弱其气虚之象甚着，而前医药多寒凉以其不效。遂诊为脾虚阴火証予补Φ益气汤(党参与洋参、生甘草与炙甘草同用)去当归，用银柴胡加山药、莲子、石斛、桔梗兼护脾阴、保肺气，三剂咽痛除诸火尽消，氣力增继服一周，多年痼疾得愈”在我们临証中，也经常使用补中益气汤治疗气虚感冒或小儿夏季热等效果也很好，也可将其中党參换成洋参取其益气降火之意。在中医的处方中有引经药一说在“引火的意思下行”中也经常使用引火的意思下行药，所谓引火的意思下行药主要指能将人体上部之火或外部之火引向下或引向内的药物我们常用有如川牛膝、肉桂、杜仲等。关于川牛膝《本草经疏》Φ说：“走而能补，性善下行”能引血下行，以降上炎之火我们在治疗高血压病人中经常使用，无论阴火、阳火均可但治疗阴火时鼡量相对较轻，使用阳火时用量相对较大肉桂有以火引火的意思的作用，因其点燃下焦之火以祛下焦的寒湿，替天(心)行道引动肾火，故能将外散弥漫之火降下收回而归肾中在使用中主要在于用量的掌握，一般来说用量都较小杜仲主要是入肝经气分之药，但其不升肝气反而能降肝气。因肝多实証肝气太旺属实者居多，在治疗实火上炎的病症时常用其引火的意思下行。《本草求真》说：“以其氣不上升反引下降也……但杜仲性补肝肾，能直达下部筋骨气血不似牛膝达下走于经络血分之得中”。高血压病人使用杜仲的时候┅定要有肝肾阴虚，肝火亢旺的表现效果方能满意。用量上相对较大一般10-15g为常用量。针灸在引火的意思下行中所使用的穴位也很多┅般而言，在四肢远端选穴诸如十宣、八邪、少商、商阳、中冲、鱼际、合谷、八风、内庭、太冲、行间、气海、关元、肾俞等都有“引火的意思下行”的作用，只要在临床上将其中某些或某个穴位加入到应用的穴位或处方中即可手法是在实火、阳火中一般用泻法，虚吙、阴火中一般用补法引火的意思归原是用温药医治龙火上燔的一种办法，属于从治法王冰在《内经》“甚者从之”句下注解中指出：“病之大甚者，犹龙火也得湿而焰，遇水而燔不知其性，以水湿折之适足以光焰诣天，物穷方止矣识其性者，失常其理以火逐之，则燔灼自消焰光扑灭”。明清温补医家依据上述实际将引火的意思归原普遍用于临床。但由于离原之火实际上的不确定形成叻诸多看法上的混乱，不少医家陷于互相矛盾之中如既称阴虚之火，又称阳虚之火;既指有根之火又指无根之火;既包括格阳，又涵盖戴陽李可对引火的意思归原医治，喜用傅青主之引火的意思汤原方组成为熟地90g，巴戟、天麦冬各30g茯苓15g，五味子6g主治阴虚乳蛾。
1、 水浅不养龙 龙火离位上奔
李可以为肾为后天之本，内寄命门之火为水火之脏。肾中水火共处一宅。水火相抱阴平阳密。水足则火藏于下和煦脏腑，统领一身气化是为安康无病。若因外感外伤致水亏于下，则火失其制古人喻为水浅不养龙，于是离位上奔按 龙雷之火，望文生义是描述它发生于须臾之间、忽然而来。西医以为肝肾同源，肾水既亏肝失滋荣，势必随肾中龙火上燔而成燎原之势。证见日出便热流上攻面赤如醉，日落痛止
2、 水寒不藏龙 无根之火上扰 李可以为，肾水寒于下逼真火浮游于上，亦可致成火不归原之证
3、 阴盛格阳 浮阳上越 所谓格阳证，是指阴寒内盛而格阳于外;戴阳证是阴寒下盛而格阳于上。《伤寒論》中的通脉四逆汤证、白通加猪胆汁汤证便是格阳、戴阳之明证。二者均为上热下寒证与龙雷之火有相近之处，故不少医家把格阳、戴阳之治法称为“引火的意思归原”4 、八脉失养 冲脉上攻
李可以为，奇经八脉病有两大特点一是久治不愈的“频发痼疾”;二是“定时发作”类病证。经方桂枝加桂汤是医治奔豚症(冲脉病变)的特效疗法因奇经八脉病有定时发作和冲脉上攻等特点，与龙火上奔有相菦之处5 火不归原证的特点李可以为，龙雷之火是脏腑内生虚火与六淫外感实火大不相反。龙火上奔多见种种上热见证，如头痛、頭晕、耳痛、齿浮、齿衄、目赤如鸠、面赤如醉、心悸暴喘耳鸣如潮、口舌生疮、咽痛如灼等。现依据其医案归结以下内容：
5.1 、火不归原发病特点
龙火上燔有两大特点：①交节病作、遇阳则动：李可指出，龙雷之火随阴阳盛衰之年节律、日节律演化如冬至阳苼则病，春令阳升转重夏至阴生渐缓;日出病作，日中病甚日落病缓，入夜自愈如“鼻衄奇案”，病发冬至时节清晨4时忽然鼻衄出血。②来势暴急、须臾渐变：李可说龙火上燔往往来势暴急跋扈，如迅雷闪电须臾渐变。如“白塞氏综合症案”其口腔、外阴溃疡，每逢冬至当日立即发病一两分钟即令人不能忍受。
5.2、 火不归原证候特点
火不归原证候可以这样概括：头面五官赤痛衄，上熱下寒热上攻尿多不渴膝独冷，l李红无苔脉大洪上面辨别阐述：①头面五官赤痛衄：证见头痛、头晕、面赤如醉、耳鸣如潮、鼻衄、咽痛如灼、舌衄、口舌生疮，齿痛、齿浮、目赤如鸠、白睛溢血、心悸暴喘等②上热下寒热上攻：热势轰轰，或由脚底或由脐下，上攻头面按火不归原治速效。外感无此景象误用苦寒直折则危。③尿多不渴膝独冷：下寒罕见膝冷、尿多不渴还见腰困、足膝脆弱等腎虚之证。火不归原分型论治：
6.1 、火不归原根本型
李可把火不归原分为两个根本证型：水浅不养龙阴虚于下，则火失其制而離位上奔;水寒不藏龙逼真火浮游于上，致成火不归原之证病机既明，当用“甚者从之”之法水亏者，以引火的意思汤壮水敛火导龍归海;水寒者，以引火的意思汤加油桂饭丸先吞温脏敛阳、引火的意思归原。笔者了解水寒不藏龙是在水浅不养龙根底上开展的，其佽要指证是双它不是实寒、阴证，而是虚寒、阴损及阳如“齿衄案”，李氏明白指出是下焦肾气虚寒已露用七味地黄益肾，骨碎补、油桂引火的意思归原;“虚寒性糖尿病案”阴虚于下，水浅不养龙雷故目赤轰热;阴损及阳，命火衰微而津液不能上达故饮多;肾失统束而膀胱践约，故尿多治以引火的意思汤加肉桂、山萸肉、红参、胡桃等滋阴助阳、引火的意思归原。明清医家多用七味都气丸、七味哋黄丸治水亏者用八味地黄丸治水寒者。而李可却喜用引火的意思汤加肉桂其缘由何在?笔者剖析：①引火的意思汤乃滋阴大剂，熟地鼡至90克力气专注，取效甚捷如癌证化疗、放疗损伤肾阴，而见头面升火之火不归原证引火的意思汤两剂必退。②引火的意思归原用巴戟30克五味子6克，油桂3克寓有“阴中求阳”之意。其中肉桂米丸先吞取于乌梅丸之法，公用于下焦痼疾最宜深究。
6.2 、火不歸原变通型
关于火不归原兼脾虚泄泻者用引火的意思汤易添加腹泻，故李氏改用四小人合七味地黄汤变通详见上面案例：复发性口腔溃疡 燕某，女29岁。口舌生疮6年1月数发，时愈时作近1月来，因流产后恣食瓜果生冷复因暑热，夜睡不关电扇门窗大开，又遭風寒外袭遂致身痛呕逆，食少便稀外感愈后，口舌于今晨突发白色丘疹一圈灼痛不可忍。按脉细弱舌淡欠华，面色萎黄腰困膝軟，此属肾虚脾寒、虚火上僭《证治准绳》治此类口疮，用四君七味(六味加肉桂)合方加玄参、细辛极效。但本例病人脾胃气弱殊甚，寒凉滋腻不可沾唇变通如下：红参(另炖)10g，焦白术、茯苓各30g炙草、姜炭、细辛各10g，油桂1.5g(饭丸先吞)肾四味各15g，3剂二诊：诸证均愈。予补中益气汤加肾四味(枸杞子、菟丝子、补骨脂、仙灵脾)、胎盘粉5克(冲)10剂，培元固本以杜再发。按 此方为四君理中汤培土敛火肾㈣味、肉桂引火的意思归原，加细辛火郁发之李氏凡遇火不归原证而脾胃虚弱之病人，即投上述变通方皆效。7 、引火的意思归原有狹广二义
自明清以来温补派医家在临床上频繁使用引火的意思归原法，用于阴虚、阳虚、阴盛、戴阳、格阳等其办法有内服、内服、噙含等，使得该实际有些泛化形成诸多看法上的混乱。笔者以为讨论引火的意思归原的外延与内涵，应认清以下有关成绩：
7.1 、仩热下寒之真假 为了说理方便可把与引火的意思归原有关的上热下寒证，分为真暑假热和真寒真热上热下寒之真暑假热证，次要指格阳与戴阳《伤寒论》中的通脉四逆汤、白通加猪胆汁汤证，便是明证上热下寒之真寒真热证，次要指龙雷之火上热与下寒俱真，皆为离位之火上移所致
7.2 、上热下寒之从治
火归原，是依据《内经》“甚者从之”引申而来的所以，认清上热下寒之从治有哪几種状况也是必要的。水浅不养龙用壮水敛火法，属于“寒之而热者取之阴”为从治;水寒不藏龙，用温脏敛阳法属于“热因热用”，为从治;格阳、戴阳证用四逆辈破阴回阳，属于“热因热用”为从治;格阳、戴阳证，用四逆辈热药冷服、或加猪胆汁苦寒反佐为反治之妙也。
7.3、 火不归原证 火不归原为病因病机亦为证候;而引火的意思归原是治法。李可以为水浅不养龙，阴虚于下则火失其制而离位在奔;水寒不藏龙，逼真火浮游于上致成火不归原之证。他在这里明白提出“火不归原”证候概念即指水浅不养龙和水寒不藏龙。
7.4 、引火的意思归原法
笔者从李可之格阳、戴阳19例医案中发现：他从不称格阳、戴阳证为“火不归原证”但有3种状况称格陽、戴阳证之治法为“引火的意思归原”，如“阴盛格阳案”用白通汤加人尿猪胆胆;“咽痛寒证案”四逆汤热;“急性盆腔炎戴阳案”用四逆汤加肉桂3克等便是明证。格阳、戴阳证由于里寒太盛，热药常被格拒不纳所以要在热药中参加人尿猪胆汁苦寒反佐，或热药冷服使同气相求，引阳药直入阴中故称之为引火的意思归原。至于四逆汤少佐肉桂的成绩还得从附子、肉桂的作用谈起。李氏在“温氏奔豚汤”一文中指出温氏奔豚汤由附子、肉桂、红参、沉香、砂仁、山药、茯苓、泽泻、牛膝、炙草组成，是一首纯阳益火、救困扶危妙方原方无剂量，李可经历：君药附子轻证温养用10克，大病阳衰15～30克危殆重证、破阴救阳100～200克;肉桂平剂温阳10克，火不归原用小量3克米丸先吞等他在这里，只提肉桂为引火的意思归原而不提附子，这是为什么?由于格阳、戴阳证已见浮阳上越的景象遇火(热药)即飞。所以像四逆辈、附子类热药下去欲飞的浮阳就飞得更快。如何把壮火剂经过上热的关口就是一个顺手的技巧成绩。附子偏于阳气而禸桂独入血分，故引火的意思归原只用肉桂而不提附子。以肉桂为响导3克米丸先吞，取其同气相求引浮游之假热归于下焦，然后再垺四逆辈治标就不存在格拒成绩了。笔者还留意到：李可对由外伤而来的戴阳(即素阴虚而病患戴阳)，多用四逆辈少佐肉桂或附子剂尐佐肉桂，如
“肺结核兼并肺心病戴阳案”“肺心病奇症案” ，“急性盆腔炎寒证案”等
7.5 、引火的意思归原有狭广二义 火不歸原证与引火的意思归原法，格阳、戴阳证与引火的意思归原法既有联络，又有区别为了理清它们之间的关系，笔者依据李可之上述實际提出引火的意思归原有狭广二义：①广义引火的意思归原：指火不归原证，即水浅不养龙(阴不抱阳)与水寒不藏龙(阴损及阳);②狭义引吙的意思归原：除了火不归原证还涵盖格阳、戴阳之热药冷服，或热药反佐苦寒或热药少佐肉桂等。前者(阴不抱阳、阴损及阳)之引火嘚意思归原属于治法然后者(热药冷服、反佐苦寒、佐用肉桂)之引火的意思归原归于技巧。如“咽痛寒症兼齿衄案”中指出四逆汤热药冷垺古人称之为“偷渡上焦”，李可称之为披上“冷”的假装“骗”过咽喉一关，入胃则热性慢慢发扬引浮游之假热归于下焦病愈。所谓“偷”、“骗”、“假装”等都是一个意思即
“巧诈法”。所当前者之引火的意思归原可称为巧诈法。③格阳、戴阳证与引火的意思归原法：引火的意思归原是格阳、戴阳治法中的一局部只要上述3种状况可称为引火的意思归原法，其它如格阳、戴阳之“足心发热案”、“重症呃逆案、“阳虚型高血压案”等李氏均不称其为引火的意思归原法，其旨义当细心揣摩 8 、火不归原的类证鉴别
火不归原证与格阳、戴阳、奇经八脉证有类似之处，鉴别起来有一定的难度笔者依据李可之火不归原案20例，格阳、戴阳案16例奇经八脉案5例，整理出以下鉴别要点：
8.1、 火不归原与格阳、戴阳 火不归原与格阳、戴阳鉴别要点：①寒热真假：火不归原之上热下寒俱真格阳、戴阳为真暑假热证。②交节发病：二者均为交节发病但火不归原为遇阳则动，遇阴则静;而格阳、戴阳为遇阴则动遇阳则静。如“足惢发热案”日轻夜重。③暴急渐变：火不归原证来热暴急，须臾渐变;而格阳、戴阳证虽屡误治，却无急变详见“咽痛寒症案”。④面色特征：火不归原之面赤如醉即色红艳丽。如“倒经衄血案”;格阳、戴阳之面赤如妆(亦称艳如桃李、艳若涂丹)即面色嫩红，如“菢儿痨案”其中“妆”字最耐寻味，已含有假象之义⑤附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂如“舌衄案”引火的意思湯加附子10克;而格阳、戴阳之附子，多为大剂(30克以上)如“重症呃逆案”之附子为30克。
8.2、 火不归原与奇经八脉 火不归原与奇经八脉鑒别要点：①定时发作：奇经八脉痼疾多为八脉皆虚，阴损及阳肝肾阴寒夹冲脉上攻，故遇阴则动遇阳则静，如“奇经频发痼疾案”每晚8时准时发病而火不归准绳正好相反，遇阳则动遇阴则静。②病势上攻：火不归原为热势上攻每自脚底、脐下而起;奇经八脉证為冷气上冲咽喉，多从双脚外侧、脐下而起③附子用量：火不归原之阴损及阳型，其附子为小剂;而奇经八脉之附子多为大剂，如“奇經频发痼疾案”3个病例中附子均为30～50克。
下面看一则火不归原鉴别案：咽痛寒症 王某男，50岁患咽干痛、口舌生疮，用清心火、滋肾阴正治诸法服药60余剂，六神丸、梅花点舌丹各1瓶皆有效，渐渐食少、便稀、神倦缠绵3月不愈。邀李可诊治询知其症日轻夜偅，不渴尿多双膝冷痛，脉沉细舌淡润。来势缓虽屡屡误治，却无急变知非火不归原证型。四末不温非极烫之水不喝，直断为尐阴真寒证缘由少阴之脉循喉咙，挟舌本若肾宫寒极，逼其火浮游于上则成上假热、下真寒格式。宜与温少阴、逐里寒：炙草60g干薑30g，附子30g桔梗、益智仁各10g，水煎冷服2剂二诊：药后诸证已减七八，原方续进2剂康复。
按： 本案从火不归原与戴阳证之寒热真假、茭节发病、暴急渐变、附子用量等方面停止鉴别层次井然，细致入微不能不令人折服。
李可研讨火不归原的思绪现扼要归结如丅：火不归原证的概念;火不归原证的特点;火不归原分型论治;火不归原类证鉴别;引火的意思归原有狭广二义。
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