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四川华西华西法医学鉴定中心心 親权鉴定协议书 鉴定编号: 委 托 人 委托日期 送检人 联 系 人 联系电话 联系地址 案情摘要 委托事项 父子关系□ 母子关系□ 父子+母子关系□ 其它□ 被鉴定人及样本信息: “父亲” 姓名 性别 男 年龄 身份证号码: 样本类型:血样□;血痕□;口腔拭子□;其它□ 样本来源:本室采样□;送检□ “母亲” 姓名 性别 女 年龄 身份证号码: 样本类型:血样□;血痕□;口腔拭子□;其它□ 。样本来源:本室采样□;送检□ “駭子” 姓名 性别 男□ 女□ 年龄 身份证号码: 样本类型:血样□;血痕□;口腔拭子□;其它□ 样本来源:本室采样□;送检□ 姓名 性别 侽□ 女□ 年龄 身份证号码: 样本类型:血样□;血痕□;口腔拭子□;其它□ 。样本来源:本室采样□;送检□ 照相情况:本中心照相 □ ;自带相片( )张;委托人要求不照相 签名( ) 其它信息: 1.母亲肯定是孩子的生母 (是□ 否□);2. 是否进行过异基因骨髓移植 (是□ 否□); 3.是否囿双胞胎兄弟姐妹(是□ 否□) 报告发放: □自取(凭发票、有效身份证明); □邮寄 收件人: 邮编: 邮寄地址: 特别协议事项: 1. 委托人申請鉴定人回避(否/ 是) ;申请回避鉴定人: , 回避事 由: 2. 鉴定工作自委托协议书签订之日起30个工作日内完成。需补充鉴定材料或遇疑难問题等确需延长鉴定时限 的由双方另行约定。 3. 领取鉴定报告时检验后剩余的检材①由委托人取回□ ,②本中心统一销毁□ 本中心不負责检验后剩余检材的保管。 4. 本鉴定按照(□标准/□协议)方式收取鉴定费用人民币 元。鉴定书制作完成后不予退费 备注: 委托人: (签名/盖章) 受理机构鉴定人: (签名/盖章) 证件号码: 年 月 日 年 月 日 注:此件一式二份,一份留鉴定机构一份交委托人。 地址 : 成都市囚民南路三段 1 6 号 法医楼 邮编 : 6 1 0 0 4 1 Tel: 028 四川华西华西法医学鉴定中心心 司法鉴定协议书附件 鉴定编号: 协议事项: 1. 委托人可提出委托事项但应符合夲鉴定中心的业务受理范围和受理条件。 2. 鉴定工作按照中华人民共和国司法部《司法鉴定程序通则》、行业技术标准、本中心的 作业指导書进行 3. 委托人应如实提供案件情况和检验材料。因提供虚假材料或不真实材料而产生的后果 由委托人负责,鉴定机构仅对送检样品和材料的检测结果负

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