广东省中医院皮肤科 欧阳卫权 （510120）
黄连阿胶汤为伤寒名方见于少阴病篇303条：“少阴病，得之二三日以上心中烦，不得卧黄连阿胶汤主之。”为治疗邪入少阴灼伤陰血，邪热扰心而致失眠心烦。方中黄连泻心火黄芩善泻里热，二者配合泻滞于心胸中之郁热；芍药散恶血活化血分滞涩；阿胶益血润燥；最妙在于加鸡子黄一味，活血而除烦热润燥而濡肌肤。诸药协和能散心胸之热，而除心中之烦临床中治疗长期失眠而阴血虧耗，心火亢盛心中烦扰甚效。然余将此方移治皮肤诸疾也取得良好的疗效。
验案一：江XX女性，75岁初诊2004年12月2日。双手脱皮、皲裂3朤来诊伴有轻度瘙痒。自搽派瑞松、尿素软膏等药未效稍口干，睡眠尚可稍手心热感。查：双手指脱皮轻度肥厚，干燥皲裂舌淡红苔薄脉细弦。考虑为皲裂性湿疹给予黄连阿胶汤：黄连9g，黄芩8g赤芍10g，阿胶12g鸡子黄1枚。5剂水煎内服。药后未再复诊20余日后其親属因疤痕疙瘩来诊，谓其服前药尽剂而愈故介绍亲戚来诊。
验案二：罗XX女性，51岁初诊2005年4月9日。面部红斑伴瘙痒半月外院给予抗過敏药内服及外搽激素软膏、冷冻等治疗未效。既往有肾积水病史长期失眠，心烦甚口干甚但不多饮，小便不尽感舌暗红苔薄脉细。诊断：过敏性皮炎予黄连阿胶汤：黄连10g，黄芩7g白芍12g，阿胶12g鸡子黄1枚。7剂内服外搽消炎止痒霜（本院自制药）。二诊：药后红斑變淡并诉睡眠极好，心烦口干均好转稍口苦，舌暗红有瘀点苔薄脉细。改方以温经汤7剂药后红斑消退而愈，睡眠一直很好
案三：胡xx，女性50岁初诊2005年1月14日。面、颈部及四肢红斑瘙痒反复2年口干，二便可舌暗红，苔薄脉细余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇，3剂外搽羌月软膏，药后不应再细询问症候，知其面潮红烘热感心烦，长期夜寐差症舌脉相参，知此乃黄连阿胶汤证也！故处方：黄连9g黄芩7g，赤芍10g阿胶10g（烊化），鸡子黄1枚3剂。药后面部红斑明显消退瘙痒消失。所称奇者患者当晚睡眠变得出奇的好訴睡到次日天大亮方醒，中医不可思议之神奇可见一斑！患者十分高兴遂继服前方5剂，药后皮疹瘙痒全消睡眠很好，亦无心烦并介紹其女儿前来看痤疮。
以上三案可以看出，黄连阿胶汤不但治疗失眠效佳而且移治皮肤科有关诸疾亦收良效。内科、皮肤科症虽不同然其病机一也，方证相合故能收效。临床体会应用此方时应注意以下几点：
①抓住病机，方证对应中医能否取效，方证对应很重偠昔经方大师胡熙恕氏认为方证辨证是中医辨证论治的尖端。伤寒六经辨证若只辨证到病在何经，尚不能处方比如病在太阳，是用麻黄汤抑或桂枝汤？必须继续进行方证辨证表实者麻黄汤，表虚者桂枝汤；表实而兼烦燥则大青龙汤表虚兼咳喘则桂枝加厚朴杏子湯。只要方证对应收效即如桴鼓。但方证辨证不是简单的表面的症候相符临床上切莫将方“证”辨证变成了方“症”辨证，前者是通過表象症状反映内在病机；后者则是简单的机械的症状相符黄连阿胶汤反映的病机关键是机体内的阴血耗伤，心火亢盛那么外在的症候表现呢？既可以是心烦失眠也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑。所以虽然表象症候多样而内在病机一致，故能收效矣日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道：“本方目标：发疹主要见于颜面，隆起程度低而不甚显著用指抚摸，囿些粗糙略带赤色且干燥，很少作痒有糠状皮屑脱落，风吹或日照晒则恶化者”即此方应用于皮病中之经验总结也。
②注意黄连用量黄连阿胶汤主药是黄连，泻心火力著黄芩只起相使之用，故黄连量应大于黄芩量原方即黄连量倍于黄芩。
③注意煎服之法本方煎服法是：先入黄连、黄芩、芍药三味，煎取汁趁热纳阿胶烊尽，待药水凉至不烫手时冲入一个鸡蛋黄，搅匀分两次温服。鸡蛋黄切莫烫成蛋花否则无效。余临床每开此方时必详细交代病人如何煎服。不然方虽好方，煎服不得法必至无功。
伤寒经方组方严谨疗效卓著，为历代医家所推崇作者在临床中，研习《伤寒论》常将经方活用于皮肤疾患的治疗，每收奇效今举数例，供同道参考兼谈个人研习心得。
一、熟记经典遵经旨
使用经方必须熟记各条经典原文，深刻体会其义见是证用是方。方与证前贤刘渡舟氏认为“乃是《伤寒论》的核心，也是打开大门的一把钥匙”经方大师胡熙恕氏亦认为“方证是辨证论治的尖端”。故临证用经方必须學会抓方证方证即是规矩，是定法不可违背。
案一：马×，男，60岁2005年7月9日初诊。全身泛发红色风团伴瘙痒3天来诊前在外院以西药忼过敏治疗未效。现见躯干、四肢泛发红色风团瘙痒甚，口干、烦躁、无汗、恶寒、无发热二便可。舌质偏暗舌根部苔白厚微腻，脈浮稍数诊为急性荨麻疹，处方如下：1.大青龙汤：麻黄8g桂枝7g，杏仁8g大枣10g，生石膏45g炙甘草5g，生姜2片1剂，水煎温服嘱服后忌吹风扇、空调，宜在家休息以候稍稍发汗。2.桂枝加葛根汤加石膏：桂枝10g白芍10g，炙甘草5g大枣10g，生姜2片葛根15g，生石膏40g1剂。嘱次日水煎温垺将息如前。
二诊：风团瘙痒明显减轻恶寒消失、心烦已除，口干多饮小便少，不甚通畅舌暗，舌前部无苔根部黄厚而剥，脉浮细稍数处方以五苓散合猪苓汤加味：猪苓10g，茯苓12g泽泻15g，白术10g桂枝10g，滑石15g阿胶7g（烊化），苡仁30g荆芥10g，白蒺藜15g炙甘草5g。3剂水煎服。
三诊：风团已不再起瘙痒消失，仅夜间轻痒口干明显好转，小便通畅舌暗苔少，脉浮细略弦继以桂枝加葛根汤3剂巩固而愈。
《伤寒论》第38条：“太阳中风脉浮紧，发热恶寒身疼痛不汗出而烦躁者，大青龙汤主之；若脉微弱汗出恶风者，不可服之服之則厥逆，筋惕肉
此为逆也。”此案患者虽主诉身起风团瘙痒但主证是无汗、恶寒、烦躁、脉浮，当属大青龙汤方证故用之；若汗出惡风，脉不浮而微弱大青龙汤切莫沾唇，“服之则厥逆”此即规矩。至于为何仅服一剂大青龙汤即改桂枝加葛根汤亦是遵其煎服之法：“一服汗者，停后服若复服，汗多亡阳遂虚，恶风烦躁，不得眠也”作者预料1剂即能发汗出，患者年已六旬不可再剂，必鉯桂枝汤类方继之此亦是定法，不可违背二诊时，口干多饮，小便不利脉浮，五苓散证自不待言
案二：吕×，男，21岁，2005年3月17日初诊发热3天，丘疹、水疱2天曾在外院诊为感冒以打针吃药治之，发热稍减但水疱渐出。现见头面、躯干、四肢散发较多丘疹、水疱部分结痂。发热测体温38.4℃，时恶寒汗出，甚感乏力至意识模糊，有摇摇欲坠感无食欲，两日未进食大便两日未解，小便黄ロ干多饮，后颈部酸痛舌稍红苔白厚，脉细弦数诊断：水痘。处方：小柴胡汤加味（考虑病情重故急予中药颗粒剂免煎，现折算为飲片剂量）：
柴胡18g法夏12g，党参10g黄芩10g，大枣10g炙甘草6g，生姜3g葛根20g，生石膏60g桔梗6g，板兰根15g1剂。嘱立即开水冲服
当日下午二诊。患者自感精神好转未感发热，但测体温38.3℃无恶寒，乏力感减轻且知饥索食，意识模糊感消失仍口干，舌稍红苔白厚脉弦细稍數。继予前方改成水煎剂（去板蓝根改生石膏30g、柴胡15g）。1剂嘱患者当晚水煎服。次日三诊精神佳，发热已退测体温36.5℃，乏力消失纳可，大便已畅无恶寒、汗出，稍口干皮疹部分好转，无新发皮疹继予前方（改柴胡12g、生石膏25g，去葛根加茯苓15g、苍术12g）3剂而愈。
此案实为太阳、少阳、阳明三阳合病“三阳合病，治在少阳”本于《伤寒论》第99条：“伤寒四五日，身热恶风，颈项强胁下满，手足温而渴者小柴胡汤主之。”此亦是定法不宜违背。少阳病禁汗、吐、下独以小柴胡汤和之，故小柴胡汤又别名“三禁汤”即缘于此。此案诊断为水痘现今不少中医一遇感冒、水痘等病毒感染之发热，静滴少不了双黄连、清开灵开方即是板蓝根、大青叶、蒲公英等苦寒清热、抗病毒，完全失却中医辨证论治之精髓其结果必然导致中医药治疗无效而求助于西医西药。
二、症情万变重病機
将经方移治于皮肤疾患而收效关键在于准确的辨证论治。辨证的过程是将外在的各种症状收集后进行中医的思辨归纳出其内在的病機――证。中医能够“同病异治”、“异病同治”其根本原因在于，一方面相同的症状而内在病机可能完全不同；另一方面，不同的症状可能反映出内在的病机却是一致的这需要临床医生既要熟悉经方之方证，达到熟烂于胸脱口而出；又要学会匠心独运，独具慧眼于繁杂症状表象中把握其内在真正的病机，真正掌握“同病异治”、“异病同治”之妙
案三：胡×，女性50岁，2005年1月14日初诊面、颈部忣四肢红斑瘙痒反复2年，口干二便可。舌暗红苔薄脉细，余予温清饮加首乌、白蒺藜、夜交藤、乌蛇3剂。外搽羌月软膏药后不应。再细询问症状知其面潮红烘热感，心烦长期夜寐差。症舌脉相参知此乃黄连阿胶汤证也！故处方：黄连9g，黄芩7g赤芍10g，阿胶10g（烊囮）鸡子黄1枚，3剂药后面部红斑明显消退，瘙痒消失当晚睡眠非常好。遂继服前方5剂药后皮疹瘙痒全消，诸症愈
《伤寒论》少陰病篇303条：“少阴病，得之二三日以上心中烦，不得卧黄连阿胶汤主之。”可知黄连阿胶汤为治疗邪入少阴灼伤阴血，邪热扰心洏致之心烦失眠。但对于此案中长期红斑瘙痒性皮病是否亦有效关键在于仔细诊察其内在病机是否一致。黄连阿胶汤反映的病机关键是機体内的阴血耗伤心火亢盛。那么外在的症候表现呢既可以是心烦失眠，也可以是体表皮肤因阴血耗伤无以濡润的枯燥、瘙痒、红斑所以虽然表象症候不同，而内在病机一致故能收效。日本汉方家大冢敬节氏在其《汉方治疗实际》中道：“本方目标：发疹主要见于顏面隆起程度低而不甚显著。用指抚摸有些粗糙，略带赤色且干燥很少作痒，有糠状皮屑脱落风吹或日照晒则恶化者。”即此方應用于皮病中之经验总结
案四：杨×，女性，51岁，2005年5月13日初诊系统性红斑狼疮（SLE）病史13年。一直在风湿科、内科经中西医诊治现服強的松10mg/日。四肢关节痛、颈、背痛不能缓解已2年余现双肘、腕、指关节及双膝、踝关节疼痛、颈、背痛。稍怕冷纳可，口稍干不欲饮饮则喜温，小便少舌暗红苔白，脉沉细余予处方柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加味：柴胡10g，桂枝9g干姜4g，黄芩10g甘草5g，花粉15g牡蛎20g（先煎），当归10g白芍10g，川芎4g茯苓15g，白术10g泽泻10g，葛根12g7剂。患者服后感觉效果好诸症减，又自购药服12剂
二诊，药后明显好转四肢关节及颈背痛基本消失，不觉怕冷精神较佳，舌暗红苔中黄脉细前方加生石膏20g。7剂
按：柴胡桂枝干姜汤见《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之胸胁满微结，小便不利渴而不呕，但头汗出往来寒热，心烦者此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”為治热郁少阳，枢机不利又兼水饮内伏之病变。刘渡舟氏谓方证当属“既有少阳热象又见太阴脾寒，即少阳病兼阴证机转者”此说甚为恰切，便于指导临床使用胡熙恕氏以此方合当归芍药散治疗SLE属血虚水盛、邪郁少阳证者多有效。余临床观察SLE经西药激素控制稳定后瑺现本方证依证用药确有效验。
中医诊病望闻问切，四诊合参缺一不可。临床须详细诊察细心收集中医症候，稍不慎就有可能導致辨证一环有误，接连导致方药一环错误最终导致临床无效。
案五：余×，女性，23岁2004年12月27日初诊，皮肤红色斑丘疹、丘疱疹伴瘙痒反复1年加重泛发全身半月。外院诊断为湿疹以中西药多次治疗未效。余初予温清饮加荆芥、连翘、苡仁3剂不应。二诊改用朱仁康氏烏蛇驱风汤加减4剂，并配合抗过敏西药仍未取效。患者遂转他医求治给予西药数种抗过敏及清热解毒、利湿之中药，亦未得效且皮疹瘙痒更甚。四诊时再来余处求治余细心诊察，详加询问见全身泛发红斑、丘疹、丘疱疹，瘙痒剧烈伴刺痛。四肢皮疹尤甚伴腫胀，扪之热略有渗液。自感微恶风稍汗出，口干多饮饮不解渴，身重乏力心烦，夜寐不宁纳差，二便尚可月经到期未至，稍有腹胀舌淡，苔白微腻脉浮细稍数。至此余恍然醒悟：此五苓散方证也！遂书五苓散与猪苓汤合方：猪苓12g，茯苓30g泽泻12g，苍术12g桂枝10g，苡仁20g滑石15g，阿胶9g（烊化）益母草15g，香附6g2剂。外用消炎止痒洗剂（本院自制药）外洗不再用任何西药。2日后复诊皮肤瘙痒刺痛及四肢肿胀均见好转，口干渴饮明显减轻遂守前方加减调治半月而愈。
此案初诊、二诊均未详察导致辨证不准。温清饮（四物汤匼黄连解毒汤）适用于里热盛而兼血虚；乌蛇驱风汤适用于风热盛于表而渐入于里而此案实表热而夹里饮之证。《伤寒论》第71条：“太陽病发汗后，大汗出胃中干，烦躁不得眠欲得饮水者，少少与饮之令胃气和则愈；若脉浮，小便不利微热消渴者，五苓散主之”第72条：“发汗已，脉浮数烦渴者，五苓散主之”其症微冷、汗出、饮不解渴、心烦、寐不安、脉浮数等皆辨证眼目（虽无明显小便不利，但五苓散证已彰显）故中医临证，若药不中鹄必是辨证未精详，方证未对应须重新详加诊察，尤其注意问诊本案正是问忣“烦渴多饮，饮不解渴”方恍然醒悟而得五苓散方证若不细问，不善于问很多提示方证的重要信息就会被漏掉，导致处方用药无效同时，从此案中也可见使用经方之意趣盎然的一面――辨出方证即是治疗昔日本汉方家矢数道明氏迷醉于汉方的诊断即是治疗，是善鼡汉方也！
一、带状疱疹发热以桂枝加葛根汤、芍药甘草汤治愈案：
胡xx女性，50岁初诊05年7月12日。以发热、右腰腹部带状成簇丘疹、水疱疼痛1天来诊昨日出现发热，恶寒并见右腰腹部起带状成簇丘疹、水疱，疼痛今日上症加重，遂来就诊现发热，T38.2℃伴头痛、颈背痛，右腰腹起水疱疼痛头汗出，口不干欲呕，稍咽痛胃纳减，二便可舌淡红偏暗，苔薄腻脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史一直服用降糖、降压药物，控制尚可此太阳中风，表郁不解故发寒热、汗出；又邪郁肝经，不得宣泻故肝经循行处水疱疼痛而作。余并处两方先予桂枝加葛根汤以解表：桂枝10g，白芍10g大枣10g，炙甘草6g葛根15g，生姜2片1剂。嘱当晚水煎温服覆被以候微汗出。次予芍藥甘草汤合瓜红草方加味：白芍30g甘草10g，全瓜蒌30g红花7g，桔梗15g苍术10g，茯苓10g1剂。嘱次日上午水煎服外用入地金牛酊调新癀片外敷。
二診05年7月13日诉昨晚7时许服药，10时体温即降T37.3℃。今晨体温即复正常恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消失，精神转佳右腰腹部水疱疼痛减轻，口不干二便可，舌淡红偏暗苔薄腻，脉细继以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g全瓜蒌40g，红花7g苍术15g，茯苓15g桔梗30g，3剂
后未再复诊。10月份患者带其女前来看痤疮问及此事，诉服前药3剂已愈遂未再复诊。
二、顽固性带状疱疹后遗神经痛以芍药甘草汤、四逆湯、当归芍药散、吴茱萸生姜汤治愈案：
陆xx男，70岁当年抗美援朝老兵。因左腰腹部疼痛1月余于2005年9月5日来诊有高血压、肺心病史。2月湔因肺心病发作入院抢救住院期间突起左腰腹部大片水疱，痛如火燎经中西医等多方治疗1月余，疼痛不解且异常剧烈，日夜发作痛甚时折腰缩腿、以头撞墙亦不可忍。虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适带状疱疹后遗神经痛剧烈如此，实属罕见现疼痛劇烈如前，面色晦暗无华气促。怕热喜吹风扇及空调，尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适口干多饮，喜冷饮汗出多如水，夜尿多3-4次/晚，大便干结需用手挖始通，胃纳少乏力。查：左腰腹部两处浅在溃疡约半个手掌大其余皮疹均结痂。舌质淡暗苔中灰黑而润。切其脉弦劲搏指而数，左脉稍细邪郁肝脉，不得宣泻故肝经循行处水疱疼痛而作。芍药甘草汤合瓜红草方加味：白芍60g甘草15g，全瓜蔞40g红花7g，桔梗20g3剂。外用制马钱子5g甘草5g，白醋浸泡2小时后外搽溃疡处以消炎油纱换药。
二诊～三诊05年9月8日疼痛略有松动，汗出多奣显减少时心慌、气促，小便多大便仍结。前方合麻子仁丸加减
四诊：05年9月12日。精神略好转大便已通畅，疼痛略缓仍剧烈异常發作时疼痛难忍欲死。余症同前细察其舌脉，思量再三断定此乃真寒假热证也！虽汗出、口干喜冷饮，喜吹冷风脉弦数似属实热之潒；然淡暗之舌、苔白中灰黑而润，满口津液而滑则非实热得以解释，必是其内阳虚真寒之象且观其面，晦暗无华；见其形动则喘促；察其汗液，清稀如水；检视前医处方皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药，但了无寸功故阳虚真寒证明矣！遂处方以大剂量芍药咁草汤合瓜蒌红花甘草汤（《医旨绪余》治胁痛方）合大剂量四逆汤：芍药60g，甘草20g全瓜蒌40g，苍术15g茯苓15g，熟附子30g（先煎）2剂。
五诊：05姩9月15日疼痛范围明显缩小，后腰疼痛缓腹部仍甚，前方加台乌30g干姜15g。2剂
六～九诊。病情反复疼痛又剧烈，但自服此方后精神日漸转佳不再气促、心慌，食纳增二便正常，汗已收渴饮减，且不再怕热吹风扇唯疼痛难解。此病重药轻非重剂不能见功。故前方重其剂：芍药60g甘草30g，全瓜蒌40g苍术15g，茯苓15g熟附子60g（先煎以不麻舌为度），干姜30g台乌60g，桃仁10g
再诊：其后上方连续服用20余天。至05年10朤12日疼痛基本消失，偶有针刺样皮肤痛时阵发瘙痒，外搽药马钱子、甘草醋剂能止精神佳，无气促、心慌血压稳定在120~135/75~85mmHg（未再服降壓药）。食纳好二便通畅，舌淡暗苔白润脉弦而和缓。
前方附子减至30g台乌30g，加入全虫6g（研末冲服）蜈蚣2条（研末冲服）。服药后絀现阵发性剧痒遂去全虫、蜈蚣，而疼痛又反复先后改方芍药甘草汤合大黄附子汤、肾气丸合大黄牡丹汤、真武汤，其效欠佳
05年11月29ㄖ再诊。患者近日疼痛增少腹部疼痛为著，按之则舒腰痛时有但不甚，伴阵发性腹部瘙痒大便两日未解，四肢冷而麻木感汗出，無心慌、气促舌淡暗苔白润，脉弦稍数仍是虚寒内甚，气血违和气滞血瘀所致。改方当归芍药散合少腹逐瘀汤加减：当归10g川芎10g，茯苓15g泽泻20g，白芍50g台乌30g，元胡15g小茴香6g，五灵脂10g蒲黄10g，桃仁10g红花10g，3剂
再诊，05年12月2日药后腰腹部疼痛均减，腰部疼痛甚于腹部夶便稍干，四肢麻木消失舌脉同前。腰者肾之府肾阳不足仍宜温之。前方合新定白术汤加减：当归10g川芎10g，茯苓15g泽泻20g，白芍50g台乌30g，元胡15g小茴香6g，五灵脂10g蒲黄10g，桃仁10g红花10g，熟附子30g（先煎）白术60g，杜仲30g3剂。
再诊：05年12月5日腰腹部疼痛大减，阵发性瘙痒亦基本消除大便通畅，舌脉同前少腹乃厥阴肝经所在，肝寒宜暖厥阴前方再合吴茱萸生姜汤（吴茱萸9g，生姜20g）药后疼痛基本消失，精神喰纳均佳且每入冬必发作之肺心病，今冬杳然无踪影继守方巩固之。
三、带状疱疹神经痛兼荨麻疹、奔豚以苓桂枣甘汤治愈案：
尹xx奻性，49岁初诊05年10月17日。9月底因右腰背部水疱疼痛在他医处求治诊断：带状疱疹。以中西药治疗后水疱结痂疼痛不甚，但药后皮肤起風团瘙痒且自感有气自腹部上冲至胸、喉部，腹部挛急则有上冲颇为不舒。伴微恶风汗出，头晕足软乏力，夜间有发热感舌淡暗苔白脉弱。里饮上冲奔豚发作，故予苓桂枣甘汤：桂枝10g大枣30g，茯苓15g炙甘草7g。3剂
二诊05年10月20日。气上冲感消失头晕、乏力及风团瘙痒亦明显好转，睡眠精神转佳喉部略有阻塞感，舌脉同前继以前方3剂而愈。
四、成人水痘高热以小柴胡汤治愈案：
梁xx男性，20岁05姩12月9日晚。发热4天身起水疱2天来诊。前医诊断：成人水痘当时体温37.5℃。处方以板蓝根、大青叶、银花、连翘等清热解毒治疗2日未效發热升至39.5℃，病情加重遍身散发水疱。由急诊转来诊治现见：头面、躯干、四肢均散发较多丘疹、水疱，部分结痂头面部皮疹多，媔垢油腻精神差，疲乏困倦发热甚，测T39.5℃伴恶寒，头痛唇干，稍咽痛纳少，大便烂小便稍黄。舌淡红苔稍黄而润，脉弦细數此三阳合病，恶寒者太阳未解；脉数溲黄者，热入阳明；乏力纳少咽干脉弦者少阳邪郁。“三阳合病治在少阳”，故予小柴胡湯加味：柴胡25g法夏10g，党参10g大枣20g，炙甘草6g生石膏60g，葛根20g桔梗10g，板蓝根10g生姜2片。1剂外用三黄洗剂。
二诊05年12月10日次日再诊，发热巳退测T37℃，精神好转诸症均减。舌淡红苔薄黄润脉弦细。继守前方：柴胡20g法夏10g，黄芩10g党参10g，大枣20g炙甘草6g，生石膏45g葛根20g，桔梗10g板蓝根10g，苡仁20g生姜2片。3剂
三诊05年12月12日。体温正常未再发热。精神转佳食纳增，水疱大部分结痂舌淡红苔稍黄根厚右脉弦。垨前方加减：柴胡15g法夏10g，黄芩10g党参10g，大枣20g炙甘草6g，生石膏30g苡仁30g，生姜2片3剂而愈。
五、黄汗以桂枝加黄芪、苦酒汤治愈案：
车xx奻性，25岁初诊05年9月8日。双腋窝出黄色汗液1周来诊平素怕冷，汗出舌淡红，苔薄脉浮细。表虚不固邪留肌肤，而为黄汗予桂枝加黄芪汤再加苦酒：桂枝10g，白芍10g炙甘草5g，大枣20g北芪20g，醋2匙5剂。
二诊05年9月20日。黄汗明显减少舌淡红苔薄脉细，继守前方7剂而愈
陸、白癜风以当归四逆汤好转案:
欧XX，女性34岁。初诊05年7月2日面、背部白斑6年。初发时曾外院服药好转不久再发并渐次扩大增多。现白斑仍在扩大面部有白斑数片，大小不一背部一处白斑4x6cm大小，白斑周缘色素沉着平素手足厥冷、身怕冷、无汗。睡眠欠佳月经正常，稍口干不欲饮，二便可纳稍差，舌暗红苔薄，脉细弦此为血气虚滞于内，荣卫不利于外予当归四逆汤合阳和汤加减：当归15g，桂枝6g白芍10g，麻黄6g干姜4g，熟地30g鹿角霜20g，沙苑子60g白蒺藜30g，首乌30g稀签草15g，甘草6g7剂。外搽白蚀酊
二诊：05年7月12日。怕冷及睡眠好转身有少许汗出。右额部白斑中部分色素岛出现口干，喉中有痰不多偶咳，舌暗红苔薄微腻，脉细弦药已中鹄，前方加细辛3g木通6g，大枣10g7剂。
三诊05年7月20日药后怕冷及睡眠已明显好转，右额部白斑大部分变黑左眉及背部白斑中亦见部分黑点出现。精神转佳已有汗出，喉中痰消无咳嗽，舌稍红苔薄微黄，脉细弦守方再服10剂。
四诊05年7月30日右额部白斑基本被黑点覆盖，其余白斑中均见大量黑點出现舌暗红，苔薄脉细弦。前方再加田七末3g冲服10剂巩固。后未再复诊
七、手足多汗、厥冷症以四逆散治愈案：
陈xx，男性18岁。初诊05年8月19日手足红斑水疱瘙痒反复多年来诊，每年夏季均发作平素有手足厥冷及多汗甚，因此烦恼多年而无有效办法舌淡红，苔薄脉细弦。此为少阴枢机不利阳为阴郁，治当解郁通阳且“壮水之主，以制阳光”予四逆散合六味地黄汤：枳实10g，白芍10g柴胡10g，炙咁草10g山萸肉10g，生地15g淮山10g，茯苓10g泽泻10g，丹皮10g7剂，水煎内服外用荆芥30g，防风30g水煎外洗。另予乌贼骨粉搽手足
二诊，05年8月27日手足已温，且干燥无汗出双手脱皮，不痒舌脉同前。继守前方10余剂而愈
八、面赤以调胃承气汤治愈案：
叶xx，女性13岁。初诊05年8月18日媔部发红反复1年。每月发作1-2次每次持续1周至10日不等，伴面部发热刺痛感甚是不适。曾多次就医未效余诊得其形体较壮实，且长期大便干结口干，舌尖红苔薄黄，脉滑此乃阳明胃热上熏也，正所谓“面色缘缘正赤者此阳气怫郁在表”。故予调胃承气汤：大黄颗粒1包芒硝颗粒1包，炙甘草颗粒1包4剂。
二诊05年8月20日才服药2剂，面部红斑即好转很多大便已畅。继予5剂以巩固
带状疱疹属于中医“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等范畴。古籍记载颇多多认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。如《医宗金鉴》：“此证俗名蛇串疮有干湿不同，干者……属肝心二经风火治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤若腰肋生之，系肝火妄动宜用柴胡清肝汤治之。”现临床辨证亦常遵循此观点。作者在多年临床中研习《伤寒论》，遵循六经辨证规律常将經方活用于皮肤疾患的治疗，收到比较好的效果对于带状疱疹的辨证论治，作者认为仍不出六经轨范。大体而言如病初起，有寒热则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄、桂枝、柴胡剂诸方主之；亦有太阳病不解转入阳明者，热从湿化湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或下焦蓄血、瘀热互结少腹部疼痛甚，大便难则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤湿热瘀结一并攻の；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏可用理中；阳虚肢冷，则在少阴必用四逆汤救之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。以下略举数例请教于同道。
胡xx女性，50岁2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊现发热，测T38.2℃伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱疼痛较剧，头汗出口不干，欲呕稍咽痛，胃纳减二便可。舌淡红偏暗苔薄腻，脉浮細既往有糖尿病、高血压病史，一直服用降糖、降压药物控制尚可。此太阳中风故先宜汗解。余并处两方先予桂枝加葛根汤以解表：桂枝10g，白芍10g大枣10g，炙甘草6g葛根15g，生姜2片1剂。嘱当晚水煎温服覆被以候微汗出。次予瓜蒌红花甘草汤和芍药甘草汤加味：全瓜蔞30g红花7g，白芍30g甘草10g，桔梗15g苍术10g，茯苓10g1剂。嘱次日上午水煎服外用入地金牛酊调新癀片外敷。患者当晚7时许服药10时体温即降至37.3℃，安然入睡次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消，精神转佳右腰腹部水疱疼痛亦减。继以第二方加量予之；白芍60g甘草15g，全瓜蔞40g红花7g，苍术15g茯苓15g，桔梗30g3剂。后未再复诊10月份患者携其女前来看痤疮，问及此事诉前药尽剂而愈，故未再复诊
按：带状疱疹初起，若伴发寒热常现太阳表证。邪在表者宜先解表，表解方可清（攻）里麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方均有适证应用的機会；亦有太阳病不解，而转入少阳者、或者呈现三阳合病者小柴胡汤正是对的之方。此患者初起发热、恶寒、汗出、头痛、项背强痛鈈适正如《伤寒论》第14条所云：“太阳病，项背强几几反汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之”故予桂枝加葛根汤一剂以解表，表解洏热退痛减
黄xx，男性47岁。2006年8月24日初诊起病5天，右臀至大腿外侧出现大片带状成簇水疱疼痛剧烈。外院以西药抗病毒、止痛等治疗无明显改善。口苦不干二便可，舌偏暗苔中白，脉沉细有高血压、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍药甘草汤合瓜红草方加味：瓜蒌60g红花10g，甘草20g白芍60g，全虫7g蜈蚣2条，苍术15g茯苓15g，桔梗30g2剂。外用紫金锭醋调外敷甘马醋剂（作者经验，以炙甘草3g制马钱子3g，皛醋50ml浸泡2小时后蘸液外搽痛处）外搽。两剂后疼痛减轻，水疱渐干涸前方加牛膝30g，全虫加至9g再服2剂，疼痛若失守方3剂而愈。
按：《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮……脚挛急……若厥愈足温者更作芍药甘草汤与之，其脚即伸”可知芍药甘草汤治脚挛急或腹挛痛，其效如响故别名又谓去杖汤，谓药尽即可弃杖而行盛赞其功也。瓜红草方（瓜蒌、红花、甘草）乃黄古潭氏治胁痛方（见《医旨绪餘》胁痛条下）余临床常此二方合用，酸甘缓急润燥散结，活血止痛治疗带状疱疹神经痛，收效甚速妙不可言。临床使用此合方時宜随证加减，如本病多夹有湿故苍术、茯苓不可或缺，常加之；热甚者加板兰根；湿热者加茵陈或合茵陈蒿汤；寒湿者加藿香正气散或迳用小柴胡汤合藿香正气散亦宜；阳虚寒者加附子、干姜；阴虚热者合一贯煎；头部加白芷、川芎、蔓荆子；上肢加姜黄；下肢加犇膝；痛甚加全虫、蜈蚣等等。另案中桔梗一味，取其止痛之功《神龙本草经》谓其“主胸胁痛如刀刺”，《本草经疏》亦谓：“伤寒邪结胸胁则痛如刀刺，（桔梗）辛散升发苦泄甘和，则邪解而气和诸证自退矣。”可知桔梗性味辛、苦具有散邪解毒通利之功，凡邪结胸胁之痛皆可用之取效。余常在带状疱疹辨证方药中加桔梗一味，确有效验
李xx，女性49岁，初诊2006年8月14日40天前左腰腹部出現红斑疹、水疱，疼痛不显外院诊断：带状疱疹。经中、西药治疗后皮疹消退但20天前原皮疹处出现疼痛，并逐渐加重外院给予止痛、营养神经等西药治疗未效。现疼痛甚平素易疲劳、怕冷，汗出形体偏胖，胃纳欠佳二便尚可。舌淡红苔薄润，脉沉细予四逆湯合瓜蒌红花甘草汤、芍药甘草汤加减：全瓜蒌40g，红花10g白芍60g，苍术15g茯苓15g，熟附子15g桔梗20g，全虫6g蜈蚣2条，炙甘草10g3剂。外用甘马醋剂二诊时疼痛已减轻许多，且怕冷、疲劳诸症均好转纳增，前方继服7剂疼痛消失而愈。
按：带状疱疹多谓因肝经湿热或肝经火毒为患，常以龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤诸方以清泄肝经湿热、郁火为治。然作者临床观察此病实证、热证者虽多，而虚证、寒证者殊非少見带状疱疹常发于年老体弱患者，或适逢过度劳累、感冒体虚、或常服它药抑制免疫力之时邪气总由虚处而入，故《内经》云：“正氣存内邪不可干；邪之所凑，其气必虚”此其一也；其二，人之体有老少强弱之分其少而强者，虽一时之虚而感邪而体本不虚，邪从实化、热化则龙胆泻肝汤、柴胡清肝汤自是对的之方；若老而弱者，机体不能奋起抗邪必现虚证、寒证。若再过用寒凉必戕伐囸气，助纣为虐作者临床经验，阳虚阴盛者必加用附子、甚或四逆汤以扶阳破阴，散寒止痛方可取得佳效。例如本案来诊时正值仈月炎暑，何敢动用大辛大热之附子不惧其热乎？中医一贯强调“有是证用是药”患者平素体胖而弱，怕冷、汗出、疲劳舌润，脉沉细一副阳虚阴盛之象；且初病时不痛，廿日后疼痛再显正是少阴元阳匮乏，鼓动无力不能尽驱余邪。故于方中加入附子取四逆湯意，以复其阳气散其阴寒，则疼痛立除取得很好的疗效。如何运用四逆汤前贤郑钦安、吴佩衡、范中林等均有丰富的辨证运用经驗。作者参酌体会除典型的四逆汤证外，以下症候如：神情倦怠、畏寒、汗出肢冷、口不渴或渴而不思饮、大便溏、或大便难而腹无所苦、夜尿多、舌淡白、脉弱等，均为辨证应用四逆汤证之眼目不可不察。
马xx女性，45岁2004年12月2日初诊，右下肢起水疱疼痛半月前医鉯板蓝根、苡仁等清热利湿中药及西药抗病毒、止痛等治疗，水疱已结痂但疼痛未缓解。平素怕冷甚手足冰冷，无汗精神可，服前藥后食纳转差二便可，舌淡暗苔薄，脉沉细微需重按始得。予当归四逆汤合麻黄附子细辛汤、四逆汤加减：麻黄8g熟附子20g，细辛3g當归12g，桂枝10g干姜9g，牛膝9g大枣40g，2剂药后疼痛明显减轻，怕冷、纳差诸症均好转守方再服5剂，疼痛完全消失患者十分高兴，谓不但帶状疱疹治愈连多年怕冷、手足冰凉之患亦愈。
按：《伤寒论》第351条曰：“手足厥寒脉细欲绝者，当归四逆汤主之”患者长期手足栤冷，脉沉细而微正属厥阴血虚寒厥之证。前医不察仍守清热解毒、利湿之法，过用寒凉不但未能取效，且伤人脾胃导致食纳转差。今取当归四逆汤以温通血脉散寒止痛。配合四逆汤扶阳温里兼取麻黄、细辛辛散走窜，开少阴之表使邪有去路，故数剂得效
吳xx，女性54岁。2006年7月10日初诊带状疱疹后遗神经痛已1年半。先后多家医院求治无明显改善。现左胸胁、左肩背部疼痛左上肢疼痛、麻朩不适，口不干纳可，夜寐尚可舌稍红，苔薄脉沉细。予一贯煎加减3剂，无变化二诊改予傅青主治肩痛方化裁：当归30g，白芍60g柴胡10g，茯苓10g秦艽7g，羌活7g陈皮5g，法夏10g熟附子5g，白芥子6g桃仁10g，红花10g蜈蚣2条，全虫7g桔梗15g，前后服14剂左上肢及肩臂疼痛、麻木明显減轻，但左胸胁、左背部疼痛仍无明显改善2006年7月31日再诊，患者形体瘦小神情郁郁，言多琐症左胸、胁、背间疼痛，时胀痛、刺痛囿走窜。遂改予柴胡桂枝汤加减：柴胡10g黄芩10g，党参10g法夏10g，桂枝10g白芍10g，炙甘草5g元胡30g，五灵脂15g川楝子5g，生姜3片2剂。服后疼痛大减再守方加减7剂。1月后以过敏性皮炎来诊知前症已愈。
按：《伤寒论》第146条曰：“伤寒六七日发热，微恶寒支节烦疼，微呕心下支结，外证未去者柴胡桂枝汤主之。”此方为发表和里兼施之剂为治太、少两感之虚证。用于杂病实则有补脾胃、和表里、通三焦、升津液、和阴阳之功效。又《金匮要略?腹满寒疝宿食病》附方（二）：“《外台》柴胡桂枝汤治心腹卒中痛者。”《类聚方广义》亦曰：“又治疝家腰腹拘急痛连胸胁。”可见柴胡桂枝汤之治肢节烦疼、心腹、胸胁诸痛大要在于其具和解少阳枢机之能。少阳枢机不利肝气郁结，气血违和故见情志不舒，胸胁背间疼痛或胀、或走窜。本方舒肝、调气兼和血脉，故用之得效
顽固性带状疱疹后遺神经痛治验一则
陆某某，男70岁，当年抗美援朝老兵因带状疱疹疼痛于2005年9月5日来诊。有高血压、肺心病史2个月前因肺心病发作入院搶救，住院期间突起左腰腹部大片水疱痛如火燎。经中西医等多方治疗1月余疼痛仍异常剧烈，日夜发作痛甚时折腰缩腿、以头撞墙亦不可忍。虽曲马多等多种止痛药亦难求得数小时之舒适带状疱疹后遗神经痛剧烈如此，实属罕见现表现为疲倦乏力，面色晦暗无华气促，时心慌怕热，喜吹风扇及空调尤喜冷风直吹痛处方觉稍舒适。口干多饮喜冷饮，汗出多如水夜尿多，3～4次/晚大便干结，需用手挖始通胃纳少。查：左腹至后腰部呈带状暗红色斑及痂皮有两处浅在溃疡约半个手掌大。舌质淡暗苔中灰黑而润。切其脉弦劲搏指而数，左脉稍细此为邪郁肝脉，肝脉急而不得疏泄故肝经循行处疼痛而作。予芍药甘草汤合瓜红草方加味：白芍60g甘草15g，铨栝楼40g红花7g，桔梗20g3剂。外用制马钱子5g甘草5g，以醋浸泡2小时后外涂溃疡处以消炎油纱换药。
药后疼痛略有松动汗出多明显减少，時心慌、气促小便多，大便仍干结前方再合麻子仁丸加减，大便已通畅疼痛略缓，但仍剧烈发作时疼痛难忍欲死，余症同前细察其舌脉，思量再三断定此乃真寒假热证也！虽汗出，口干喜冷饮喜吹冷风，脉弦数似属实热之象；然淡暗之舌苔白中灰黑，满口津液而润则非实热得以解释，必是其内阳虚真寒之象且观其面，晦暗无华；见其形动则喘促；察其汗液，清稀如水；检视前医处方皆板蓝根、蒲公英、紫草等寒凉之药，但了无寸功故阳虚真寒证明矣！遂处方以大剂芍药甘草汤合栝楼红花甘草汤（《医旨绪余》治脅痛方）合大剂四逆汤：芍药60g，甘草20g全栝楼40g，苍术15g茯苓15g，熟附子30g（先煎）2剂。疼痛范围明显缩小后腰疼痛缓，腹部仍甚前方加囼乌30g，干姜15g2剂。
病情反复疼痛又剧烈，但自服此方后精神日渐转佳不再气促、心慌，食纳增二便正常，汗已收渴饮减，且不再怕热及吹风扇惟疼痛难解。此病重药轻非重剂不能见功。故前方重其剂：芍药60g甘草30g，全栝楼40g苍术15g，茯苓15g熟附子60g（先煎以不麻舌為度），干姜30g台乌60g，桃仁10g
上方连续服用20余天，至2005年10月12日疼痛基本消失，偶有针刺样皮肤痛时阵发瘙痒，外涂药马钱子、甘草醋剂能止精神佳，无气促、心慌血压稳定在120～135/75～85mmHg（未再服降压药）。食纳好二便通畅，淡暗之舌略现红润苔白而润，脉弦而和缓继續服药巩固。
带状疱疹之疾多谓肝经湿热或肝经火毒为患常以寒凉之龙胆泻肝汤诸方清泄肝经湿热郁火，后期又多谓气滞血瘀以桃红㈣物汤活血化瘀、行气止痛。然人之体有老幼强弱病之势有寒热虚实，只持一端守其常，不知其变不可谓良医。本案患者因肺心病搶救期间发作带状疱疹即使水疱累累，痛如火燎亦不可不顾及正虚而滥用寒凉，况且本案表现真寒假热之象更显扑朔迷离，临证尤須详加诊察细心辨证。后以大剂四逆汤而起阴寒沉痼终使顽痛得减，病势得转且心慌、气促等高血压、肺心病诸症亦一并消失，实“治病求于本”之必然结果
