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性医学知识
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性医学笔记第一章性医学发展史一、性医学的概念与内容性医学：与性及性行为相关的医学与医学其它学科，与自然科学、社会科学相关，包括性生物学，性生理学和性临床学。二、学习的意义1、咨询 2、临床 3、科研 4、性教育第二节 世界性医学发展史一、民族医学阶段1、原始的体验1）直立行走，手的解放与人类性行为2）动情期的消失与家庭的形成3）面对面无限丰富的性活动方式2，原始的性观念1）性崇拜（性器官、性交、生殖）2）性禁忌3）性禁锢第二节 世界医学发展史23，经验与发现1）阴茎套问世 1564英王查尔斯御医CONDOM2）精子的发现 1677 列文虎克3）胚胎学新发现 德沃尔夫《生殖理论》4）性与人口19世纪之前局限于生殖医学范畴，没有形成独立的性学，多停留于价值观的哲学和论理学，民间的性技巧和药物缺乏独立的分析与验证。二、创始期与心理学阶段1，性医学的萌芽：1844德卡安《性心理病》从经验到心理2，性医学的奠基：1866德精神病学家，克拉夫特-埃宾《性心理病》3，性医学的建立分科：德三位犹太人，性科学的爱因斯坦，赫希菲尔德、摩尔，以及性之父-布洛赫赫希菲尔德：()同性恋的研究，1896《怎样解释男人或女人爱同性的人》，1914《同性恋》1919柏林成立世界上第一个性学研究所，下设性医学、性生物学、性社会学和性人类文化学4个研究室；1908第一种性学杂志，第一次国际性的性学会议；1928五卷本《性学》摩尔：）德神经精神病医生，同性恋《相反的性感受》《性欲调查》《儿童的性生活》1913实验心理学会和国际性学研究会创始期与心理学阶段2布洛赫:）德著名皮肤性病学家，把社会科学引入性学研究，1906杜撰德文词汇性的科学既性学（SEXOLOGY），《我们时代的性生活》《性学手册大全》《妓女》《同性恋》创始期与心理学阶段34,性心理学的发展1）蔼里斯?）《性反常：相反的性感受》、《性心理研究》成为性心理学的创始者。《性心理.学生指南》2）弗洛伊德（）《梦的解析》、〈性学三论〉核心是对性欲的强调。Libido性力，人格理论包括人格结构和人格发展。结构：原我、自我、超我。发展：口唇期-肛门期-性器期-潜伏期-生殖期3）雷赫：为***和性的斗士、维也那一位医生，〈性高潮的功能〉首次确定“性高潮是性现象和性研究的中心”原则，社会主义性指导与性研究会。三、性医学发展与行为学阶段（）1，艰难的实验研究华生（）美著名心理学家，37岁美心理学会主席，创立心理学中的实验主义学派和行为主义学派。2，广泛的性行为调查金西（），美印地那州生物学教授，著名昆虫学家，调查17000多人，亲自7000人，〈人类男性性行为〉和〈人类女性性行为〉-标志类性学第一座里程碑。美白人37%男，13%女为同性恋；92%男子，62%女子有过手淫；大多数男子和半数女子承认婚前性交；50%已婚男子和25%已婚女子至少有过一次婚外性交；有半数以上有过口-生殖器性交。四，性医学成熟与治疗学阶段（）美马斯特斯-翰逊夫妇，1954，38杰出妇产科教授，生殖生物研究室：1，应变计测阴茎周长；2，内装照相机透明唢朔料阴茎摸拟物观察阴道壁的各种变化；3，测量男女在性活动过程中的呼吸、血压的变化；4，1966〈人类性反应〉性反应分为；兴奋期、平台期、高潮期、消退期。5，总结出性感集中训练等一套行为疗法“性疗”6，1970〈人类性功能障碍〉与〈人类性反应〉标志着现代性学研究的第二座里程碑。齐勃格尔德和艾力森1980性行为五期划分法：1）兴趣或性欲；2）唤起；生理准备（阴道润滑/肿胀和勃起）4）高潮；满意。性别研究先驱莫尼博士，美霍普金斯大学性别角色概念，世界第一例性别变换手术，雄激素是男女性欲决定因素世界上第一探索“行为细胞遗传学”创造了“性别自认” “情爱图式” “性别图式” 等性心理成熟过程的术语。1978〈性学手册〉。五、性学从狭义向广义发展（1975-）1 性是以大脑为中心，以皮肤为终端的新概念。以前认为 性的中心是生殖器。80年代突飞猛进的发展表现在对阳痿的病因、病理机制、诊断方法、治疗措施不断深入和提高。丹麦生理学家乔母`瓦格纳制造血管槊胶铸型模型-血管性阳痿。2 人本主义心理学强调对人的价值和人格发展的研究。3 班克罗夫特倾向讨论性唤起和性高潮。性唤起包括性欲、中枢和外周的性唤起能力。综合治疗。4 现代性治疗从单一治疗理论（心理分析）二元的（心理分析与行为治疗）乃至多元的治疗理论发展过程。第二节 中医性医学发展史一、渊源于商周远古性器崇拜、《说文》中男女注释、《诗经周南关雉》《孟子告子上》食、色，性也。《礼礼运》饮食、男女，人之大欲存焉。二、奠基于先秦（一）《皇帝内经》1、阐述阴阳分男女及性生理特点；2、对性器及生殖功能的认识；男女性疾患的记述；4、探索性疾患的病机；5、述性疾患的诊治；6、有关性养生的认识；从性、性养生、性生理、性诊治诸方面有了较系统的认识。（二）汉墓《养生方》1、《十问》强调滋阴壮阳，食补助阴，气功导引等养生观点。2、《合阴阳》性事与气功导引结合及房事动作姿态的某些仿生学和性生理宏观经验。3、《天下至道谈》备述了男女性生理、性心理和性养生具体原则及措施。4、《养生方》及《杂病方》涉及性医学如阳痿的诊治、男女性器官的补益养护及有关胎教、优生经验等。（三）房中八家著作总的精神是房事有节，护惜精元。三、发展于汉唐时期（一）〈史记〉、〈武威医简〉、〈伤寒论〉、〈白虎通〉、〈玄女经〉、《玉女经》、《玉房秘诀》等书记述性医学又有了明显的充实和发展。（二）〈隋书。经籍志〉古代房中著作11部，〈著病源侯论〉、《外台密要》、《千金翼方》等书有了不少发展。五、阻滞于宋元两朝六、徘徊于明清两代七、发扬于新建中国第四节东西方性医学的比较研究一、创建似的比较二、心理学的比较三、性文化的比较（一）性禁忌1、血；2、狩猎；3、乱伦；4、生育（二）性崇拜：生殖、性器、图腾。（三）初夜权；（四）性禁锢；（五）割礼与去势；（六）同性恋；（七）妓女卖淫；（八）性病防治；四、中西医合壁走向未来第二章性系统的解剖 与生理第一节男性性系统的解剖 与生理一、阴茎的解剖 1、阴茎的功能：排尿、排精、性交器官2、外部形态：分根、干、头。1）长短；cm，常平8.37cm，范围4.0-14.5cm；勃:10.75cm；范围：8-14cm长 勃起长 周径南方7.57+-1.06 ； 13.30+-0.85； 8.11+-0.61北方8.04+-1.02； 13.74+-1.13； 8.22+-0.68勃起角：&=902）阴茎的皮肤与筋膜皮肤 阴茎干：松软、滑动、偶有阴毛龟头：薄、紧密、象粘膜包皮过长、包茎、包皮垢筋膜浅：COLLES 松软、背浅A、V深：BUCK 弹性纤维多、背深N、A、V白膜：海绵体外膜、坚韧3）阴茎海绵体：阴茎海绵体2条尿道海绵体1条4）阴茎的血管（1）动脉系统 腹主A 髂总A；髂外A髂内A 阴部内A阴茎背A 45°C分出旋A尿生殖隔 尿道A阴茎深A 螺旋A球A（2）窦状系统海绵窦：由小梁组成的窦状组织。小梁组成：平滑肌纤维、弹力纤维、胶原纤维。 （3）静脉系统表浅回流：阴茎干皮肤 背浅V 大隐V筋膜外组织中层静脉回流：阴茎龟头尿道海绵体 背深V 旋V阴茎海绵体远2/3膀胱前列腺丛（4）动静脉交通支；动脉——静脉吻合通路5）阴茎的神经（1）骶2-4 混合神经（感觉、运动）阴部神经，含支配会阴横文肌运动NF和阴茎等皮肤感觉NF交感神经兴奋萎软，副交感兴奋勃起（2）交感神经：骶2-4（S2—S4） 盆丛T12-L2 腹下神经丛 阴茎功能：1，盆生殖器平滑肌收缩配合射精。2，关闭尿道内口防止精液反流。3，血管收缩。 二、男性性系统其他器官1、阴囊：结构 ：皮肤：弹性、软、N丰富，参与性活动肉膜：浅筋膜延续精索外筋膜：腹外斜肌筋膜延续提睾肌：腹内斜肌延续精索内筋膜：腹膜延续鞘膜：作用：1）性器官、参与性行为2）保护睾丸、调节温度2，睾丸形态结构：一对，左右两面，上下两端，前后两缘，长3-5cm,厚3-4cm,右稍大，3.38*2.37*1.78cm,左3.3.*2.27*1.71cm白膜：睾丸小叶，睾丸纵隔曲细精管：生精细胞：支持细胞：雄激素结合蛋白、支持生精细胞间质细胞：雄、雌3，附睾长6cm,直径0.5cm,头、体、尾作用：1）吸收睾丸液2）精子成熟4，精索：5，输精管：40cm6,前列腺：结构：1）五个叶：左、右、前、中、后2）周边部、中央部占95%，移行部占5%。功能：分泌前列腺液30%，性敏感区6，精囊分泌精囊液，占精液70%，精子供能有利于受精7，尿道球腺：一对豌豆大小，尿道球后上方。三、阴茎的勃起生理与分期阴茎勃起：心理刺激；胸腹中枢T12-L2肉体刺激：骶髓中枢S2-S41，性兴奋的启动：T睾酮下丘脑：LHRH 垂体；促LH 性腺促性腺激素 促FSH睾酮（双氢睾酮）2，神经调节视、听、嗅、回忆 自主N T12-L2 阴茎膀胱刺激 S2-S4 阴茎触觉 盆丛3、血管调节（一）勃起理论模式1、血管垫的松弛（主动过程）A松V缩2、A血管的扩张（被或主与被同时发生）3、动静脉交通支关闭（主动）4、海绵体及小梁平滑肌松弛（主动）5、V脉血管瓣膜的关闭或调节（主）6、血管伸直（被）：促进血流和保持压力4、海绵体肌与N递质的作用N突触 乙酰胆碱 血管内皮C受体缓激肽NO 弥散周围C（平滑肌）与鸟苷酸环化酶中铁离子结合 构象发生变化平滑肌内环磷酸鸟苷 C GMP 平滑肌五磷酸化加速 平滑肌细胞舒张勃起（二）、勃起过程分期1、松弛期：体积不变，海绵体内压不变，血流速率不变，A和V血流量最小。2、潜伏期：阴茎内A血流 ，体积开始 ，长度增长，周长不变，海绵体内压不变。3、肿胀期：海绵体内压和体积迅速 ，达到最大体积，A血流量降至一半左右，阴茎继续加长，周径扩张，并伴有动脉搏动（二）勃起过程分期续4、充分勃起期：最大体积不变，阴茎海绵体内压升高到收缩压或略低于收缩压水平，阴茎内A血流远低于肿胀起，高于松弛期。5、坚硬勃起期（骨骼肌期）：最大体积不变，坐骨海绵体肌收缩，内压高于收缩压，导致勃起达到坚硬程度。6、消退期：射精，停止性刺激后。四、射精生理Ⅰ相：附睾、输精管、精囊收缩，精液后尿道。Ⅱ相：后尿道收缩，前列腺分泌物排出，膀胱颈关闭。Ⅲ相：尿道外括约肌收缩，球尿道海绵体节律收缩，精液排出体外第二节女性性系统解剖与生理一、外生殖器1、阴阜：作用，缓冲2、阴蒂：主要性器官，性感受器结构：头、体作用：性感受器，N末梢丰富。3、大阴唇：已，敞开；未，闭；绝经，萎缩4，小阴唇：性感受器。5、阴道前庭：作用；便于阴茎的纳入一、外生殖器续6、前庭大腺：7、处女膜：唇状、伞状、环状、筛状8、乳房：1）位置：2）结构：3）作用：性器官性吸引器官哺乳二、内生殖器1、阴道：1）空腔，8-10cm,轻度倾斜2）三层：内阴道上皮；外纤维层；中肌肉层3）作用?1）产道；（ 2）内勃起（ 3 ）外1/3有感觉，内1/3对触痛觉无反应（4）G点，外1/3，尿道下方2、子宫；3、卵巢三、女性性敏感区1、外生殖器：阴蒂、大小阴唇、阴道口、阴阜。2、乳头和乳房3、口、唇、舌4、颈部、大腿内侧及有体毛的部位，如腋窝、头皮等处。四、男性性敏感区1、性器官：阴茎冠状沟、系带、皮肤2、阴囊、会阴部、大腿内侧3、胸部及口唇和手指第三节 性与内分泌一、男性的激素与性行为（一）男一生血浆生殖激素水平变化T两次高峰：1、胚胎期；2、成年期；60以后T 随年龄变化与FSH和LH变化密切相关。年龄；性交频率变化与激素变化有一定内在联系。T日周期，季节， （二）性腺功能正常男子研究T与潜伏期有关，勃起程度无关T 给T性兴趣一、男性的激素与性行为续（三）性腺功能 男子激素替代治疗T 性兴趣 射精能力 性活动（四）老年男子触觉感觉和皮肤的T受体 性趋动力 频率 （五）功能障碍病人：T正常或偏低兴趣（六）高泌乳素血症的性症状性欲尚失，阳痿，T显著降低（七）LHRH和性行为：个别报道性欲（八）雄激素作用机制探讨1、生化方面不取决于芳香构化，与DHT有关2、激素-N递质间相互作用多巴胺拮抗剂阻断，激动剂则增强雄性的交配模式2激动剂，阿朴吗啡；拮抗剂，α2受体阻滞剂育亨宾3、个体变异性：靶组织敏感性；遗传、胎儿性分化，社会化过程是否充分决定二、女性的激素性功能和动情行为（一）激素变化对性功能和动情行为影响1、生殖生命（1）性行为与月经周期月经后一个高峰即滤泡期；黄体后期兴趣增加，但不明显。（2）月经周期中激素的作用雌二醇；无关孕酮：无结论性结果第四节年龄对性功能影响1、男子性反应性和性能力高峰17-18岁2、女子35-40岁性高峰期但双方性需求不会消失，90岁仍可观察到性高潮第三章性发育与性健康第一节 性别决定与分化一、性别决定与分化1、Jost将性别分三种：染色体、性腺、表现型。2、现代性医学六种：基因、性腺、生殖细胞、激素、大脑、表现型。3、性别决定：是染色体性别的形成和对原始性腺发育的控制，染色体性别调节原始性腺的分化有多个基因参与。第一节 性别决定与分化续4、性分化：是性腺的器官形成过程（原始性腺分化为睾丸或卵巢），有50个以上基因参与。（一）、染色体性别的调控：1、Y染色体是睾丸决定因子，是男性性别的决定因子。2、46.XX是卵巢发育成熟并具有正常卵巢功能的必要条件。（二）表现型性别的调控1、调控因素：1）Y染色体的睾丸决定因子（TDF）2）睾丸分泌三种激素：T、DHT、和抗Muller管激素（AMH）3）睾丸自体细胞的反应性4）三种激素靶细胞或组织的灵敏性与受体的反应性。5）三种激素合成酶的功能。男性表现型的遗传调控遗传类型 调控机制Y染色体 Y短臂TDF决定睾丸分化X染色体 靶器官或细胞内雄激素受体常染色体 雄激素合成酶及5α还原酶隐性遗传 19号染色体短臂AMH基因（常染色体或X-隐性遗传） 和AMH受体 （ AMHR）的表达2、H-Y抗原H-Y抗原是除精原细胞及红细胞之外几乎所有细胞表面的结构蛋白质，其受体仅在睾丸。雄激素细胞表面有一组织相容抗原（histocompatibility antigen)并与Y染色体共存，故名曰H-Y抗原。H-Y抗原不是睾丸决定因子，基因位于Yq染色体靠近q的无精子基因（AZF），蛋白质sertoli，3、TDF睾丸决定因子TDF位于Yp,TDF基因定位于Y染色体的一个区域，这个基因被命名为SRY（sex determining reigion ,Y Gene),具有一个开放阅读框架（open reading frame,ORF)，能编码一个蛋白质，含有与DNA结合区段，司转录启动因子作用。4、常染色体和X染色体基因1）WT-1基因：wilms 肿瘤抑制基因2）SF-1基因：类固醇生成因子-13）SOX9基因：4）9p24和10q26.1-ter:5,卵巢器官生成的相关基因1）DSS（dosage-sensitive sex reversal on the x chromosome)即X染色体的剂量敏感性性反转基因。2）46，XY个体DSS复制：性腺发育不全和女性表现，DSS缺失无影响。3）46，XX个体DSS复制，卵巢发育正常4）45，X和X短臂或X长臂缺失：性腺发育不全5）46，XX型家族性性腺发育不全：FSH受体基因同型合子失活突变，卵巢发育不全6、生殖管道分化的决定因素1）睾丸存在是男性生殖管道的决定因素 2）睾丸分泌的雄激素决定wolff管和生殖器的正常分化。3）睾丸分泌抗Müller管激素（anti-müller hormone,AMH),导致Müller管萎缩。7、外生殖器官分化的决定因素：DHT是雄性外生殖器官分化的决定因素。二、性别分化（一）、原始生殖腺的形成与分化：1、原始生殖腺：生殖上皮、间充质和原始生殖细胞（primordial germ cell,PGCs)前两者来自胚胎五周生殖腺嵴（genital ridge).PGCs来源于卵黄囊壁的内胚层细胞。（二）睾丸分化：人胚七周 原始生殖腺 初级性索 睾丸索 睾丸（三）卵巢的分化无Y染色体，不存在TDF，生殖腺分化为卵巢。（四）生殖管道的分化：人胚六周：中肾管（wolff)中肾旁管（ Müller）胚胎性分化 生殖腺睾丸 中肾管发育，中肾旁管退化 男性生殖管道。尿生殖窦中下段 尿道前列腺部及膜部长出前列腺。生殖腺为卵巢 中肾管退化，中肾旁管发育输卵管、子宫和阴道的一部分。（五）外生殖器分化人胚五周，尿生殖窦膜 生殖结节阴唇阴囊隆起 尿道襞 中性期外生殖器 人胚七周睾丸 T DHT生殖结节 阴茎；间充质 阴茎海绵体和尿道海绵体；尿生殖窦下段 尿道海绵体开口尿道沟。尿道襞 阴茎缝；阴唇阴囊隆起 阴囊缝；若性腺卵巢生殖结节 阴蒂；生殖皱褶 小阴唇；生殖隆突 大阴唇 ；三、性分化异常先天性卵巢发育不全（turner综合征；45，XO），先天性睾丸发育不全（klinefeter综合征；47，XXY），真两性畸形，女性假两性，男性假两性畸形等。男性假两性畸形，本身是男性，核型为46，XY，性腺为睾丸，却表现为女性，具有完全和不完全的女性第二性征。发病率1/00，有明显遗传倾向。男性假两性畸形病因（一）、雄激素合成障碍：1、20，22裂解酶或20-羟化酶2、3?-羟甾脱氢酶与Δ4Δ4异构酶缺陷3、17α-羟化酶缺陷4、17、20-裂解酶缺陷5、17 ?-羟甾脱氢酶缺陷（二）雄激素不敏感综合征睾丸女性化综合征，雄激素抵抗综合征受体缺乏或缺陷（二）雄激素不敏感综合征1、完全型睾丸女性化综合征2、不完全型睾丸女性化综合征1）、Lubs综合征2）、Gilbert-Dreyfus综合征3)Rosewater综合征（三）5 α-还原酶缺乏（四）MIS异常（五）睾丸对人绒毛膜促性腺激素（HCG）与黄体生成素（LH）不反应（六）母亲孕期服用含雄激素类药物第二节性心理的发展一、性角色的发展及影响因素1、性角色：人们所处的社会文化体系对男性或女性所约定俗成的社会行为模式。2、性角色发展：在生物学性别基础上，逐渐成长为具有社会认可的行为方式的男人或女人的过程。它是一个人心理上成熟与否的重要组成部分。3、影响性角色发展的因素1）生物学因素：激素、解剖结构、生理功能、身体成长速度和发育早晚等。2）文化因素：家庭的传统观念、在家庭中男女的地位，社会对男女性别的态度等。3）心理内部因素：人格类型、内心冲突、早年经验、生活事件等。早年经验相当重要，往往决定一个人对待及处理生物、文化和心理事件方式。二、各时期性心理的发展特点（一）胎儿期（二）儿童期1、婴儿期（自出生到18个月）1）婴儿学习感受自己的身体及别人的身体。2）婴儿学习感受不同性别的太度3）由自己的身体领会男女的不同信任和睦相处的最佳，自身性别身份认定。口欲期2、幼儿期（自18个月到3-1/2）1）大小便训练2）发现两性差异：有目的的手淫，玩性游戏3）幼儿已开始与同性父母认同4）父母把关与男性或女性品质特点灌输给子女。5）语言能力发展的最佳时期。肛欲期3、学前期（自3-1/2—6）1）阴茎和阴蒂感觉N髓鞘形成，更强烈的性感体验。2）雄激素轻度增加，性欲增高，阴茎和阴蒂对触觉感觉敏感化，性要求增高。3）脑的嗅区对人类信息素敏感，性欲增强，手淫增多，伴有性幻想直指异性。阴茎欲期，性蕾期，两性差别，窥视生殖器恋母现象（Oedipus)男孩对母亲产生性爱，想占有母亲，把父亲看成是与他争夺性爱对象的对手而恨父亲，产生了恋母现象。但此时男孩钦佩父亲，想模仿父亲，即所谓矛盾（ambivalence)情感。由于恋母，男孩害怕惹怒比他强大的父亲，惧怕被父亲发现将他的阴茎割掉。产生阉割焦虑（castration anxiety)。恋父现象（Electra)女孩产生阴茎羡慕（penis envy)和自悲，并怨恨母亲，以后发现母亲也没有阴茎，而父亲有，即转而与父亲亲近，产生恋父现象。再后，当她们意识到这种乱伦关系行不通时，就专心模仿母亲，将性力转向无乱伦关系的其他男性。不能正确解决，精神上障碍。男恋父恨母，女恋母恨父，日后性的变态。4、学龄期（自6岁至青春期）性能力大大减低，安静期，性力升华为学习，体育和游戏等活动，在体力上和智力上成长发展。性的潜伏期实际上性游戏不断，限制与不限制结果不同。（三）青春期生殖期，男女进入异性恋阶段。1、月经初潮及初次射精月经：9-11岁；射精：12-13岁性发育特点：女比男早两年，女多提前 ，男多滞后。2、青春期躁动：情绪不稳定，易激惹，行为捉摸不定。3、手淫：男多于女（三）青春期续4、青春期同性之间的活动女：9-12岁高峰，13岁时多于异性男：12岁高峰，15岁时多于异性。同性为异性做了准备5、自我感受阶段：开始注意异性伙伴，少女比少男早。6、青春后期：女，16岁；男，17-18岁约会、交谈、早恋，手淫解决性欲的主要手段。（四）成年期1、爱抚与性交22、9%男生，11.7%女生有过性生活体验。2、结婚五、中年及老年（一）更年期（二）老年期第三节 性健康1、概念：指有性欲的人在躯体上、感情上、知识上和社会方面等整体的表现，是积极的增进人个交往和情爱。基础：正确的性知识和正常的性快感。2、三个基本因素：1）充分享受性行为和控制生殖行为的能力。2）消除抑制性反应和损害性关系的恐惧、羞耻、罪恶感和虚伪的信仰等心理因素。3）消除器质性紊乱、各种疾病及防碍性行为与生殖功能的缺陷。第四章人类性行为四个领域：生殖、愉悦、性别和情爱一、性行为定义：1、性行为：能产生性唤起并增加性高潮机会的行为；或者说凡能带来性满足的行为。目的性行为；过程性行为；边缘性行为性交、性行为、性活动区别与界定性交、性行为、性活动区别与界定1）性交：双方生殖器直接插入交合，以及一方外生殖器插入令一方体腔开口处的行为。2）性行为：包括性交在内，也包括作用于自己或对方身体，以达到性高潮为目标的行为。3）性活动：包括性行为，也包括非直接肉体接触，但仍以获得性高潮或性感受为目的的行为。2、社会生物学的认识1）人与动物的异同分“自然的”或“非自然的”自然的：手淫：雄猩猩，雄猴，雄红鹿、雌性豪猪。口-生殖器接触：雄-雌猩猩同性性行为：某些灵长类、母狗、公鸭低等激素本能控制，高等大脑控制。2、社会生物学的认识续环境对人和灵长类更重要。非目的性行为：动物胜利者、猴王、攻击或挑战。人强奸、鸡奸、露阴症、经济目的的妓女、男妓等。人类受遗传所控制配偶选择标准：体魄和气质、生育能力性交体位：人多种。3、心理学理论的认识三种：心理分析理论、学习理论、人本主义心理学。（一）心理分析理论性驱动力及性能量定义性欲，激发人类行为主要力量之一，（死的天性或本能）1、人格：原我、自我、超我1）原我：各种原始的欲望和冲动。表现：无意识中进行。原则：快乐原则支配。（一）心理分析理论续2）自我：从原我吸取力量，力图保持原我在其中。3）超我：理想的自我，从自我发展起来，包括社会的价值和观念，社会道德观念和是非标准作为自我行为准则。目的：约束原我的冲动和劝说自我去争取比现实更有道德的目标。2、性敏感区：唇和口；生殖器；直肠和肛门。（一）心理分析理论续3、性心理发展阶段：4、论妇女（二）学习理论1、操作条件作用（操作性条件反射）：美心理学家斯金纳一种与经典条件作用不同的动物学习方式。奖励、惩罚某一特定操作奖励 做 反复 强化保留行为 惩罚 不愿做 反复 逐渐消失（二）学习理论续奖励：原始强化剂：食物、性行为学习或条件反射社会强化因素：尊重或表扬对性行为有用原则1）一次行为之后立即强化，最有效修正行为，强化越迟，作用效果越小。2）惩罚：与奖励比在行为朔造中作用并非那么有效。（二）学习理论续2、行为矫正：矫正变异性行为 厌恶疗法 3、社会学习条件反射外两个过程：模仿和认同。（三）人文主义心理学马斯落和罗杰斯关切心理学及心理治疗，更显示人的特点并把若干个体看作是整个人群。（三）人文主义心理学1、自我实现：人的价值的实现或人性的自我实现，它是一个人自己的潜在能力在一个持续生长过程中得到实现。性与爱是人类自我实现的一种手段。精神治疗方式，“交朋友”小组（或T群体或敏感性训练）。通过触摸促进参加者自我实现。（三）人文主义心理学续学习触摸及意识到这种触摸需要，培养和提高参加者对自及处于无意识领域中的情绪或动机敏感性，探索个体所表达情感的差异和变化之类事物，以处进人们对下意识感情的认识。（四）社会学理论1、重视社会怎样才能维持一定秩序并避免造成混乱。对性行为实行某种管理或控制，使之规范化。法律、宗教信仰、道德准则。着眼社会中性行为的功能。家庭稳定对社会重要，性行为和长期爱情关系，对家庭稳定有帮助。（四）社会学理论续2、冲突理论社会总是处于对经济资源与权力的控制的冲突之中。对同性恋、妇女运动感性趣。3、交互作用学说夫妻间或小范围人群中。两个版本：象征主义：我们的行为是对其他人行为的直接反应。剧作家的剖析法：规则或剧本的管理和控制。（四）社会学理论续男性与女性一致：标准顺序；接吻；手刺激乳房、手刺激生殖器、口刺激生殖器、性交和性高潮。4、现象学及人种方法学人们怎样真实地、主观地体验他们的社会相互作用。人种方法学：人类每时每日处理日常生活的技术和方法。二 、手淫1、定义：用手来兴奋一个人自己性器官的行为，有时借助不同物体的帮助，目的是引起性乐趣，尽管不必最终达到性高潮；在用手进行刺激的的实践中常伴有创造性的或模仿想象。为了达到性唤起的、有意的、一般来说直接的或节律性的自我刺激。2、有关争论：2、有关争论1）圣经旧约时代，非生殖目的的手淫、性交中断和同性恋同样被视为罪恶。通奸、乱伦和私通属于自然的，手淫属于不自然的。2）18-19世纪旧礼教让位于医学科学一些学者和庸医宣传手淫和梦遗对人体健康的危害。也有人看作一种满足性冲动的病理形式，对身体和心理健康有害。2、有关争论续3）1976某些宗教谴责手淫，只给自己带来快乐，违背上帝为大众的意志。4）中国历上压抑不如西方重，“御而不泻”“还精补脑” “采补术”等强调精液宝贵论。“一滴精十滴血”“精华”“天地之精气”“伤元气”手淫和遗精可使人精力耗尽，等于坐以待毙。导致“肾亏”。75%中学教师认为是有害的。2、有关争论续5）弗洛伊德首先揭示手淫和性幻想，婴儿普遍发生，成熟年龄，幼稚的性活动，异性生殖性活动是性发育最终状态。6）金西报告（）58%女性和92%男性手淫。基本生理反应与性交无区别。70年代94%男，63%女。73%男，80%女想象。手淫是一个正常的、自然的和使所有人都能得到美好乐趣的技巧，从本质上说它是无辜的，纯属个人的行动。2、正确认识1）手淫是无害的2）性交之外第二位性乐趣来源和性宣泄途径。3）是人类一种正常生理活动，是缓解性紧张积累的不安和躁动的一种自慰方式。自我性爱到异性恋转变三个重要时期：第一期：手淫；第二期：伴异性接触的手淫；第三期：异性接触，不再手淫或偶而发生手淫 。3、手淫可能具有的不良影响1）过度，孤独、空虚、甚至凄凉感觉。2）过分粗暴出现损伤，造成充血、淤血、破溃等不良后果。4、手淫固结症：手淫成为某一既定个体性活动的主宰形式，甚至在有可能建立正常异性接触时也是如此。从自我到异性第二时期遭到破坏。很难进入第三期。疏远、抑郁、自私。5、有害的手淫方式1）尿道膀胱异物：笔杆、稻草秸、笔芯、发卡、塑料丝、铁丝等。2）阴道异物：钢笔、筷子、果核、豆类、甚至灯泡。3）错误的刺激方式：4）性窒息三、性幻想1、概念：人的头脑里总会存在程度不等而内容广泛的有关性场面和性活动的幻想。2、从青少年到老年自淫行为。3、手淫、性交时常见。4、有一定积极意义。5、整天沉溺于性幻想会造成心理发育的伤害。四、爱抚1、概念：性交之前存在一个求爱过程，事前爱抚就是性爱活动中表示情爱关系的一种行为方式。1、接吻：性活动第一步骤，美高等77%深吻和热吻。中等40%2、触摸：感情的交流，肉体的亲情，愉快感觉和激动，快感，有人称感觉聚焦。四、爱抚续3、对胸部和生殖器的刺激：乳房和生殖器五、性交1、生殖器-生殖器2、口-生殖器（口交）Cunnilinctus 添阴男 女Fellatio 口刺激阴茎女 男3、生殖器-肛门（肛交）鸡奸、希腊式4、性交体位1）男上女下式（女仰卧、男俯卧）传道士位2）女上男下式，或称女上位3）侧位4）后进式第五章人类性反应周期一、人类性反应周期分四个阶段：兴奋期、平台期、高潮期和消退期。男女有相似的、明确的规律性，但也有个自特点。图1男性性反应周期高潮平台 不应期 不应期兴奋 消退期 图2女性性反应周期A B C（一）兴奋期1、概念： 性欲发动，身体进入紧张阶段。兴奋长，消退也长。性唤起的开始。2、基本生理过程：血管充血。3、特点：男快女慢。4、反应男性：阴茎勃起，阴囊、睾丸提升，睾丸充血增大。（一）兴奋期续女性：10-30s阴道开始润滑，阴蒂头肿胀，大小阴唇分开，小阴唇肿胀前凸，阴道扩张。男女双方皮肤类似斑丘疹“性红晕”，女性常见。多始于上腹部，迅速扩散胸部。其它，随意性肌紧张增强，心率加快，血压升高等。（二）平台期1、概念：兴奋后和高潮前一段短促的性紧张平稳发展阶段，持续半分钟到几分钟。早泻极短，女短意味高潮强烈。2、生理反应：持续进一步血管充血达到高潮。男性：阴茎完全勃起，睾丸增大50%，阴囊和睾丸进一步提高，更贴近躯体。尿道口几滴尿道球腺液。（二）平台期续女性：高潮平台形成。阴道外1/3明显增厚，阴道管狭小，对阴茎紧握力量增强；阴蒂升高向耻骨联合退缩；乳房肿胀，子宫体积增大。小阴唇颜色变化：经产深红-深紫红；未产粉红-鲜红；接近高潮。肌强直；仅局限于平台期，开始肌肉过度敏感性和伸展性，有规律反复及强烈痉挛性收缩，主要不随意的，也有不随意动作在内。（二）平台期续男女呼吸频率 出现喘急；心率100-175次/分，不感心悸；血压 收缩压 2.67-10.7kpa ,舒张压 1.33-5.33kpa。神经系统兴奋性达到更高程度。（三）高潮期1、概念： 性反应顶峰，性紧张过程最短瞬间，只持续数秒钟。把先前形成的高度肌紧张通过不随意肌肉痉挛加以释放，并带来波浪式快感。（三）高潮期续男性：盆腔器官一系列节律性收缩，间隔0.8s。射精40-60cm。女性：一系列节律性收缩，起初强有力收缩约3-6次，间隔0.8s,然后还有几次强度减弱，收缩间隔延长的收缩。有时也可出现多达十几次的长高潮。直肠内压高于阴道内压。子宫体自底 颈波浪式延伸。不随意呻吟和喊叫。角弓反张等肌肉强直性阵挛表现。（三）高潮期续有一种以阴蒂为中心向外周成波浪式扩散感觉，有一种下坠或张开的感觉或一种温热的电击般的感觉。也可能感到阴道口肌肉收缩。可出现伪高潮。呼吸40次/分，心率：110-180次/分，收缩压和舒张压分别增高到26.7和14.7.kpa。双方可有暂时的意识改变和知觉尚失。（四）消退期1、概念：肌紧张得到逐步松弛，性能量得到充分释放，血管充血得到逐渐消散过程，约5-10分钟。男性消退过程较快，尤其勃起。女性消退期，继续爱抚和温存，否则盆腔淤血消退较慢。男倒头便睡，女惆怅和不安，女低于平台期水平，接二连三获得性高潮。（四）消退期续女乳房肿胀减轻，乳晕恢复到常态，乳头重新出现勃起。 性红晕消退很快。阴蒂10秒钟左右恢复原来位置。阴道和子宫也恢复原来大小和位置。男女双方呼吸，血压，脉搏均恢复正常。二、女性性反应周期1、阴蒂反应1）兴奋期：干直径增加，阴蒂头肿胀2）平台期头和干后退，缩紧靠在耻骨联合前界。3）高潮期无特别反应4）消退期5-10秒返回正常位置。2、、阴道反应1）兴奋期（1）润滑作用的产生，10-30s，出汗，为性交作好准备。（2）解剖学变化：内2/3加长和膨胀，宫颈抬高“帐篷作用”阴道7-8； 9.5-10.5cm(3)阴道壁颜色变化：淡紫红 深紫红2）平台期外1/3显著充血扩张，与大阴唇高潮平台。3）高潮期（1）外1/3高潮平台，0.8s间隔，规律、强烈收缩。下限3-5次，上限10-15次，3-6次，间隔延长，强度减弱。（2）初始持续2-4s痉挛收缩，然后0.8s间隔规律收缩。4）消退期首先外1/3、内1/3、阴道前壁、宫颈恢复正常位置。3、子宫反应1）子宫升高反应兴奋 平台，子宫从真骨盆升高假骨盆，消退，消退静止位置。2）子宫颈反应消退期宫颈外口轻度扩张。3）子宫体反应：（1）肌强直（1）肌强直（1）肌强直从兴奋早期 平台晚期，子宫体激动性增加，以及特殊的子宫肌肉收缩，与肉体和情感强度相平行，典型从子宫底部开始 中间区域，结束于子宫较低部位。（2）血管充血骨盆血管充血，子宫体积增大4、女性外生殖器反应1）大阴唇兴奋晚、平台期，变薄，变扁平，向前侧面升高或移位。消退期恢复。2）小阴唇兴奋、平台直径明显扩张。平台期颜色变化：未产妇粉红色，鲜红色；经产妇鲜红色，深紫色。消退期高潮后10-15s内深红或鲜红色迅速淡粉红色。3）前庭大腺平台期或兴奋晚期1滴，最多2-3滴。5、生殖器以外反应1）乳房兴奋期（1）乳头勃起（2）乳房静脉树范围增大，轮廓清晰。（3）乳房明显肿大。平台期：兴奋晚期，乳晕充血肿胀。高潮期无特殊反应，乳头勃起及乳晕肿胀；血管树显露；乳房在增大。性红晕。消退期性红晕消失，乳晕消肿，乳头恢复丰满的勃起状态。2）性红晕兴奋晚和平台上腹部，乳房，前胸壁，下腹部，肩部，肘前窝。消退期消退。3）肌强直兴奋晚期和平台期，既延及全身又有特定部位。肌肉以不随意的方式有规律的收缩或痉挛发作。如腕足痉挛，无意识处于抓握反应中。4）尿道和膀胱高潮期间，尿道外口有时出现不自主扩张。有人性交期间或性交后立即出现排尿冲动。5）直肠5）直肠：兴奋和平台，直肠扩约肌和臀部肌肉的自主收缩。6）过度换气：平台晚到整个高潮过程，终止消退期。40次/分7）心动过速：平台、高潮110-180次/分。8）血压升高：平台、高潮收缩压增高4.0-10.7kpa,舒张压增高2.7-5.3kpa。9）排汗反应：消退期。三、男性性反应周期1、阴茎反应兴奋期：勃起平台期：充分勃起，龟头颜色变化。高潮期：射精反应消退期：肿胀消退2、阴囊和睾丸反应1）阴囊兴奋期：皮肤和肉膜拉紧和增厚皱褶消失。2、阴囊和睾丸反应平台高潮期：缺乏特异反应消退期：阴囊呈皱褶样。2）睾丸兴奋期：提升平台期：到会阴位置，体积增加高潮期：无特异反应消退期：恢复正常3、生殖器以外反应1）乳房兴奋晚期、平台期：乳头勃起及乳房肿胀。2）性红晕3）肌强直4）直肠5）心脏呼吸反应（1）换气过度；（2）心动过速；（3）血压升高4）排汗反应四、性欲形成与影响因素（一）概念：由性感激发状态进入性准备状态，在情欲意图和感觉的性驱动力策动下，企图与异性完成身心结合的一种欲望。分接触欲和胀满缓解欲（性交）（二）生理基础1、多巴胺和泌乳素多巴胺是维持性欲的主要神经递质。高泌乳素血症引起男子阳痿和性欲低下。（二）生理基础2、5-羟色胺：抑制作用3、α-肾上腺能阻断剂有促进作用4、睾酮：是男性和女性维持性欲重要物资保证。（三）影响因素1、生物学影响性器官、性激素、性神经、性快感中枢等生物学因素。生长发育的正常与否。2、心理学影响1）心理学和社会学力量反映内在生物学过程和表现形式。2）性活动是一种带有创造或审美意味的自我表现形式。每次感觉体验带来感觉层次的拓展。3）人际交往的一种形式，爱与奉献的深情表达。4）支配、控制、愤怒、攻击与叛逆。自尊十分重要。男女性地位。3、社会学因素人与人之间的，群体间的因素。性是家庭稳定的粘合剂，也有分离倾向。性还是社会地位的象征。4、道德因素衡量一个人的道德声望。性行为和性行为约束衡量社会承受力的标志。性目的，非性目的。性欲通过性获得，取代作用和升华作用获得。代际影响不容忽视。（四）决定因素1、具有生理、心理、社会三维含义。根本上性是生物学概念男女生物学上的差异，主要表现第一、第二性征。2、性别心理学概念，男女在心理学上的差异，第三第四性征。3、性角色社会学概念，社会生活由于性别不同造成的角色差异。4、第一性征：男女不同生殖器官特征。（四）决定因素续5、第二性征（副性征）：性成熟后，在体态、声音等方面表现出的外表特征。6、第三性征：第二性征后，男女在气质和性格方面表现出来的单性特征。7、第四性征：气质和性格方面所表现出来的更为完美的双性征。第一第二生物学特征的反映；第三第四人性的进一步展示，性别角色社会化的结果，性欲形成与水平产生不同程度影响。（四）决定因素续7、一个人性别：性腺、遗传、激素、表现型、心理（性别认同，性别同一性）、社会等多种因素控制。性别鉴定错误，头2年，极难改变。8、性欲-本能-向社会化发展：性心理成熟过程。性的欣快感：性、食物、温度产生欣快感觉，引起趋向行为或完成行为。刺激感觉N无三维感觉：定性、定量、情感（可有可无）8、性欲-本能-向社会化发展情感从极负（悲痛）到极正（快乐）形成一个连续体，中间为淡漠。欣快是有用的征兆，不欣快是警戒的征兆。偏好有定性、定量。寻求欣快和避免不欣快导致内环境稳定的行为。通过动机与极偿，欣快导致生活最优化。9、约翰.莫尼：性别图式与情爱图式。性别图式编码：男性、女性、双性气质；异性恋、同性恋、或双性恋定向。9、约翰.莫尼情爱图式以性别编码。情爱图式的编码则形成正常性爱，反之则性欲倒错、性欲低下或性欲亢进。性别图式与情爱图式达成一致是靠认同和互补。10、性别同一性或性别自认或认同不是遗传和生理结构决定，后天性别确认和抚养方式决定。五、女性性高潮的生理机制1、人为划分三个主观感受阶段：1）第一阶段：信号是性紧张增长到终点，虽然激烈运动可继续，已有一种瞬间悬吊或漂浮感觉，象一个激情逐渐增强扩张的波涛。同时伴有或在其后紧随着强烈集中的盆腔感觉。2）第二阶段：起自盆腔并传遍整个身体的温热感觉。2）第二阶段：这时可强烈感受到阴蒂部位滋生起一种极度快感，逐渐通过骨盆蔓延至全身，有时手指和脊背还会颤抖起来，大腿肌肉也有类似反应，仅维持2s左右即逝。这时还隐约蕴涵着“坠落”和“敞开”身体感受，引起液体溢出。有些比作阵痛性分娩。3）第三阶段：意识到不随意的溢血暖流从骨盆扩散到身体其他部位，以生殖器的收缩和悸动性颤抖为特征，达到快感顶峰。可感到恍惚与世隔绝，好象完全失去了与外界联系，或神志的暂时尚失，兴奋感。之后则感到疲倦但又舒爽。2、弗洛伊德把女性高潮分阴蒂高潮（未成年时）和阴道高潮（成年后）。3、马斯特斯和约翰逊单一高潮理论模式4、辛格三种类型理论模式1）会阴高潮：与马和约相似。2）子宫高潮：腹下神经刺激并引起子宫重复运动。仅能由插入很深的阴茎和类似刺激引起。3）混合高潮：5、有关女性性高潮是一种条件 反射的概念概念上最好将女性高潮表达为一种反射，最低神经中枢大概在腰脊髓上。反射中枢易受感觉输入冲动和更高级神经中枢多重抑制和易化（激发）影响。感觉输入冲动来自阴蒂、阴道口、乳头感觉神经。更高级神经中枢感觉输入也可引起高潮反射。想象。运动信号输出到阴道外周和骨盆内脏肌肉，以反射性痉挛做出反应。性抑制极端是病态的，且需要治疗。6、女性性高潮的新分类方法佩里和惠普性高潮反应连续体强度参照等级 1—2—3—4—5—6—7—8—9—10辛格分类法 会阴高潮 混合性 子宫高潮肌肉反应焦点 PC肌 二者兼具 子宫通常激发点 阴蒂 若干 G点涉及主要神经 阴部N 二者兼具 盆N和腹下N 高潮数量 1或多个 1或多个 1个终止性的体验中心 阴道高潮平台 阴道 子宫和盆腔器官男性对应性反映 无精液排出 射精 无射精排放通用名称 阴蒂高潮 阴道高潮 阴道高潮 7、G点和女性射液解剖学基础G点概念；阴道前壁有一特定区域对深压力极度敏感，它位于耻骨联合和宫颈连线的中点，靠近膀胱颈处，G点。六、对性反应周期新见解（一）卡普兰的双相和三相模式性反应不是一个连续过程，而是两个独立的期或组成部分，即先是生殖器的血管充血，然后是高潮期反射性肌肉收缩。（一）卡普兰双相和三相模式三期分类法：在兴奋期之前还有一性欲期，并探讨了性欲期的障碍及治疗方法。（二）齐勃盖德和艾力森的五期划分法 1、兴趣或性欲2、性唤起3、生理准备（阴道润滑和阴茎勃起）4、高潮5、满足（一个人对所发生经历评价或感受）第六章女性性功能障碍第一节性欲低下一、概念:指的是性幻想和对性活动的欲望持续地或反复的不足或完全缺乏.二、流行率70年代初美英等国家性欲抑制疾患37%左右;70年代末46%夫妇性欲低下,只60%把女性看作是病人.70年代社区研究表明；近女子34%和 16%男子报告性欲低下。第一节性欲低下续英牛津35-49女子17%性欲低下；丹麦40岁妇女42%性欲低下；美100对夫妇35%妇女对性无兴趣；40-60%女方有性欲低下。80年代性欲障碍夫妇增加到55%，男子几乎占60%。70-90年代似乎两种变化 ：1）性欲低下问题似乎增加了；2）80年代末期，男性过女性。 三、病因学1、性创伤经历的受害者（儿童性虐待、强奸）2、睾酮水平低下3、抑郁或情感障碍4人际关系和社交:1)父母对性和情感的的态度是消极的。2）投入婚前性活动的频率更高。3）婚姻关系调节较差。4）情感亲呢程度，浪漫感受和对性伴侣性吸引力均较差。三、病因学续5、有关性的消极反射形成6、消极的念头和感受其他一些因素：性感缺失、强迫性人格、性认同障碍、性取向障碍冲突、对关系权势不平衡的被动或急进解决。协调爱与性欲的能力太差、特定的性恐怖、害怕失去对性冲动的控制、伴侣性技巧贫乏，掩饰性偏好障碍，害怕妊娠、“鳏寡综合征”、抑郁、激素匮乏、衰老有关的关切和焦虑，性传播疾病恐怖。男女差异四、临床处理（一）诊断1、定义：2、女性性能力评价表：内疚水平，先前性经历，手淫的情感反应。（二）治疗安排1、完全性性欲低下：1）使用动情资料1、完全性性欲低下续2）手淫训练2、境遇性：1）解决出现这些问题的具体因素2）可用上述方法（三）药物治疗1、睾酮2、氯哌三唑酮（美抒玉）每日75-100mg，3个月。第二节性欲亢进一、定义：主要表现频繁而强烈的性要求，每天可有数次（包括性交），甚至达到不避亲疏的程度或经常更换性伴侣。二、病因内分泌失调和精神因素。1、卵泡膜细胞瘤2、下丘脑、垂体、性腺轴任一环节病变3、甲状腺功能亢进：10-20%二、病因续4、大脑性欲中枢持续兴奋状态或对脊髓低级中枢兴奋作用增强。5、躁狂症：60%。6、更年期精神病：抑郁型和类偏执狂型或妄想型。三、治疗排除内分泌和精神性疾患，心理治疗、中药，激素对抗其亢进作用。第三节性厌恶一、定义：对与性伴侣的所有或几乎所有的生殖器接触具有持续的或反复的极度不适或回避。二、临床表现：恐惧性回避1、完全性和境遇性恐怖症2、恐惧反应的强度3预期焦虑和回避模式三、病因过度的分离焦虑是性厌恶的常见原因家庭对焦虑青年态度三种：1、父母的拒绝2、过度保护3、建设性现实主义态度四、治疗夫妇共同参加心理和行为治疗，抗焦虑药物应用。（一）药物治疗和性治疗1、三环类抗抑郁药是首选：常用丙米嗪、去甲丙米嗪、去甲替林。2、单胺氧化酶抑制剂：如苯乙肼、反苯丙胺。3、三唑安定85%病人病情得到控制。4、临床治疗安排（二）治疗中的阻抗第四节女性性唤起障碍（性感缺失）一、定义：指女性对性刺激缺乏反应性。生理上阴道缺润滑和扩张马晓年等诊断标准：1、女性在性活动的激发过程中，乃至到性活动完成之时，仍持续地或反复地、部分地或完全地不能获得或维持性兴奋的阴道润滑和肿胀反应。马晓年等诊断标准2、女性在性接触，特别是在性交过程中，不论是否发生正常性反应，但仍持续地或反复地缺乏性兴奋和性快感的主观感受和感觉，有些妇女即使出现性高潮反应，也述说缺乏性快感或满足。二、流行率国外在总人口中有11%-48%妇女具有性唤起障碍，原发性占14%。三、病因学生理反应：血管神经系统的完整性1、盆腔血管疾患2、糖尿病或多发性硬化3、雌激素水平下降4、情绪破坏反应对植物神经功能的破坏疑虑、内疚、畏惧、焦虑、羞怯、冲突、不安紧张、讨厌、激惹、憎恨、悲痛对伴侣的敌意、清教徒式或严厉道德说教三、病因学续5、认知因素：性受虐历史6、夫妻关系方面：缺乏适当刺激、交流技巧差、时间选择问题。7较深在、久远、间接心理问题引起焦虑四、治疗性作业：1、性感集中训练2、生殖器刺激；3、无需求性交第五节女性性高潮障碍一、定义：女性虽有性要求，性欲正常或较强，但在性活动时虽然受到足够强度和时间的有效刺激，并出现正常的性兴奋反应后，性高潮仍反复地或持续的延迟或缺乏。她们仅能获得低水平的性快感，因此很少或很难达到性满足，在很多情况下，她们也存在着性兴奋的抑制。二、原因（一）器质性的1、糖尿病2、阴蒂及阴道上皮N末梢缺陷（生殖器麻醉）3、生殖器-脊髓反射中枢兴奋性减弱，对外界刺激缺乏反映或反应不全。4、消耗性疾病、维生素缺乏等。5、内分泌因素：甲低或甲抗，睾酮转化（一）器质性的原因6、精神神经因素7、过度疲劳、劳累等情况8、精神治疗药物：单胺氧化酶抑制剂基本病理学原因，即直接原因是对高潮反射的无意识抑制。三、治疗主要目的消弱或解除对高潮反射的无意识抑制。三、治疗续心理治疗和行为治疗相结合的方法。心理治疗促使病人意识到并消除内心的和人际间冲突；同时完成医生指定的性活动，，教会如何不干扰高潮的自然出现，从而消除他们不恰当的抑制。（一）原发性完全性治疗手段1、手淫：自己、男参与，无需求，85%-90%治愈率。性欲抑制60-75%治疗手段2、震荡器3、无意识高潮恐惧的消除：高潮只是一种反射。4、分散注意力：性幻想是出色的方法。5、肌肉因素：会阴部肌肉主动有节奏的挛缩和放松对促进性交高潮是十分 重要的。6、将高潮转移到异性恋情景。（二）境遇性性高潮障碍不太紧张情况下可以，轻度焦虑情况下不能。治疗目的：发现和解决在无高潮境况下，对病人产生抑制的作用的特殊冲突。（三）在性交过程中不能达到性高潮性交冷淡，一种特殊的境遇性性高潮障碍境况。（三）在性交过程中不能达到性高潮1、增强先于性交的性唤起：缓慢的、挑逗的、无需求作爱技术。停止-起动，刺激阴蒂。2、增进阴道感觉3、阴蒂刺激与性交相结合第六节阴道痉挛一、定义：是一种影响妇女性反应能力心理生理综合征，又称性交恐惧综合征。第六节阴道痉挛系指在想象、预感或事实上试图向阴道内插入阴茎或一个替代物时，围绕阴道外1/3的肌肉发生不随意的痉挛反射。Ⅰ度-痉挛限于会阴部肌肉和提肛肌肌群。Ⅱ度-骨盆肌群Ⅲ度-双腿内收，后整个躯干阴道痉挛可分原发性和继发性；完全性和境遇性。阴道痉挛与性交疼痛果因关系阴道炎等其它 阴道入口处 首次性交经 器质性因素 性交疼痛 力的疼痛阴道痉挛 畏惧内心冲突 焦虑影响性反应 关系问题二、病因原因复杂，精神性的，器质性的，混合性的。最初造成阴道痉挛不良刺激肉体疼痛或精神上的压抑，消极的条件反射。（一）器质性原因任何造成现实的或过去插入或性交疼痛的盆腔器官病理变化，都可成为基本原因。如：处女膜坚韧、致痛处女膜痕、子宫内膜异位症或子宫内膜炎、盆腔感染性疾患、老年性阴道萎缩、阴道狭窄。（二）心理性原因1、心理分析学说的见解：特定的无意识内心冲突的象征性表达。2、行为模式：性幻想或初次性交企图相伴随对疼痛畏惧形成消极条件反射，必然会诱发不随意的阴到痉挛。3、性无知：阴道，尿道；肛门；紧张畏惧。4、性心理损伤或创伤性性经历（二）心理性原因续5、男方因素：阳痿、早泻、粗暴、任性毫不关心和体贴女方，厌恶和痉挛。6、保守的宗教正统观念的影响：正统观念和抑制性性教育。7、同性恋经历8、人格因素：个性特别胆小、怕疼、事事无主见，依赖和自卑感强。防碍正常性功能实现。三、治疗（一）消除条件反射性的阴道反应：使用阴道扩张器1、1-1/2、2、3、4、5、（二 ）治疗恐惧因素消除恐惧性条件反射，系统脱敏法，满罐疗法。催眠、使用镇静剂、鼓励和消除病人顾虑。最容易治疗，治愈率最高。第七节性交疼痛一、定义：是在没有器质性疾患存在的情况下，由于性交时阴茎向阴道内插入，在阴道内的抽动或性交之后所引起的阴道局部或下腹部的反复的或持续的轻重程度不等的疼痛。二、流行率或发病率：8%-35%之间。三、病因学三、病因学续（一）器质性因素1、女性生殖道下端畸形：处女膜痕、盆腔感染性疾患，性传播疾病等。2、使用口服避孕药的妇女、妊娠和绝经后的妇女激素水平改变而导致阴道润滑减少。3、放疗癌症和卵巢切除时也减少雌激素生成并增加性交疼痛危险。（二）、心理因素1、焦虑、畏惧、抑郁、宗教正统观念、自尊降低（自卑）、体像感差等个人危险因素。2、人际间因素：与伴侣斗气、交流不充分、比此不信任等。3、男性伴侣特别缺乏自信心和过度迁就。四、临床表现特点 ；常伴有下腹部疼痛；疼痛剧烈且反复发作；往往性交后数小时疼痛仍不消失，以至不得不完全拒绝性交。（一）阴道口或阴道管的疼痛围绕阴道口的一处或多处疼痛或不适，可因于炎症或亚临床炎症或润滑不足。治疗：最大限度减少并发器质因素，局麻醉剂松弛练习（二）阴道顶端性交疼痛（三）弥散的或单侧的深部疼痛如双侧并伴有中线部位的不适又查不出明显的器质问题时则很可能属于盆腔充血综合征或盆腔交感神经综合征。第七章 男性性功能障碍第一节 勃起功能障碍（Erectile Dyfunction ED 阳萎）一、概念：阴茎不能勃起或勃起而不坚硬或坚硬而不持久，不射精而萎软，以至不能正常性交者。二、临床分类（一）阴茎前型：解剖正常（二）阴茎型：解剖结构异常（三）阴茎异常勃起：没有性刺激及性兴奋，出现长时间痛性阴茎海绵体勃起，尿道海绵体及龟头无勃起现象。（一）阴茎前型1，心理性阳萎：精神心理因素2，器质性阳萎：全身代谢或局部病变1）血管2）神经3）内分泌4）药物 3，过去是否有过性交能力分：原发性、继发性和境遇性 4，程度分：完全性、不完全性 （二）阴茎型1，痛性阴茎勃起：1）、先天性 ：尿道下裂型、非尿道下裂型2）、后天性：阴茎海绵体硬结，阴茎断裂2，阴茎海绵体纤维化1）阴茎异常勃起2）阴茎假体术后感染3）特发性3，阴茎白膜病变 1）阴茎假体术后动脉瘤2）原因不明（二）阴茎型续4，阴茎组织损伤1）缺血、感染、外伤2）阴茎部分或完全切除5，其它：1）先天性：两性畸形、小阴茎2）后天性：包茎、淋巴水肿、龟头包皮炎（三）阴茎异常勃起三、病因学勃起障碍发病率随年龄增长而升高。50岁以下7%，60岁以上18.6%-75%。 心源性 ：阳痿病因：器质性 ：神经、血管、内分泌 混合性 病因学续（一）影响勃起的心理因素1、缺乏性知识教育2、错误的性教育3、精神创伤4、夫妻关系不协调5、社会人际关系不协调6、性生活场合不和适7、医源性因素病因学续（二）影响勃起的器质性因素1，全身疾病：1）心血管疾病：冠状动脉供血不全、高血压、高血脂、动脉硬化、心肌梗塞等。2）呼吸系统疾病：肺气肿、肺功能不全3）内分泌疾患：糖尿病、垂体病变 、性腺功能低下、肾上腺病变、甲状腺功能亢进或低下。4）泌尿生殖系疾病：炎症、阴茎海绵体硬结、尿道下裂、尿道上裂。5）神经系统病变：颞叶病变、肌萎缩性脊髓硬化、脊髓瘤、脊椎裂、周围神经病变。 1，全身疾病续6）精神病：精神分裂症、抑郁症、躁狂症7）血液病：白血病、恶性贫血、何杰金病8）其它：慢性肾功能衰竭、肝硬变、肝功能衰竭、肥胖。2、创伤与手术：脑及脊髓外伤、骨盆骨折、尿道损伤、前列腺切除、膀胱全切除、直肠切除术等。3、药物因素：1）作用与中枢神经系统的药物：催眠镇静剂、抗焦虑药、苯丙胺、利眠宁等。2）抗高血压药物：胍乙啶、利血平、安体舒通、噻嗪类利尿药。3）抗雄激素类药：雌激素类等。4）抗组织胺类：甲腈米胍等。4，吸烟、酗酒、吸毒等。四、勃起功能障碍诊断学（一）询问病史（二）体格检查全面系统、重点第二性征发育、生殖系统及神经系统检查。1、第二性征发育2、生殖系统检查3、外周血管检查4、神经系统检查（三）实验室检查1、血糖、尿糖2、血脂3、生殖激素检测：性激素五项：睾酮（T）、促黄体激素（LH）、促卵泡激素（FSH）、催乳素（PRL）内分泌与性功能DA PIF 催乳素抑制因子DA PIF GnRH反馈 LH FSH 反馈精子进入附睾3、生殖激素检测（1）T 睾丸、垂体、下丘脑病变或甲状腺机能异常。（2）LH及FSH T 下丘脑或垂体病变。LH及FSH 、 T 病变在睾丸。（3）催乳素（PRL）：PRL 一倍以上，10倍多为垂体肿瘤，PRL 伴T（4）GnRH激发试验：垂体及下丘脑病变鉴别（5）HCG（人绒毛膜促性腺激素）刺激试验：4、甲状腺素检测：T3、T4（四）特殊检查1、精神心理学测试：各种社会心理学调查表。2、夜间阴茎胀大试验（Noctumal penileTumescence,NPT)：鉴别心理与器质性重要手段。（1）实验室测试：阴茎根、冠状沟测胀大图形。达到正常硬度80%为正常（勃起周径）2、夜间阴茎胀大试验（2）邮票试验：（3）断裂式测试带：蓝、红透明3种带全断裂：有夜间勃起；全未断裂：无夜间勃起；断裂蓝红2档表明勃起不充分。ж（4）硬度测试仪：NPTR3、视听觉性刺激反应测定（Audiovisual Sexual stimulation,ASS)4、阴茎血流检测主要病理生理改变是动脉供血障碍及静脉关闭失调。（1）血管活性药物诱发勃起试验：罂粟碱30-60mg、酚妥拉明1-2mg、前列腺素E120-25ug。压2-3min，刺激4-5min勃起角&90正常勃起；主要心理性或神经性。若&60有血管病变；若出现硬性勃起迟缓，A病变；勃起快，但迅速消退，有静脉关闭障碍。（2） BPI检测（2）阴茎动脉与肱动脉血压梯度及阴茎肱动脉血压指数（Benile brachial index,PBI)多谱勒超声检查PBI&0.75：阴茎动脉血流正常PBI&0.6阴茎供血障碍;在0.6-0.75之间仅可疑血管病变。若阴茎动脉收缩压小于肱动脉平均压4KPa以上提示阴茎供血障碍.4,阴茎血流检测(3)阴茎动脉血流脉冲量记录(4)阴茎血流指数(5)充血反应试验或缺血后反应性充血试验运动试验或盆腔窃血试验(7)彩色复式多普勒超声海绵体灌流测试(9)阴茎海绵体造影(10)选择性阴茎动脉造影5,勃起神经检测(1)球海绵体反射潜伏时间(Bulbocavernosus reflex latency time ,BCR lateney):检测阴茎背感觉传入神经至骶髓,再通过运动传出神经至球海绵体肌或肛门括约肌的传导速度.在阴茎处置刺激电极,与会阴部肛门外括约肌右上象限插入同轴针刺为接收电极电极,以每秒1次,持续0.2ms方波刺激,(1)球海绵体反射潜伏时间续个体感觉阈在7-15mv之间,刺激起码2倍于感觉阈,可达60mv.重复测试,记录10个反射波,取其平均值.正常均值为35.5ms(27-42ms)单纯阴茎背神经传导速度测定平均为23.5ms骶髓病变使感觉阈升高且其球海绵体肌反射潜伏时间延长或完全消失.(1)球海绵体反射潜伏时间续骶髓以上损伤对对骶髓抑制作用减少,可能会出现潜伏时间缩短(小于30ms)或与正常无区别.(2)阴部诱发电位(pudendal evoked potential PEP):又称阴茎背神经-躯体感觉诱发电位(Dorsal nerve-somato sensory evoked potential,DN-SSEP),客观检测周围神经刺激传至脊髓,再到大脑皮层后对刺激产生反应速度.(2)阴部诱发电位从刺激发出至大脑平均潜伏时间为40.9ms,从阴茎至骶髓传导为第一反应时间平均为12.4ms/s.第二反应是从骶髓至大脑中枢传导时间即中枢传导时间为28.5ms,PEP正常范围在36-47ms.单纯骶以上中枢病变较少见.(3)旁胱内压测定(4)阴茎海绵体活体组织检测五,诊断步骤与标准T FSH LH 染色体 原发性性腺 机能 低下异常病史体检,实验室检查 内分泌T FSH LH LHRH 继发性性腺 性激素异常T PRL 垂体CT 脑垂体病变五,诊断步骤与标准BCR,UAR,SSEP 正常:心理阳性SPAE膀胱内压 异常 :神经病史体检 性激素 罂粟碱 正常海绵体 正:罂实验室检查 正常 NPT 灌流 异:静内分泌检测 脉海绵体 漏PBI 造影阴性多普勒超声 异常 阴部A 正:海绵造影 体造影异:A脉 性阳 萎 1,心理性1)病史特点:(1)为间歇性或较大波动性(2)有精神心理创伤史(3)夜间或清晨能充分勃起(4)无糖尿病，神经,血管疾病等.(5)无服用影响勃起药物史2)一般检查及生殖器检查2)一般检查及生殖器检查正常3)内分泌检查均在正常范围.4)夜间阴茎勃起检测正常5)罂粟碱等血管活性药物试验正常.6)神经系统检查包括神经肌电图等检测均正常.7)心理或行为方法治疗显.2,神经性1)病史特点(1)持续性不能勃起或勃起不坚(2)患有影响勃起的神经系统疾病(3)血管活性药物试验正常或敏感(4)神经机电图等反应异常(5)尿流动力学膀胱内压检测正常3,内分泌性1)病史特点(1)多为先天性疾患(2)第二性正及生殖系统检查异常(3)内分泌检查异常(4)内分泌治疗显效4,静脉性1)病史特点4,静脉性(1)勃起时间短暂,勃起不坚或持续不能勃起.(2)夜间阴茎勃起试验异常(3)血管活性药物试验异常(4)阴茎背A,多普勒彩色超声显像或阴茎肱动脉血压指数正常.（5）阴茎海棉体灌流试验异常（6）阴茎海棉体造影有静脉漏5、动脉性1）多为持续性勃起障碍（2）老年病人有心血管疾病及糖尿病史（3）有外伤、手术或吸烟史（4）夜间阴茎勃起试验异常（5）血管 活性药物试验异常（6）阴茎A多谱勒超声显像或肱A血压指数异常。（7）阴部内A造影异常五、治疗（一）性心理治疗 寻找致病的精神心理或社会家庭因素进行教育指导。性感集中训练-性治疗第一阶段：为非生殖器官性感集中训练，触摸面部、手和身体其它部位，提高身体感受力，消除病人紧张心理，体验其舒适感。性感集中训练-性治疗第二阶段：生殖器官性感集中训练，触摸生殖器官等性的敏感区，进一步消除恐惧感，唤起性反应，建立勃起信心，但不急于性交。第三阶段：阴道容纳与活动，生殖器插入阴道，女方最好能主动配合，可采取女上位性交方式。开始可静止后逐渐加大幅度，最后达到完成性交全过程。选择65-80%；非选择30-55%。（二）真空缩窄装置（二）真空缩窄装置（Vacuum constrictiondevice,VCD):其维持时间不超过30分钟。（三）阴茎海绵体自我注射疗法(Cavernous autoijection therapy CAT）酚妥拉明0.5-1mg ,罂粟碱30-60mgPGE15-40ug,一般10-20ug。硝普钠，NO四,药物治疗1,激素类药物:1)高泌乳素血症:溴隐亭1.25mg日2次口服，每3-7天增加1.25mg一般每日可达7.5mg2）高促性腺激素性腺功能低下：FSH和LH T 庚酸睾酮300mg im每3-4周1次。十一酸睾酮脂口服；另一种长效油剂睾酮脂；十一烷酸睾酮长效可达4周。每3-6周250mg,im1,激素类药物3)低促性腺激素性腺功能低下：下丘脑、垂体。采用HCG和LHRH治疗2、非激素类：1）肾上腺素能拮抗剂：酚妥拉明和育亨宾2）平滑肌松弛剂：硝酸甘油膏外涂3）多巴胺受体激动剂：阿朴吗啡；硫丙麦角林和抑制多巴胺重吸收的氯苯甲异喹、丁氨苯丙酮。3、中药（五）阴茎静脉手术：（六）阴茎血管重建术：（七）阴茎假体第二节射精功能障碍一、早泻（一）概念：目前多认为在阴茎进入阴道之前，正在进入或刚进入即发生射精，称为早泻。2-6正常5-10min（二）病因1、心理因素2、前列腺炎、精囊炎、泌尿生殖系统炎症。（三）治疗1、心理治疗：重建射精条件反射，消除焦虑心理，建立信心是先决条件。2、行为疗法1）停-动-停技术；2）女方用手刺激接近高潮时停止，反复多次。或达到高潮前向下牵拉阴囊和睾丸或用拇指和食指压挤龟头。3、药物治疗1）0.1%地卡因或2%利多卡因等表面麻醉。2）镇静剂鲁米那等提高射精中枢阈值。3）α-阻滞剂酚苄明等有可能延长射精时间。二、不射精症（一）概念：性交时阴茎能硬性勃起插入阴道内，但不能达到性高潮和射精，称为不射精症。（二）病因1、功能性1）性无知2）错误性教育、抑制性教育3）紧张、劳累及社会心理创伤等4）包皮过长5）包茎2、器质性因素1）神经系统病变2、器质性因素2）药物：降压药α-阻滞剂3）内分泌功能低下及阴茎本身病变4）射精管梗阻（三）治疗1、性知识教育与心理治疗2、电震动和电刺激疗法：刺激龟头系带处功能性1/2首次治愈，其余10次可恢复正常。70-100HZ颈椎、胸椎损伤，90.9%，67.5%。胸腰椎损伤22.2%。3、药物治疗1）麻黄素，α 、β，兴奋中枢神经系统，肌张力增加。2）左旋多巴3）其它治疗：内分泌失调或药物所致：补充激素，停用抑制射精功能的药物。射经管梗阻：内镜切开射经管口。三、逆行射精（一）概念：指在射精时精液排入前列腺尿道，但膀胱颈不能关闭，精液全部或大部分自后尿道逆流入膀胱，不从尿道口射出，而病人有射精感及性高潮。（二）病因1、动力学因素由于神经病变，先天或后天性病变造成膀胱颈收缩功能失调。1、动力学因素1）先天性宽膀胱颈2）因膀胱颈梗阻等行内窥镜或开放性手术切开或Y-V成型术。3）青春期后行膀胱颈或前列腺切除术。4）糖尿病人：50%5）药物：利血平，胍乙啶2、梗阻性因素尿道外伤、膜尿道狭窄及各类炎性尿道狭窄长期排尿困难使膀胱颈张力下降，近端尿道扩张。（三）诊断1、性交或手淫，射精感或性高潮后，检查尿液有无精子和果糖。2、病史：神经病史，手术外伤史及药物服用史等。3、排尿期膀胱尿道造影证实膀胱颈结构有无异常或尿道狭窄。（四）治疗1、药物：（四）治疗膀胱颈结构完整并可移动时才有效果，如糖尿病或自主神经病变者。而先天性宽膀胱颈或膀胱颈切除后其疗效不佳。因手术导致的交感神经轻度损伤，精囊收缩功能相对完整，药物治疗可增强其刺激，促使膀胱颈关闭，达到顺行射精目的。1）溴芬尼腊明8mg、每日2次治糖尿病导致疗效满意。（四）治疗2）丙咪嗪25mg，每日3次，刺激交感神经和抑制膀胱颈开放双重作用。3）麻黄素有一定疗效4）去甲肾上腺素2mg或血管加压素2.5mg经导尿管注入后尿道，部分病人可顺行射精。2、手术治疗：膀胱颈重建术3、姑息处理：人工受精第八章同性恋一、定义：同性恋一语是homosexuality的汉译。性活动偏好另一同性构成了一个人性活动模式，尽管愿意与他（或她）发生性行为的异性是可以得到的甚至是现成的。偏好：意识的性欲倾向选择同性。模式：相当持久或频繁的活动方式。二、流行率金西（）同性恋是一种常见现象。37%同性性行为。卡洛林（1971）成人同性性行为在世界范围内被普遍看作是偏离常态的。国外有人指出，大多数文化与西方文化相比都较能接受同性恋。格林（1980）综述在荷兰，范.罗姆（1906）男大学生2%同性恋，4%双性恋。 二、流行率续在德，赫希非尔德（男人，2%是完全同性恋，3%双性恋。1965年英调查名未婚男女，男5%，女2%自称有同性性行为经验，绝大多数不找医生。三、病因学（一）生物学因素存在或缺乏胚胎性腺雄激素对性社交行为，甚至性取向有一定影响。（二）遗传因素单卵孪生同病率100%，双卵15%。同胞兄弟中有22%是同性或双性。异性恋对照组只有4%。三、家庭和社会因素1、男孩与母亲认同看不起男性。2、金西同性恋与家庭背景没有任何确定相关。四、精神病理学（贝尔和温伯格）男子同性恋在心理内在调节、人际关系和社会适应等方面都比异性恋者要差的多。女子同性恋也如此，但没有男子那样显著。70%可分下列5种类型之一。1、封闭配对型占9.8%。一对一配偶生活，不许对方与第三者来往，嫉妒心强烈。2、开放配对型占17.5%。认为恒定性伴侣是可取的和有好处的，但同意对方另有心欢。四、精神病理学3、实用型占14.9%。这种人性活动水平很高，关系不稳定，一个人经常与不止一个人甚至很多人有性行为，对自己的性行为没有羞耻悔疚心理，几乎不觉得有什么性问题。4、功能障碍型占12.5%。经常发生各种性问题，对自己的同性行为常有悔疚心理，情绪问题多。四、精神病理学5、性欲低下型占16%。这种人对性的兴趣不强烈，性活动也少。性伴侣少，似乎很难找到，是他们不主动还是过于挑剔，很难说。这种人也有不少性问题。女子同行恋也有大约70%可以归入上述五种类型中任何一型，构成百分比与男子明显不同。封闭型高，后三型少，30%无法分类。五、临床相1、成人偏好的同性性行为2、未成人的同性性行为3、假同性恋：同性并不唤起性欲，而是唤起统治支配欲或依赖服从欲，伴之以男子汉气或娘子气。4、处境性同性性行为：单性学校，监狱，军营，寺院及远洋轮船5、同性蹂躏者：不是情欲上而是迫使对方屈从。五、临床相6、所谓双性者。7、意识形态的同性恋：好斗女权主义者。六、诊断：18岁要点：在于意识的觉察和体验，即同性使他或她产生性唤起，性激发，性欲或性兴奋，同性性行为导致性欲的满足，使性紧张通过释放得到快感和松弛，甚至达到性高潮。七、治疗对于真心实意想成为异性恋者，美采用强烈的行为矫正技术，分析性小组（集体）治疗。行为矫正技术包括条件化、脱敏、再条件化、厌恶技术等。第九章性偏好障碍一、定义：如性爱和性活动不以异性成年人为对象，又如解除性紧张获得最高性快感的方式不是通过两性生殖器性交，而是停留在某个部分，或预备性动作上，而对两性生殖器性交兴趣淡薄或不感兴趣；还有和异性性交同时必须附带某些条件，才能达到快乐高潮。上述这些活动异常统称性变态。（perversion)-中性词创用性偏好（paraphilia)二、病理本质和发病原理弗洛伊德“正常的性生活和变态的性生活都起源于幼儿的性生活。”“变态的性生活就是幼儿的性生活，不过范围大小和繁简不同罢了。”性心理发育中的两个危机，即固结和退行，要了解两个心理活动机制。1、固结：在人的性心理发育过程中，幼儿性活动的各个阶段都可停滞不前，这种停滞叫做固结（fixation)。1、固结其固结处多是性欲得到满足，感到快乐的阶段，即使一次纯粹偶然的经验也可能形成固结，使性心理不能继续发展成熟。2、退行（regression)：性心理虽然已经发育到成熟阶段，有了成熟的性生活。一旦遇到客观现实的阻碍或其它精神上的创伤，增高了的性兴奋无法得到正常的宣泄和满足，便只好另寻出路，退行到已经过了时的固结处，寻求已经放弃了的对象，以求得宣泄。这就是退行机制。二、病理本质和发病原理幼儿性欲的固结和上面提到的未妥善解决的情感症结都会影响性心理的发育和成熟。弗，青春期后，两性生殖器性交得到的快感叫终极快感（end pleasure),以前各阶段幼儿性兴奋得到的快感叫做前期快感（fore pleasure)。随发育成长，前期快感最后都隶属于终极快感。在青春期前幼儿性欲发育过程中任何一阶段如果形成固结，就会阻碍前期快感向终极快感运行，使性活动在某一预备动作上滞留不前，形成性变态。幼儿到成年不变。二、病理本质和发病原理有些人幼年期性发育中的固结虽然未能影响整个性心理发展，已经有了正常成人的性生活。当现实生活中遇到较强的挫折或性欲的压抑时，性心理又退行到早年的固结处，表现出幼年时的性心理和性行为。这就是成年人突然出现变态性活动的原因。该学说可以解释多数性变态的病理本质和发病原理。三、临床类型1、露阴症：1877，法医生，E.C.las eque首次报告并命名露阴症（exhibitionism)。其主要表现是在陌生妇女面前露出他的阴茎以取得性兴奋和性快感。分类：1、简单的露出阴茎；2、同时手淫；3、和被侵犯妇女说话、喊叫、吹口哨等；4、露阴、触摸妇女身体。根源：幼儿期阉割焦虑。2、窥阴症（voyearism,mixoscopia)病人的主要表现是窥看别人的性活动，异性裸体和异性外阴部，从而获得最高的性兴奋和性满足。3、挨搽症（frottage):主要表现是在人多拥挤的场所用阴茎隔衣挨搽妇女的臀部、手臂等处，以取得性快感。4、恋物症（erotic feshism)有时和窥阴症同时出现在一个病人身上恋物症病人性欲对象不是整个的异性人而是异性身体的一部分，常见的有脚、毛发等，还有异性使用过无生命物件如鞋、袜、内衣、月经带、月经纸，唤起强烈性兴奋而成为解欲对象。5、异装症（transvestison)反复多次穿着异性服装以唤起性兴奋和性快感的变态性活动。6、性虐待症（erotic algolognia)包括主动和被动的两种表现。法-侯爵叫Marquis de sade()。施虐行为，称沙地现象(sadim)，中文称施虐症。19世纪小说家sacher –Masoch被动虐待症病人，称马索克现象，中文译为受虐症。施虐症病人向所爱的性对象施加肉体上的痛苦和心理上的折磨，从而获得性满足。6、性虐待症（erotic algolognia)受虐症病人主动要求性对象对自己施加心身的痛苦和折磨，这样才能唤起他的性兴奋和性满足。返祖现象性衰弱和阳痿病人7、恋尸症（necrophilia)以异性尸体为性对象并和尸体交媾叫恋尸症。8、恋童症(pedophilia)性幻想和性活动以青春期未成年的儿童为对象但对成年人性生活不感性趣的性变态叫恋童症。9、恋兽症（zoophilia,betiality)对动物眷恋和对动物交媾叫恋兽症或兽交症。四、治疗：病人对治疗的动机和主动性是治好病的首要条件。四、治疗心理治疗，最常用的方法是行为矫正法，用厌恶技巧来破除变态性行为的“条件反射”，同时培养正常的性行为。图片、实物、性兴奋、电击或肌注催吐药，恶性刺激对已形成的条件反射有消退作用，这样反复几次，旧的条件联系也就消除，病态性行为随之消失。四、治疗心理分析设计创用认识领悟心理疗法用来治疗露阴症、窥阴症、挨搽症和恋物证得到极好的效果。10次左右会面交谈。五、性偏好与法律意识清醒，有完全或部分责任能力，由司法机关酌情给以相应的处罚，处罚后督促他们接受治疗。第十章性别身份障碍一、概念：性别身分确定：一个人对自己属于男性还是女性的认识过程，称为性别身份（或性身份）的确定。一个人在生物学上的性别，与心理学上的以及社会学上的性角色，并非总是一致的。儿童性别身份确定21/2-3岁之间。二、产生机制1、胚胎发育时性激素的影响1）胚胎6周时雄激素对男性脑子在性别选择上起重要作用。性取向障碍和性别转换症男多于女的道理。2）女性性别转换症者的雄激素分泌过多。2、“母子结合”的作用怀孕到出生，母亲与婴儿之间建立一种特殊密切联系，会持续好几个月。母亲的形象占据了婴儿的整个心灵，一种女性化倾向就会在婴儿-无论男女身上建立起来。这个过程成为“母子结合”。2、“母子结合”的作用这种接触太多，太强烈和时间太久，男孩会产生不良的作用。这会使男孩过分希求这些东西，进而想象自己也有这些特性，造成女性化的开端。3、生活环境的作用Green R(1974)发现女子气男孩的早期生活体验有：1）父母促成男孩的女子气行为，或对这种行为不加阻拦。2/3，4岁前，1/3，6岁前。2、“母子结合”的作用2）心理上与母亲难以分离。3）母亲过分呵护孩子，不许他跟别的男孩跑跳，打闹。4）早年时期，男孩的女性玩伴多于男性玩伴。5）在感情上缺乏一男性角色的成人做他的样板。6）父亲非常讨厌小男孩，并与之疏远。2、“母子结合”的作用7）男孩子长的眉清目秀，使得大人们把他当作女孩子对待。4、器质性原因雌雄同体者三、诊断：性别身份障碍主要有性别转换症、双重角色异装症及儿童性别身份障碍等类。三、诊断1、性别转换症（transsexualism)诊断要点：转换性别身份至少应存在2年以上才能确立诊断。2、双重角色异装症（dual –role transverstism)生活中某一时刻异装，暂时享受作为异性成员的体验。无变性愿望，不打算手术改变性别。2、双重角色异装症包含：青春期或成年期性身份障碍，非性别转换型。不含：恋物性异装症。3、儿童性别身份障碍（gender identity disorder of children)诊断要点：必要诊断特征为，儿童出现根深蒂固的，持续的成为异性的渴望，伴有对自身性别的行为、特性和（或）衣着强烈的排斥。典型情况，入学前就首次出现，青春期前已十分明显。 四、鉴别诊断1、异性恋的与同性恋的异装症、性别转换症1）衣着装束上异性恋的异装症和性别转换症者多穿戴异性普通便装。男性同性恋异装症和性别转换症者浓妆艳抹，发式时髦，追求外围情调，以显示自己或吸引男人。四、鉴别诊断2）行为举止上异性恋的异装症和性别转换症者若是男人，行为举止与正常男人一样。同行恋的异装症及性别转换症者，许多男人女里女气，甚至忸怩作态。3）性别情感上许多异性恋的异装症者和性别转换症的男人几乎不表现女性的行为特征。同性恋的异装症者和性别转换症的男人 特别 喜欢而且精于梳妆 打扮 。自己设计自己 裁剪女装。 四、鉴别诊断4）职业选择上异性恋的异装症者和性别转换症的男人传统上工作，如工程师、机械工、推销员、工厂主等。同性恋的异装症者和性别转换症的男人 理发师、美容师、裁缝或娱乐圈里工作。公开跳舞和表演。自恋症：这种男性通过幻想或认为自己是一个女人，以此来达到对性欲的唤起，不希望改变性别而成为女人。2、原发的与继发的性别转换症1）原发的：自幼年起即已经开始。2）继发的：可出现成人期的任何阶段，再此之前，他们过着符合自己解剖性别的生活，并结婚、生儿育女。嗣后，由异装症、同性恋、性受虐症、精神分裂症等继发产生性别转换症。3、双重角色异装症与恋物性异装症双重角色异装症者性爱指向是正常的，作异性打扮，性别身份障碍，感到这样才符合自己性别身份。恋物性异装症是指男性穿着异性服装而取得性满足的一种癖好。五、性别转换手术实施原则1、作为异性生活工作一段时间，通常为1-2年。2、异性性激素治疗通过试验者，可考虑手术变性。六、预防1、性别身份确定，建立恰当母子关系2、为男孩提供替代性男性接触3、鼓励与性别一致行为，惩戒与性别不一致行为。4、男孩与父亲认同，女孩与母亲认同。第二十章躯体疾病与性第一节男女生殖系统先天畸形一、性染色体异常（一）概论：1、染色体数量异常2、染色体结构异常3、性染色体异常所致的异常核型和性分化障碍一、性染色体异常（二）先天性卵巢发育不全Turner综合征1、身材矮小2、生殖器官未发育3、第二性征不发育4、体格异常：一、性染色体异常（三）X综合征（四）先天性睾丸发育不全症Klinefelter征。（五）XYY综合症（六）46，XY男性综合征二、单纯性性腺发育不全（一）XX单纯性腺发育不全（二）XY单纯性腺发育不全三、混合性性腺发育不全四、两性畸形（一）女性假两性畸形1、先天性肾上腺皮质增生2、21-羟化酶缺乏3、11-羟化酶缺陷4、非肾上腺来源的雄激素过多所致的女性假两性畸形。四、两性畸形（二）男性假两性畸形1、雄激素作用不全1）睾丸女性化综合征（1）完全睾丸女性化（2）不完全睾丸女性化2）、 Reifenstein综合征(1)、Lubs综合征（2）、Gilbert—Dreyfus综合征（3）Rosewater综合征3)5α-还原酶缺陷征2、睾丸激素合成缺陷1）家族性男性性腺功能低下征2）20.22碳链酶缺乏征3）17 α-羟化酶缺乏征4）17-酮类固醇还原酶缺乏征3、子宫-疝综合征（三）真两性畸形五、生殖器官发育异常（一）女性生殖器官发育异常（二）男性生殖器官发育异常1、睾丸发育异常1）无睾2）睾丸与附睾不连接2）睾丸与附睾不连接（1）睾丸与附睾不全连接（2）无附睾（3）附睾部分缺如（4）无附睾3）隐睾2、精囊、前列腺发育异常1）精囊缺如2）前列腺缺如3、阴茎发育异常1）无阴茎2）双阴茎3）大阴茎和小阴茎4、尿道发育异常1）尿道狭窄2）尿道下裂（1）龟头部；（2）阴茎部；（3）阴囊部3）尿道上裂（1）阴茎头型（2）阴茎型（3）全部型第二节内科疾病与性一、系统疾病（一）支气管-肺疾病<B
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&&&&hanenxihan01&& 00:00
提问：卵泡监测结果
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：您好，医生，我想咨询一下：
我7月5日去医院做检查，看一下能不能受孕。医生让我做了B超检查，检查结果超声所见：子宫前位，正常大，宫腔内见液性分离0.3cm，肌壁回声均。右右卵巢正常大，回声无殊。超声提示：子宫正常大，宫腔积液。
我是29日号来的月经。平时月经还正常，就偶尔会早个2天，或晚个2天。
医生让我8号去测卵泡。
7月8号：超声所见：内膜0.9c m，左卵巢内未见优势卵泡；右卵巢内见较大卵泡：1.5*1.6*1.4子宫直肠窝积液：0.5cm
7月9日：超声所见：内膜1.1cm,左卵巢内未见优势卵泡；右卵巢内见较大卵泡：1.8*1.5*1.6cm；子宫直肠窝积液：0.4cm，宫颈见液性分离：0.32cm
7月10日：超声所见：内膜1.2cm，左卵巢内未见优势卵泡；右卵巢内见较大卵泡：2.2*1.9*1.8cm，子宫直肠窝积液：0.8cm，
7月10日这天，医生建议同房，第二天再去测卵泡有没有排出。
7月11日：超声所见：内膜:1.29cm,左卵巢内未见优势卵泡；右卵巢内见较大卵泡：1.6*1.6*2.0cm,张力欠佳；子宫直肠窝积液：0.2cm，
7月12日，我又去测了，超声所见：内膜：1.38cm,左卵巢内未见优势卵泡；右卵巢内见较大卵泡：1.3*1.3*1.5cm,张力不佳，子宫直肠窝积洲：0.3我问一下，卵泡怎么会小去的，医生说卵泡发育不良，叫我不要做了，下个月再去做。
这是我第一次测卵泡，像我这种情况正常吗？有希望怀孕吗？曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，这个月有可能会怀孕。如果没有怀孕，原因可能会是几个原因的叠加。欢迎你来门诊就诊
&&&&mecgf88wxj&& 00:00
提问：月经病的治疗咨询
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：2005年初突然出现潮热出汗、月经停止（怀疑是受惊吓所致）。最初吃过中药调理达到来2个月停2个月，但未坚持吃药。后多方治疗效果不明显，但只要用西医的方法做人工周期后肯定会来月经。最后一次月经是在09年的10月底（吃“妈富隆来的）。曾经治疗情况和效果：检查雌激素，说是雌激素低，一般补充刺激素10左右潮热出汗就会消失，21天头就会来月经，最长一次用激素治疗6个月，前3个月正常，第4个月起月经提前，第6个月18天药没吃完就来月经，就停止再做人工周期了。后来吃过“妈富隆”也是吃了出汗就好，也会来月经。想得到怎样的帮助：我一直对激素治疗有些顾虑，最近听说刘大夫用“补佳乐”配合孕激素治疗闭经，月初的星期五去医院但您没有上班，同另外一位大夫商量开了一盒“补佳乐”。想在问问：孕激素是不是后5天、每天10mg加服？如果有效果是不是继续服用，需要几个周期？我这种情况能治好吗？“补佳乐”副作用大吗？
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，你的情况有点像是卵巢早衰， 可以采用人工周期的方法治疗，副作用不大，需要6个周期，同时要服用维生素e ，平时要调整心智，孕激素后五天加服。
&&&&cqcy196qcq&& 00:00
提问：请问输卵管峡部积水如何治疗？
所患疾病：
继发性不孕
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：女，31岁，6年前生有一男孩，体健。通常月经推后5--10天。09年再婚，至今未孕。本年4月27号输卵管造影显示双侧输卵管峡部积水。曾经治疗情况和效果：在当地医院检查后，服活血化瘀的汤药11副加部分西药，5月份通水未过。想得到怎样的帮助：想得到一些治疗和建议。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，建议你进行通液治疗，一个周期可以做三次，在月经干净第3-10天，隔日一次。
&&&&w66inge4-07-25 00:00
提问：子宫肌瘤，拿不定主意
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：患者女，38岁，查出子宫肌瘤有1年了，开始比较小，1个1.5厘米，医生让复查。每3月复查一次，今年5月复查变成3个分别为2.8*2.9*2.7,
2.0*2.0*2.0
0.6*0.7*0.6
最近感到腰疼。曾经治疗情况和效果：吃宫瘤消想得到怎样的帮助：不知道该不该做微创手术，害怕一天天肌瘤大了，要全子宫切除。
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，你的瘤子还是比较小，可以服用药物控制一下，服用的药物有宫瘤清和桂枝茯苓胶囊，西药可以选择使用米非司酮片。现在可以不考虑手术。
&&&&fankwebgtie&& 00:00
提问：子宫肌瘤治疗
所患疾病：
病情描述（发病时间、主要症状、就诊医院等）：去年7月体检发现肌瘤2.5*6.0,今年3月检查4.9*6.7，曾经治疗情况和效果：想得到怎样的帮助：怎么样治疗较好
医生回复：&&&&&&&& 00:00
你好，你的肌瘤比较大，现在年龄才33岁，所以，建议你采用手术治疗。你需要来门诊做个检查，了解一下你的肌瘤情况，好选择采用什么手术方式。如果是浆膜下肌瘤，可以选择腹腔镜手术，手术选择需要做以评价，手术的效果是可以保留子宫，娩出肌瘤。先在门诊做个B超，做个妇科检查，就可以告诉你那种方式比较好，根据你的个人情况，我们会选择一个最佳的方案。
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