关于肠内营养在临床运用的注意要点_中华文本库
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关于肠内营养在临床运用的注意要点
定义：经胃肠道用口服或管饲的方法，为机体提供代谢需要的营养基质及其它各种营养素。 定义 原则：当胃肠道功能允许时, 应首选肠内营养。 原则 优点：可刺激胃肠道的运动，促进消化道激素的分泌，符合生理，费用低，使用安全和容易 优点 管理。 并发症：肠内营养的并发症一般分为 5 个方面：胃肠道、代谢、 感染、机械以及精神 并发症 一、输入途径 1．鼻-胃管或十二指肠管 2．经皮胃造口术 3．近端空肠造口术 二、管饲营养的实施 1．营养液的配制和输入过程，应注意相对无菌以免细菌感染。 营养液配制：配制营养液应按照医嘱的要求严格按配制程序进行。 避免营养液被污染，配制的各种容器均应清洁；煮沸消毒后使用，配好的制剂在容器中 悬挂不应超过 4－6 小时。每日配制当日量；以 500mll 容器分装,并在 4 度冰箱中存放。 严格保持液体 的洁净，防止污染。 开封后．室温下瓶装营养液置放不应超过 8 小时。袋装营养液不应超过 24 小时。 分装营养液的容器上应标明病人的姓名、床号、营养液名称、养液浓度、配制日期及 时间。 2．滴注方法： ①间歇重力滴注。适应胃管喂饲，每次滴 250～300ml，约半小时或 更长时间滴完，每 3～4h 一次。此法简便，病人有较多时间下床活动。缺点是营养液较稠， 滴速时快时慢，较难控制； ②经泵连续滴注：滴速均匀，可连续滴 16～24h。不论胃管或肠管喂饲，都应从低浓度开 始，速率 25ml/h，若无腹痛、腹胀和腹泻等倾倒症状，每 8 ～ 12h 增加 25ml，按此逐 渐增大容积，适应后再增加浓度。一般约需 3 ～ 5 天启动期的调整，最终达总量约 2000 一 2500ml/24h。在这启动期内，营养不足部分可用周围静脉营养补充。 3．喂养管的护理 ① 妥善固定导管 ② 置管时，注意导管穿出鼻孔或皮肤处的标记。 ③ 注意冲洗导管 ④ 应用细的喂养管时．禁止经该导管输注颗粒性或粉末状药物，以防止导管堵塞。
⑤ 喂养管堵塞时，应先查明原因，排除了导管本身的因素后，注射器试行向外（而不是向 内）负压抽内容物。不要用导丝插入导管内疏通管腔．以免引起喂养管破裂。 4．输注护理 输注导管和营养液容器应每日更换一次。 输注速度的控制，对于连续输注的病人，开始行肠内营养时；速度一般为 25－50 毫 升/小时。以后每 12-24 小时增加 25 毫升，最大速度为 100－l 25 毫升/小时。严格控制 输注速度十分重要。输注时应观察病人有无腹痛．恶心．呕吐、腹胀等症状。如病人不能耐 受．应及时减慢输注速度或停止输注。 胃内输注时．病人应取头高 30－45 度卧位，以减少
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肠内营养(14)|有​关​I​C​U​肠​内​营​养​的​课​件
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1.卒中与肠内营养
与卒中发生及疾病进展相关的因素是多元化的。从卒中发生到转归的整个过程中,药物治疗所起的作用只占其中一个方面。卒中后大脑神经功能的恢复,以及患者回归社会的能力是建立在机体内环境正常、脏器功能健全的基础上的,这些都与患者的营养状态密切相关。在卒中单元内配备专门的营养师,为卒中患者提供合理的营养支持,可能是卒中单元内患者病死率降低、并发症减少,以及预后良好的因素之一。因此营养支持正在成为急性卒中综合治疗的一个重要的组成部分。
卒中患者的营养现状&&&
卒中患者伴营养不良的比例较高,是卒中后感染等并发症发生的重要原因之一,也是影响卒中后患者神经功能、生活能力恢复以及回归社会能力的原因之一。有研究提示,急性卒中患者入院时已发生营养不良者的比例占16.3%,2周后达35%
,住院时间超过3周的患者中将近50%存在营养不良,尤其在严重卒中、吞咽障碍以及老年患者中营养不良更为多见。多数老年人卒中前就存在营养不良,卒中后又缺乏适当的营养供应,吞咽障碍却未获得恰当鼻饲是造成卒中后营养不良的重要原因。此外,
脑损伤后机体处于高分解状态,多种因素均可导致机体呈负氮平衡状态。脑干、下丘脑功能紊乱会影响神经内分泌和胃肠动力学的功能,并且损伤肠黏膜防御屏障,影响营养物质的摄入与吸收。
营养不良对卒中的影响
&有研究表明,营养不良与卒中的不良预后密切相关。它是导致卒中后病死率、残疾率和感染等并发症发生率升高,以及住院时间延长、治疗费用增加的因素之一。Davis等报告,185例急性卒中患者中,入院时有30例已存在营养不良(16%),1个月后,发病前营养不良患者的病死率和不良临床转归率均显著高于营养状况正常的对照者(分别为30%对12%,P=0.02和80%对58%,P=0.01),提示营养不良可能增加卒中后1个月内预后不良的危险。Gariballa认为,血清白蛋白浓度是唯一与卒中患者不良转归和死亡之间存在密切联系的因素,低蛋白血症(≤34
g/L)是卒中患者预后不良的重要预测指标。血清白蛋白水平正常的卒中患者不良预后的危险减小。Dziedzic等在对863例急性缺血性卒中患者的研究中发现,甘油三酯(TG)&2.3
mmol/L的患者预后较差。严重卒中患者[斯堪的纳维亚卒中量表评分(SSS)&25]中,TG&2.3
mmol/L者仅占8.9%,而轻中度卒中的患者(SSS&25)中,TG&2.3
mmol/L者则占15.9%,二者比较差异有统计学意义(P&0.01)。因此,低水平TG与卒中的严重程度相关。FOOD
Collaboration(包含三部分随机对照试验的协作研究项目)中,一项纳入2995例患者的前瞻性、多中心、队列研究的结果提示,营养不良组并发症的发生率(肺炎及其他感染、褥疮、胃肠道出血及其他并发症)显著高于营养正常组(P≤0.01)。Logistic回归分析显示,与营养正常的患者相比,营养不良的患者6个月病死率或严重残疾率[改良Rankin量表评分(mRS)=3~5]更高(OR=2.08)。即使经过对年龄、性别、卒中的严重程度(包括吞咽能力)、卒中后功能等因素的校正,这个差异仍有统计学意义(OR=1.52,P=0.03)。
&&& 卒中指南要求卒中后应给予营养支持&&&
美国卒中学会卒中委员会发表的《缺血性卒中早期处理指南(2003)》中提到,卒中后患者通常因营养不良而使其恢复受影响,因此,营养支持显得非常重要。吞咽障碍与病死率升高有关,在床旁进行饮水吞咽试验是一种有效的筛查方法。许多患者因存在吞咽障碍或神志不清而不能经口进食,可放置鼻胃管或鼻十二指肠管来进行食饲和给药,必须进行静脉高营养治疗的情况较少。如果预期需要2周以上时间的管饲,经皮放置胃管比放置鼻胃管的效果好。欧洲卒中促进会《卒中治疗指南(2003)》也明确指出,急性卒中患者易患肺炎、尿路感染、营养不良或容量不足、深静脉血栓和肺栓塞等并发症,早期支持治疗和生理参数的监测能防止这些并发症发生。鼻饲可用于短期肠内营养,长期肠内营养则需经皮胃肠造瘘术。
我国临床医师对卒中的治疗从宏观观念和策略到具体治疗思路和方法,与国际上都存在一定的差距。临床医师过多注重治疗卒中本身,在对并发症的预防中,往往忽略卒中后机体的营养状态,对卒中患者实施营养支持也缺乏足够认识。2005年发布的《中国脑血管病防治指南》中也未提及营养支持。因此可以说,在中国,营养支持在对卒中患者整体治疗管理中是一份迟来的爱。&
&&& 营养支持的途径&&&
目前针对卒中营养支持的临床研究仍然很少,有关营养支持的时机、方式和途径选择,以及营养支持对卒中预后的影响仍然存在许多争议,仍需要大样本的随机研究。Arvid
Wretlind教授认为,问题不在于卒中是否需要营养支持治疗,而是在于如何进行营养支持治疗。
在临床上,营养支持的方法有两种,经消化道的肠内营养法(EN)和经静脉的肠外营养法(PN)。传统观念认为,卒中患者早期多出现吞咽障碍,胃动力下降,鼻饲容易引起反流、误吸等并发症,因此卒中的早期营养支持多主张完全肠外营养(TPN),并认为效果优于肠内营养法。近年来的研究发现,肠外营养可导致胃肠道的刺激减少,肠黏膜萎缩,肠道吸收功能削弱。静脉营养还加重机体呼吸和循环的负担,不但不能拮抗急性卒中时的高分解代谢,反而扩大机体对高代谢的反应程度,对卒中后脑功能恢复不利。
肠内营养的优点有,可改善和维持肠道黏膜细胞结构与功能的完整性、维持肠道机械屏障,营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏、有利于蛋白质的合成和代谢调节,技术操作与监测简单,并发症少,费用低。事实上,营养支持治疗是所有疾病治疗的基础,也是卒中治疗的基础。只要病人的胃肠道有功能,就应开展肠内营养治疗。FOOD
Collaboration中的大规模、多中心、临床随机对照试验(共纳入15个国家的859例患者)中,研究人员对急性卒中后吞咽障碍患者通过管饲方式提供营养支持,6个月后结果显示,早期管饲能将死亡危险降低5.8%(P=0.09),将不良转归(死亡或mRS=3~5)危险降低1.2%(P=0.7)。对经皮内镜胃造瘘术(PEG)与鼻饲管比较研究后发现,PEG组的死亡危险比鼻饲管组增加1%,PEG组的不良转归危险比鼻饲管组显著增加7.8%(,P=0.05),表明PEG不一定是急性卒中早期营养支持的最佳途径
2.神经外科重症患者的肠内营养实施的实践
神经外科重症患者在创伤、手术、出血等因素刺激下,机体产生应激反应，机体进入高代谢状态，代谢增高程度与损伤严重程度有关，机体迅速发生能量蛋白质营养不良，造成脑细胞的缺氧，加重了脑水肿。同时，胃肠道也处于应激状态，胃肠道的低灌注状态易发生消化道出血及肠内细菌移位。近年来,随着营养支持学研究的不断深入,全肠外营养(total
parenteral
nutrition,TPN)的局限性日益显现,人们将更多的目光投向EN。EN液的成分较PN液全面、丰富,符合生理需要,价格低,对无菌操作的要求比PN低,护理操作简便,对技术和设备要求相对较低。一组研究（2008年6月）研究中，早期使用华瑞公司的“瑞素”是一种全面均衡的液体肠内营养制剂，其中所含营养素的品种丰富，配比合理（蛋白质、碳水化合物、脂肪分别供热15%、55%、30%），蛋白质取源于大豆蛋白，提供人体必需的氨基酸，有较高的生物利用价值，所供给脂肪中24%为中链甘油三酯，代谢快而完全，吸收较好；必需脂肪酸的含量为37%，可满足机体应激时的代谢需要。其渗透压为250mOsm/L，不含膳食纤维，可改善患者的营养状况，疗效较传统治疗好，且不良反应和并发症较少，是一种理想的肠内营养制剂，适合大多数人群。
具体实施方法：
早期肠内营养实施方法&
评估患者胃肠道解剖、生理功能基本正常并可以接受EN支持治疗的危重病人，所选病例不论手术与否，均入院后或手术后第一天，颅内出血相对稳定，无恶心呕吐时开始实施肠内营养，常规留置鼻胃管，喂养前尽量采用头高位。首次输糖盐水20ml/h，依次每小时递增20ml，观察数小时无呕吐，无腹胀，肠鸣音开始活跃时，遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则,通过EN输注泵连续12～20ｈ输注持续或间断输注“瑞素”（华瑞公司产品），由20～30ml/h开始,以后根据每例病人具体情况,每小时增加10～20ｍl不等。判断患者适应肠内营养后，按Harris-Benedict公式计算患者的基础能量消耗（BEE），每日根据患者营养和代谢情况给予合理热量供应。输注“瑞素”一般要求加温至35℃左右,通常一般采用边加温边输注的方法，加温方法采用恒温器加温法:是将通电的恒温器夹在输注管道上使营养液加温,通过恒温器离输入口的距离来调节温度。判断患者胃肠功能完全正常后逐渐过度到要素饮食。在实施肠内营养过程中要保持导管通畅，在输入“瑞素”时由于该产属于水溶液，不含粗纤维素，营养吸收完全，一般不会出现管道阻塞；输注人工营养饮食时，应每次用温开水10～20ml经常冲洗,以防堵塞。因病情需要暂停输注营养液时,要将管内营养液冲净待用。在整个实施过程中必须遵循先增加量,后增加浓度的原则,二者切不可同时增加，逐渐适应胃肠运动功能。胃肠功能部分不全患者可以采用EN+PN的营养方式，从肠外营养(parenteral
nutrition,PN)补充不足热量。输注营养液期间,帮助并鼓励病人多活动,以促进肠蠕动、增加肠道血流量,有利于营养液的吸收和能量的转换及贮存。在开始行EN时,可能会出现腹胀、腹泻等不适,需同时给予增强胃肠动力药物，如默沙比利等，保持肠道通畅。糖尿病患者常规监测血糖，同时经微量注射泵持续静脉泵入胰岛素,根据血糖的变化,随时调整胰岛素的用量和速度，所有患者均维持血糖在3.5～8mmol/L左右。维持液体、电解质平衡，准确记录出入量，并根据其变化及时从EN或PN中补充或调整。经常检查鼻胃管是否通畅。部分胃肠功能不全患者同时进行电针治疗辅助治疗，尽快恢复胃肠功能。
1.3& 监测项目&
在EN期间,维持液体、电解质、糖代谢平衡，观察每日排便次数和量、肠蠕动、有无腹痛、腹胀、恶心、呕吐等不良反应，定时检查胃液残留量,视情况决定是否继续施行肠内营养。
糖尿病患者在EN开始、改变速度和增加用量时,每2～4ｈ监测1次血糖,稳定后,再改为每6～8ｈ监测1次血糖。
1.4& 营养指标的测定&
定时测定血红蛋白、白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白及测量上臂脂肪厚度、体重、肌力等,以了解营养改善情况，并据此重新调整患者的能量供给方案。
肠内营养的并发症 神经外科危重病人大多数胃肠道结构正常，少数重症患者会出现胃肠功能减低,应首先采用EN+PN的营养方式,并逐渐过渡到TEN。本组281例均为危重病人,170例在7天内即达到TEN，27例出现过共67天的腹泻，原因与输注营养液的温度、速度、浓度及剂型的选择不当等有关，通过调整输注速度、降低营养液浓度、加温等措施来改善上述症状。39例出现腹胀、呕吐、胃残留物增多,予以电针治疗、胃管注入默沙比利片后，胃肠动力逐渐恢复，由间断鼻饲、胃肠减压逐渐过度到TEN。若无效,可暂停EN液,并输注等渗盐水或糖盐水,并改用TPN治疗，待好转后再恢复EN。35例便秘者予以注入通便药、灌肠、改变膳食纤维配方等措施后恢复肠内营养；148例气管切开病人中23例出现气管切口处溢出鼻饲物，发现与患者的胃肠功能不全导致胃液返流、呕吐有关，抬高体位或改善胃肠动力后未再出现。
其他肠内营养的有效方案
①静脉营养支持
创伤或术后24h内即开始静脉输注50mL L-1 氨基酸500mL，10mL L-1
脂肪乳500mL，1次/d，至患者适应胃肠营养支持时开始减量，逐渐停止.②胃肠营养
鼻饲的条件:颅内压力&2.67kPa，肠鸣音活跃，胃液pH&3.5，胃液潜血试验（-）.满足以上条件，即开始鼻饲.营养支持液的选择及鼻饲顺序:清流食（米汁、面糊、脱脂奶粉）500～750mL
/d，1～2d后要素膳（能全力）250mL2次 /d +清流食750mL.3～4d后能全力350mL3～4次/ d1
+清流食1000mL，能全力选择在三正餐时间一次灌入.能量摄入逐渐增加（包括静脉营养支持）:伤后24～48hkcal
/d ，72～96hkcal/ d，96h以后kcal /d
我学习肠内营养的知识后自己的体会
1，不是没有想到肠内营养，只是目前要根据病人的营养需求熟练运用肠内营养技术还不是成熟，作为一名神经外科医生还需要好好学习。
实施肠内营养的技术：一般采用鼻胃管，有人建议如果需要肠内营养2周以上那个可以经皮胃造瘘。还有一些特殊情况下导管所置位置的更加深入，胃肠外科在C臂机下引导置管。我想作为神经外科医生只要熟练掌握鼻胃管的置入技术即可。
患者机体能量的需求情况的大概计算。目前根据Harris-Benedict公式计算患者的基础能量消耗（BEE）的多，今天讲座学习，一般需求是25kc/kg/D,重症患者可达50kc/kg/D.神经外科患者需要肠内营养的大多都是危重病人，所以处于高代谢状态。可以按照重症患者的需求粗略计算能量需求。
对于肠内营养制剂的选择，肠内营养制剂现在品种较多，其所含有的各种营养素齐全，可作为膳食补充或替代膳食。除少数胃或胃肠功能不完整的病人，如短肠综合症、肠瘘、重症胰腺炎等，需要特殊的预消化肠内营养配方（predigested
formulas）营养制剂外，绝大部分病人都可以选用整蛋白类营养制剂，如能全素（Nutrison，纽迪希亚）、安素（Ensure，雅培）、瑞素（Fresubin，华瑞）等，这种是以酪蛋白为氮源的肠内营养制。它更利于维持肠粘膜结构和功能的完整。
2.另外一个思考：
肠内营养制剂对于患者的治疗作用以及预后的改善是显而易见的，作用的机制就和中医理论上的扶正祛邪同出一辙，所以如果潜心研究一下中医的扶正驱邪方剂我想可以开发出更为有效的针对不同疾病的有效制剂。以后在临床工作中要留心一下，尝试用一些成熟的有效方剂早期按照肠内营养的要求给予患者，观察一下临床效果，应该是个不错的课题。
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神经外科 医学问题
可能导致患者肠内营养后腹泻的原因不包括，与多腔导管相比、颈内静脉D、营养液滴注速度过快C，危重患者急性应激期的营养支持;dlD、股静脉B、应激期营养吸收不佳.文献资料表明：
A，正确的是：
A、胃肠道有部分消化功能者B、糖代谢紊乱D，若残留量≥200ml、在喂养管末端夹加温器D.中华医学会重症医学分会2006年营养指南推荐的经中心静脉实施肠外营养首选支持途径为.
5、空气栓塞B.以下哪种不是改善肠内营养耐受性的措施.
7，下列说法正确的是？
A、≤110 ~ 150 mg/.
10、≤110 ~ 200 mg/、180％D、荟萃分析表明、营养输入时使用动力泵控制速度，输注速度由慢到快B.对于肠外营养途径.
9、只要胃肠道解剖与功能允许、每6小时测定胃残留量、营养液注入时温度过低
A B C D 8、单腔静脉导管的感染发生率高于多腔导管B;dl
A B C D 7、脑损伤患者胃肠道不耐受的发生率高.
2，对于重度脑创伤患者.肠外营养血糖控制的目标是、100％B.下列不是肠外营养并发症的是、≤100 mg/：
A，可不必给予营养C、限制液体摄入的病人D.对于营养方式的选择.整蛋白配方的肠内营养制剂适合.
8;dlB、锁骨下静脉C、营养液污染B，可维持原速度
A B C D 4、10~15kcalB，单腔导管施行肠外营养时导管相关性感染的发生率明显降低
A B C D 9、140％C、20~25kcalC：
A B C D 5，每日每kg体重的热量供给为.
4，应在发病2周后再考虑肠内营养D、PICC
A B C D 2：
A、在喂养管末端夹加温器D：
A、50kcal以上
A B C D 6、首选肠外营养B.
6;dlC，平均静息能量消耗是基础代谢率的、锁骨下静脉的感染发生率高于股静脉C:
A，并能安全使用、肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓C.根据“允许性低热卡”原则，应积极采用肠内营养支持
A B C D 3、肝功能异常C、≤150 mg/、30~35kcalD、消化功能障碍患者
A B C D 10、PICC可以减少感染发生率D、消化功能正常患者C：
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出门在外也不愁危重病人肠内营养并发症的原因分析及护理干预 2012年第9卷第17期 | 39康复网 | 医源世界
当前位置：&&&&&&&&&&&&&&&危重病人肠内营养并发症的原因分析及护理干预
危重病人肠内营养并发症的原因分析及护理干预
来源：中华现代护理学杂志 作者：洪楚云，苏真娇，魏霞，潘瑞华作者单位：519000 广东
摘要: 【摘要】
目的探讨减轻危重病人肠内营养支持致并发症的护理干预措施。方法采用肠内营养泵、输液加温等输注设备有计划、匀速地，并结合相应的护理干预措施进行滴注肠内营养液34例为观察组。以普通输液管滴注肠内营养液34例为对照组。观察危重病人进行肠内营养支持治疗过程中的并发症类型及其发生率，评价采取相应的护......
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【关键词】& 危重病人;肠内营养;并发症;护理
ObjectiveTo probe whether the complication of enteral nutrition is alleviated by nursing intervenentions.MethodsThe observation group of 34 patients apply enteral nutrition with pumping and heating transfusion designedly，combine with
the control group of 34 patients are treated with To observe the complication type and incidence rates during the treatment process in critical patients in both groups and evaluate the treatment effect after implement relative nursing interventions.ResultsThe complication incidence rates of enteral nutrition in observation group is evidently lower than control group (P<0.05).ConclusionIt can enhance the treatment effect of of the critical patients' enteral nutrition by the safety management of the ICU nursing，analysing the cause of complications and taking effective interventions according to it.
[Key words]nursing
营养支持是危重病人救治中不可缺少的重要组成部分。肠内营养(enteral nutrition，EN)因其更符合生理状态，能维护胃肠道功能，促进肠蠕动，维持内脏血流稳定及胃肠黏膜完整，同时可避免肠道细菌移位，降低感染发生率[1]，在危重症病人中应用日益增多。肠内营养的实施为病人疾病的治疗提供了良好的营养屏障，但在应用过程中出现的并发症也不容忽视，甚至加重病人的病情。月收治68例危重病人进行肠内营养支持治疗，在肠内营养实施过程中应用相应的护理干预措施，对并发症的预防取得良好效果，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料月进行肠内营养支持治疗的危重病人68例，随机分为对照组34例及观察组34例，其中男38例，女30例;年龄18～76岁，平均(56.4&2.6)岁;脑卒中26例，重型颅脑外伤24例，重症肺炎13例，呼吸衰竭5例;其中气管插管38例，气管切开19例，行机械通气46例。68例患者的胃肠功能基本正常，不能自行进食，肠内营养5~25天。两组患者性别、年龄、疾病种类及治疗方法比较，差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。
1.2方法两组患者均接受ICU常规治疗和护理。对照组患者将以普通输液管(去除过滤网)连接胃管滴注肠内营养液，调节滴速15~20滴/观察以&佰通&营养输注管连接胃管，并使用营养泵、输液加温有计划匀速地滴注肠内营养液。同时在治疗过程中采取综合的护理干预措施：评估患者肠内营养的适应证，从肠内营养支持开始后，观察鼻饲过程中有无腹泻、腹胀、恶心呕吐、胃潴留、便秘、误吸及应激性溃疡等并发症和胃肠道不适症状，分析引起并发症的各种原因，制定相关的护理预防措施，严格按照肠内营养支持的护理要点实施各项护理干预方法，由护理组长督促落实并评价护理效果。
1.3统计学方法采用SPSS统计学软件进行分析，P<0.05为差异有统计学意义。
两组患者肠内营养支持的并发症发生情况，见表1。表1 两组患者肠内营养支持的并发症发生情况
3肠内营养支持的并发症及护理干预
3.1反流、误吸误吸为肠内营养中最严重和最危险的并发症，由于气管导管和胃管的插入，使呼吸道和口腔分泌物增加，患者不适感增加，易产生恶心，呕吐，从而引起反流;插管患者的吞咽反射减弱或丧失、呕吐、咳嗽、吸痰有可能引起营养液误吸入气管内。据有关报道[2]气管切开患者鼻饲反流率高达30%，神经系统疾病患者的鼻饲反流率高达12.5%。因此，护理工作中应注意：(1)胃管插入深度为55~60cm，使胃管前端到胃体部或幽门处食物不易反流[3]。鼻饲前确定胃管位置正确，吸痰时动作轻柔，若出现呛咳严重，暂停吸引;(2)实施肠内营养时，除有禁忌证者，应抬高床头30&~45&卧位[4]，借助重力作用加速胃排空，防止胃潴留、反流的发生;(3)气管插管或气管套管气囊压力保持25~30cmH2O[5]，达到气道密闭时防止吸入性肺炎;(4)当出现呕吐反流时使患者保持侧卧位，尽快吸尽呼吸道、口鼻腔的呕吐物，暂停鼻饲。
3.2胃潴留、便秘对照组患者在使用普通输液管滴注肠内营养液过程中，因营养液较粘稠，难以控制滴速，引起营养液过慢或滴注过快而引起大量胃残留和肠蠕动降低;尤其在机械通气期间，患者易腹胀，胃黏膜可出现缺氧、水肿，胃肠蠕动减慢，肠鸣音弱，影响了正常消化吸收;营养液中含纤维素少，卧床时间长，导致排便不畅等因素造成患者出现胃潴留或便秘的情况。护理过程中针对以上可能原因给予：(1)使用营养泵有计划地、匀速地进行滴注营养液;(2)在滴注过程中每6h抽吸一次胃残留量，若残留量>200ml，暂时停止输注或降低输注速度，6h后再根据胃残留量确定输注速度;(3)可根据病情需要在肠内营养加服多潘立酮等胃动力药，以促进胃排空;(4)便秘者可加喂菜汤或予腹部按摩，促进肠蠕动。根据病情需要可选择荷兰NUTRCIA公司生产的能全力营养液，它是目前国内唯一含有纤维素的即用型肠内营养[6]。
3.3腹泻是肠内营养最常见的并发症。其原因为鼻饲操作过程污染，输注量过多，速度过快，温度过低，高渗营养快速进入胃肠道时，胃肠道会分泌大量的水分稀释营养液，刺激肠蠕动加速[7]。因此，应使用质量保证，营养均衡的营养液，护士应注意：(1)通过肠内营养泵于16~24h连续性滴入，根据营养液的总量调节滴速，开始时速度可减慢至20ml/h，待胃肠适应后，根据患者胃肠功能调节，最大速度不超过120ml/h[8];(2)控制速度的同时要注意营养液的温度和浓度，在输注管道上使用输液加温器，但须定时更换位置，以免局部温度过高，并根据加温器离输入口的距离调节温度，保持温度38℃左右[9];(3)定时评估肠鸣音及排便次数与性状;(4)已开启的营养液，最多放置不宜超过24h，如并发肠道感染，可遵医嘱应用抗生素，必要时暂停鼻饲。
3.4脱管、堵管是肠内营养支持机械方面的主要并发症。主要与鼻胃管的大小、材质、位置及约束不当有关。在护理中应注意：(1)烦躁不配合的患者，可按医嘱给予适当镇静，清醒患者应加强宣教及正确使用保持性约束措施，以免意外拔管;(2)鼻饲药物过程中，应把药物研碎致粉末后鼻饲，鼻饲前后用温开水20~30ml冲管，持续喂养时每4h冲洗1次，以免营养液粘附于管壁;(3)妥善固定鼻胃管，避免扭曲、打结而造成堵管情况。
肠内营养支持已成为重症病人临床治疗的重要措施之一，在病人复苏后，只要胃肠道解剖与功能允许就尽早使用[10]。充分合理的鼻饲，可以改善胃肠功能，使患者神经功能恢复，对促进苏醒和康复有重要意义。而实施过程中引发的各种并发症所带来的不良后果，也越来越得到临床医护人员的关注与探讨，护理人员应该严格按照治疗操作规程实施，在工作中不断提高ICU护士对危重病人肠内营养的安全管理，提升肠内营养支持的护理质量。
【参考文献】
& 1张海英，关静琳.肠内营养的临床应用及其并发症.药物杂志，)：116-121.
2潘夏蓁，林碎钗，邵利香，等.鼻胃管肠内营养应用于重症病人的研究进展.中华护理杂志，)：268-270.
3莫海花.危重病人置管鼻饲反流误吸的原因与预防2例.实用护理杂志，)：66-67.
4蓝冬梅.液囊空肠管在危重病人肠内营养中的应用及护理.全科护理，)：16-17.
5Granja C，Faraldo S.Control of the endotracheal cuff balloon pressure as a method of preventing laryngotracheal lesions in critically ill intubated patients.Rev Esp Anestesiol Reanim，)：137-140.
6蔡志敏.危重患者机械通气期间肠内营养并发症的预防及护理.临床肺科杂志，)：281-282.
7熊敏，薛恭，苏春莲.应用循证护理预防ICU病人肠内营养并发症的实践.全科护理，)：.
8李杏崧，张莉，苏敏谊，等.改良危重病人肠内营养护理方法降低误吸发生率的研究.护士进修杂志，)：.
9陈玉琴，陈靖，王大庆，等.胃残留量监测对重症患者肠内营养并发症的效果观察.国际护理杂志，)：975-977.
10中华医学会.临床诊疗指南肠外肠内营养分册(2006).北京：人民卫生出版社，.
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