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两会代表郭启勇：提高社会保障水平、深化医疗改革
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&&&&&& 在今年的政府工作报告中，李克强总理就2015年的医改工作提出了具体要求，明确了推进100个地级市以上的公立医院改革试点，放开绝大多数药品的政府定价，以达到破除以药养医，降低虚高药价，鼓励医生到基层多点执业等目的。我国实施医疗改革6年来，现今医保的全民覆盖达到了95%以上，新农合报销比例逐年提升，取得了不俗的成绩。
&&&&&& 两会期间，全国人大代表对于深化医疗改革、推进社会保障等问题有哪些建设性意见。日前，本网记者在北京专访了全国人大代表、中国医科大学附属盛京医院院长郭启勇。
&&&&&& 记者：近年来，看病贵问题屡屡成为社会热点，当下药品和医药耗材价格虚高所导致的看病贵顽疾依然存在，您对解决这一问题有何建议？
&&&&&&&郭启勇：在医疗改革取得巨大成效的今天，在建立起覆盖全国百姓的医疗医疗保障体系和延伸到边远乡村的基层医疗机构，但是随着改革的深化，药品和耗材供应体系成为形成看病价格的主要因素，以药腐医、以耗腐医的现象没有得到遏制，医疗改革真正进入改革的深水区。随着《国务院办公厅关于完善公立医院药品集中采购工作的指导意见》的出台，实行&一个平台、上下联动、公开透明、分类采购,采取招生产企业、招采合一、量价挂钩、双信封制&的措施，进一步规范药品流通的秩序。但是药品价格虚高,造成流通环节腐败滋生,得不到有效控制;百姓医药费用不断增高的形势下,医院的运行与社会责任的压力越来越大,如何破题成为医疗、医药改革的难点、要点。
&&&&&&&我想由食品药品监督局建立专门的网站，公布出厂价格、流通环节加价与加价比例、医院最低采购价格与最低采购价格以及医院销售价格（加价15%以后的价格）。所有数据由生产厂家和各省招标采购办输入，在网上自动形成排序，公示相同产品的最高价格、最低价格和平均价格，以及医院按照省级物价规定的加价比例加价后的价格。由食品药品监督局根据药品的性能分类，可以完成自动检索、分类功能，便于查询和公示，也可以委托第三方完成，由申报企业负责缴纳适当成本费用。
&&&&&& 这样一来，有利于促进公平竞争，市场化的价格体系最重要的就是公开，公开就促进和实现了公平竞争。随着流通环节增加的金额、最低价格和最高价格的显示，能够使企业产品--药品的价格逐渐趋于合理。价格公开后，在流通环节超过市场正常利润率的时候，必将带来新的资本进入使利润率下降，趋于合理；同时没有了过度的利润，减少和杜绝腐败滋生的土壤，遏制&以药腐医、以耗腐医&的现象，还医院、医疗和医患关系一片净土。随着市场化的推进，使优良企业、成本控制好的企业得到更大发作，同时推动药品与耗材生产流通企业整合重组、公平竞争，促进医药产业健康发展。
&&&&&& 记者：医疗改革取得的成绩是有目共睹的，但目前仍存在许多问题，请您谈谈对深化医疗改革的建议。
&&&&&&&郭启勇：医改三年来，我国现已建立起覆盖95%以上中国公民医疗保障体系，完善了以乡镇卫生院和社区医院为代表基层医疗卫生机构。但是我们发现,&除少数发达地区的乡镇卫生院与社区医院得到较好的运行之外，大部分地区的卫生院和社区医院陷入人员臃肿、效率低下的困境；县级医院在基本建设和设备方面投入增加很多，在快速发展的势头上，2012年取消药品加成，使其发展得到了明显的遏制；且自身定位不准,使分级医疗目标受到限制;分级医疗目标、贫困人群救助等问题仍然存在；城市大医院人满为患的现象愈加严重。
&&&&&& 医院集团与以前的医疗集团不同，越来越注重管理，注重管理理念、管理平台、管理制度的重要性，而不同于过去的医疗集团仅仅是单纯的医疗技术和人才的输出。通过医院集团的纵向整合，能够突破目前乡镇卫生院、社区医院，乃至县级医院的困境（经济、技术、管理、思维的落后）。当然在这个过程中一定是大带小、强带弱，自愿组合、利益组合才能根本改变和长久生存。整合过程需要配套大量的政策和条款，但是当不能及时出台政策的时候，可以人财物属性不变全部托管，共享利益分配，而不去触及事业单位改革；也可以共同组成第三方公司投资形成新的利益体，避开现有体制进行合作；合作的目的是为加快推进覆盖城乡的基本医疗保障制度建设,实现三级医疗，为当地百姓提供更好的、便捷的、合理价格的医疗和健康服务。打破区域层级限制,放开市场,才能真正促进优良医疗资源整合和三级医疗体系建立。
&&&&&&&信息化是21世纪的科学技术发展的代表，同时也代表着先进生产力，信息化对于医疗和医疗改革来讲，越来越发挥着不可或缺的作用。信息化为优良医疗资源的拓展提供了重要平台，通过信息化平台,以远程影像诊断为代表的远程医疗成为现实，并且大大地节省人力、物力成本。信息化使高效的管理模式成为可复制，通过电子病历与临床路径的结合，通过电子病历系统与人力资源系统的结合，通过电子病历系统与医疗管理规范的结合，优质医院通过信息化平台的复制，使优质管理得到放大。信息化使政府对医疗机构的监管实时可靠，克服以往的纸质报表主观因素难以控制的弊端。通过信息系统自动生成报表或者直接远程联网获取实时数据进行管理和监控，使政府政策的调整和控制更加准确、更加有效；信息化使百姓的健康档案的建立成为可能并发挥实效。如果利用身份证作为诊疗卡得到普及的话，此项措施在我院已经实践，医疗档案、健康档案就会更加真实有效，并且节省成本。
&&&&&&&国家卫生与计划生育委员会发动的万名医生下乡走基层的活动，对于基层医生医疗水平较低的现状有一定的缓解作用，但是真正要提高基层医生，尤其是县级医生水平的话，应该把他们请进来，在城市大医院进行1-2年的专业化培训，对于新分配的应该完成住院医师规范化培训，但是对于中年医生以目标--技术进修最为有价值，即节省时间，又能够针对常见病、多发病的有效诊疗手段进行培训。以被培训医生掌握技术作为考核城市大医院的公益性指标，以医护人员和管理者回到本医院的工作业绩作为考核被培训者的指标，这样通过3-5年的轮训，对于县医院的医疗水平会有明显的提高，同时建立了良好的师生和院际关系，对于以后被培训者医院的运行和技术支撑都有了很好的保障；这一部分费用不会高于万名医生下乡的投入，但是对于农村医疗保障的未来会起到更好的保障作用。
&&&&&&&这样通过纵向整合、信息化平台搭建，加上县级医院管理者和医护人员培训，形成一个链接城市大医院和县级医院的网络，使优良医疗资源能够波及到农村，通过常见病、多发病诊疗技术水平的提高，将大部分农村患者留在县级医院，使城市大医院的人满为患得到缓解，同时降低和缓解了广大农民看病难的问题，同时控制了农民就医的费用增长，实现分级诊疗的目的。
&&&&&&&记者：在您看来，医药价格虚高不下需要通过公布价格来调节，那么对于完善我国现行医疗保障体系这一问题，您的看法是什么？
&&&&&& 郭启勇：在提案我写到要以人群划分，从三层构建医疗保障体系。具体来说就是对于低保、无名氏、突发事件等等医疗救助成立医疗救助基金比如国家投入、社会捐赠，由社会保障部门管理，通过资格审核和审批程序对于没有能力支付医院医疗费用的病人全额或部分支付医疗费用，对于这些病人医院必须首先免费救助，然后通过申报程序向明政部门申请费用。医疗服务价格和基本医疗相同管理。
&&&&&& 对于覆盖中国人口95%以上的百姓，这部分有新农合、城镇居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险三部分不同报销比例和不同报销内容的国家主导的保障体系，这一部分的主要问题是明确基本医疗的概念是常见病多发病的诊治，当务之急是如何统一新农合和城镇居民基本医疗保险，是中国公民能够享受均等的医疗保障。在此基础上由企业和个人出资建立商业保险机制，对于疑难杂症和高额医疗费用进行补充保险，弥补大额医疗支出的费用。这部分价格完全由国家制定统一的收费标准，以保证绝大多数百姓能够享受均等化的医疗服务品质。
&&&&&&&对于5-10%或者更多一些的人群，需要提供特需的高端服务，完全由自费支出，或者保险公司支出，在基本医疗收费的基础上加收特需服务费用，并提供一对一的按需服务，这部分价格完全放开，实行市场化机制调节。在基础医疗保障以外的的医疗服务要求也可以参照这部分的市场化机制调节收费。
&&&&&& 记者：您如何看待目前很多医院人员臃肿、服务质量欠佳的现象？
&&&&&& 郭启勇：这就涉及到如何构建医疗服务体系的问题，我建议建立三级医疗服务体系。对于大型综合医院，每个城市到县建立一所以上的、能够解决所有常见病、多发病诊治的医院，在中心城市则有一所以上的能够解决疑难杂症与急重症抢救的医院，这些医院全部对市场放开，采取统一标准监控，投资与服务放开，全部采用市场机制。国家通过管理医疗质量、医疗流程、临床路径管理、机构和人员准入管理医院，通过医保赔付控制，管理基本医疗价格，医保服务之外，所有采用价格市场化定价。医院通过提供医疗服务收取基本医疗服务的费用，间接得到国家的投入；通过提供特需服务获得更多的收益，用于弥补基本医疗服务收益的不足。医院建设、发展可以通过自身建设循环完成资本投入，也可以通过社会资本投入解决建设发展资金不足，通过市场化建设，放大优良医疗资源，不断满足日益增长的医疗和健康的需求。任何医疗机构不得拒绝没有付费能力的特殊病人就医，不得拒绝基本医疗保障服务，如果违背可以罚款、直至吊销医院经营执照。国家虽然已经建立了基层医疗体系，国家虽然已经建立了基层医疗体系，如何运行是关键,局部没有建立和无法运行基层医疗机构的可以采用招标与政府补偿机制完成布局。
&&&&&& 对于医院内部应该采取激励机制，将工资分为三个部分，第一部分按照国家制定的社会工资收入；第二部分作为绩效收入，按照工作量、质和风险强度，按照适当的比例发放；第三部分可以是外医院会诊、兼职等其他医疗服务收入、讲演、评审等学术收入。&按章纳税，按比例缴纳保险。关键是建立不断修正的合理的绩效考核机制。
&&&&&& 记者：对于城市三级大医院和医疗机构人满为患的现状，应该如何进行有针对性的改革？
&&&&&& 郭启勇：城市大医院拥有绝对的优良医疗资源，但是小到感冒、大到疑难杂症，应急与重症抢救，乃至各种社会服务全部承担，即浪费优良资源，又造成了城市局部拥堵和社会事件发生频繁；然而二级医院、县级医院和乡镇卫生院由于定位不准确、管理和人力资源匮乏，不能满足百姓的需求和医改的目标实现。
&&&&&& 以城市大医院为龙头，以市场化机制为桥梁，实现大中小医院的纵向整合；避开人事关系的属性、资产属性的壁垒和瓶颈，从医院管理、人才培养、资源整合、产业链整合为手段，实现分级诊疗，控制基本医疗费用支出的基础上，满足不断百姓不断增加和提高疾病诊治和健康的需求；实现集团内部的多点执业、统一流程管理、统一产业链流程，不断完善集团管理的同时，满足基本医疗低收益的前提下，通过产业链、服务链的利益，弥补和改善医务人员的收益，充分调动各级医务人员的积极性，更好地为百姓提供适宜的医疗技术和服务，实现医改的终极目标。
&&&&&&&记者：我国的社会保障体系一直处在不断完善之中，那么面对新形式下的社会环境，请您谈谈对建设社会保障体系的看法？
&&&&&&&郭启勇：随着社会的进步，十八届三中全会报告中明确指出：&推进社会领域制度创新，推进基本公共服务均等化，加快形成科学有效的社会治理体制。&随着农村养老和城镇居民养老并轨、新农合医疗保险跨省结算、农民工与异地就业人口的增加，基本社会保障全国统筹和统一支付势在必行。利用什么手段、什么卡片作为标识，越来越成为社会治理水平的一个重要象征。
&&&&&& 身份证是公安部发放的，普及全国公民的唯一身份识别，目前所有的社会保障的卡片均由身份证作为发放标准，而身份证作为非接触式IC卡，已经广泛应用于机场、火车站、旅店住宿等场所，乃至医院就诊卡的替代，广泛应用于各个领域的身份识别的唯一标识。
&&&&&& 目前社会保障服务卡发放的现状是，各种保障有不同标准的卡片，不同地区的区域保障卡相互不通用，各种银行卡的介入更形成了多种不同的标准，各个医院的就诊卡也是繁杂不齐，造成技术壁垒、重复投资，最后导致百姓支出增加，情绪不满。
&&&&&&&而身份证作为身份识别的平台已经建立，读卡设备技术成熟，如果再辅以指纹识别的话，必将是各行各业最好的身份识别平台，同时又减少了其他卡的制作成本、节省政府开支，减少公民多卡使用的繁冗和丢失造成的不便。另外，身份证还包含了性别、年龄、出生地等信息，将成为分析社会保障服务最好数据库，进而指导调整社会保障服务水平、能力，分析人群迁移、就诊率、发病率等等社会服务指标，对于研究社会管理、卫生经济学管理等提供额外的数据挖掘平台，将明显提高社会管理水平,包括取消暂住证管理等等不利于城市化建设的措施也离不开身份证的管理。
&&&&&& 社会基本保障服务包恰恰是中国公民现在和未来社会基本社会保障的基本内容，提供范围就是全中国公民，如果现在就利用身份证作为唯一标识，我们就可以利用公安部搭建的身份识别平台的功能，确保在大陆全境内移动的唯一标示，利用云平台技术实现异地身份识别，确保中国公民在各地享有同样的基本社会保障，实现公平、公开、公正的提供基本社会保障这样一个政府服务的目标，体现社会主义的基本特征。
&&&&&&&完成统一标识后首先对于我们国家的城镇化建设的推进,促进人口流动和平等享受社会保障服务提供了基本的保障,同时,对于现在社会保障服务的五险一金再加上新农合就是政出多门,不利于基金的统一管理、使用与保值增值，而且各部门都有自己的标示，统一到身份证管理以后，也有利于社会保障服务统一管理，即能够降低管理成本，又能够普及、推广使用。
&&&&&& 记者：我们了解到，现今部分地区放开单独二胎政策后，申请二胎的合规夫妻比例不到50%，部分地区低生育问题更是令人担忧，您对此有何看法？
&&&&&& 郭启勇：我们分析了10年人口变化的数据，如果人口没有增加的区域放开二胎限制，下降的区域实行鼓励二胎的政策，如延长产假、适当增加补助等措施，确保人口稳定适度增长，至少保持不变。对于持续增长的省、市、地区可以继续实行生育控制政策，或者鼓励向出生率低的区域移动。鼓励人口流动有利于促进人口合理流动，实现国土人口正常分布。有利于促进经济发展，经济发展人是根本，在人口红利逐渐消失的今天，如何能够保持不再继续下滑，正常的出生率是必要的。众所周知的老年化社会已经到来，但是未来如何缓解老年社会的劳动力压力，如何缓解社会养老压力，适当的生育率都是必要的，也是唯一的根本解决办法。
&&&&&& 记者：正如您所言，老龄化社会的到来使养老问题日益凸显，那么您对现今的养老模式是怎么看的呢？有何完善的建议？
&&&&&&&郭启勇：截至到2014年，中国人均期望寿命超过75岁，部分发达地区已经达到82岁,60岁以上的人口达到2亿，占总人口数的14%，预计&十二五&期间将超过18%，2045年将超过30%。老年社会已经逐渐向我们走来，&未富先老&成为国家年龄结构的一个特色，也将带来极为尖锐的社会矛盾。与此同时，中国虽然GDP总量居全世界第二，但人均GDP却在80名以外，还处于发展中国家的行列。如何在资金不足，老年化社会提前到来的现今，走出中国特色的养老新模式，是需要我们探索和实践的。
&&&&&& 中国人的生活习惯、家庭观念，使老人愿意和孩子住在一起，抚育孩子、赡养老人是与中华民族的优良传统。居家养老，成本低、促进社会、家庭和谐，同时，能够多利并举的解决一些社会问题。社区是老年人生活和活动的主要场所，是老年人所熟悉的周围环境，有着天然的地缘和亲缘的优势。社区服务中心和社区医院又是我们基层服务的重要平台,而且近些年已经得到了长足的发展。老人住在家里，在继续得到家人照顾的同时，由社区服务中心和社区医院承担养老工作或者托老服务，与居家养老互为补充，为日间老人活动提供很好的场所和服务人员，既可以解决老人日间没有人照料的问题，也可以完成低成本运行，大大缓解养老遇到的难题。而且，这样的养老模式在有些城市已经开始实施并得到老人的认可和接受。人除了生理，安全等比较低层次的需要外，还需要归属和爱的满足感，自尊以及自我实现的心理需要。养老中心提供&老有所伴&的条件，满足了老人社会交往，归属，平等和尊重的需要，单身老人也有更多机会找到第二春，&也能填补&空巢&老人在精神生活方面的贫乏和空虚。
&&&&&&&基于上述的情况，我希望建立整合居家养老、社区养老服务、社区医疗服务&三位一体&的中国式医疗养老模式。中国式养老模式是具有中国特色社会保障制度的重要组成部分，我们应该充分发挥政府、社区组织和社区公众的力量，强化政府的主导作用，加强管理和监督，加大宣传力度和资金投入，制定优惠政策，鼓励其健康、有序的发展。
&&&&&& 各级政府要高度重视社会养老事业的开展，加强组织领导，除在国民收入分配中适当加大社会保障基金支出比例外，出台优惠政策，对社会福利机构进行扶持。如对社会福利机构免征营业税、城市维护建设税和教育费附加；社会福利机构使用自来水、电、暖、煤气等享受优惠价格；社会福利机构的工作用车，相应减免有关交通规费；银行、金融部门在信贷上择优扶持社区组织的发展等。
&&&&&& 记者：对于您所提出的中国式养老模式，落在具体上应该怎么操作呢？请您详细谈谈？
&&&&&&&郭启勇：中国式养老模式的建立是一项社会系统工程，需要政府出面组织实施，各有关部门共同参与，有计划、有步骤地从整体上协调推进。民政部门要牵头抓好社区服务组织的规划，制定社区服务的方针政策，协调各有关部门的关系，组织和指导社区服务，规范社区组织的管理并促进社区服务组织不断发展和提高；卫生部门要大力发展社区卫生组织，为老年人提供方便、及时的医疗服务；文化、体育部门要组织开展社区文化健身活动，丰富老年人的精神文化生活；社会保险机构要进一步完善管理，实现由以往的&管单位&向&管人头&的转变，减轻企业的事务负担，实现离退休人员从&单位包干制&向&社区服务制&的转变，逐步拓展服务范围，在社区设立劳动管理服务站，参与离退休人员的社区管理服务工作，推动社会保障管理和服务社会化。&　　
&&&&&&&建立一支具有高素质、事业心强的老年工作干部队伍是发展老年事业的组织保证。首先，要选取一批年富力强、热心公益事业的中青年干部，加强老年心理学、护理学以及社会学等方面的专业知识学习和业务培训，逐步建立起一支作风正、业务精，包含专业技术人员和专业管理人员在内的老年工作专业队伍。其次，要动员社会力量广泛参与，建立并逐步扩大志愿者服务队伍。再次，聘请一批德高望重的在社区内养老的老同志参加社区管理服务工作，利用同老年人容易沟通的优势，自己管理自己，自己服务自己。
&&&&&& 充分发挥社区医疗服务中心和社区医院的作用，改变目前医疗服务机构集中于市中心以及片面求大求全的局面，开展医疗服务&进社区&、&下乡&活动，实现&&慢病、康复、养老在社区&的转变。继续完善社区服务中心和社区医院的各项职能，兼顾养老特色，配备老年康复设备，减少重复建设社区养老设施的浪费。社区服务中心和社区医院有着合理的公务人员配置，在现有工作基础之上，由其承担家庭式养老的工作内容，增加工作效能。由社区医院承担居家养老的慢病和康复管理，充分调动社区服务人员的工作积极性，同时大大降低服务成本。将国家现在和未来的一部分养老投入直接下放到居家养老的老人和社区服务中心及社区医院，调动两方的积极性。让老人直接参与社区服务中心的管理，形成互相服务的机制，包括教育、学习、讨论，乃至医疗，这样既可以降低运行成本，也可以提高老人的社会价值感，使其充分体会生活的乐趣。
&&&&&&&总之，中国式养老是居家养老和社区服务机构的结合，是将养老机构的服务引入到社区中，把家庭养老与社区服务和社区医疗进行有机地整合，是针对中国社会转型期所面临的巨大老龄化问题所提出的一种新型解决方案，希望能够得到肯定和广泛的推广。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &（实习编辑：李美霖）
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& 医疗卫生保障与中国的“发达”
　　中国至今没有建立良好的医疗卫生保障制度。　　我们期望中的制度应是城乡一体的、覆盖全体国民的、最低限度的医疗卫生保障制度，而不是现在正在建立的城乡分别覆盖的医疗保障制度，更不是存在多年的医疗卫生资源分布越来越不均衡、不同人群享有差异巨大的医疗卫生制度。　　我们期望中的制度应是中央政府财政承担费用，而不是中央出政策，地方出钱的医疗卫生保障制度，因为历史证明转移支付不是一个良好的有效的制度——更何况中国是一个实行单一制政体的国家；中央财政占据了财政收入的大部分。　　我们期望中的制度应是一个改变医院是政府行政机关附属物的制度，因为我们记得中国改革在上个世纪80年代在城市推开后，成功的经验是改变了企业作为政府行政机关附属物的旧体制结构。计划经济体制留给中国的医院是卫生行政管理机关附属物的制度，形成了它们的利益关联，导致无论是在体制改革中涉及利益分割、利益调整，还是在具体事件处置涉及医患纠纷、事故查处时，都难免向内护短，又做“运动员”又做“裁判员”或“运动员”、“裁判员”是类父子、类兄弟关系本应回避的尴尬局面。　　我们不认为医疗卫生体制改革有所谓的“过度市场化”问题，不是只讲钱，没有行为规则、没有职业伦理，就叫“市场”；政府作为公民（国家主人）的“管家”为每一个公民看病付款，不适用市场规则，就像家庭为每一个成员看病一样（不论他们年龄大小，对家庭有无“贡献”），因为这不是交易，而政府为公民看病支付医生的工资、药厂、医疗器械厂的货款，必须讲市场规则，否则就无法为公民买来合格的服务。在医疗卫生方面，中国还不存在健全的、健康的、政府为国民买服务的市场，如果说有“市场”的话，也是扭曲的、垄断的、通过“医疗”赚公民钱的市场。　　医疗卫生体制改革是总体改革的一部分，我们须从整体上把握我们面对的问题，看到一个社会的目标、制度构建、行动方略之间的关联性。注意到80年前中国国民党执政时提出的作为政策法律基础理念的是“国（家）-社（会）本位”，而到了近年，执政60年的中国共产党已提出了新的“以‘以人为本’为核心”（十七大报告）的执政理念。从以抽象整体为本位到以人为本，完成了国家政策总体目标的本质性转变，但要化解历史遗产（如国民党党治遗产、计划经济体制时期遗产等）的负面影响，改变在身份等级制下已形成的利益格局，突破改革面对的结构性、体制性障碍，任务仍是极其艰巨的。　　 　　认识的误区　　首先，对现实问题及其形成的历史过程要有一个符合实际的认知——一种容易给人误导的说法是“农村三级医疗预防保健体系建立之前农村的医疗几乎是一片空白”和“‘文化大革命’中的合作医疗解决了当时农村人的看病问题”。　　实际是传统的以师徒相授传承的村医走乡串户为人治病一直延续到1970年代；外部传入的新医术（西医）在农村也早有渗入。政府自上而下的县、乡（公社）、村（大队）三级医疗预防保健体系在1950年代逐渐建立后，1965年，中共中央即批准卫生部党组组织城市的医务人员下乡巡回医疗后，毛泽东批示要“把医疗卫生工作的重点放到农村去”，批示中已指明：当时卫生部的工作只为全国人口的15％的“城市老爷”服务，占人口多数的农民“一无医，二无药”。1968年“文化大革命”中，这一指示向社会公布，同时，1400万知识青年下到农村，相当数量的城市医务人员也下到县级医院或县以下农村。下到县一级或县以下农村的医务人员、经他们短期培训的下乡知识青年和农村知识青年、农村原有的村医三种力量共同支撑了1970年代中的“合作医疗-赤脚医生”景象，使人们误以为它通行于改革之前整个计划经济体制时期的30年。另外，当时的贫穷（农村普遍无钱治病）和对医疗期望值的低下，及对外部状况的无知（不知道很多病是可以治的；不知道适应病症的，良好的，甚至是奢侈的医疗保健是什么样子），也使人们对运动式的“普遍覆盖”，聊胜于无的医疗供给，表示满意。　　注意到当时——即在1958年至1982年的人民公社的24年历史中——中国农民整体的蛋白质摄入量与供给标准量相差20%，脂肪相差一半以上，热量缺口在10%～18%之间。具体而言，处于食品营养不足状态下者，几乎占他们人口总数的一半左右，而处于食品严重不足状态者，则占1/3，此即改革之初，官方认可的中国农村2.6亿贫困人口。另，1964年农村的人均纯收入只有97元，1980年也只有191.33元；农村社队的财产主要为集体所有的土地，由此，他们所能支付的医疗费用有限而致他们所能享有的医疗服务也是低水平的，是应能判断的。　　1980年代以后，一是下到县级或县以下农村的城市医务人员早已撤回，城市知识青年也多已回城，1990年代，农村知识青年到城市去打工，且不要说没有人会再去参加原来的“赤脚医生”培训，就是政府也难再承认“赤脚医生”的行医资格（毛泽东当年的指示说：“医学教育用不着收什么高中生初中生，高小毕业三年就够了，主要是在实践中学习提高。这样的医生放到农村去，就算本事不大，总比骗人的医生与巫医要好。这样的医生农村也养得起”——今天，卫生部恐怕也难再执行毛泽东的指示，认可“高小毕业三年”的人可以行医）。另外，城市与农村隔绝的逐渐消除和农村人知道城里有更好的医生和医疗设施，也很难再阻止他们进城去求医。　　 　　80%的医疗费为0.65%的人服务　　 城乡分治不是后发国家发展的一个过程，而是中国的计划经济体制特有的产物。城乡分治造成了农村人和城里人的身份待遇不同。在那个年代，城里人又被区分为干部和工人两种不同的身份；工人又被区分为全民所有制和集体所有制两种不同的身份。不同的身份决定了在接受医疗卫生保健服务上的待遇不同，城市中，属于国家机关及事业单位工作人员的占全国总人口的2.2%（1985年数字，下同），他们享有公费医疗（其中级别较高的党政干部又享有与一般干部不同的待遇——原卫生部副部长殷大奎在退休后曾说：中国政府投入的医疗费用中，80%是为只占总人口0.65%的850万以党政干部为主的群体服务的）；属于全民所有制职工的占6.4%，他们享有劳动保险医疗（由他们供养的没有工资收入的直系亲属则享有报销一半医药费的待遇），属于集体所有制职工的占3.2%，他们在1968年以后，才享有劳动保险医疗。　　农村人占全国总人口的82%，适用于他们的是农村五保户供养制度和农村合作医疗制度，前者适用于农村无供养人、无劳动能力、无生活来源的人，医疗费基本由生产队支付，后者适用于其他农村人，合作医疗的费用由农民缴纳部分，生产队、大队的公益金提留承担部分。1970年代，当时农村90%以上的大队，办了合作医疗，1996年，全国农村参加合作医疗的人口占农村总人口的不足10%。　　1990年代，中国发展受路径依赖的影响，城乡、地区、贫富差距加大——改革之初，计划经济体制时期聚集起来的社会财富在“放权让利”政策下趋于分散，农村、城市，体制内、外的人的收入和生活水平都有提高。财富在1990年代中、后期重新聚集，据称城市人口中收入最高的20%所拥有的财富已占私人财富总量的80%，而生活在农村的人、农村进城谋生的人和城市中失业下岗等低收入的人，则构成了一个人数众多的群体。其中，最贫困的，为农村年收入在1067元以下的人和城镇中接受政府最低生活保障救济的人，二者分别为4320万人和2272万人。而此一时期，中国的人均医疗卫生总支出已超过世界人均水平，但其中政府承担的部分已从1982年的38.9%，降至2000年的15.5%，个人承担的部分则从1979年的20.3%，上升至2001年的60%。根据官方的第三次中国卫生服务调查（2003年），城乡（城市分大、中、小三类，农村分四类）因经济困难有病未能就诊的最低占29.2%，最高占49.1%，因经济困难应住院治疗未住院的最低占35.6%，最高占77.6%，因经济困难未愈自己要求出院的最低占40.8%，最高占73.2%。医疗卫生保健资源分布不均、医务人员缺乏职业伦理、因没有医疗保障（21世纪初，中国大陆完全不享有国家制度性医疗保障的人占总人口的60%以上）、支付医疗费用能力弱、在需要时难以及时就近就医，以及取得防病和保健信息的制度性路径不畅，致使中国在世界卫生组织191个会员国中卫生公正排名倒数第四。　　 　　民生排在第几？　　 共和国60年，前30年在计划经济体制下，以阶级斗争为纲，坚持在无产阶级专政下继续革命，后30年工作着重点转向经济建设。其中，最后10年，始明确了“以人为本”、“和谐社会”和“可持续发展”的价值目标。结束封闭，走向开放，使中国开始改变与外部对抗，进入国际体系的中心位置，成为规则的遵从者、参与制定者和受益者。但国内改革中形成的新、旧体制并存的局面，以及既有的利益格局，都使改革继续向前推进存在着巨大的难度。　　是以人为本，还是以国为本，是摆在我们面前的第一个问题。这既牵扯到价值理念，又牵扯到对时局的认识——是和平、发展、合作已成世界主题，还是旧有的敌对者亡我之心不死，要准备打仗。价值理念的选择和对现实情状的认识决定了我们能不能真正做到“以民生为第一”。　　中国有没有钱，有多少钱来提升一个个国民的生存质量，是摆在我们面前的第二个问题。当我们以“发展中国家”自居时，当然是希望中国有一天成为“发达国家”，总不希望中国永远是“发展中”。事实是中国的人均国民生产总值已达3000多美元，如果按实际购买力美元计算，可能还要高两三倍。一些远较中国收入低的国家，国民享有的社会保障却远高于中国。中国的综合国力世界排名在前，中国的奢侈品消费已超过美国成为仅次于日本的世界第二，中国把奥运办成令世界瞩目的盛会，中国的载人飞船已经上天。没有一个国家钱会多得无处花，问题是在政府的问题单子上如何排序——包括医疗卫生保障在内的社会保障作为民生问题是否排序靠前——民生排在第一位，就有钱，民生排在后面，钱就少，或者没有钱。我们不能在讲经济发展成就时，就“引领世界”，到了需要给老百姓花钱时，就强调还较为落后，在“发展中”。　　且“发达”是全方位的，不只是经济增长数字、综合国力，还有良好的法治、和谐的社会。其中最根本的是有高质量生存的公民。中国在1997年加入联合国《经济社会文化权利国际公约》，2001年全国人大常委会批准了这一公约。公约的12条明确规定了缔约国政府对于公民健康权所应承担的积极责任。今天的健康权，就像市场经济社会初起时的财产权一样，它的实现程度足以判断一个国家的人类发展水准。　　健康——在今天的定义，涵括了一个人拥有健康的身体、健康的精神和与人相处、合作，从容应对变化的能力，而不仅是指没有疾病和身体不处虚弱状态。人的健康权的实现程度，反映了一个国家、一个社会的健康状况——是否和谐，以及是否具有永续发展的能力。　　可以伤害人的健康的，是人类的暴力行为(包括家庭暴力、校园暴力、职场暴力，以及不指向特定个人的暴力行为，如战争、恐怖主义行为及恶性的暴力犯罪行为)；自然灾害 （ 如地震、海啸、洪水、泥石流、火山爆发、森林火灾等——人类的行为会诱发或加重这些自然灾害）；交通事故、生产安全事故、环境污染事故、火灾；环境灾害；不合标准的饮用水、食品和药品，以及保健品、化妆品；不合标准的建材、纺织印染品，以及生活用品；不合卫生标准和安全标准的工作场所和工作环境，以及职业病；不合卫生标准和安全标准的公共场所，以及学校；核辐射和电磁辐射；传染病、地方病、慢性非传染疾病，以及精神疾病；不良的生活方式和嗜好；自残和自杀。　　以上各项，有些通过个人的行为选择是可以避免的，而另一些则须靠集体行动，甚至是全社会的合力。　　国际人权法规定了国家在为保障人的健康权得以实现方面的积极责任。这就是政府须构建良好的制度，培养教育出具有良好医术和职业伦理的医生，设置分布得当的医疗卫生保健设施，以使公民：一、能够获得健康所需的信息；二、在必要时能够获得最基本的合格的在疾病预防和治疗方面的服务。　　与前述规定相关的是政府还应保障每一个人生存所需的最基本的食品和清洁的生活用水，以及有遮体的衣物和足以抵御风雨寒暑的住房；保障食品、药品安全，以及环境卫生和职业卫生。为此，政府须设置对处贫困状况下或因灾害临时需要救济的人的救助制度和每一个人都能公平享有的社会保障制度；设置污染物排放标准，严格限制污染排放和认真治理污染。　　此外，政府还须保障公民有安全的，可以自由选择和自主发展的生存空间，保障人能够有尊严地活着，不被歧视，并尽可能地不被边缘化。　　 　　医疗卫生改革的方向　　 要在中国构建良好的制度，首先需要反思我们哪些做得不对，哪些做得不当。以往，不管是打仗，还是搞经济建设，我们都只把人作为一种“投入”——从最一般的战斗力、劳动力，到被认为是“含金量”高的“人力资源”，讲的都只不过是一种“投入”。而今天我们应把能够自由选择，高质量生存的人——即能够依靠自己的意志，自由地发挥聪明才智，能够通过自主选择，充分地参与经济、社会、文化、政治生活的人，善于与自己不同的人相处、合作，生活充实、乐观的人，具有爱心、敬畏之心和伦理思考的人，作为我们一切工作的最终“产出”——一切政治家、企业家和成功人士的最大功业，就是使尽可能多的人丰衣足食，安居乐业，使人的生存质量能够不断有所提升。　　在这样一种新的思路中，政府的第一要义就是为了人，政府的大大小小的官员只不过是一个一个的公民的大大小小的管家而已。把“民生”放在第一，围绕保障公民健康权的实现，去重新规划、构建我们“以人为本”的制度，甩掉早已成为历史陈账的近代百年“屈辱”重负，超越小肚鸡肠，勾心斗角，处处猜测、提防别人的敌对斗争意识，去除自以为是“大国”而又“底气不足”，总觉得还被别人看不起，处处和人“较劲”的焦虑心情，坦坦荡荡地开始启动和推进现代中国的发达史进程。　　在转型中旧账未曾厘清，多重矛盾纠葛叠加的情状下，起步走向发达，是现实中国最好（可能也是最无奈的）的选择。因为中国早就不是一个“发展中国家”了——以省级行政区划计，一些省、市的实际购买力人均国民生产总值已达上中等收入国家水平，而中国的贫穷、落后则只表现在另一些人群和地区中。于是，要谈到“发展”，我们就必须问“什么样的发展”，“对谁有利的发展”？正是处在这种“经济体制深刻变革，社会结构深刻变动，利益格局深刻调整，思想观念深刻变化”的时期，一方面，既得利益者希望维持两种体制并存以充分获取体制间高额差价，另一方面，作为执政党的中国共产党已经明确了市场经济、法治国家的目标，选择了以人为本、和谐社会、可持续发展的理念，提出了包括政治体制改革在内的全面改革的方略（十七大报告），剩下的，只有行动了。不行动向前，就风险日大，执政的中国共产党提出要有“忧患意识”，整个社会都应有危机感。　　要走向发达，就必须按“发达”的标准构建制度。发达，不在钱多钱少，首先在于有规矩，讲公正；要靠我们自己的智慧去解决中国独有的问题，化解社会冲突，协调不同利益。　　那么，包括医疗卫生保障在内的社会保障制度的设立，就必须在公众广泛参与下，经过长时间的、充分的争论辩驳，最后经人民代表大会议决。　　而这一切的前提，又是信息公开，对以往的制度、举措，允许公民评品论说，对重大的制度设置和事件允许人们拉回来重新反思。　　市场出效率，政府保公平。政府要做的就是运用财税的二次分配，保障社会公平，这是社会主义的性质所决定的。因此，中央财政应该支付的是每一个国民都能均等享有的最低限度的医疗保障，以现在的技术，一人一卡，在全国各地同样享有。每个地方，每个单位，可以自有的资金给本地方、本单位的人以高于最低保障的补充。　　价格问题是与医疗卫生保障相关联而又可区分的问题。医疗卫生保障制度，解决的是用于健康的资金由谁支付，以及谁对与健康直接相关的设施、机构、人员设置承担责任的问题。而价格则是考虑成本、利润是否相当的问题。目前在体制不变情况下的医药分开等办法都难以解决药价日贵，看病费用日高的问题。　　政府对医疗卫生保健制度的设立、设施的配置、人才的培养和资金的投入负有积极的不可推卸的责任，政府应保障公民在国内的任何地方都能得到最起码的医疗服务，但政府不应延续旧思路对医生、医院有过多的直接管理。医师协会等组织应与政府卫生行政管理机关彻底分开，医师协会等组织应成为名副其实的职业自治、自律组织。政府应放低举办医院、诊所的门槛（尤其是在农村和贫困地方），对包括中医药在内的民族医药实行不同于西医药的认可或不干预政策，给民间与医疗卫生保健相关的善款筹集和非政府的和非营利的组织以更大的生存和发展空间。　　应将各级疾病预防控制机构收回到政府中来。政府行政机关的改革并非一味做“减法”，招商引资，不是政府的事，直接管实为企业事的部门应撤销，管食品、药品安全、公共卫生、环境保护的部门则应增加编制、增加财政资金投入、加大权力与责任，同时，以制度制衡，防止权力滥用，因为只有这样才能提升民生水平。　　保障公民与医疗卫生保健和医疗卫生保障制度相关的法律纷争的诉权，设置与公民健康权相关的公益诉讼制度，使司法成为保障公民生命、健康不因政府卫生行政管理机关的失职和不为来自医药等方面的非法侵损而伤害的最后防线。 　　（作者为清华大学公共管理学院社会政策研究所执行所长）　　
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&/&文_胡姬